5 курс / Инфекционные болезни / kniga_VG

12 История первая

повышением температуры тела и появлением признаков интоксикации. Причем чем выше концентрация этих белков крови, тем выраженнее лихорадочно-интоксикационные проявления. Если же содержание этих цитокинов в крови относительно невелико, то температура тела может и не повышаться.

Задерживаться в крови на более или менее длительный срок вирусам гепатита А совершенно не резон. Ведь уже спустя 5–7 дней с момента их оккупации лимфоцитов и моноцитов в крови больных начнут появляться во все нарастающем количестве специальные защитные антитела, настроенные исключительно против этого возбудителя и никакого другого. Они несут гарантированную гибель всем вирусам гепатита А, находящимся в крови. Поэтому наш «герой» будет стремиться как можно скорее «зацепиться» за печень, чтобы там уже приступить к реализации своей мечты — размножению в гепатоцитах. Причем делать это он должен максимально быстро, поскольку и там вскоре появятся защитные противовирусные антитела.

К счастью, в большинстве случаев организм человека способен остановить зарвавшийся вирус. Если иммунная система пациента «работает» исправно, о чем будет свидетельствовать появление в крови уже к 5–7 дню болезни большого количества защитных антител, вирус гепатита А обречен. Если к этому времени он успел погубить весьма значительное число печеночных клеток, то у человека, скорее всего, разовьется достаточно тяжелая форма гепатита А, сопровождающаяся выраженной желтухой, если нет — то заболевание будет протекать в сравнительно легкой, безжелтушной форме.

Неблагоприятное течение гепатита А наиболее часто отмечается у так называемых иммунодефицитных людей. К их числу относятся страдающие онкологическими и онкогематологическими заболеваниями, лечащиеся с применением радио- и химиотерапевтических средств, получающие в силу тех или иных обстоятельств гормональные, глюкокортикостероидные препараты, больные ВИЧ-инфекцией, пожилые люди и (не удивляйтесь) беременные женщины. Именно у этих лиц чаще

14 История первая

Гепатит А может начинаться с повышения температуры тела, иногда до цифр порядка 39–40 С. Но это происходит далеко не всегда. Лихорадка может вообще отсутствовать. Если же температура тела все-таки повышается, то, как правило, на срок не более 5–7 дней.

У абсолютного большинства больных значительно ухудшается и самочувствие. Но как по-другому, если тебя беспокоят выраженная общая слабость, недомогание, головная боль, тошнота, ломота в мышцах и костях, пропадает аппетит, могут отмечаться (правда, не у всех) тяжесть или даже умеренные болевые ощущения под «ложечкой» или справа под ребром, горечь во рту и даже периодически возникающая рвота (чаще при попытках, несмотря на отсутствие аппетита, «чем-нибудь перекусить»). В ряде случаев возможны необильный и нечастый понос либо, наоборот, запор. Как правило, при такой симптоматике первых дней заболевания ни врачи, ни тем более пациенты, ни о каком гепатите А даже не помышляют. Чаще всего высказываются предположения о наличии у больного острых респира- торно-вирусных инфекций (ОРВИ), гриппа, пищевой токсикоинфекции и других инфекционных заболеваний желудочнокишечного тракта, холецистита, гастрита, панкреатита и т.п.

Самые наблюдательные пациенты (причем чаще всего это мужчины) отмечают с первых дней заболевания сначала потемнение мочи, цвет которой напоминает либо крепко заваренный чай, либо темные сорта пива, а вскоре — и посветление кала, напоминающего по окраске «белую глину».

Гепатит А 15

К сожалению, даже если пациент или врач и обращают внимание на подобные симптомы, то, как правило, не придают им какого-либо существенного значения. Между тем появление таких клинических признаков, как тяжесть или боль в области правого подреберья, темная моча и светлый кал, может однозначно свидетельствовать о каком-то неблагополучии в печени. При возникновении такого подозрения вполне логично немедленно заняться обследованием больного на предмет возможных для нее заболеваний, включая, конечно, и вирусные гепатиты. В этом случае диагноз «Гепатит А» может быть поставлен с первого дня заболевания, то есть задолго до того, как больной пожелтеет.

Спустя 2–3 дня от начала болезни увеличивается и становится болезненной печень, а у части больных — и селезенка. Но выявить это может, конечно, только врач, если соизволит заняться ощупыванием (пальпацией) живота пациента.

Еще через 2–3 дня сам больной или окружающие его лица могут обратить внимание на то, что сначала слизистые оболочки (в частности, склеры), а чуть погодя и кожные покровы начнут приобретать желтушную окраску, что свидетельствует о развитии желтухи. С ее появлением самочувствие больных, как это на первый взгляд ни удивительно, чаще всего улучшается: нормализуется повышенная температура тела, исчезают явления

Гепатит А 17

идет об определении в крови пациента специфических (то есть свойственных только этому заболеванию) антител к вирусу гепатита А класса «иммуноглобулины М» (сокращенно — анти- ВГА-IgМ). Напомню, что такие антитела сохраняются у заболевших гепатитом А минимум два, а то и более месяцев, после чего их постепенно сменяют другие противовирусные антитела — класса «иммуноглобулины G» (Ig G). Обнаружение в крови последних, в отличие от первых, свидетельствует об уже перенесенном ранее гепатите А. Причем эти антитела сохраняются в крови человека, перенесшего гепатит А, уже на протяжении всей его жизни.

Для выявления в крови антител к вирусу гепатита А классов IgМ и Ig G в настоящее время используется так называемый иммуноферментный анализ (сокращенно — ИФА).

Необходимо отметить, что и сейчас многие врачи «обожают» проводить лицам с заболеваниями печени большое число так называемых функциональных проб печени. Если говорить честно, то абсолютное большинство этих исследований при гепатите А малоинформативно. За исключением, пожалуй, лишь двух из них. Я имею в виду определение в крови, во-первых, активности аланиновой аминотрансферазы (АлАТ), являющейся, как известно, ферментом печеночных клеток, а во-вторых, содержания общего билирубина и его фракций.

У всех больных гепатитом А сывороточная активность АлАТ, особенно в первые две недели заболевания, значительно повышается. Но такое отмечается и при других вирусных гепатитах. Поэтому определение этого показателя в крови носит исключительно «прикидочный» характер, не позволяя однозначно подтвердить наличие у пациента гепатита А.

Что касается общего билирубина, то его содержание в крови есть смысл определять только при наличии у больного желтушного окрашивания кожи и склер. По уровню этого показателя врач может, правда не во всех случаях, судить о тяжести течения фактически любого заболевания печени, включая, конечно, и гепатит А.

18История первая

Кдругим лабораторным исследованиям у больных гепатитом А врач, конечно, может прибегать, но только в тех случаях, когда в этом возникает какая-то особая необходимость.

 Какое же лечение требуется больным гепатитом А?

Этиотропная (то есть направленная на причину заболевания) терапия гепатита А в настоящее время не проводится, что связано с отсутствием каких-либо медикаментозных средств, способных подавлять, а тем более уничтожать вирус.

Исследованиями последних лет доказано, что в строгом постельном режиме больные гепатитом А не нуждаются. Более того, им может быть предоставлена почти полная свобода выбора своей двигательной активности. В первые дни заболевания, когда самочувствие пациентов не совсем удовлетворительное, они сами предпочитают больше времени находиться в постели. С момента появления желтухи, когда интоксикационные и диспептические явления уходят на задний план, настаивать на постоянном соблюдении пациентами постельного режима нет никакой необходимости. Во всяком случае, это в такой же мере влияет на течение гепатита А, как и умеренная физическая активность. Но занятия спортом на время болезни я бы, конечно, не приветствовал.

Не получено каких-либо убедительных доказательств необходимости соблюдения больными гепатитом А особой, а тем более строгой диеты. Поэтому в настоящее время врачи могут относиться к питанию этой категории пациентов вполне либерально. Как полагает известный немецкий специалист в области заболеваний печени К.-П. Майер, больной гепатитом А волен есть и пить все, что ему заблагорассудится, за исключением разве что спиртных напитков. От себя же добавлю, что не ограничивая пациента в жирной и острой пище, мы так или иначе заставляем работать его печень весьма напряженно. Это и понятно, ведь именно этот орган ответственен за выработку желчи, так необходимой для расщепления жиров. Если печень у больных гепатитом А далеко не в порядке, зачем же ее нагружать, усиливая желчеотделение? Думается, ответ очевиден.

Гепатит А 19

У некоторых больных гепатитом А в первые дни заболевания может отмечаться неоднократная рвота. В этом случае, чтобы не наступили обезвоживание и потеря солей калия и натрия, пациенту показана так называемая инфузионная терапия, предусматривающая пероральное, то есть через рот, или внутривенное введение специальных солевых растворов.

Если в период появления желтухи больного гепатитом А беспокоит сильный кожный зуд, то ему допустимо назначать такие препараты, как холестирамин или билигнин.

И еще об одной вещи я хотел бы сказать. Сначала близким Вам людям. Больного гепатитом А необходимо окружить вниманием и любовью. Всячески поддерживать его веру в скорейшее выздоровление. В общем, носиться с ним, как с маленьким ребенком. Это имеет, кстати, отношение и к мужчинам.

Что касается врача, то его обязанность — спокойно и убедительно объяснять пациенту, как протекает у него заболевание, всячески отмечая положительные моменты, и что должен делать больной, чтобы все закончилось максимально быстро и, естественно, благополучно.

Ну а теперь я обращаюсь к тем, кто не болел и не хочет заболеть гепатитом А. Что для этого нужно делать?

Врачи-эпидемиологи часто пользуются таким словосочетанием, как «источник инфекции», имея в виду, что это или животное, или человек, выделяющие в окружающую среду тех или иных возбудителей инфекционных болезней. Поскольку мы обсуждаем с вами гепатит А, источником вируса, его вызывающего, является исключительно человек, страдающий этим заболеванием. Причем это может быть больной и с легкой, малосимптомной формой гепатита А, и с достаточно тяжелой, протекающей с выраженной желтухой. Да, такие люди формально опасны для окружающих, но шарахаться от них явно не стоит. Судите сами: у больного гепатитом А вирусы могут выделяться только с калом, причем исключительно в первые дни заболевания. К моменту появления желтушного окрашивания кожи и склер, а это, как правило, 5–7 день болезни, возбудитель отыскать у больного гепатитом А уже практически

20 История первая

невозможно. Получается, что такой человек может быть заразен только на первой неделе болезни, то есть тогда, когда ни он сам, ни наблюдавший его врач, скорее всего, о возможности гепатита А и не помышляют. Напрашивается вопрос, как же должен вести себя в этом периоде заболевания больной человек, чтобы действительно представлять реальную угрозу для окружающих.

Давайте пофантазируем в духе вредных советов Григория Остера. Бесспорно, он должен вести себя как последний свинтус. Во-первых, оправляться (надеюсь, вы понимаете о чем я), где попало и как попало, желательно в непроточные водоемы типа бассейна, пруда, озерца и т. п. Во-вторых, ни в коем случае не мыть после этого руки. И, в-третьих, вскоре после таких антигигиенических замашек взяться (естественно, немытыми руками) за приготовление пищи, не предусматривающей ее термической обработки. Короче говоря, постараться изо всех сил, чтобы выделенный им вирус живым и невредимым попал в воду или же в пищевые продукты, а затем, если повезет, перекочует с ними в рот другим людям. Честно говоря, как это ни дико, но так, по-видимому, все-таки может происходить в реальной жизни. Иначе откуда берутся все новые и новые больные гепатитом А? Ведь вирус по воздуху не летает!

Надеюсь, теперь вам ясно, как «работает» источник инфекции при гепатите А. Но для того,чтобы заболел другой человек, этого мало. Таких, еще только потенциально больных врачиэпидемиологи называют «восприимчивым организмом». Как же поступить последнему, чтобы «растиражированный» больным гепатитом А вирус непременно попал к нему, причем только в рот? Во-первых, не пить кипяченую и бутилированную воду. Во-вторых, при купании в непроточных водоемах не бояться глотать воду и полоскать ею рот. В-третьих, спокойно употреблять сырую и недостаточно термически обработанную пищу и, в-четвертых, не мыть (а если мыть, то только в загрязненной воде) и не чистить овощи и фрукты. Думаю, этого хватит, чтобы заразиться, но не заболеть. А вот для того чтобы более или менее гарантированно слечь в постель, надо соблю-