Bagriy_posobie

Рис. 5.4. РА 2 стадии (эрозивная форма). Обзорная рентгенография кистей

На Rö: незначительный околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани (пястно-фаланговые суставы, запястья). Сужены щели суставов (больше в запястьях). Единичная эрозия левой ладьевидной кости.

Рис. 5.5. РА 2 стадии (эрозивная форма). Обзорная рентгенография дистальных отделов стоп

На Rö: умеренный околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани и небольшие деформации плюсневых головок. Сужены щели суставов. Множественные эрозии. Вывихов и подвывихов нет.

Стадия 3. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (≥5). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов (рис. 5.6–5.7).

Рис. 5.6. РА 3 стадии. Обзорная рентгенография кистей

61

На Rö: выраженный распространенный остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужены щели большинства суставов. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные вывихи и подвывихи суставов, деформаций эпифизов костей, костных анкилозов нет. Асимметричное поражение суставов запястий (больше слева).

Рис. 5.7. РА 3 стадии. Обзорная рентгенография дистальных отделов стоп

На Rö: выраженный распространенный остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужены щели многих суставов. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные вывихи и подвывихи суставов.

Стадия 4. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространенный) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей

(рис. 5.8).

Рис. 5.8. РА 4 стадии. Обзорная рентгенография кистей

На Rö: утолщены и уплотнены мягкие ткани в запястьях и пястнофалангофых суставах. Выраженный распространенный остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужены щели всех суставов. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множествнные вывихи и подвывихи суставов запястий и четвертого

62

проксимального межфалангового сустава. Множественные деформации эпифизов костей. Анкилозы суставов запястий. Коллапс костей запястий.

По внесуставным проявлениям:

•Ревматоидные узелки.

•Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит).

•Васкулиты других органов.

•Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).

•Плеврит (сухой, экссудативный), перикардит (сухой, экссудативный).

•Синдром Шегрена.

•Поражение глаз (склерит, эписклерит).

•Интерстициальное заболевание легких.

По функциональной недостаточности (ФН)/функциональному классу (ФК):

I. Все движения полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

II.Сохранено: самообслуживание, профессиональная деятельность; ограничена: непрофессиональная деятельность.

III.Сохранено: самообслуживание; ограничено: непрофессиональная и профессиональная деятельность.

IV. Ограничено: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

По осложнениям:

•Вторичный амилоидоз.

•Вторичный остеоартроз.

•Генерализованный остеопороз.

•Атеросклеротическое поражение сосудов.

•Остеонекроз.

•Туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).

•Подвывих атлантно-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильностью шейного отдела позвоночника.

Активность РА: индекс DAS28

Disease Activity Score – оценка 28 суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, голеностопных, плюсне-фаланговых, проксимальных межфаланговых, коленных).

DAS28 вычисляется по формуле 5.1

= 0,56 × ЧБС + 0,28 × ЧПС × lnСОЭ + 0,041 × ООСЗ, (5.1)

где ln - натуральный логарифм

ЧБС– число болезненных суставов ЧПС – число припухших суставов

ООСЗ – общая оценка больным состояния его здоровья

ООСЗ – по 100-балльной визуальной аналоговой шкале: 100 – лучше некуда, 0 – хуже некуда.

63

Существуют калькуляторы (которые можно скачать на смартфон) по подсчету индекса DAS28.

Диагностика РА

Если обратился больной с припухшим(и) суставом(ами), без связи с другими причинами, оцениваются:

Вовлечение суставов:

1 большой – 0 баллов

2–10 больших – 1 балл

1–3 маленьких ± большой – 2 балла

4–10 маленьких ± большой – 3 балла >10 маленьких + 1 большой – 5 баллов

Длительность симптомов:

<6 недель – 0 баллов ≥6 недель – 1 балл

РФ и АТ к ЦЦП

Норма РФ и АТ к ЦЦП – 0 баллов Низкий РФ и/или АТ к ЦЦП – 2 балла Высокий РФ и/или АТ к ЦЦП – 3 балла

СРБ и СОЭ:

Норма СРБ и СОЭ – 0 баллов Повышение СРБ и СОЭ – 1 балл

При наличии 6 баллов (всего их 10) – устанавливается диагноз РА

Дебют РА: многообразие вариантов

Может быть симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп. Возможно протекание заболевания в виде моноолигоартрита коленных

и плечевых суставов, затем с вовлечением суставов кистей и стоп.

Олиго- и/или полиартрит может протекать с выраженными системными проявлениями.

У пожилых людей чаще протекает в форме острого полиартрита. Возможна генерализованная миалгия со скованностью, депрессивным

состоянием, снижением мышечного тонуса, с наличием синдрома запястного канала.

У многих в дебюте – Недифференцированный артрит. У 30% таких пациентов в течение 1 года развивается РА. Надо начинать лечение (метотрексатом) еще на раннем этапе.

Обследование при РА

•Общий анализ крови.

•Общий анализ мочи.

•АСТ, АЛТ, билирубин, глюкоза, креатинин, липиды.

•Гепатит В, С, ВИЧ, тест на беременность.

•СРБ, протеинограмма.

•РФ, АТ к ЦЦП.

•Rő кистей и стоп – в начале заболевания и 1 раз в год.

64

•Rő ОГК в начале заболевания и 1 раз в год.

•При подозрении на осложнения – Rő крупных суставов.

•При необходимости – МРТ/УЗИ суставов, КТ ОГК, ЭхоКГ.

•Оценка функции суставов, вопросы по качеству жизни.

Если есть АТ к ЦЦП или эрозии необходимо:

•информировать больного о значительном риске прогрессии;

•подчеркнуть важность особенно тщательного наблюдения и лечения.

5.3. Лечение

Отношения врач-больной

«Люди имеют право участвовать в обсуждении вопросов тактики своего лечения…»

Важно – неравнодушие врача!

Если больной в состоянии участвовать в обсуждении вопросов тактики своего лечения – такое участие очень желательно.

Это участие существенно улучшает отношение больного к врачу и улучшает приверженность к лечению.

Лечение требует от врача времени, сил, уважения, душевного тепла и сочувствия.

Можно нарисовать, наглядно и понятно показать прогрессию заболевания, действие препаратов. Дать повторные письменные указания.

Кого направить к ревматологу?

К ревматологу следует направить любого взрослого с предполагаемым персистирующим синовитом неясной природы. Синовит характеризуют боль, припухлость, скованность.

Ургентно следует направить (даже при нормальном СОЭ, отсутствии РФ и АТ к ЦЦП), если имеется любое проявление из следующих:

•вовлечение малых суставов кистей или стоп;

•вовлечение ≥1 сустава;

•прошло уже ≥3 месяцев от начала симптомов.

Стратегия лечения

Лечение активного РА у взрослых проводится с целью достижения ремиссии или низкой активности РА (если ремиссии достичь невозможно).

Ремиссия лучше, чем низкая активность РА (особенно для лиц с АТ к ЦЦП или с эрозиями при Rő суставов).

При активном РА измерение СРБ и активности РА (например, с использованием шкалы DAS28) проводится 1 раз в месяц до момента достижения ремиссии или низкой активности РА.

Принципы лечения РА

Использование препаратов 1 и 2 линии.

При недостаточном контроле боли и скованности добавить к лечению НПВП.

Лечение васкулита (циклофосфамид (ЦФ)), поражений позвоночника.

65

Помощь в подборе профессиональной деятельности.

Ортопедическая, подиатрическая (специализированная в отношении суставов стоп) и хирургическая помощь.

Физиотерапия, лечебная физкультура. Программы для реабилитации функции кистей. Психологическая помощь.

Диетические режимы не улучшают функцию суставов. Однако поощряется диета, благоприятно влияющая на сердечно-сосудистый прогноз (увеличение в рационе доли свежих фруктов, овощей, снижение употребления мяса, масла, сыра).

Лечение сопутствующих состояний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, остеопороза, депрессии.

Нет данных об эффективности альтернативных подходов лечения. Они не могут заменить основное лечение, но могут увеличить прогрессию заболевания.

Медикаментозное лечение в целом: 2 линии 1 линия – синтетические болезнь-модифицирующие антиревматические

препараты (БМАРП) – монотерапия, проводится максимально быстро: Метотрексат (MTX) внутрь (лефлюномид (Лф), сульфасалазин).

Гидроксихлорохин (ГОХХ) – вместо них при невысокой активности РА. Увеличение их доз при переносимости.

Использование «короткого моста» из ГК (внутрь, внутримышечно,

внутривенно).

Если нет эффекта – комбинация БМАРП.

2 линия – генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), возможно в сочетании с БМАРП, ингибиторы янус-киназ.

Место МТX при РА

MTX – краеугольный камень в лечении РА. Используется изолированно

дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), рибонуклеиновой кислоты (РНК), белка в клетках с повышенной пролиферативной активностью (опухолевые клетки, клетки воспаления). Кроме того, МТХ воздействует на цитокины.

Применяется в лечении РА, псориатического артрита, васкулитов (нетяжелых, без поражения почек), лимфом, рака молочной железы, острого лимфобластного лейкоза.

Дозы: 5–25 мг/нед внутрь (обычно по 2,5 мг с 12-часовыми интервалами) или парентерально (п/к или в/м) – снижаются ПЭ.

К лечению добавляется фолиевая кислота: не менее 5 мг 1 р/нед через 1–4 дня после приема МТХ.

66

ПЭ МТХ: анемия, лейкопения, тошнота, диарея, цистит, олигоспермия.

Контроль лечения:

Общий анализ крови – 2 р/нед – 2 недели, затем 1 р/нед – месяц, затем 1 р/мес – постоянно. При этом лейкоциты должны быть ≥4,0×109/л.

АСТ/АЛТ, креатинин – 1 р/мес. Rő ОГК.

До начала лечения МТХ – провести тест на беременность!

Мужчинам и женщинам следует предохраняться от беременности ≥6 месяцев после прекращения лечения МТХ (лучше 12–18 мес).

Грудью кормить на фоне приема МТХ категорически запрещено!

Место Лф (Арава) при РА

По эффективности при РА (при изолированном приеме, или в сочетании с ГИБП) сравним с МТХ.

Снижает клинические проявления РА. Снижает темп прогрессии деструкции суставов.

Лф – антиметаболит. Ингибирует синтез пиримидинов, нарушая образования ДНК, РНК в пролиферирующих лимфоцитах. Блокирует сигналы систем Т- и В- лимфоцитов. Оказывает благоприятные эффекты на провоспалительные цитокины.

Дозы: первые 3 дня – по 100 мг/день, затем – по 20 мг/день. При ПЭ – 10 мг/день.

Таблетки по 10, 20, 100 мг.

ПЭ: диарея, тошнота, сыпь, алопеция, АГ, увеличение АСТ.

Контроль лечения:

Общий анализ крови 1 р/1–2 мес. АСТ/АЛТ 1 р/1–2 мес.

До начала лечения – провести тест на беременность!

Мужчинам и женщинам предохраняться от беременности ≥24 месяца после прекращения лечения ЛФ.

Грудью кормить на фоне его приема запрещено!

Место сульфасалазина при РА

Сравним по эффективности при РА (±ГИБП) с МТХ и Лф. Снижает клинические проявления РА.

Снижает темп прогрессии деструкции суставов.

Уменьшает образование аденозина в месте воспаления, ингибирует образование остеокластов. Оказывает положительные эффекты на провоспалительные цитокины. Имеет бактериостатическое действие.

Применяется в лечении РА, анкилозирующего спондилоартрита, неспецифического язвенного колита, болезни Крона.

Дозы: 1-я неделя – 500 мг/сут, 2-я неделя – по 500 мг 2 р/сут; ≥3 недель – по 500 мг 3 р/сут. Терапевтическая доза – 1,5–3 г/сут. Длительность лечения обычно больше 6 месяцев.

Таблетки по 500 мг.

67

ПЭ: головокружение, сыпь, анемия, лейкопения, тошнота, диарея, интерстициальный нефрит, увеличение АСТ/АЛТ, олигоспермия.

Контроль лечения:

Общий анализ крови 1 р/мес. АСТ/АЛТ 1 р/мес.

Нежелательно использовать при беременности. Нельзя при лактации.

Место ГОХХ (Плаквенила) при РА

Очень широко применяется при системной красной волчанке (СКВ). При РА используется при низкой активности заболевания в виде монотерапии или в сочетании с другими БМАРП.

Снижает активность РА и СКВ. Снижает клинические проявления РА.

Снижает риск инфекционных осложнений. Снижает риск тромбозов.

Имеет глюкокортикоид-сберегающий эффект.

Уменьшает взаимодействие лимфоцитов и макрофагов, имеет положительные эффекты на провоспалительные цитокины.

Дозы: 200–400 мг/сут.

Дозу необходимо снизить при снижении функции печени, почек. Начало эффекта – через 2–6 месяцев. Прием неопределенно долгий.

Контроль лечения:

Консультация окулиста (осмотр глазного дна, определение полей зрения) 1р в 3 месяца.

При беременности разрешен. Лактация не рекомендуется!

Место ГК при РА

Представители: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон.

Оказывают комплекс геномных и негеномных эффектов, которые реализуются в развитии мощного противовоспалительного действия, но также имеют множество серьезных ПЭ.

Применение:

В начале лечения – в течение промежутка времени, необходимого для развития эффектов БМАРП.

При обострении – коротким курсом для снижения активности заболевания. Дозы: преднизолон сначала 20–40 мг, затем 5–7,5; затем 0.

Желательно отмену провести как можно быстрее (менее 6 месяцев). Параллельно с целью гастропротекции назначаются ингибиторы

протонной помпы (ИПП) (омепразол, пантопразол).

Монотерапия ГК не проводится, лечение осуществляется только в сочетании с БМАРП.

ПЭ: остеопороз (при терапии ГК >3 мес. проводятся профилактика/ лечение остеопороза – прием кальция, бисфосфонатов); СД; инфекции; АГ; ускорение атеросклеротического поражения артерий; язвенная болезнь.

68

Место НПВП при РА

Представители: диклофенак, ибупрофен, парацетамол, кеторолак и др. НПВП добавляются к основному лечению РА при недостаточном контроле

боли и скованности в суставах.

Обязательно учитываются потенциальные желудочно-кишечные, печеночные, почечные, сердечные ПЭ НПВП.

Обязательно учитывается возраст пациента, коморбидный фон, наличие беременности.

Используется наименьшая эффективная доза в течение кратчайшего периода времени.

Параллельно назначается прием ИПП.

Регулярно переоценивается необходимость приема НПВП. Цель – снижение потребности в приеме этих препаратов.

Если больной получает препараты АСК (например, по поводу сопутствующей ИБС) – следует стараться полностью избегать приема НПВП.

Место ГИБП и ингибиторов янус-киназ при РА

ГИБП – группа лекарственных средств, биологического происхождения, полученных с помощью методов генной инженерии, специфически (прицельно) подавляющих иммуновоспалительный процесс и замедляющих деструкцию суставов.

Представители: тоцилизумаб, голимумаб, цертолизумаб.

ГИБП – это моноклональные антитела (МКА) (в конце названия препарата

–маб, от английского mab – monoclonal antibody). Их вырабатывает клон (потомство 1 клетки) клетки миеломы человека (эта клетка способна к безграничной продукции специфического белка), генетически измененной для продукции нужного нам белка. С использованием этой технологии можно избирательно блокировать эффекты различных цитокинов, рецепторов и др., что важно при многих ревматологических заболеваниях.

Виды МКА – химерные, гуманизированные, полностью человеческие. Рекомбинантные белки – чаще Fc фрагменты молекулы IgG человека. ГИБП произвели «революцию» в лечении РА, они существенно замедляют

темп прогрессии суставного поражения, улучшают прогноз. Но высокая стоимость препаратов ГИБП ограничивает их применение в медицинской практике.

Еще один новый класс препаратов в лечении РА– ингибиторы янус-киназ. Янус-киназы – семейство внутриклеточных нерецепторных тирозин-киназ (1,2,3), участвующих в передаче цитокин-обусловленных сигналов (это важно для регуляции иммунного ответа).

Тофацитиниб – представитель ингибиторов янус-киназ весьма эффективен при РА, но, как и ГИБП, достаточно дорог и пока мало доступен.

69

Глава 6 СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

6.1. Общие вопросы: эпидемиология, этиология, патогенез

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое системное заболевание соединительной ткани с многообразными дефектами иммунной регуляции (нарушениями толерантности к аутоантигенам клеточных ядер, цитоплазмы и мембран и образованием аутоАТ к этим структурам), полиморфными клиническими проявлениями, вариабельным характером течения (от небольших кожных проявлений до полиорганной недостаточности) и прогноза.

Эпидемиология

СКВ имеется примерно у 1 из 1000 взрослых лиц общей популяции. Женщины болеют существенно чаще мужчин (соотношение 7–9 : 1). Средний возраст в момент установления диагноза – 49 лет.

Наиболее частые причины смерти при СКВ – инфекции, ССЗ, волчаночный гломерулонефрит (волчаночный ГН) и поражения ЦНС.

«Ранняя» летальность скорее связана с активностью иммунопатологического процесса и инфекционными осложнениями, в то время как «поздняя» летальность – с кардиоваскулярными осложнениями, обусловленными атеросклеротическим поражением сосудов.

20-летняя смертность составляет около 10%.

Волчаночный ГН диагностируется у одной трети больных СКВ. У 20% из них в течение 10 лет от установления диагноза развивается терминальная стадия почечной недостаточности. Между началом волчаночного ГН и «почечной смертью» – около 7,5 лет.

СКВ может протекать с медленным и быстрым прогрессированием. При отсутствии своевременной диагностики, регулярного контроля и тщательного лечения не является редкостью стремительное накопление органных нарушений и неблагоприятный исход.

Этиология

Этиология СКВ неизвестна.

Среди факторов, способствующих ее развитию, обсуждается роль:

•вирусной инфекции (вирус Эбштейн-Барр);

•генетических факторов (HLA DRB1*03);

•половых гормонов (эстрогенов);

•ультрафиолетового излучения.

Патогенез

СКВ – заболевание со сложным и не до конца понятным патогенезом. В ее развитии играют роль дисрегуляция Т- и В-системы иммунитета, многообразные нарушения цитокинов и иных компонентов иммунной системы

Вособенности важными являются:

•генерализованная поликлональная активация В-лимфоцитов;

70