5 курс / Инфекционные болезни / kniga_VG

О гепатите В замолвим слово 201

К сожалению, указанные показатели не обладают 100%-й чувствительностью, поэтому изредка у больных острым и довольно часто — хроническим гепатитом В сывороточная активность АлАТ, АсАТ и γ-ГТП даже может не выходить за пределы нормы.

В связи с этим рекомендую относиться к результатам исследования в крови активности этих печеночных ферментов спокойно. Во всяком случае, их роль в диагностике острого и хронического гепатита В в настоящее время представляется минимальной.

При появлении у больных гепатитом В желтухи целесообразно определение в сыворотке крови концентрации общего билирубина и его свободной и связанной фракций. Скорее всего, этот показатель может пригодиться для оценки тяжести поражения самой печени, а также, возможно, для разграничения гепатита В с другими заболеваниями гепатобилиарной системы.

Таким образом, диагноз острого гепатита В может быть точным при выявлении в крови больного антител к HBсAg класса IgM, сочетающихся, в большинстве случаев, с наличием HBsAg.

Теперь поговорим о том, что имеет непосредственное отношение к диагностике, оценке тяжести, возможным исходам, а также прогнозу эффективности противовирусного лечения хронического гепатита В. Сначала напомню вам, дорогие мои читатели, что хроническим вирусным гепатитом называют воспалительный процесс в печени вирусной природы длительностью более 6 месяцев. Согласен, что это достаточно расплывчатое определение, но лучше пока никто не придумал!

Диагностическими метками хронического гепатита В признаны следующие показатели, выявляющиеся в крови пациентов:

1)анти-HBсAg-IgG (в сочетании или без сочетания с анти- HBсAg-IgМ); лучше

2)анти-HBсAg-IgG в сочетании с HBsAg; еще лучше

3)анти-HBсAg-IgG в сочетании с HBsAg и РНК вируса гепатита В; или, наконец,

4)выявление ДНК возбудителя в течение полугода и более.

202 История четвертая

Результаты других исследований, проводимых больным хроническим гепатитом В, позволяют:

1)установить характер и активность воспалительного процесса в печени;

2)оценить стадию, фазу и тяжесть заболевания;

3)определить степень выраженности фиброза печени;

4)верифицировать цирроз печени;

5)распознать рак печени;

6)прогнозировать эффективность противовирусной терапии с применением альфа-интерферонов или аналогов нуклеотидов и нуклеозидов;

7)определять показания и противопоказания к проведению противовирусной терапии.

Определение вирусной нагрузки, то есть количества возбудителя в крови, является весьма важным исследованием у больных хроническим гепатитом В. Это обеспечивает, как вы помните, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Количественный анализ ДНК вируса гепатита В необходим, во-первых, для определения фазы заболевания (что это такое — обсудим несколько позже), во-вторых, для прогноза повышенного риска развития цирроза и рака печени и, в-третьих, для оценки эффективности противовирусной терапии, особенно у больных HBeAg-негативным хроническим гепатитом В.

Весьма полезно и определение с помощью ПЦР генотипа возбудителя. Хотя бы для того, чтобы прогнозировать эффективность лечения препаратами альфа-интерферона в той или иной человеческой популяции. Например, в г. Ростове-на-Дону, как впрочем, во всей европейской части нашей страны, закономерно выявляется генотип D вируса гепатита В. Между тем эта разновидность возбудителя практически не чувствительна к разбираемой группе препаратов. Поэтому и назначать альфаинтерфероны для лечения ростовчан, страдающих хроническим гепатитом В, бессмысленно. Все равно не поможет.

У больных хроническим гепатитом В, как, собственно говоря, и при острой форме заболевания, практикуется определение в крови активности сывороточных аминотрансфераз,

О гепатите В замолвим слово 203

в частности, АлАТ. Исторически так сложилось, что по этому показателю врачи норовили оценивать активность воспалительного процесса в печени, причем при любых ее заболеваниях. Не буду особенно противничать. Действительно, в этом показателе что-то может быть и есть. В былые времена, когда врачи еще побаивались пункционной биопсии печени и не была разработана методика определения вирусной нагрузки, АлАТ цены не было. Сегодня же активность сывороточных аминотрансфераз реально используется лишь для определения фазы хронического гепатита В, а также в качестве одного из показаний к проведению противовирусной терапии.

Есть еще одно очень необходимое для больных хроническим гепатитом В исследование крови на наличие так называемого альфа-фетопротеина. Дело в том, что повышенный уровень последнего буквально «вопиет», причем с очень большой точностью, о развитии у больного гепатоцеллюлярной карциномы, то есть рака печени. Согласен, невеселый анализ, но достаточно информативный.

Если у больных хроническим гепатитом В явно «попахивает» циррозом печени, то вполне оправдано исследование свертывающих факторов крови (протромбина, фибриногена и др.). В случае значительного снижения в крови их уровня любой врач понимает, что печени совсем худо.

Приблизительно такую же роль играет при циррозе печени

иряд показателей общего анализа крови, в частности, количество эритроцитов и тромбоцитов. Чем их меньше в крови, тем хуже дела у этих больных.

Весьма важными инструментальными исследованиями с точки зрения установления фазы хронического гепатита В, активности воспалительного процесса и уровня фиброза являются эзофагоскопия, УЗИ, сцинтиграфия, фиброэластография

ипункционная биопсия печени.

Эзофагоскопия позволяет увидеть расширенные вены пищевода, что является одним из показателей портальной гипертензии. Как вы понимаете, если такое обнаруживается у больного, страдающего хроническим гепатитом В, следует думать

204История четвертая

овозможности развития, в лучшем случае, сопутствующего жирового гепатоза, а в худшем — цирроза и даже рака печени.

При УЗИ гепатобилиарной зоны наиболее информативными данными, полученными при обследовании больных хроническим гепатитом В, могут быть расширение портальной вены и наличие в печени очаговых образований. Первое, как известно, наряду с расширением вен пищевода, свидетельствует о наличии у пациента портальной гипертензии, а следовательно и таких поражений печени, как выраженный стеатоз (ожирение), цирроз и рак. Второе — подтверждает предположение о развитии у больного хроническим гепатитом В гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени).

Широкое применение в последние годы получила так называемая сцинтиграфия печени. Это исследование позволяет получить информацию о «дееспособности» печени, причем как морфологической, так и функциональной.

Известно, что после внутривенного введения пациенту небольшого количества радиоактивного технеция, последний практически полностью утилизируется печенью, что хорошо видно на полученной сцинтиграмме. «Светится», причем довольно ярко, исключительно только печень. Если речь идет о серьезной ее патологии, скажем, циррозе, «метка» начинает поглощаться печенью хуже, причем настолько, что ей на помощь в этом деле приходят селезенка, костный мозг, лимфатические узлы. Все это врач может увидеть на «снимке», где наряду с печенью начинают «искриться» и указанные внутренние органы. При этом сама печень, естественно, будет выглядеть достаточно бледно.

Фиброэластография (фибросканирование) печени — исследование, которое уже вошло, можно сказать, в обиход врачей, занимающихся ведением больных хроническим гепатитом В. С помощью этого сравнительно нового инструментального метода исследования удается с более или менее приличной вероятностью определять в печени больных наличие фиброза и его выраженность. Так, если фиброза нет вообще, то это обознача-

ется как F0. При выраженном фиброзе, который соответствует циррозу печени, квалифицируют F4. Все промежуточные стадии маркируются как F1, F2 и F3.

О гепатите В замолвим слово 205

На сегодняшний день фиброэластография рассматривается как определенная альтернатива пункционной биопсии в плане установления фиброзирования печени. Я не ошибся, применив слово «определенная». Дело в том, что этот метод позволяет выявлять в печени не только избыток фиброзной, соединительной ткани, но и, скажем, жира. Это, конечно, приличный недостаток фиброэластографии. Поэтому на сегодняшний день никто крест на пункционной биопсии печени ставить не собирается. Это исследование может дать фору любому другому. Жаль только, что любая биопсия — это достаточно инвазивная и в определенной мере опасная в плане возможных осложнений манипуляция. Но об этом мы довольно подробно говорили, когда обсуждали обследование больных хроническим гепатитом С.

Еще раз хочу подчеркнуть, в настоящее время пункционная биопсия печени с последующим гистоморфологическим исследованием полученных пунктатов является самым информативным методом исследования морфологической структуры и при гепатите В, и при других ее заболеваниях.

По данным гистоморфологического анализа пунктатов печени, полученных при проведении больным хроническим гепатитом В прижизненной ее биопсии, можно вынести окончательное заключение как минимум по следующим аспектам: 1) установление активности воспалительного процесса в печени; 2) квалификация фазы хронического гепатита; 3) верификация фиброза печени и его выраженности; 4) установление стадии цирроза печени; 5) определение характера и распространенности сопутствующего жирового гепатоза; 6) диагностика гепатоцеллюлярной карциномы; 7) эффективность проводимой противовирусной терапии.

Я, надеюсь, убедил вас, что главная роль в определении активности и стадии хронического гепатита В принадлежит и по сей день гистологическому исследованию пункционного биоптата печени.

Типичными морфологическими признаками любого хронического гепатита, вызванного в том числе и вирусом гепатита В, являются: 1) некроз (гибель) печеночных клеток;

206История четвертая

2)их баллонная или жировая дистрофия; 3) инфильтрация ткани печени лимфоцитами и гистиоцитами; 4) фиброз и 5) нарушение архитектоники (структуры) печени.

Кчислу основных гистологических критериев, позволяющих врачу-морфологу оценить степень активности хронического гепатита, относятся обилие воспалительных инфильтратов и величина некрозов печени. При этом учитываются выраженность портального, перипортального и внутридолькового воспаления, а также различные варианты повреждения печеночных клеток и в первую очередь некроза.

Для гистоморфологической оценки стадии и фазы процесса используют такие критерии, как степень выраженности фиброза, нарушения архитектоники печеночных долек и наличие (или отсутствие) цирроза печени.

Для интерпретации результатов гистоморфологического исследования пунктатов печени существуют оценочные классификации активности течения любого хронического вирусного гепатита, в том числе вызванного вирусом гепатита В.

Так, по предложению Л.И. Аруина (1995), выделяют:

• 1-ю степень, или минимальную активность (перипортальные ступенчатые некрозы ограничены небольшими сегментами перипортальной зоны с поражением лишь части портальных трактов);

• 2-ю степень, или умеренную активность (ступенчатые некрозы также ограничены перипортальными зонами, но в процесс вовлечены почти все портальные тракты);

• 3-ю степень, или выраженную активность (некрозы проникают в глубь долек, имеются перисептальные сливающиеся мостовидные некрозы).

Формализовать в числовом эквиваленте выраженность морфологических изменений в печени с определением так называемого индекса гистологической активности (ИГА) позволяет шкала Кноделля, принятая большинством специалистов (табл. 27). Причем по величине ИГА можно судить о степени активности воспалительного процесса в печени у больных хроническими вирусными гепатитами, включая и гепатит В (табл. 28).

О гепатите В замолвим слово 207

Таблица 27

Критерии индекса гистологической активности хронического гепатита по R.G. Knodell et al. (1981)

Таблица 28

Соотношение величины индекса гистологической активности с активностью хронического гепатита

При определении стадии заболевания оценивается: минимальная (фиброз отсутствует), слабовыраженная (слабый фиброз), умеренная (умеренный фиброз), выраженная (тяжелый фиброз) и цирроз печени (табл. 29).

210История четвертая

о«первобытнообщинных» рекомендациях, то они гласят: «Постельный режим, особая диета, исключение алкоголя и, только потом — лекарственные средства». Хотел бы их прокомментировать с позиций сегодняшнего дня, опираясь в основном на воззрения К.-П. Майера (2004), с которым согласен процентов на 90.

Что касается постельного режима, то хочется посоветовать больным с клиническими проявлениями острого гепатита В (особенно с желтухой) все-таки стараться его соблюдать. Но без фанатизма. Например, пациент может посещать самостоятельно туалет и ванную комнату. При более или менее удовлетворительном состоянии не возбраняются легкие, недлительные прогулки по больничному двору.

Поскольку уже более 40 лет назад было сделано заключение, согласно которому строгий постельный режим существенно не изменяет течение болезни, нет необходимости приковывать больных острым гепатитом В кандалами к кровати. Во всяком случае, оставлять этих пациентов в постели до нормализации активности сывороточной АлАТ или содержания в крови общего билирубина, а тем более исчезновения HBsAg, нет никакой надобности.

Теперь пару слов в отношении, так называемой, особой диеты. Таковой для больных острым гепатитом В просто не существует. По крайней мере, до настоящего времени не получено сколько-нибудь убедительных доказательств того, что определенная или, если хотите, особая диета может способствовать сокращению продолжительности заболевания или уменьшению его тяжести. Поэтому следует разрешать больным острым гепатитом В использовать в своем питании ту еду, которую они предпочитают. Единственное, что хотелось бы сказать: прием очень жирной, жареной и острой пищи действительно заставляет печень более интенсивно работать, в частности выделять желчь. Это может способствовать появлению у пациента тошноты, тяжести в эпигастрии и правого подреберья и даже рвоты, в связи с чем такой пищи следует все-таки избегать.