5 курс / Инфекционные болезни / kniga_VG

Гепатит А 21

сти еще как минимум три условия. Необходимо, чтобы человек, желающий заболеть гепатитом А, ранее этим заболеванием не болел. Это раз. Он не должен также быть привитым от него. Это два. И, наконец, он обязан проглотить очень приличное количество вируса гепатита А. Это три. Только в этом случае шансы на заболевание становятся вполне реальными.

Для пай-мальчиков скажу, если не хотите заболеть гепатитом А, строго соблюдайте старое правило, о котором пишет К.-П. Майер: «Очисти это, свари это, прокипяти это или выброси это»! Оно означает, что, если вы попали в место, где регистрируется много заболеваний гепатитом А, пейте только кипяченую или фирменную бутилированную воду, купайтесь в водоемах, где это разрешено делать, и не полоскайте этой водой рот, а тем более не глотайте ее, употребляйте только термически обработанную пищу и ешьте только те фрукты, которые можно почистить. Конечно, желательно и мыть руки. Но, как вы поняли, на передачу вируса гепатита А последнее существенного влияния не оказывает.

Если же возможностей выполнить и соблюсти необходимые гигиенические правила нет никаких, не расстраивайтесь. У нас в запасе есть еще одна, может быть, самая надежная защитная мера. Это так называемая активная иммунизация, или вакцинация (или на нашем, бытовом языке — прививка).

 Кто же нуждается в вакцинации от гепатита А

в первую очередь?

Обычно указывают на следующие группы людей. Дети.

Женщины, планирующие беременность. Обслуживающий персонал детских и психиатрических

больниц, яслей, детских садов, школ и т.п.

Медицинский персонал лабораторий, где проводятся различные исследования кала.

Сантехники и другие лица, обеспечивающие нормальную работу водопроводных и канализационных систем.

Психически больные люди.

22 История первая

Лица, планирующие выезд в регионы с неудовлетворительными гигиеническими условиями (туристы, путешественники, мигранты, волонтеры, паломники, военные и др.).

Персонал речных пароходств. Работники общественного питания.

Лица, страдающие хроническими заболеваниями печени. ВИЧ-инфицированные.

Иммунодефицитные люди.

Пациенты, которым планируется проведение рентгено- и химиотерапии или назначение гормональных, глюкокортикостероидных препаратов.

Наркоманы.

Гомосексулисты.

Боюсь, что этот перечень можно еще продолжать и продолжать. Вывод очевиден — вакцинироваться должны практически все! За исключением, естественно, тех, у кого в крови уже есть соответствующие защитные антитела. Но это, как говорят, мое личное мнение, а не позиция официальных представителей Министерства здравоохранения Российской Федерации, в противном случае вакцинация от гепатита А давно бы стала обязательной для наших граждан.

Если вы надумали вакцинироваться, сначала рекомендую вам провести исследование на наличие в вашей крови антител

Гепатит А 23

к вирусу гепатита А. Если таковые будут обнаружены — вакцинация не нужна, если нет — немедленно прививайтесь.

В настоящее время для профилактики гепатита А используются инактивированные вакцины из искусственно выращенных и убитых возбудителей этого заболевания. Их эффективность очень высокая: в ближайшие 2–3 недели после прививки

уабсолютного большинства людей появляются защитные противовирусные антитела, которые будут находиться в крови не менее 10 лет. Как правило, вакцинация проводится в виде двух инъекций: первая спустя 6–12 месяцев дополняется второй. Через десятилетие желательно вспомнить, что пришло время для так называемой ревакцинации.

Иеще одна важная вещь. Вакцину против гепатита А можно вводить одновременно с другими, как убитыми, так и живыми, вакцинами. При этом соблюдения временного интервала между введениями не требуется.

Вакцинация от гепатита А переносится достаточно хорошо. Частота побочных эффектов сравнительно невелика. Достаточно часто отмечается местная реакция в виде покраснения, отека, уплотнения и болевого ощущения в месте укола. Приблизительно

у5% привитых могут наблюдаться быстро преходящие лихорадка, головная боль, снижение аппетита, нарушение общего самочувствия, тошнота. Абсолютным противопоказанием служит лишь аллергия на составные компоненты вакцины. Если, не дай бог, у вас появились какие-либо побочные явления, которые, как вам кажется, связаны с прививкой, бегите немедленно к врачу-вакцинологу.

 Каким образом можно убить вирус гепатита А

в окружающей среде?

В реальных условиях нашей жизни — только с помощью высокой температуры. Так, при нагревании до 75 С вирус инактивируется в течение 20 минут, до 85 С — за 1 минуту, при кипячении — практически мгновенно. Алкоголь никакого негативного влияния на вирус гепатита А не оказывает. Не боится этот «малыш» и низких температур.

Все, пока. До скорой встречи.

СЛЕДУЮЩАЯ ИСТОРИЯ, ОНА ЖЕ ВТОРАЯ.

ТЕПЕРЬ О ГЕПАТИТЕ Е

Сначала придется пойти навстречу самым нетерпеливым, а может, и самым занятым читателям (они ведь тоже люди) и дать кратенькое изложение того, о чем пойдет речь в этом разделе книги.

Гепатит Е, как, впрочем, и ранее обсуждавшийся гепатит А, протекает в подавляющем большинстве случаев в форме острого воспалительного заболевания, вызываемого уже совершенно другим возбудителем — вирусом гепатита Е. Крайне редко (у лиц с неполадками в иммунной системе) эта инфекционная болезнь может приобретать черты хронического гепатита. Подхватить этот «подарок судьбы» легче всего, посещая страны, расположенные в субтропической и тропической зонах, и потребляя там, вопреки всем рекомендациям и наставлениям «тертых» людей, зараженную (от этого, конечно, никто не застрахован) и некипяченую (а это уже пофигизм) воду.

Правда, заразиться гепатитом Е можно и в поездках по вполне приличным странам Западной Европы и Северной Америки, лакомясь в тамошних «общепитах» недостаточно термически обработанными мясными блюдами, причем приготовленными чаще всего из свинины.

Гепатит Е, и здесь он весьма похож на гепатит А, как правило, протекает сравнительно легко, завершаясь достаточно быстрым выздоровлением. Однако в ряде случаев это заболевание может развиваться по совершенно другому, весьма неблагоприятному сценарию. Это касается в первую очередь беременных и кормящих грудью женщин.

На этом, можно считать, с аннотацией покончено, а те люди, для которых она фактически предназначалась, могут теперь со спокойной совестью заняться более важными, с их точки зрения, делами. Ну а теперь, дорогие мои читатели, начнем «перемывать косточки» гепатиту Е по полной программе.

Возбудитель этого заболевания, хоть и на немного, но все же превосходит по своим размерам вирус гепатита А, вымахав аж до 32–34 нанометров. Вообще, если говорить откровенно, то ни параметры этого вируса, ни его внутренняя структура нам особенно не интересны. Другое дело, как будет проявляться характер этого малыша, если он умудрится проникнуть в организм человека? Думаю, ответ очевиден — самым отвратительным образом. Дело в том, что вирус гепатита Е обожает размножаться (и это у него даже очень хорошо получается) в гепатоцитах, то есть в клетках печени. При этом, к сожалению для нашего брата — человека, все завершается довольно быстро гибелью этих самых гепатоцитов. Но это совершенно не значит, что вирус гепатита Е хоть как-то из-за этого расстроится, полагая, что ему негде будет размножаться. Но не будем наивными, ведь до этого ох как еще далеко. Покинув погибшую по его милости печеночную клетку, он с миллионами других, появившихся в результате его размножения сородичей ринется атаковать и оккупировать пока еще вполне «здоровые» гепатоциты. В общем, как поется в песне: «Эх раз, еще раз, еще много, много раз…»

Но прежде чем добраться до своей ненаглядной печени и «заняться любовью», вирус гепатита Е вынужден наступить на горло своей песне и использовать для увеличения своего войска

26 Следующая история, она же вторая

другие, не очень привлекательные, с его точки зрения, клетки организма человека. Я имею в виду, в частности, клетки слизистой оболочки тонкого кишечника, или энтероциты, а также клетки крови. Это лимфоциты, моноциты и, как ни странно, эритроциты, которые раньше называли красными кровяными шариками. Выбор вирусом гепатита Е для своего размножения энтероцитов, лимфоцитов и моноцитов не вызывает удивления. Ведь это вполне полноценные клетки (по крайней мере, имеют ядро), и поэтому могут использоваться некоторыми микроорганизмами для своего накопления. За примером ходить далеко не надо. Стоит только вспомнить вирус гепатита А, которому вполне комфортно размножаться, пусть даже не очень длительное время, в указанных клетках. Но то, что касается эритроцитов, лишено, на первый взгляд, какой-либо логики. Зачем, спрашивается, вирусу гепатита Е использовать для своей репродукции эти «рафинированные» эритроциты, лишенные даже элементарного ядра? Мне, например, непонятно. Тем не менее факт остается фактом. Возбудитель гепатита Е в плане выбора размножения, очевидно, значительно менее разборчив, чем его «собрат» — вирус гепатита А. Чем не Казанова в мире вирусов?..

Как бы там ни было, «поведение» вируса гепатита Е, как, впрочем, и любого живого существа, определяется практически одной формулой: «Размножение, размножение и еще раз размножение…» Все остальное — как получится.

Понять наших маленьких противников можно. Их сила — в количестве. Нередко человек может успешно сопротивляться и самостоятельно расправляться с различными патогенными микроорганизмами, включая, конечно, и вирус гепатита Е. Но иногда возбудитель настолько агрессивен, активен и репродуктивен, что это может быть серьезной проблемой для здоровья и даже жизни человека. В этих случаях, как правило, развивается то, что мы называем болезнью. И дай бог, чтобы заболевший человек справился с этим — либо самостоятельно, либо с помощью врача. Но не надо забывать, что на войне как на войне. Иногда, к сожалению, «столкновение» с микроорганизмом, в том числе и с вирусом гепатита Е, может закончиться не в пользу человека.

 Как же должны «сойтись звезды», чтобы вирус

гепатита Е смог «пересечься» с человеком, да и еще проникнуть в его организм?

Начнем с того, что основным «поставщиком» вирусов является человек, заболевший гепатитом Е. Именно в его печени производится гигантское количество вирусных частиц, способных на ранних этапах заболевания выходить в кишечник, а уже оттуда — на волю, в окружающую среду. Думаю, вам не надо объяснять, как это происходит. Такого больного врачи-эпиде- миологи нередко называют «источником инфекции». И правильно делают. А как еще иначе?

Чем тяжелее протекает у человека это заболевание, тем большее количество возбудителя он выделяет с испражнениями в окружающую среду. Казалось бы, что если такой больной так заразен, то, следовательно, он и наиболее опасен для находящихся около него людей. На самом деле не совсем так, а, точнее, далеко не так. Дело в том, что больные с более или менее тяжелой формой гепатита Е чаще всего пребывают на больничной койке, где поддерживается довольно строгий гигиенический режим. Поэтому заразность таких людей сведена практически к нулю.

Авот кто реально опасен, так это больной с легкой формой гепатита Е. Он, как правило, не желтеет, чувствует себя вполне удовлетворительно, поэтому и больным себя особенно не считает.

Араз так, то и ведет себя этот человек, как ему заблагорассудится. Конечно, он выделяет наружу сравнительно небольшое количество возбудителя — это так. Но зато охотно делится своим «добром» с окружающими его людьми. Для вируса гепатита Е важно, чтобы он либо напрямую из кишечника, либо через руки больного человека попал в предназначенную для питья воду или же пищевые продукты. Вы можете меня спросить: «Ну, а если этот производитель вирусов гепатита Е имеет вполне приличные навыки личной гигиены и скрупулезно соблюдает их, скажем, регулярно моет руки после посещения туалета? Представляет ли он в этом случае какую-либо опасность для окружающих?» Отвечу коротко: «Нет и еще раз нет!» Ведь вирус гепатита Е, как говорится, по воздуху не летает. Однако как-то перебраться от

28 Следующая история, она же вторая

больного человека к здоровому — спит и видит. Для этого ему богом дана лишь одна возможность — использовать так называемый фекально-оральный механизм передачи возбудителя. Я намекаю на трансфер из «пикантного» места больного в рот здоровому. Других вариантов у вируса гепатита Е просто-напросто нет. Теперь для того, чтобы эта задумка сработала, необходимы люди, способные пить такую инфицированную воду и есть такие мясные продукты, особенно не тревожась по поводу их адекватной термической обработки. В противном случае вирусы гепатита Е погибнут, а следовательно, инфицирование и болезнь не состоятся.

Необходимо заметить, что наибольшее количество вирусов больные гепатитом Е выделяют с фекалиями в первые дни заболевания. Поэтому шансы заразиться от этих людей максимальны задолго до того, как цвет их кожи и слизистых станет желтым. Это же самое происходит, как вы помните, и при гепатите А.

 Кто же рискует заболеть гепатитом Е больше всего?

По-видимому, это люди, посетившие с разными целями (отдых, работа, научные командировки и т.п.) страны так называемого тропического и субтропического поясов. Именно там чаще всего и регистрируются случаи гепатита Е, причем как изолированно, так и в виде эпидемий. Кое-какие из этих стран я могу назвать. Это в первую очередь Индия, Непал, Катманду, Китай, Таиланд, Вьетнам, Чили, Бразилия, Венесуэла, Никарагуа, Узбекистан, Киргизия и Таджикистан.

Это, конечно же, люди, занятые в животноводстве и контактирующие со свиньями, овцами, курами, а возможно, и другими домашними животными. (Мне приходилось видеть таких среди заболевших гепатитом Е. Как было установлено, за пределы Ростовской области они никуда не уезжали.)

Это любители употреблять сырое или недостаточно термически обработанное мясо свиней, да и других животных. Гепатит Е — это заболевание для тех, кто обожает, например, бутерброды «Принцесса» или бифштекс с кровью. Но чаще всего рискуют заразиться люди, пробующие приготовленный ими мясной фарш на вкус. Таким образом, можно подхватить не

только, скажем, токсоплазмоз, коровье бешенство или свиной грипп, но и гепатит Е.

В группу риска по инфицированию вирусом гепатита Е могут быть включены и лица, практикующие так называемые ороанальные контакты.

Все же главным фактором передачи вируса гепатита Е является, повторюсь, инфицированная соответствующими выделениями больного вода. Причем предназначенная не только для питья. Подхватить эту заразу можно, например, и во время купания в бассейнах, фонтанах, небольших по размерам замкнутых водоемах, да и в морской воде, где скопилось довольно много купальщиков. Лишь бы эта вода попала в рот.

 Какова же судьба вируса гепатита Е, если

с инфицированными водой или пищевыми продуктами он попал в рот человеку?

Уверен, что не так уж все безоблачно для него, а следовательно, не так уж безнадежно для «нашего брата» — человека. Судите сами. И слюна, и желудочный сок, и желчь, и выделения поджелудочной железы в той или иной мере губительны для вирусов гепатита Е. Особенно, если число последних сравнительно невелико. Поэтому таким инфицированным людям, скорее всего, повезет и они не заболеют. Более того, у части из них спустя некоторое не очень длительное время в крови могут появиться защитные противовирусные антитела. Если вирус гепатита Е когда-нибудь вновь позарится на этого человека, последний будет теперь очень прилично защищен. Правда, к сожалению, не на всю оставшуюся жизнь, а на ближайшие 2–3 года.

Незначительной же части зараженных людей может не повезти. Кому же именно? Во-первых, тем, к кому попало уж очень большое количество возбудителя, а во-вторых, у кого имеются серьезные проблемы с желудком или кишечником. В этом случае оставшиеся в живых вирусы имеют приличные шансы добраться целыми и невредимыми до заветного места в тонком кишечнике. Я имею в виду клетки, называемые энтероцитами, из которых, собственно говоря, и состоит слизистая

30 Следующая история, она же вторая

оболочка желудочно-кишечного тракта. Энтероциты для вирусов гепатита Е являются и своего рода убежищем и одновременно местом размножения. Правда, и на этом этапе жизненного пути возбудителя могут возникать непреодолимые преграды. Речь идет, как вы уже сообразили, о защитных, специфических антителах класса «иммуноглобулины А», которые у ряда людей могут располагаться на поверхности энтероцитов. И не дай бог встретиться с ними вирусу гепатита Е. Через несколько минут от него не останется ни «рожек», ни «ножек». Что же это за люди? Откуда у них взялись эти чудо-защитники? Ответ однозначный. Это те, кто перенес ранее гепатит Е, причем все равно в какой клинической форме — легкой или тяжелой. К сожалению, в отличие от антител к вирусу гепатита А, эти спустя несколько десятков лет могут полностью исчезнуть из крови человека, перенесшего ранее это заболевание. И он, бедняга, станет таким же беззащитным как и тот, кто вообще с этим вирусом никогда ранее не встречался и, естественно, не болел.

Если на момент попадания вируса в тонкий кишечник у человека отсутствуют указанные специфические антитела, остановить возбудитель уже практически невозможно. В этом случае болезнь неминуема. Другое дело, как она будет протекать у конкретного человека — легко или не очень.

 А что же происходит дальше?

Добравшись до расположения энтероцитов и внедрившись в них, вирусы гепатита Е, хотя и не без труда, начинают все же размножаться. В результате такой оккупации энтероциты, конечно же, гибнут, однако не настолько быстро, чтобы на их место не успевали «вставать» регенерирующие собратья. Поэтому никаких нарушений, ни морфологических, ни функциональных, со стороны слизистой кишечника на этом этапе болезни просто-напросто не бывает.

Спустя несколько недель, когда количество вируса становится более или менее приличным, он начинает предпринимать усилия для передислокации в печень. Ведь именно там находятся его любимые гепатоциты, о размножении в которых он грезил всю