95.Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз,компоненты и их функции.

Система гемостаза представляет собой совокупность морфо-функциональных и биохимических механизмов, обеспечивающих остановку кровотечения и, вместе с тем, поддерживающих кровь в жидком состоянии внутри сосудов. Видимо можно сказать, что это система поддержания крови в физиологическом агрегатном состоянии. Основными компонентами системы гемостаза являются сосудистая стенка (особенно её эндотелиальная выстилка и субэндотелий), клетки крови, а также плазменные и клеточные ферментные системы: свёртывающая, фибринолитическая, антикоагулянтная, калликреин-кининовая, комплемента.

ЦНС

Свертывающая система

Антисвертывающая система

Фибринолитическая

Первичный гемостаз обеспечивает остановку кровотечения из мелких сосудов за счёт обеспечения спазма мелких сосудов адгезии, агрегации, секреции из тромбоцитов биологически активных веществ, с образованием белого тромбоцитарного тромба, его сокращения (ретракции) и уплотненения.

Тромбоциты заряжены отрицательно, неповрежденный эндотелий заряжен отрицательно. При повреждении эндотелия создаётся чужеродная «тромбогенная» контактная поверхность, которая активирует тромбоциты и тем самым инициирует процесс их взаимодействия со стенкой сосудов.

В первые секунды после повреждения сосуда происходит активация и адгезия тромбоцитов к его краям, микрофибриллам, эластиновым и коллагеновым волокнам. Процесс адгезии сходен с распластыванием клеток на чужеродной поверхности (стекле и др.). Активация томбоцита происходит под действием разнообразных физических и химических веществ. В процессе активации тромбоцит резко увеличивается в размерах, при этом делая доступными для воздействия свои многочисленные гликопротеиновые мембранные рецепторы, которые можно разделить на первичные и вторичные. Первичные рецепторы реагируют непосредственно на действие активирующего фактора, вторичные открываются только после активации тромбоцита. Так при помощи рецепторов ГП Ia/IIa тромбоцит непосредственно связывается с коллагеном сосудистой стенки. Причём эта связь возможна только в местах с малой скоростью тока крови (т.н. низкое напряжение сдвига). При высокой скорости кровотока (т.н. высокое напряжение сдвига) взаимосвязь тромбоцита с коллагеном осуществляется при помощи рецептора ГП Ib и высокомолекулярного кофактора адгезии - фактора Виллебранда (vWF). Последний в зону повреждения поступает из плазмы, секретируется эндотелием и самими тромбоцитами.

В кровотоке здорового взрослого человека количество тромбоцитов от 150 до 450 ^. 10⁹/л, из них изначально активированных от 20 до 40 %. Это, как бы, "дежурные" клетки, которые в любой момент готовы мгновенно инициировать процесс свёртывания крови.

Параллельно с адгезией идёт агрегация тромбоцитов - наслаивание друг на друга и сцепление их между собой. Процесс агрегации усиливается под действием АДФ, выделяющегося из повреждённых эритроцитов и сосудистой стенки. Агрегация и адгезия тромбоцитов в значительной степени определяются соотношением тромбоксана ТхА₂ и простациклина PgI₂. Первое вещество выделяется в основном из тромбоцитов, а второе синтезируется преимущественно эндотелием. Синтез простациклина и тромбоксана осуществляется под действием циклооксигеназы из арахидоновой кислоты, которая в свою очередь входит в состав фосфолипидов клеточных мембран. Действие этих метаболитов носит противоположный характер. PgI₂ расширяет кровеносные сосуды, активизирует тромбоцитарную аденилатциклазу, увеличивая концентрацию цАМФ, снижает уровень цитоплазматического кальция и таким образом способствует дезагрегации тромбоцитов. ТхА₂ наоборот, сужает кровеносные сосуды, ингибирует тромбоцитарную аденилатциклазу, активирует фосфодиэстеразу. Всё это приводит к уменьшению содержания цАМФ, способствуя увеличению уровня Са⁺²  в цитоплазме тромбоцита и доступности его рецепторов для фибриногена, что в свою очередь активирует процесс агрегации тромбоцитов. Соотношение количества простациклина в эндотелиальных клетках и тромбоксана в тромбоцитах при локальном тромбообразовании имеет большой физиологический смысл: тромбоцитарный тромб, формируясь в месте повреждения сосуда, не должен распространяться по неповреждённой сосудистой стенке, а местная активация тромбоцитов не должна становиться системно диссеминированной. Стимулированные эндотелиоциты у края повреждения, синтезируя и секретируя простациклин, вынуждают тромбоциты вернуться к своей первоначальной, неактивной форме.

Одновременно с агрегацией осуществляются реакции высвобождения содержимого гранул тромбоцитов, что значительно усиливает агрегацию и делает её необратимой. Исследование агрегации тромбоцитов в клинике имеет важное практическое значение, так как позволяет диагностировать и оценивать эффективность лечения многих форм кровоточивости, проводить контролируемое лечение дезагрегантами. Агрегация бывает первичной (обратимой) и вторичной (необратимой). Обратимая агрегация развивается под действием слабых стимуляторов (агонистов), таких как АДФ, ТхА₂. Для осуществления вторичной агрегации необходимо дополнительное действие ТхА₂, повышение концентрации ионизированного внутриклеточного Са⁺² или влияние крайне сильных индукторов-стимуляторов типа коллагена и тромбина. Тонкий механизм агрегации заключается в том, что в процессе действия стимуляторов на тромбоцит осуществляется представление фибриногеновых гликопротеиновых рецепторов (ГП IIb-IIIa) тромбоцитов друг другу. Благодаря этому феномену кровяные пластинки соединяются (агрегируют). Чем больше рецепторов - тем больше контактов, тем мощнее агрегация. Мостиком между рецепторами тромбоцитов является фибриноген. Именно в процессе вторичной необратимой агрегации образуется своеобразная гемостатическая пробка, которая, вначале отличается малой плотностью и легко проходима для плазмы и форменных элементов крови. Для того, чтобы этого не происходило существует ретракция - процесс стягивания тромбоцитарного агрегата в абсолютно непроницаемый конгломерат. По своим функциональным характеристикам такая гемостатическая пробка ничем не отличается от нормальной сосудистой стенки.

Ретракция, как и реакции высвобождения, обеспечивается сократительными элементами тромбоцитов при участии Са⁺². Именно последовательное, поэтапное повышение концентрации внутриклеточного ионизированного кальция приводит к развитию функциональной активности тромбоцитов.

В ходе секреции из δ гранул высвобождаются биологически активные вещества, необходимые для усиления активации и агрегации тромбоцитов в зоне сосудистого повреждения. Адреналин, серотонин, гистамин, АДФ по механизмам положительной обратной связи усиливают агрегацию и делают её необратимой даже при воздействии слабых агонистов.

Из α гранул секретируется более 30 протеинов, играющих важную роль как в гемостатических реакциях, так и в других физиологических и патологических процессах организма. Такие белки, как фибриноген, факторы V, XIII, антигепариновый фактор принимают участие в процессах гемокоагуляции. Адгезивные протеины (фибриноген, vFW, тромбоспондин, фибронектин, витронектин) участвуют в дальнейшем развитии процесса адгезии и укреплении фибриногеновох связей агрегировавших тромбоцитов. Из γ гранул выделяются лизосомальные ферменты, принимающие участие в реканализации сосуда после завершения гемостаза.

Как правило, патология, связанная с нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, обусловлена нарушением синтеза того или иного рецептора на поверхности тромбоцитарной мембраны. В качестве примера приведём следующие два заболевания:

- наследственную геморрагическую дистрофию тромбоцитов - синдром Бернара-Сулье; при этом заболевании на мембране отсутствует рецептор ГП Ib, который в норме присоединяет плазменный фактор Виллебранда (vFW), а последний, в свою очередь, фиксируется к краям повреждённого эндотелия, осуществляя таким образом адгезию тромбоцитов;

- тромбастению Гланцмана-Негли; в этом случае на поверхности тромбоцита отсутствует белок-рецептор (вероятно ГП IIb) к фибриногену, что ведёт к невозможности установления контакта между клетками, даже несмотря на наличие у них псевдоподий; такие тромбоциты не агрегируют и не подвержены последующей ретракции (стягиванию).