96.Плазменно-коагуляционный гемостаз .Компоненты и их функции.

Процесс плазменно-коагуляционого гемостаза, именно так называется сам процесс свёртывания крови, протекает в три стадии .

Первая - образование протромбиназы.

Вторая - образование тромбина.

Третья - образование фибрина.

Первая стадия наиболее сложная и продолжительная, представляет собой комплекс ферментативных реакций, приводящих к образованию протромбиназы. Протромбиназа может образовываться по внешнему и по внутреннему механизмам (путям). Во внутреннем пути все необходимые факторы присутствуют в движущейся крови, и реакция свёртывания начинается при контакте крови с чужеродной (изменённой) поверхностью (например, коллагеном субэндотелия), и этот путь связан с обязательным вовлечением в процесс свёртывания тромбоцитов. Внешний механизм осуществляется при обязательном участии фактора III - тканевого тромбопластина, который находится в межклеточной жидкости. Образование протромбиназы обычно осуществляется с вовлечением этих двух путей, так как они пересекаются и дополняют друг друга.

Начиная с образования активного фактора X, оба пути имеют одинаковое развитие.

Формирование протромбиназы  по внешнему пути  начинается с активизации фактора VII - проконвертина и превращения его в фактор  VIIa.

Активация проконвертина наиболее активно осуществляется в присутствии фосфолипидов, которые в данном случае, как правило, представлены тканевым тромбопластином – ф.III. В настоящее время считается, что в крови фактор VII уже циркулирует в виде активного фермента, но его ферментативная активность значительно увеличивается в присутствии тканевого тромбопластина.

Далее под воздействием образовавшегося комплекса (ф.VIIa+ф.III+Са⁺²) происходит гидролиз тяжёлой цепи фактора X, в результате чего образуется активизированный фактор  α-Xa, который посредством аутокатализа превращается в фактор  β-Xa. Эти изоформы с одинаковой активностью воздействуют на протромбин (ф.II).

Образование протромбиназы  по внутреннему пути  осуществляется при участии факторов XII, XI, IX, VIII:АС, V и Са⁺². В качестве фосфолипидной матрицы выступают осколки мембран тромбоцитов или других клеток, а также фосфолипидов, содержащихся в них. Фактор XII - Хагемана, являясь фактором контакта, активизируется под влиянием чужеродной или отрицательно заряженной поверхности, коллагена, эллаговой кислоты, адреналина и др. Кроме того, он может активироваться аутокаталитическим путём, что особенно интенсивно происходит в присутствии цереброзидов (сульфатидов). Они расщепляют фактор Хагемана, преобразуя его в фактор  α-XIIa. Фактор XI - Розенталя, активизируется так же, как и ф.XII, контактным путём, но более эффективно - активированными тромбоцитами или ф.XIIa.

Важную роль в данных реакциях играют компоненты калликреин-кининовой системы. Фактор XIIa транформирует прекалликреин (фактор Флетчера) в калликреин, который по принципу положительной обратной связи ещё больше активирует фактор XII, который в свою очередь в присутствии высокомолекулярного кининогена (ВМК) -фактора Фицжеральда-Фложе переводит ф.XI в XIa. Данный комплекс реакций протекает без участия ионов Са⁺².

Фактор XIa вместе с Са⁺²  действует на фактор IX - Кристмаса, подвергая его частичному протеолизу, в результате чего он преобразуется в фактор IXa. Эта реакция ускоряется в присутствии фосфолипидов (ФЛ). Кроме того, образование ф.IXa может осуществляться под действием комплекса ф.VIIа+тканевой тромбопластин, что исключает принципиальные различия между двумя путями образования протромбиназы. Специфическая функция фактора IXa заключается в частичном протеолизе ф.X при обязательном участии фактора VIII:АС, Са⁺²  и фосфолипидов, которые вместе образуют «теназный» комплекс.

Активированная форма фактора X вместе с фактором Va - проакцелерином, ФЛ в присутствии Са ⁺² образует ферментный комплекс – протромбиназу.

Необходимо отметить, что протромбин (ф.II) и факторы VII, IX и X представляют собой четыре отдельных самостоятельных профермента имеющих множество сходных характеристик. Именно по этим причинам их называют "протромбиновым комплексом".

Данные четыре фактора свёртывания крови являются витамин К - зависимыми. При дефиците витамина К или при наличии его антагонистов (кумаринов) данные четыре фактора выходят из гепатоцита неполноценными и функционально неактивными. Это ведёт к тому, что факторы протромбинового комплекса не могут фиксироваться на фосфолипидной поверхности, процесс свёртывания крови нарушается как по внешнему так и по внутреннему путям образования протромбиназы.

Во вторую стадию процесса свёртывания крови - стадию образования тромбина, под влиянием протромбиназы осуществляется протеолиз протромбина (ф.II) с образованием  одноцепочечной молекулы мейзотромбина, которая самостоятельно трансформируется в двухцепочечный тромбин - ф.IIa. Он легко превращает фибриноген в фибрин, осуществляя третью фазу свёртывания крови.

На этом этапе происходит процесс превращения фибриногена (ф.I) в фибрин под действием тромбина. Фибриноген является гликопротеином, белковая часть которого состоит из нескольких субъединиц (А₂α₂,В₂β₂γ₂). Тромбин, обладающий эстеразной активностью, последовательно отщепляет от цепей фибриногена два пептида А, затем два пептида В. Повышение концентраций фибринопептидов А и В в крови свидетельствует об активации свёртывающей системы и служит маркером тромбинемии. После чего молекула фибриногена превращается в фибрин-мономер (α₂β₂γ₂), который является функционально активным и соединяется с комплементарными поверхностями других мономеров фибрина по типу конец в конец и бок в бок путём образования гидрофобных связей. По мере присоединения фибрин-мономеров друг к другу образуется фибрин-полимер растворимый, так как он растворяется в 5 М растворе мочевины. Окончательная стабилизация фибрина осуществляется под воздействием фибриназы (ф.XIIIа), которая активируется тромбином. Это тромбоцитарно-плазменный фермент, осуществляющий образование ковалентных изопептидных связей между боковыми участками цепей (глутамин-лизин) фибрина-полимера. Тромб стягивается, становится прочным и герметичным, менее чувствительным к фибринолизу.