5 курс / Инфекционные болезни / kniga_VG

Всё или почти всё о гетатите С 51

представляет собой в настоящее время наибольшую опасность в плане распространения гепатита С. Изредка что-то похожее могут вытворять и некоторые медицинские сестры и даже врачи. Я имею в виду преступное игнорирование этими, с позволения сказать, медиками элементарных правил проведения парентеральных вмешательств. При обязательном использовании «разового» инструментария диву даешься, как это может быть вообще. Но для некоторых моральных уродов в белых халатах ничего невозможного, по-видимому, нет. Практически такой же механизм передачи вируса гепатита С просматривается при проведении таких, уже немедицинских процедур, как маникюр, педикюр, пирсинг, а также при нанесении татуировок. Здесь процесс вообще пока плохо контролируется, поэтому подхватить «заразу» таким способом вполне реально. Единственно, что хоть немного утешает в этой ситуации, так это то, что риск инфицирования вирусом гепатита С через нестерильные шприцы и иглы неизмеримо ниже, чем, скажем, при гепатите В. Это связано со значительно большей концентрацией в крови вирусов гепатита В, нежели гепатита С.

Попутно замечу, что при попадании инфицированной крови на неповрежденные кожу и слизистые заполучить и одно,

ивторое заболевание невозможно.

Вмедицинских учреждениях, где проводятся сеансы гемодиализа, гемосорбция, плазмаферез и другие экстракорпоральные методы лечения, подхватить гепатит С можно запросто. О причинах этого я уже говорил. Это отсутствие проверки крови на наличие вируса гепатита С с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). На сегодняшний день, я считаю, это просто недопустимо.

По этой же причине гепатитом С нередко заражаются люди, которым по медицинским показаниям была осуществлена трансплантация (пересадка) органов. И здесь, пока не будет запрещено использовать для этих целей инфицированных вирусом гепатита С доноров, проблему не решить.

По-прежнему отмечаются случаи заражения гепатитом С во время эндоскопических процедур, в частности, гастроскопии

52История третья

иколоноскопии. Здесь также понятно, откуда что берется. В тех лечебных учреждениях, где проводится тщательная дезинфекционная обработка биопсионного канала эндоскопов, подобный путь передачи возбудителя отсутствует.

Вполной мере это относится и к стоматологическим манипуляциям. Когда все правила обеззараживания инструментария стоматологами выполняются, риск инфицирования пациентов вирусом гепатита С сводится фактически к нулю. Правда, где гарантии, что эти правила действительно соблюдаются?

Те же претензии можно предъявить и к врачам-гинеколо- гам, проводящим в рамках диспансеризации женщин поголовные гинекологические обследования. Представьте, вам спускают «план», какое количество женщин необходимо осмотреть за рабочий день. Вы понимаете, что это физически невозможно. Тем не менее план надо выполнять любой ценой. И вы его выполняете, только не с честью, а с чем-то противоположным. Кто от этого пострадает? Правильно, пациенты!

Что касается полового пути передачи вируса гепатита С, то в отличие, например, от гепатита В, его роль в этом случае оценивается весьма скромно. Тем не менее вполне объяснима тревога многих пациентов, которые нередко интересуются возможностью передачи этой инфекции своим половым партнерам, а также членам семьи. На сегодняшний день частота обнаружения специфических антител как у гетеросексуальных, так и у гомосексуальных партнеров, больных гепатитом С, не превышает 5% (естественно, если у этих лиц отсутствуют другие факторы инфицирования, скажем, наркомания). Сравнительно невысокий риск заражения гепатитом С половым путем объясняется и тем, что ни во влагалищном секрете, ни в сперме, ни в моче и ни в кале больных этот вирус обнаружить не удается.

Перинатальный (или вертикальный) путь передачи возбудителя от больной гепатитом С матери к ребенку является весьма редким. Как полагает известный немецкий гепатолог К.-П. Майер, шансы инфицирования ребенка вертикальным путем значительно увеличиваются, если количество вируса гепатита С в крови больной женщины превышает 106 копий в миллилитре.

Всё или почти всё о гетатите С 53

Раз уж мы коснулись проблемы гепатита С и беременности, резонно попытаться ответить и на вопрос, который часто задают беременные женщины, страдающие этим заболеванием: «А можно ли кормить грудью своего ребенка?» Отвечу: «На основании современных данных можно уверенно утверждать, что передача вируса гепатита С от инфицированной матери ребенку при кормлении его грудью практически исключена».

Многие молодые женщины обеспокоены не только вопросом могут ли они во время беременности инфицировать своего ребенка вирусом гепатита С, но и тем, не скажется ли отрицательно беременность на течении у них этого заболевания. Опыт абсолютного большинства специалистов-гепатологов свидетельствует о том, что у молодых беременных женщин, страдающих гепатитом С без признаков продвинутого цирроза печени, течение беременности будет, скорее всего, достаточно спокойным. В связи с этим полагаю, что убеждать молодых женщин, инфицированных вирусом гепатита С, отказываться от беременности, как правило, нет никаких оснований.

 Для кого же риск инфицироваться вирусом

гепатита С и заболеть наиболее высок?

Элементарный анализ того, что мы только что обсудили, позволяет представить себе группы людей, подверженных повышенному риску инфицирования вирусом гепатита С.

Это, конечно, в первую очередь, внутривенные потребители наркотических средств, или, другими словами, наркоманы.

Это лица, которым с лечебной целью переливают кровь и ее компоненты.

Это лица, получающие по тем или иным причинам множественные инъекции.

Это больные, которым была проведена трансплантация (пересадка) донорских органов.

Это медицинские сестры и врачи хирургических, гинекологических, гематологических и эндоскопических отделений, а также отделения «искусственная почка».

54 История третья

Это больные, получающие сеансы гемодиализа, гемосорбции и плазмафереза.

Это лица, которым проводились эндоскопические исследования или эндоскопические операции.

Это пациенты стоматологических кабинетов.

Это посетители парикмахерских с целью проведения маникюра и педикюра.

Это клиенты салонов тату и пирсинга.

Это лица, занимающиеся сексом в период месячных.

Это дети, родившиеся от матерей, больных хроническим гепатитом С с наличием высокой вирусной нагрузки.

У остальных людей вероятность заражения вирусом гепатита С значительно меньше, но не равна нулю. Короче говоря, все ходим под богом.

По логике вещей, стараться избегать встреч с этим возбудителем. Казалось бы, чего проще. Благо возможные пути передачи вируса гепатита С мы с вами обсуждали достаточно подробно. Говорить об этом может быть и легко, но реально сделать…

Так было в свое время и с гепатитом В, возбудитель которого передается от человека к человеку приблизительно так же, как и вирус гепатита С. Все дававшиеся здоровым людям врачебные рекомендации становились «гласом в пустыне». Только вакцинация от гепатита В быстро и радикально решила проблему профилактики этого заболевания (по крайней мере, острого гепатита В). Поэтому всем очевидно, что максимально снизить число случаев заболевания гепатитом С возможно лишь в результате массовой вакцинации людей. Другого варианта просто-напросто нет. Проблема, однако, заключается в том, что быстро меняющийся облик этого возбудителя делает создание соответствующей вакцины малоперспективным делом. Мы это знаем на примере профилактики, скажем, гриппа или ВИЧ-инфекции. Тем не менее, в настоящее время создана и начала проходить клинические испытания вакцина от гепатита С, за основу которой взят общий для всех разновидностей этого вируса белок под названием NS5B. Поставим Богу свечку, чтобы она оказалась эффективной.

56 История третья

процесс происходит относительно медленно, замена «приказавших долго жить» гепатоцитов на новые дается печени без особого труда. При этом в большинстве случаев функции этого органа практически не страдают, а клинические проявления заболевания, как правило, отсутствуют.

Жалкие поползновения иммунной системы «подстроиться» под перманентно меняющий свой облик вирус гепатита С и начать производить все новые и новые антитела обречены на фиаско. С чем это связано, мы уже с вами ранее обсуждали. Как вы помните, для выработки строго специфичных противовирусных антител организму требуется не менее трех-четырех недель. Между тем за это время вирус гепатита С может легко измениться до такой степени, что появившиеся антитела его уже просто-напросто не распознают, а следовательно, и не смогут уничтожить. Поэтому вопрос кто кого при гепатите С абсолютно не уместен. К сожалению, «игра идет в одни ворота».

Описанный характер взаимоотношений между вирусом гепатита С и организмом человека создает все предпосылки для практически пожизненного, хронического течения заболевания. При этом если в остром периоде гепатита С хотя бы изредка, но симптомы болезни могут все же появиться, то при хронической форме — это большая редкость. К большому сожалению и для больных, и для врачей, первыми, «начальными» проявлениями хронического гепатита С могут стать симптомы декомпенсированного цирроза печени или даже гепатоцеллюлярной карциномы.

 Что же это за штука такая «цирроз печени»?

Болезнь или финиш болезни?

С одной стороны, это действительно болезнь. По крайней мере, в международной классификации последнего, 10-го издания такое заболевание фигурирует. С другой стороны, и это, наверное, правильно, цирроз печени — это исход самых различных ее заболеваний, включая, конечно же, и гепатит С, что проявляется замещением значительного числа погибающих гепатоцитов фиброзной, или соединительной, тканью. Последняя, как известно, формирует при целом ряде патологических процессов, так называемые

Всё или почти всё о гетатите С 57

рубцы, шрамы, спайки и т.п. Спустя 20–30 лет хронического течения гепатита С приблизительно у 35–50% больных формируется самый настоящий цирроз печени, сначала компенсированный, а затем и декомпенсированный. И это еще не все. У каждого пятого пациента с хроническим гепатитом С, имеющим признаки цирроза печени, развивается и гепатоцеллюлярная карцинома, или, попросту говоря, рак печени. Именно из-за этого хронический гепатит С воспринимается большинством пациентов с ужасом. Насколько эта перспектива реальна для больных гепатитом С в наше время? Попытаемся обсудить и этот вопрос, но чуть позже.

 Какая же конкретно симптоматика свойственна

гепатиту С в остром и хроническом периодах заболевания?

Как показывает клиническая практика, в целом для гепатита С не характерно наличие каких-либо клинических проявлений вообще.

Вострой стадии болезни те или иные симптомы отмечаются приблизительно у каждого 5–10-го больного. Речь идет

опоявлении таких признаков, как общая слабость, недомогание, повышенная усталость, сниженный аппетит, потемнение цвета мочи. В ряде случаев может появиться и желтуха, выраженность и длительность которой не носит сколько-нибудь закономерного характера. Думаю, вам понятно, что такая скудная клиника не способствует своевременному установлению правильного диагноза. Лишь наличие желтухи вынуждает врачей проводить больному дополнительные исследования, направленные на выявление различных заболеваний печени, включая, конечно, и гепатит С.

Вболее чем 90% случаев острый гепатит С, который протекает, повторюсь, бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями, также незаметно переходит в хроническое течение. С такими пациентами мы, врачи, сталкиваемся намного чаще, чем с больными в острой стадии болезни. Это связано с тем, что, по крайней мере, в нашей стране существует практика обследования на гепатит С всех людей, проходящих амбулаторно-поликлиническое или стационарное лечение в связи с наличием у них тех или иных заболеваний, а также

58 История третья

беременных. Поэтому диагностика именно хронического гепатита С представляется на сегодняшний день вполне сносной.

Так вот, сверхоригинальной особенностью хронического гепатита С является отсутствие у большинства страдающих им людей, причем весьма длительное время, вообще каких-либо клинических проявлений. Но даже если таковые и имеются, то на ранних стадиях болезни они достаточно скудные, да и встречаются при многих других заболеваниях (табл. 1).

Таблица 1

Возможные клинические проявления хронического гепатита С без признаков цирроза печени

1.Недомогание, повышенная утомляемость

2.Снижение аппетита

3.Тяжесть в верхних отделах живота

4.Субфебрильная температура

5.Снижение настроения

6.Ухудшение памяти

7.Периодически возникающие боли в суставах и мышцах

Вряде случаев, хотя тоже сравнительно редко, у больных хроническим гепатитом С могут встречаться так называемые внепеченочные проявления заболевания, которые, на первый взгляд, ну никак нельзя связать с инфекцией, вызванной вирусом гепатита С (табл. 2).

Таблица 2

Возможные внепеченочные проявления хронического гепатита С

60 История третья

белковых веществ — криоглобулинов, которые так или иначе ответственны за развитие большей части внепеченочных проявлений этого заболевания.

Наличие внепеченочных симптомов хронического гепатита С сопровождается, как правило, более тяжелым течением заболевания и повышенным риском развития серьезных осложнений.

Представление о внепеченочных проявлениях необходимо иметь не только клиницистам, занимающимся обследованием и лечением больных хроническим гепатитом С, но и врачам других специальностей (дерматологам, кардиологам, ревматологам, неврологам, нефрологам, иммунологам и др.), встречающихся в своей повседневной работе с пациентами с наличием такого рода патологических состояний. В этих случаях не грех задуматься о возможности у этих больных заболевания печени, вызванного вирусом гепатита С.

К начальным признакам цирроза печени, обусловленного хроническим гепатитом С, относятся необъяснимое, на первый взгляд, появление у больных синяков на коже, носовых кровотечений, частых обострений геморроя, «сосудистых звездочек» на коже груди и живота, «розовых» ладоней. При осмотре больного врачом могут быть дополнительно выявлены увеличенные, плотной консистенции печень и селезенка, вздутый, содержащий асцитическую жидкость живот, расширенные вены на животе («голова медузы»).

В случае продвинутого, так называемого декомпенсированного цирроза печени могут выявляться довольно выраженная