5 курс / Инфекционные болезни / kniga_VG

Всё или почти всё о гетатите С 141

определения РНК HCV и проводить исследование в одной и той же лаборатории. Рекомендуется использовать метод ПЦР в режиме реального времени с нижним пределом обнаружения |< 15 МЕ/мл (А1).

В рекомендациях предусматриваются различные сроки оценки эффективности терапии, которые зависят от выбранной схемы лечения. Так, при применении 12-недельной тройной терапии пегилированным альфа-интерфероном, рибавирином и софосбувиром уровень РНК HCV необходимо определять на 4-й и 12-й неделях лечения (окончание терапии), а также — через 12 или 24 недели после его завершения (А2).

Контроль же эффективности тройной терапии с использованием пегилированного альфа-интерферона , рибавирина и симепревира проводится на 4-й, 12-й, 24-й неделях (окончание терапии у пациентов, ранее не получавших противовирусное лечение, и у больных с рецидивом заболевания после предыдущей терапии) и 48-й неделе лечения (окончание терапии у больных, частично или полностью не ответивших на ранее проводимое лечение), а также — через 12 или 24 недели после его завершения (А2).

При использовании тройной терапии пегилированным аль- фа-интерфероном, рибавирином и даклатасвиром уровень РНК HCV должен определяться на 4-й, 10-й, 24-й неделях лечения (окончание терапии), а также — через 12 и 24 недели после его завершения (А2).

Контроль эффективности любого режима лечения, не содержащего пегилированные альфа-интерфероны (софосбувир + симепревир ± рибавирин, или софосбувир + даклатасвир ± рибавирин, или софосбувир + рибавирин), проводится на 2-й (оценка приверженности), 4-й, 12-й или 24-й неделях лечения (окончание терапии), а также — через 12 или 24 недели после его завершения (А2).

Наши заокеанские партнеры в лице Американской ассоциации специалистов по исследованию заболеваний печени (AASLD), Американского сообщества специалистов по инфекционным заболеваниям и ряда других медицинских профессиональных

142 История третья

организаций разработали практически идентичные рекомендации для лечения больных хроническим гепатитом С (табл. 14, 15, 16). Есть, конечно, отличия, но не принципиального характера.

Таблица 14

Противовирусное лечение «наивных» (ранее не лечившихся) больных хроническим гепатитом С

Таблица 17

Схемы противовирусного лечения больных хроническим гепатитом С

Ипоследнее, о чем нельзя не сказать, ну, хотя бы пару слов.

Всамом конце 2014 года в США зарегистрирован и рекомендован к применению так называемый 3D режим противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С, вызванным 1 и, повидимому, 4-м генотипом HCV. Судя по результатам проведенных клинических испытаний, эта схема лечения оказалась сногсшибательно эффективной. Разработчики скомбинировали, как водится, несколько препаратов прямого противовирусного действия, а именно: ингибитор NS3/4A-протеазы — паритапревир, усилив его дополнительно ингибитором протеазы ВИЧ ритонавиром; ингибитор NS5/A-полимеразы — омбитасвир и,наконец, ненуклеозидный ингибитор NS 5B-полимеразы — дасабувир. 75 мг паритапревира, 50 мг ритонавира и 12,5 мг омбитавира упаковали в одну таблетку и назвали полученную «гибридому» — «Viekiraх», а из 250 мг дасабувира произвели таблетку под названием «Exviera». Управление по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами США (FDA) одобрило комбинацию препаратов под названием VieKira Pak, представленную паритапревиром, ритонавиром и омбитовиром в одной таблетке и дасабувиром во второй. Предлагаемый режим этого противовирусного «букета» не так уж и сложен: 2 таблетки Viekirax, в каждой из которых паритапревира 75 мг, ритонавира — 50 мг и омбитавира — 12,5 мг 1 раз в день и отдельно одна таблетка Exviera, состоящая из 250 мг дасабувира 2 раза в день.

Всё или почти всё о гетатите С 145

Кому же будет рекомендован 3D-режим лечения с применением VieKira Pak (V.P.)? Больным с хроническим гепатитом С с 1-м, и, возможно, 4-м генотипами (Gt) возбудителя. В частности, у лиц без цирроза печени: при Gt 1a-V.P. + Rib (12 - недель), а Gt 1b-V.P. (также 12 недель). Если же речь идет о пациентах с уже развившимся циррозом печени, то при Gt 1a-V.P. + Rib. (24 недели), а Gt 1b-V.P. + Rib. (12 недель). Что касается тех, у кого оказался Gt 4, то этим больным предполагают назначать (голову на плаху не положу, но тем не менее) 2 таблетки однократно VieKirax и 2 таблетки два раза в день рибавирина.

Рекомендуемый 12-недельный курс такой противовирусной терапии обеспечивает, по мнению исследователей, устойчивый вирусологический ответ у разных категорий пациентов в среднем в 96% случаев. При этом встречающиеся у 2% леченных больных побочные явления ограничиваются, как правило, повышенной утомляемостью, головной болью и тошнотой. Вирусологические прорывы и рецидивы регистрировались не более чем в 1,7% случаев.

Честно скажу, открывшиеся за последний год возможности быстрого и эффективного лечения больных хроническим гепатитом С не могут не окрылять и нас, клиницистов и больных. Жаль только, что все продвинутые схемы противовирусной терапии предложены не в нашей стране, а зарубежом. Печально, что пока они не будут зарегистрированы в России, (а на это уйдет немалое время), пациенты их не получат. Ну и совсем уж горько, что стоимость новых противовирусных препаратов сегодня такова, что практически недоступна абсолютному большинству больных хроническим гепатитом С. Обнадеживает лишь то, что, как вы убедились, на рынке появилось и несомненно будет появляться довольно много конкурирующих лекарственных средств аналогичного плана, а следовательно их стоимость начнет снижаться, так что не будем вешать нос и опускать руки.

Что же нам оставить «на десерт»? Неужели ответ на сакраментальный для всех больных и их родственников вопрос: «Что можно есть?» Так оно и есть.

Всё или почти всё о гетатите С 147

Во-вторых. Питание должно быть, рекомендуют диетологи, регулярным (не менее 4–5 раз в сутки), небольшими порциями. Кстати, с этим, как мне кажется, можно и поспорить. Убедительных доказательств эффективности соблюдения этого правила нет.

Энергетическая ценность пищевого рациона должна обеспечивать поддержание «оптимального» веса, который оценивается по индексу массы тела: вес (кг)/рост (м2). При этом нормальными показателями индекса массы тела являются значения в пределах 18,5–24,9 условных единиц. Кстати, если вас это заинтересует, посмотрите на приведенную ниже таблицу оценки индекса массы тела (рис. 4). Может, и пригодится.

Рис. 4. Таблица оценки индекса массы тела

Для мужчин и женщин в возрасте от 18 до 30 лет, не занятых физическим трудом, суточное потребление энергии может составлять в среднем 35 ккал на кг нормальной для этого человека массы тела. Если речь идет о людях, занятых тяжелым физическим трудом, то им допустимо употреблять до 50–55 ккал/кг нормальной массы тела.

148История третья

Свозрастом, как я понимаю, количество потребляемой энергии вряд ли должно увеличиваться, скорее — наоборот.

В-третьих, основу энергетической ценности пищевого рациона должны составлять углеводы (преимущественно «сложные», то есть зерновые, овощи и фрукты). Оптимальным соотношением основных пищевых факторов — белков, жиров и углеводов — в энергетической ценности рациона человека считается 1:1:4.

Для наглядного, хотя и несколько схематичного представления о желательных соотношениях в питании разных групп пищевых продуктов предложена «пищевая пирамида», или «пирамида здорового образа жизни» (рис. 5).

Рис. 5. Пирамида здорового питания

Как хорошо видно, эта «пирамида» разделена на пять не равных по ширине частей, отражающих долю определенных продуктов в энергетической ценности пищевого рациона человека. Самая широкая часть «пирамиды» — продукты, количественно составляющие основу питания: зерновые, над ней фрукты, ягоды

Всё или почти всё о гетатите С 149

и овощи, выше — молоко и молочные продукты, еще выше — мясо, рыба, яйца, а также бобовые. Самая верхушка «пирамиды» (то есть самая маленькая ее часть) — пищевые жиры, сладости (сахар, мед, кондитерские изделия и тому подобное).

Важно подчеркнуть, что питание должно быть, по возможности, сбалансированным. Другими словами, содержать различные компоненты указанных пищевых продуктов. Отдавать предпочтение какому-либо одному виду пищи — ни в коем случае не следует!

Самым распространенным заблуждением является необходимость исключения из рациона лиц, страдающих любым заболеванием печени, включая и больных хроническим гепатитом С, жиров. Не будем касаться всех существующих у людей заболеваний печени. Обсудим только то, что имеет отношение к «нашей» болезни. У больных хроническим гепатитом С нет никакой, сколько-нибудь обоснованной необходимости полностью прекращать употреблять в пищу жиры. Это полная ерунда. Дело в том, что даже при наличии хронического воспаления печень способна без особых усилий вырабатывать желчь в достаточном количестве для усвоения жиров, содержащихся в пище. Рацион с низким содержанием жиров может быть рекомендован лишь в том случае, когда организм человека не способен их усваивать. Это в первую очередь больные с тяжелым, декомпенсированным циррозом печени, а также длительно страдающие воспалением поджелудочной железы, так называемым хроническим панкреатитом.

Это, конечно, не значит, что раз никакого запрета на потребление жирной пищи нет, то, как и здоровым людям, так и, особенно, больным хроническим гепатитом С надо интенсивно «налегать» на шашлыки, сальцо, тортики и другие продукты, содержащие большое количество так называемых тугоплавких жиров. Все должно быть в меру. Поскольку вам все-таки в своем питании без такой пищи не обойтись, ориентируйтесь в первую очередь не на тугоплавкие (животные), а полиненасыщенные (растительные) жиры. Все легче печени будет.