5 курс / Инфекционные болезни / kniga_VG

Всё или почти всё о гетатите С 91

•Избегайте сильно пахнущих пищевых продуктов.

•Чаще употребляйте пищу с высоким содержанием белка (яйца, соевый творог, куриное мясо, рыбу, орехи).

•Введите в ваш рацион различные молочные продукты (йогурт, творог, сыр, мороженое).

•Приправляйте пищу хреном или горчицей.

•Избегайте консервированных и соленых продуктов.

•Не употребляйте невкусную, с вашей точки зрения,

пищу.

•Используйте в своем питании хрустящие, холодные продукты (яблоки, болгарский перец).

•Перед едой ополосните рот теплой подсоленной водой или жидкостью для полоскания рта (1 чайную ложку соли и 1 чайную ложку пищевой соды разбавить в стакане воды).

•Избегайте употребления ароматных продуктов питания или напитков.

По мнению некоторых пациентов, избавиться от металлического привкуса помогает употребление кусочка темного шоколада! Попробуйте, чем черт не шутит.

В период проведения противовирусной терапии у некоторых больных в ротовой полости могут возникать красные, болезненные пятна на деснах, слизистых щек и языке. В этом случае речь идет, скорее всего, о так называемом афтозном стоматите. Пугаться не надо. Это вещь поправимая. Что же надо делать, чтобы быстрее избавиться от этой неприятности?

Во-первых, поддерживать гигиену зубов и полости рта. Чистить зубы мягко и осторожно, пользуясь для этого зубной щеткой с мягкой щетиной. При этом не надо пользоваться зубными пастами, содержащими лаурилсульфат натрия.

Во-вторых, пить достаточное количество жидкости (только не в горячем виде).

В-третьих, принимать поливитамины, согласовав с лечащим врачом, какие именно.

В-четвертых, не употреблять твердые, хрупкие, соленые и кислые продукты питания.

В-пятых, стараться избегать стрессовых ситуаций.

92 История третья

В-шестых, согласуйте с лечащим врачом необходимость приема противовоспалительных и обезболивающих средств, а также так называемых пробиотиков.

Среди побочных эффектов альфа-интерферонов нельзя не отметить их дозозависимое гепатотропное действие, что может проявляться повышением активности сывороточных трансаминаз, γ-ГТП, лактатдегидрогеназы и даже содержания в крови общего и связанного билирубина.

Умеренное повышение этих показателей не должно пугать ни вас, ни вашего врача. Более того, повышение активности сывороточной АлАТ в начале интерферонотерапии расценивается как достаточно благоприятный прогностический признак.

Другое дело, появление у пациента, получающего препараты альфа-интерферона так называемого внутрипеченочного холестаза. Это такая штука, когда появляются желтуха, кожный зуд, расчесы. В крови, как правило, повышается активность такого фермента как щелочная фосфатаза. В этих случаях лечение препаратами альфа-интерферона лучше прекратить. Особенно, если речь идет о больных с уже сформировавшимся циррозом печени, у которых под влиянием такого лечения могут значительно нарастать симптомы печеночно-клеточной недостаточности.

Нередко побочным эффектом применения интерферонотерапии являются изменения со стороны кожи и слизистых. Это могут быть, естественно, и местные воспалительные реакции кожи в местах введения препарата, и рецидивы простого герпеса, и крапивница, и выраженный зуд, и сухость кожи, слизистых, стоматит, синдром Шегрена, ринорея и носовые кровотечения. Несколько реже выявляются эритема, геморрагическая пурпура, язвенный стоматит, фурункулез.

Появление сыпи и кожного зуда, а также раздражения в местах инъекций нивелируют с помощью обычных антигистаминных препаратов, кортикостероидных мазей, смены места введения препарата, прикладыванием льда к месту инъекции перед введением препарата.

Всё или почти всё о гетатите С 93

Больным с симптомами поражения кожи не рекомендуется принимать горячую ванну и душ, посещать сауну и баню, загорать. Исключаются раздражающие кожу лосьоны, мыла, гели. Влажную кожу рекомендуется не вытирать, а лишь слегка промокать полотенцем.

Если изменения на коже и слизистых приобретают выраженный характер, доза препаратов альфа-интерферона может быть снижена, а при отсутствии эффекта — лечение должно быть вообще прекращено.

При развитии абсцессов кожи проводят их вскрытие и дренирование (для чего, естественно, приглашается хирург), назначают антибиотики. Интерферонотерапию приходится в этом случае, к сожалению, прервать. У 7–10% больных, получающих в лечебных целях препараты альфа-интерферона, может наблюдаться не очень приятная, особенно для женщин, вещь, а именно, усиленное выпадение волос с развитием так называемой алопеции.

94История третья

Ксчастью, такое положение вещей временное. После завершения терапии все вернется «на круги своя». Гарантирую! Так что не переживайте. Кой-какие нехитрые процедуры позволят, тем не менее, укрепить волосы и замедлить процесс их выпадения. Этого можно добиться при использовании цинк- и миноксидилсодержащих препаратов (запомните эти названия, может, когда и пригодится).

И еще кое-что. На время интерферонотерапии целесообразно сделать короткую стрижку. Это — раз. Старайтесь пользоваться мягкими шампунями, мягкой щеткой, сатиновыми наволочками. Это — два. И не надо применять фен и краску для волос. Это — три.

На фоне лечения препаратами альфа-интерферона у больных гепатитом С могут появиться признаки, никогда не отмечавшиеся ранее, свидетельствующие о неполадках в работе щитовидной железы. Я имею в виду развитие так называемого аутоиммунного тиреоидита, который в зависимости от стадии болезни сопровождается либо повышением (гипертиреоз), либо снижением выработки (гипотиреоз) очень важных для функционирования нашего организма гормональных белков.

Если гипертиреоз не удается нивелировать с помощью специальных лекарственных средств и патологический процесс начнет принимать угрожающий жизни характер, от интерферонотерапии однозначно придется отказаться. В случае же появления признаков гипотиреоза необходимо согласовать с вра- чом-эндокринологом гормонзамещающую терапию с применением, скажем, такого препарата, как L-тироксин. Если все будет сделано своевременно и правильно, введение препаратов аль- фа-интерферона возможно не надо будет прерывать. При этом следует скрупулезно контролировать работу щитовидной железы, периодически определяя в крови содержание тиреоидных гормонов и специфических аутоантител.

На сегодняшний день стало очевидным, что вводимые парентерально альфа-интерфероны не являются сами по себе причиной аутоиммунного тиреоидита. Они лишь «вытаскивают» на свет божий это заболевание щитовидной железы,

Всё или почти всё о гетатите С 95

пребывавшее у данного пациента в «сонном» состоянии. С учетом этого врачу необходимо тысячу раз подумать, прежде чем назначать интерферонотерапию людям с клиническими и гормональными проявлениями аутоиммунного тиреоидита, как, впрочем, и других заболеваний щитовидной железы.

Напомню, что препараты альфа-интерферона, обладающие, как мы уже неоднократно говорили, выраженным стимулирующим влиянием на работу иммунной системы, способны выявлять, либо значительно усугублять и другие аутоиммунные заболевания. Последние, как известно, могут быть вызваны самыми разными причинными факторами, включая и гепатит С. В последнем случае это рассматривается как внепеченочное проявление этой болезни. Кстати, часть пациентов — в курсе того, что у них имеет место та или иная аутоиммунная патология, часть же — «ни сном, ни духом». В связи с этим у больных гепатитом С, которым планируется проведение интерферонотерапии, должно быть предусмотрено в обязательном порядке углубленное иммунологическое исследование с определением в крови содержания различных аутоантител к тканям собственного организма (в частности, к щитовидной железе, сердечной и скелетным мышцам, печеночному липопротеиду, к почечным канальцам), а также количественного уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). И, самое главное, криоглобулинов. Именно повышение уровня последних напрямую связывается с развитием у ряда больных гепатитом С внепеченочных проявлений.

Ответ на вопрос: «Назначать или не назначать таким пациентам интерферонотерапию?» представляется для врача далеко не всегда простым делом. Но если все-таки риск такого рода побочных явлений представляется менее значительным, чем возможные проблемы с самим гепатитом С, пациенту необходимо до начала противовирусной терапии, а также в процессе ее проведения предусмотреть плазмаферез и другие методы «удаления» из крови аутоантител.

Ряд специалистов полагает, что препараты альфа-интер- ферона при их длительном применении способны оказывать

96 История третья

прямое (а возможно, и косвенное) повреждающее воздействие

ина еще один жизненно важный орган — почки. Я сам был свидетелем подобных осложнений интерферонотерапии у больных гепатитом С, не имевших ранее никаких проблем с мочевыделительной системой.

Особенно неприятно, когда дело заходит так далеко, что у пациента развивается острая почечная недостаточность, что проявляется угнетением мочеотделения (вплоть до анурии, то есть, полного прекращения выделения мочи), наличием в моче большого количества белка (протеинурия), лейкоцитов (лейкоцитурия) и эритроцитов (гематурия), а в крови — повышением содержания креатинина, мочевины и мочевой кислоты. В такой ситуации препараты альфа-интерферона должны быть немедленно отменены, а дальнейшее лечение пациентов согласовано с врачом-нефрологом. К счастью, в большинстве случаев наступает, пусть не совсем быстрое, но все же обратное развитие неблагоприятных клинических и лабораторных признаков нарушения деятельности почек..

Если же человек, страдающий гепатитом С и еще каким-то хроническим заболеванием почек, нуждается по жизненным показаниям в проведении терапии альфа-интерферонами, то при наличии у него хронической почечной недостаточности средней тяжести, а об этом врачи-нефрологи судят, чаще всего, по клиренсу креатинина, (то есть способности почек выделять это вещество с мочой), который не должен быть ниже 30–50 мл/мин, начальную дозу альфа-интерферонов придется снижать на 25%. При наличии у пациентов тяжелой почечной недостаточности (это, когда клиренс креатинина падает до 10–29 мл/мин), включая, кстати,

итех, кто находится на постоянном гемодиализе, исходное количество вводимого препарата должно быть снижено в два раза.

Честно говоря, проведение интерферонотерапии у таких пациентов — достаточно рискованное мероприятие. Поэтому в этих случаях необходимо неукоснительно соблюдать одно правило. Если содержание в крови креатинина начинает превышать у больного 2 мг/дл, то лечение альфа-интерферонами следует немедленно прекратить.

Всё или почти всё о гетатите С 97

Под влиянием интерферонотерапии у ряда больных гепатитом С могут появиться и определенные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Речь идет об изменениях сердечного ритма (аритмия, тахикардия, экстрасистолия), повышении артериального давления и ряде других симптомов. К счастью, все указанные отклонения в работе сердечно-сосу- дистой системы носят, в большинстве случаев, функциональный, преходящий характер и легко корригируются, как показали диссертанты нашей кафедры Н.Н. Алексеева и Н.В. Дубина, препаратами адеметионина.

Если же при лечении альфа-интерферонами у больных гепатитом С возникают достаточно сильные боли в груди, отдающие в левую руку или левую лопатку, падает или, наоборот, запредельно повышается артериальное давление, становится трудно дышать, появляются отеки на нижних конечностях, явно нарушается ритм сердцебиений, интерферонотерапия немедленно прерывается и в срочном порядке на консультацию приглашается кардиолог или терапевт. В данном случае речь может идти о реальной возможности у пациента серьезной, угрожающей жизни патологии сердечно-сосудистой системы.

К числу нежелательных явлений, вызываемых препаратами альфа-интерферона, с полным основанием могут быть отнесены также и отклонения со стороны ряда показателей крови. Я имею в виду, конечно, нейтропению (снижение количества в крови нейтрофильных лейкоцитов, или нейтрофилов) и тромбоцитопению (снижение количества в крови тромбоцитов).

Нередко указанные гематологические сдвиги развиваются у тех людей, у которых еще задолго до интерферонотерапии имелись, пусть даже невыраженные, но вполне «осязаемые» нейтропения и (или) тромбоцитопения. Не зря же, если у пациента, которому предполагается назначение препаратов альфаинтерферона, в крови выявляется количество нейтрофилов и тромбоцитов менее 1×109 /л и 70×109 /л соответственно, такое лечение назначать нельзя. По крайней мере, до тех пор, пока количественный уровень нейтрофилов и тромбоцитов крови не превысит, причем значительно, указанные показатели.

98История третья

Вчасти случаев гематологические сдвиги появляются и у тех пациентов, у которых ранее со стороны крови было все в порядке. Тем не менее проведение интерферонотерапии может вызывать и у них нейтропению и тромбоцитопению.

Не так давно сотрудниками нашей кафедры во главе с доцентом Донцовым Денисом Владимировичем разработаны оригинальные способы прогноза и профилактики нейтропении у больных хроническим гепатитом С, которым планируется проведение КПТ. С моей точки зрения, их применение может значительно облегчить жизнь клиницистам, занимающимся противовирусным лечением этих пациентов.

Снижение числа нейтрофилов в крови в процессе интерферонотерапии отмечается приблизительно у каждого пятого больного гепатитом С. К счастью, такое побочное явление носит в большинстве случаев маловыраженный и преходящий характер, что даже не требует какой-либо серьезной коррекции лечения.

Вряде случаев нейтропения может быть достаточно значительной, что создает реальную угрозу для развития у пациента вторичных инфекционных осложнений (фурункулез, подкожные абсцессы, пневмония и даже сепсис). В связи с этим, при снижении в крови больного абсолютного числа нейтрофилов менее 0,75×109 /л дозу альфа-интерферонов рекомендуется снижать в два раза. Это позволяет, в большинстве случаев, нивелировать нейтропению, не прерывая противовирусного лечения.

Если же количество нейтрофилов крови окажется меньше 0,5×109 /л, интерферонотерапия приостанавливается, по крайней мере, до повышения в крови числа нейтрофилов до 1,0×109 /л

иболее.

И еще одна рекомендация. Если же у больного с нейтропенией развиваются при назначении альфа-интерферонов серьезные бактериальные осложнения (распространенный фурункулез, множественные абсцессы, воспаление легких, сепсис и т.п.) противовирусная терапия немедленно прекращается.

Кстати, в последние годы для устранения нейтропении с успехом используются препараты гранулоцитарного колоние-

Всё или почти всё о гетатите С 99

стимулирующего фактора (FКСФ), приблизительно из расчета 300 мкг 1–2 раза в неделю (всего 2–3 инъекции на курс лечения).

Осложнение интерферонотерапии тромбоцитопенией также заставляет корригировать количество вводимого больным аль- фа-интерферона. При снижении в крови числа тромбоцитов менее 50×109 /л дозу препарата уменьшают в два раза. Если же количественный уровень тромбоцитов становится меньше 25×109 /л, с интерферонотерапией придется все-таки попрощаться.

Есть еще одна вещь, которая нередко беспокоит пациентов, особенно мужчин, получающих длительно препараты альфа-ин- терерона. Речь идет об импотенции, эректильной дисфункции и снижении либидо (полового влечения), которые особенно дают о себе знать в первые месяцы проведения противовирусного лечения. Скажу откровенно — все это поправимо и преходяще. В ряде случаев, этот вопрос можно обсудить с вра- чом-сексопатологом с тем, чтобы согласовать необходимые и возможные в этой ситуации лечебно-профилактические мероприятия.

Как мы уже неоднократно говорили, для противовирусного лечения больных гепатитом С могут быть использованы как альфа-интерфероновые препараты так называемого короткого (они назначаются три раза в неделю, как правило, по 3 млн МЕ подкожно), так и длительного действия — пегилированные (то есть соединенные с полиэтиленгликолем) (пегинтерферон альфа2α по 180 мкг, пегинтерферон-альфа-2ß — из расчета 1,5 мкг на килограмм массы больного один раз в неделю подкожно).

Поскольку в большинстве случаев инъекции указанных лекарственных средств придется выполнять самим пациентам, рекомендую, прежде всего, проконсультироваться по этому вопросу с лечащим врачом. В крайнем случае, постарайтесь внимательно изучить прилагаемую к препаратам инструкцию. Будете поступать «на авось», рискуете загубить препарат, который стоит «будь здоров».

С применением пегинтерферона альфа-2α, выпускаемого в шприц-тюбиках или в виде автоинжектора, проблем, скорее всего, не будет. Несложно, по-видимому, пользоваться и шприц-

100 История третья

ручкой, в которой выпускается пегинтерферон альфа-2ß. Нужно будет только перед самым введением препарата смешать, как написано в листе-вкладыше, лиофилизат и растворитель. Больше всего «проколов» бывает при использовании этого же препарата, но выпускаемого во флаконах. Поэтому, если вы не против, я постараюсь объяснить, как это нужно делать. Причем соблюдайте, пожалуйста, два «железных» правила. Первое. Лиофилизат пегинтерферона альфа-2ß следует разводить только прилагаемым растворителем. И второе. Препарат ни при каких условиях нельзя смешивать с другими медикаментами. Усвоили? Молодцы!

Ну а теперь конкретно о методике приготовления раствора указанного препарата. С помощью стерильного шприца 0,7 мл воды для инъекций вводят во флакон с пегинтерфероном альфа-2ß. Флакон осторожно встряхивают до полного растворения порошка. При этом, время, отведенное на растворение, не должно превышать 10 минут (обычно порошок растворяется быстрее). Необходимую для введения дозу препарата набирают в стерильный шприц. Как и любые другие лекарства для парентерального применения, готовый раствор осмотрите перед введением. Он должен быть прозрачным, бесцветным и не содержать видимых частиц, иначе его применять нельзя. Желательно готовый раствор использовать немедленно. В крайнем случае его можно хранить не более 24 часов при температуре от 2° до 8° С. Оставшийся излишек препарата дальнейшему применению не подлежит и его необходимо уничтожить в соответствии с действующими правилами.

Возможность лечить в настоящее время больных гепатитом С препаратами альфа-интерферона — конечно, большое достижение современной медицины. Ведь об этом еще какие-то 20–30 лет назад нельзя было и мечтать. Но уж слишком много проблем может возникать и у пациента, страдающего этим заболеванием, и у врача, планирующего проведение этого вида терапии. А нет ли сегодня чего-нибудь попроще, да и подешевле, что можно было бы использовать для лечения больных острым гепатитом С? Ну, скажем, такие