5 курс / Инфекционные болезни / kniga_VG

Всё или почти всё о гетатите С 61

желтуха, значительно увеличенный в размерах живот, кровоизлияния на различных участках кожи, рвота с кровью, обильные носовые и желудочно-кишечные кровотечения. При наличии указанной симптоматики, которая в сжатом виде представлена в табл. 3, больные должны немедленно обратиться к врачу-инфекционисту или гастроэнтерологу.

Таблица 3

Основные клинические проявления цирроза печени, вызванного хроническим гепатитом С

1.Выраженная общая слабость

2.Увеличенная, плотной консистенции или, наоборот, значительно уменьшенная в размерах печень

3.Увеличенная, плотной консистенции селезенка

4.Кровоизлияния и кровоточивость различной локализации

5.Желтушное окрашивание кожи и склер

6.Увеличение размеров живота (асцит)

7.Расширение подкожных вен передней брюшной стенки

8.Сосудистые «звездочки» на коже лица, груди, живота

9.Пальмарная эритема (розовые ладони)

10.Ухудшение памяти и внимания, снижение скорости мышления, неадекватное поведение

Несколько слов хотелось бы сказать в отношении двух факторов, которые, несомненно, влияют на формирование цирроза печени у больных хроническим гепатитом С. Речь идет о том,

вкаком возрасте был инфицирован пациент, и длительности его заболевания. F. Roudof-Thoraval с соавторами установили, что если заражение вирусом гепатита С происходит у больного

впериод от 20 до 30 лет, то при длительности заболевания менее 5 лет риск развития у него цирроза печени составляет порядка 2%, а более 15 лет — уже 18%, то есть в 9 раз чаще. Еще более печальный прогноз для лиц, инфицированных в возрасте старше 50 лет. При сроках заболевания менее 5 лет вероятность развития у них цирроза печени составляет цифру порядка

62 История третья

30%, а при длительности же гепатита С более 15 лет — уже 70%. Думается и пациенту, и врачу, его наблюдающему, когда решается вопрос о противовирусном лечении, эту статистику необходимо постоянно держать в голове.

Еще более коварно развивается у больных хроническим гепатитом С рак печени. Его первыми проявлениями могут оказаться значительная общая слабость, снижение массы тела, отсутствие аппетита, выраженные боли в животе, а также значительное увеличение его размеров, желтуха и желудочное кровотечение. При пальпации живота врачу нередко удается обнаружить плотную, бугристую, значительно увеличенную в размерах печень (табл. 4).

Таблица 4

Клинические проявления рака печени, вызванного хроническим гепатитом С

1.Выраженная общая слабость

2.Отвращение к еде

3.Боли в животе

4.Быстрое снижение массы тела

5.Значительно увеличенная, плотная печень

6.Желтушное окрашивание кожи и склер

7.Рвота с кровью, кишечное кровотечение

Всё или почти всё о гетатите С 63

Появление такой симптоматики у человека, страдающего хроническим гепатитом С, должно послужить поводом для безотлагательного его обследования в условиях инфекционного, гастроэнтерологического или хирургического стационаров.

 Какие же дополнительные методы исследования

позволяют подтвердить у больного наличие гепатита С, а также установить стадию заболевания?

Самым ранним и достоверным лабораторным маркером острого гепатита С, который можно обнаружить уже спустя 2–4 недели от момента заражения в крови инфицированного человека методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), является рибонуклеиновая кислота (РНК) вируса гепатита С.

Положительный результат этого исследования удается получить в указанные сроки как минимум у 97–99% лиц, заболевших острым гепатитом С. У единичных пациентов, несмотря на присутствие в крови вируса, его РНК может не выявляться. Чаще всего это связано со сравнительно невысокой виремией (количеством возбудителя в крови) и технической невозможностью применяющейся методики ПЦР ее определить. Поэтому, как вы понимаете, отрицательный результат ПЦРисследования на наличие вируса гепатита С гарантированно не исключает это заболевание. В этом случае, по-видимому, потребуется повторное исследование крови, а может быть даже — определение РНК возбудителя непосредственно в ткани печени.

Еще одним лабораторным тестом, используемым в практической медицине, является обнаружение в крови больного острым гепатитом С специфических антител класса «иммуноглобулины М» (IgM) к сердцевинному антигену (corAg) и неструктурным белкам (NS) возбудителя. Эти антитела появляются по срокам несколько позже, чем РНК вируса, а именно, спустя 4–12 недель после заражения.

Такую особенность надо иметь в виду, когда на начальном этапе заболевания уже обнаруживается РНК возбудителя, но еще не определяются вышеописанные антитела (феномен «серологического окна»).

64 История третья

Еще спустя 1–3 месяца у некоторых больных острым гепатитом С в крови могут появиться, правда, в весьма низких титрах, антитела к corAg, но уже класса «иммуноглобулины G» (IgG), а также антитела к некоторым неструктурным (NS) белкам возбудителя — NS3 и NS4 класса IgG. В этой ситуации врачу, как правило, весьма затруднительно решить вопрос о стадии заболевания: «Это острый гепатит С или хронический?» Поэтому не удивляйтесь, если вам порекомендуют в таком случае провести повторное серологическое исследование крови. Это действительно необходимо.

Из неспецифических лабораторных показателей, которые, как правило, определяются у больных острым гепатитом С, следует назвать сывороточные аланиновую аминотрансферазу (АлАТ) и гамма-глютамилтранспептидазу (γ-ГТП). Не правда ли, хотя и мудреные, но уж очень красивые названия? И АлАТ, и γ-ГТП являются ферментами, или, если хотите, катализаторами ряда важнейших биохимических процессов, протекающих в печеночных клетках. Так вот, активность в крови и одного, и второго фермента у большинства больных острым гепатитом С значительно повышается. Но это еще ничего не значит, поскольку это же может наблюдаться и при хронической форме заболевания, а также гепатитах иной природы. Самое «обидное», что у некоторых больных острым гепатитом С активность и АлАТ, и γ-ГТП может оставаться на абсолютно нормальных цифрах. В общем, к результатам исследования в крови активности указанных ферментов надо относиться без фанатизма и взвешенно.

При возникновении у больных острым гепатитом С желтухи вполне правомерно определение в крови общего билирубина и его фракций. Скорее всего, этот показатель может быть полезен для оценки тяжести поражения печени, а в ряде случаев и для целей дифференциальной диагностики.

Опорными диагностическими признаками хронической стадии гепатита С (хронического гепатита С) являются наличие в крови РНК возбудителя, количество которой может значительно варьировать, а также антител к corAg, NS3, NS4

Всё или почти всё о гетатите С 65

и NS5 вируса класса IgG. Замечу, что в случае небольшой концентрации РНК в крови, ее у больных хроническим гепатитом С можно и не «поймать». Многое будет зависеть от чувствительности метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), которую применяет «дружественная» врачу лаборатория.

Если у больного хроническим гепатитом С планируется проведение противовирусной терапии, то в обязательном порядке понадобятся еще как минимум два исследования, характеризующие особенности «поведения» возбудителя. Это количество вируса гепатита С в крови пациента, или так называемая вирусная нагрузка, что выражается в МЕ/мл (международных единицах в одном миллилитре крови), и генотип (генетическая разновидность) возбудителя. Вирусная нагрузка (в зависимости от количества вируса в 1 мл крови) может быть высокой, средней и низкой. Четкие границы между ними в настоящее время не определены. Тем не менее многие исследователи придерживаются точки зрения, что о низкой вирусной нагрузке можно говорить при наличии в крови больного хроническим гепатитом С < 400 000 МЕ/мл, средней — от 400 000 МЕ/мл до 800 000 МЕ/мл и высокой — >800 000 МЕ/мл.

Забегая вперед, скажу, что вирусная нагрузка напрямую не связана с активностью заболевания и темпом прогрессирования заболевания в направлении, скажем, цирроза печени. Однако ее определение позволяет прогнозировать и оценивать эффективность проводимой больным гепатитом С противовирусной терапии. О чем идет речь? Да о том, что больные хроническим гепатитом С, имеющие высокую вирусную нагрузку, хуже «отвечают» на противовирусную терапию, чем те, у кого в крови выявляется сравнительно небольшое количество вируса гепатита С. В связи с этим, низкая вирусная нагрузка (<400 000 МЕ/мл) позволяет прогнозировать у больных хроническим гепатитом С высокую эффективность планируемой им противовирусной терапии.

По поводу определения у лиц с хроническим гепатитом С генотипа возбудителя дам тоже некоторые разъяснения. На сегодняшний день у вируса гепатита С определены 6 генотипов

66 История третья

(1, 2, 3, 4, 5 и 6), каждый из которых, в свою очередь, подразделяется на несколько субтипов, обозначаемых буквами английского алфавита. На территории нашей страны наиболее широко распространены генотипы 1b, 2a и 3a. Как установлено, от генотипа вируса зависит эффективность и длительность противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С.

Что же касается сывороточной АлАТ, то этот анализ крови позволяет в большей мере, чем другие биохимические показатели, косвенно судить об активности воспалительного процесса в печени. Определение сывороточной АлАТ, конечно же, прилично уступает результативности морфогистологического исследования печени, однако для его проведения нужна пункция. А это как ни крути, хоть и небольшая, но всетаки операция.

От себя же скажу, что от определения в крови АлАТ я далеко не в восторге. Дело в том, что этот показатель крови у больных хроническим гепатитом С может вести себя так, как ему заблагорассудится. Может повышаться, правда, как правило, весьма умеренно, а может оставаться совершенно нормальным. Тем не менее врачи охотно «заказывают» этот анализ, с помощью которого, как им кажется, они могут объективно оценивать активность воспалительного процесса в печени. «Свежо предание, да верится с трудом…».

Понимаю тех специалистов, которые, «чуя на нюх» развитие у некоторых больных хроническим гепатитом С цирроза печени, интересуются количественным содержанием в крови этих пациентов эритроцитов и тромбоцитов, а также так называемых факторов свертывания. Все правильно. Действительно, у ряда больных с развивающимся циррозом печени снижается, причем иногда очень значительно, количество в крови эритроцитов и особенно тромбоцитов. Может упасть до весьма низкого уровня и содержание ряда свертывающих факторов крови, в частности, протромбина и фибриногена.

И еще на одно исследование я хотел бы обратить ваше внимание. Я имею в виду определение в крови у больных хроническим гепатитом С, особенно если у них появились признаки

Всё или почти всё о гетатите С 67

цирроза печени, так называемого альфа-фетопротеина. Повышенный уровень последнего в крови с большой вероятностью свидетельствует о высоком риске развития у данного пациента рака печени, и ему требуется в срочном порядке провести углубленное обследование.

Существенную роль в определении стадии болезни, активности воспалительного процесса и уровня фиброзирования печени могут сыграть такие инструментальные исследования, как эзофагогастроскопия, а также УЗИ, сцинтиграфия, фиброэластография и биопсия печени. Причем каждый из указанных методов лишь дополняет, а не заменяет другой. Судите сами.

С помощью эзофагогастроскопии, позволяющей заглянуть внутрь пищевода и желудка, конечно, никакую печень рассмотреть невозможно. Я думаю, вы это понимаете. Но зато можно воочию обнаружить сеть расширенных вен пищевода и желудка. А это, между прочим, один из важнейших признаков портальной гипертензии, которая может развиваться при циррозе или раке печени.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) гепатобилиарной зоны тоже могут быть получены данные, свидетельствующие о развитии у больного цирроза или рака печени. Это и расширение портальной вены, по которой, как известно, венозная кровь оттекает от кишечника к печени, и выявление в печеночной ткани округлых образований разной величины и разного количества. В первом случае речь идет, скорее всего, о портальной гипертензии, что свойственно преимущественно циррозу печени, во втором — о гепатоцеллюлярной карциноме, то есть печеночном раке. Наличие очагов в печени и повышенный уровень в крови α-фетопротеина позволяют практически гарантированно диагностировать у больного с хроническим гепатитом С раковое поражение печени.

В последнее время все шире стали применять так называемую сцинтиграфию печени. Смысл этого метода исследования заключается в том, что больному с тем или иным заболеванием печени внутривенно вводят небольшое количество

68 История третья

радиоактивного технеция, который довольно быстро покидает сосудистое русло и накапливается в печеночных клетках. Здоровая во всех отношениях печень сама, без посторонней помощи практически целиком поглощает это вещество из крови. Если же она по какой-то причине не в порядке, в связи с чем перестает справляться со своими обязанностями, ей приходят на помощь другие внутренние органы типа селезенки, лимфатических узлов, костного мозга, и начинают поглощать этот самый радиоактивный технеций. С помощью специального щупа-сканера можно отслеживать его пребывание в печени и других органах. Если с печенью все более или менее в порядке, то «светиться» на своеобразном снимке-сцинтиграмме будет исключительно она. Если же с гепатоцитами беда и их осталось совсем ничего (например, при циррозе), печень на этой сцинтиграмме будет выглядеть очень «бледно», зато замещающие ее «лица», в частности селезенка, лимфатические узлы, костный мозг, «вспыхнут», что, конечно же, ненормально, ярким светом.

Проведение сцинтиграфии больному с хроническим гепатитом С позволяет получить врачу сравнительно безопасным способом важнейшую информацию о морфологической и функциональной состоятельности (или несостоятельности) печени. Послеэтогоостаетсятольковыяснить,какойименнопатологический процесс привел к таким выраженным сбоям в ее работе.

К числу сравнительно новых и продвинутых методов исследования бесспорно следует отнести фибросканирование (или фиброэластографию) печени. Для выполнения этой инструментальной манипуляции используется разработанный во Франции прибор — фиброскан, позволяющий определять в печени, в том числе и у больных хроническим гепатитом С, степень и выраженность распространения рубцовой ткани, или, как говорят медики, фиброза. Для оценки выраженности этого патологического состояния применяется следующая градация: F0 (отсутствие фиброза), F1, F2, F3 и, наконец, F4 (далеко зашедший фиброз, или цирроз печени).

Казалось бы, результаты, получаемые при проведении фибросканирования, могут помочь врачу дать однозначный ответ

Всё или почти всё о гетатите С 69

на вопрос: «Есть ли в печени больного человека фиброз, а если есть, то как далеко он продвинулся?» Но не так все просто. К сожалению, фиброскан способен отличить, попросту говоря, лишь «печень от непечени». Причем, что это за ткань, соединительная или, скажем, жировая, этому прибору разобраться не по зубам. Поэтому у больных хроническим гепатитом С, имеющих по ряду причин много жира в печени, «француз» может ошибочно квалифицировать выраженный фиброз или даже цирроз этого органа. В этом бесспорно заключена ахиллесова пята фибросканирования печени.

Именно для таких случаев и существует пункционная био-

псия печени с последующим гистоморфологическим исследованием полученных пунктатов. Обычно услышав слово «пункция», пациенты бледнеют, теряют дар речи и норовят упасть в обморок. На самом деле пункция — это значит укол. И не более. «Биопсия» переводится на русский язык как «отщипнуть кусочек живой ткани». Итак, пункционная биопсия — это укол, с помощью которого удается получить малюсенький кусочек той или иной ткани, в частности, печени. Кстати, делается этот укольчик сбоку справа в районе межреберья, образованного 9 и 10 ребрами (как вы понимаете, именно здесь, ну, конечно, глубже, и располагается наша печень, причем самое безопасное ее место). Затем полученный кусочек ткани, который собственно и называют пунктатом, окрашивается специальными красителями, после чего просматривается специ- алистом-морфологом в микроскоп. Вот и все!

На сегодняшний день пункционная биопсия является наиболее информативным методом исследования морфологической структуры печени при очень многих диффузных ее поражениях, включая, конечно же, и гепатит С. Микроскопическое изучение совсем небольшого кусочка ткани печени позволяет, как в капле воды, увидеть напрямую, что происходит в настоящее время в этом органе.

По результатам гистоморфологического исследования пунктатов печени при гепатите С врач может принимать окончательное решение по следующим вопросам: 1) разграничение

70 История третья

острой и хронической формы заболевания; 2) определение характера и выраженности воспалительного процесса; 3) установление стадии и выраженности фиброза; 4) определение характера и выраженности жировой дистрофии; 5) наличие гепатоцеллюлярной карциномы и, наконец, 6) эффективности так называемой комбинированной противовирусной терапии (КПТ).

Конечно, надо признать, что пункционная биопсия печени — это все-таки достаточно инвазивная процедура, которая

внеумелых руках может привести к неблагоприятным последствиям. Но если соблюдаются все правила ее проведения, четко учитываются противопоказания, бояться особо нечего. Поскольку эта маленькая операция проводится под местной анестезией, пациент, конечно же, никакой боли не почувствует. Сама биопсия печени длится доли секунды, однако после ее выполнения придется полежать пару часов на кушетке. Это необходимо, чтобы при появлении пусть редких, но все-таки неприятных осложнений, выполнявший эту манипуляцию врач был бы поблизости и смог бы предпринять безотлагательные и необходимые в этом случае меры.

Спустя некоторое время врач, убедившись, что все в порядке, разрешает пациенту отправиться домой, рекомендуя особенно не налегать в ближайшие сутки на еду и не третировать себя физическими упражнениями. Спустя двое суток происходит полное заживление места пункции, и пропунктированный человек может вернуться к обыденной жизни. Единственно, придется попереживать и «помучиться» полторы-две недели, пока не будет завершено гистоморфологическое исследование пунктата, по результатам которого врач, собственно говоря, и будет уже принимать окончательное решение.

Яполагаю, вы смогли убедиться, дорогие мои читатели, что

внастоящее время в арсенале практического врача имеются такие лабораторные и инструментальные исследования, которые позволяют досконально обследовать больного гепатитом С. Это крайне важно для прогноза течения заболевания и безотлагательного назначения ему противовирусного лечения.