Bagriy_posobie

•наиболее частым ведущим провоцирующим фактором является сепсис (около 50% всех случаев ОПП);

•в 15–30% случаев ведущая причина – прием лекарственных препаратов (НПВП, антибиотиков, использование рентген-контрастных средств) и развитие на этом фоне острого интерстициального нефрита;

•в 20–30% случаев ОПП развивается на фоне уже имеющейся ХБП; при этом нередко увеличивается темп прогрессии основного заболевания почек.

Независимо от причины, ОПП рассматривается как важный фактор неблагоприятного прогноза.

Стоимость лечения больного с ОПП может быть довольно высокой. Особенные сложности с лечением таких лиц испытывают небогатые страны, где диализные возможности зачастую недостаточны для оказания адекватной помощи больным на далеко зашедших этапах ОПП.

Распространенность ОПП среди госпитализированных больных

приведена в табл. 16.1.

Смертность при ОПП достаточно высока. При анализе смешанной популяции пациентов с ОПП отмечается значительный разброс данных связаный с разными вариантами определения ОПП. Смертность колеблется от 7 до 73%, при ОПП на фоне сепсиса – 24–63%, на фоне ожогов – 8–34%, травм –

8–17%.

Классификация

Относительно выделения стадий ОПП до недавнего времени имели место разночтения (связанные с использованием разных классификационных критериев, например, RIFLE, AKIN).

Сейчас общеупотребительной является классификация, предложенная экспертами KDIGO, 2012, и Смирновым А.В. и соавт., 2015 (табл. 16.2).

171

16.2. Лечение

Общий взгляд на лечебную тактику при ОПП

Основные группы подходов к лечению лиц с высоким риском развития ОПП, а также при различных стадиях ОПП – представлены в табл. 16.3.

Важнейшим начальным этапом лечения больного с ОПП является установление механизма его развития (преренальное, ренальное, постренальное), а также поиск и возможная коррекция устранимых причин (гипотензия, гиповолемия, системная вазодилатация, использование лекарственных препаратов, обструкция мочевыводящих путей и др.).

ОПП у больных с гиповолемией и вазомоторным шоком

При отсутствии геморрагического шока у больных с гиповолемией и ОПП (и с риском развития ОПП) для коррекции внутрисосудистого объема лучше использовать изотонические кристаллоидные растворы, а не коллоидные (не альбумин, не полисахариды).

172

У больных с вазомоторным шоком и развитием ОПП (или с угрозой развития ОПП) – целесообразно применять вазопрессоры в сочетании с внутривенным введением жидкостей.

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН)

Контраст-индуцированная нефропатия – одна из классических и частых причин ренальной ОПП.

Упациентов с риском развития ОПП рентген-контрастные среды лучше не использовать. Если решение об их применении все же принято, то дозы рентген-контрастных препаратов должны быть минимальными.

Среди рентген-контрастных препаратов меньший риск развития ОПП ассоциирован с применением изо-осмолярных или низко-осмолярных средств.

Упациентов с риском развития ОПП в ходе процедуры с использованием рентген-контрастных препаратов для снижения этого риска требуется внутривенное введение жидкости для увеличения объема циркулирующей плазмы; увеличение объема выпиваемой жидкости менее эффективно.

Диализное лечение не рекомендуется использовать для профилактики ОПП при применении рентген-контрастных препаратов.

Контроль гликемии, питание при ОПП

Желательные уровни гликемии у больных с ОПП (как и при многих других критических состояниях) – 6,1–8,3 ммоль/л; при гипергликемии для ее контроля в таких случаях обычно применяют препараты инсулина.

В рационе больных с ОПП рекомендуют умеренно уменьшить употребление белка с пищей. Количество мяса, рыбы, творога в рационе у пациентов на диализном лечении – уменьшить примерно в 2 раза (1,0–1,5 г/кг массы тела в сутки белка); если больной диализного лечения не получает – то в 3–4 раза по сравнению с исходным (0,8–1,0 г/кг массы тела в сутки белка).

Энтеральное питание при ОПП лучше, чем парентеральное.

Место диуретиков и допамина при ОПП

Диуретики не следует использовать для предупреждения ОПП у лиц с повышенным риском его развития.

Их также лучше не использовать для лечения ОПП, если только нет явной гиперволемии:

ПД, особенно в высоких дозах, нефротоксичны;

еще более нефротоксичны комбинации ПД и ТД;

применение калийсберегающих диуретиков у лиц с ОПП ассоциировано с увеличением риска развития гиперкалиемии.

Не представлено убедительных доказательств благоприятного эффекта маннитола при олигурии или анурии у больных с ОПП. Более того, применение маннитола у них сопряжено с высоким риском увеличения интраваскулярного объема, а, следовательно, с развитием отека легких и тяжелой гипонатриемии.

Для уменьшения интоксикации при ОПП – обеспечить регулярное опорожнение кишечника (принудительная диарея, сорбенты).

173

Для профилактики и лечения ОПП рутинное использование низкодозовых режимов применения допамина не рекомендуется, даже в низких дозах допамин может быть потенциально токсичен у тяжелых больных с ОПП в связи с индукцией тахиаритмии, ишемии миокарда и экстравазального некроза.

Диализное лечение при ОПП

Начинать лечение ГД необходимо при наличии отчетливых клинических проявлений уремии (тошнота, рвота, перикардит, энцефалопатия), а также при наличии жизнеугрожающих нарушений жидкостного / электролитного / кислотно-щелочного / азотистого баланса, в т.ч. при:

уровне калия сыворотки крови >6,5 ммоль/л;

рН крови <7,2;

уровне мочевины сыворотки крови >25 ммоль/л;

уровне креатинина сыворотки крови >300 мкмоль/л.

Диализное лечение важно начать до наступления тяжелых метаболических нарушений и/или развития ОЛ, и/или мозга.

Как только необходимость в ГД миновала (полиурический этап, перечисленные выше показатели имеют устойчивую тенденцию к улучшению), его проведение прекращают.

Не рекомендуется использование диуретиков для сокращения периода пребывания на ГД.

Тактика наблюдения после перенесенного ОПП

После перенесенного ОПП в течение 3 месяцев требуется обязательная периодическая (не реже 1 раза в 2–4 недели) оценка уровней креатинина сыворотки крови, подсчета СКФ, выполнения общего анализа мочи для установления:

•разрешения ОПП;

•начала ХБП;

•ухудшения имевшего места ранее ХБП.

Всех больных, перенесших ОПП, принято считать имеющими высокий риск развития ХБП / ускорения прогрессии имевшегося ХБП!

174

Глава 17

НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПЕРИОД ПАНДЕМИИCOVID-19

Пациенты с ХБП 4-5 стадий составляют 3–5% среди тяжелых больных COVID-19, требующих госпитализации в реанимационные отделения.

Более высокий риск заболеть инфекцией COVID-19 и более высокий риск тяжелого ее течения имеют следующие категории больных с ХБП:

•со сниженной функцией почек;

•получающие диализное лечение;

•реципиенты почечных трансплантатов;

•имеющие СД, АГ, сопутствующие ССЗ и бронхолегочные заболевания;

•получающие ГК и/или препараты цитотоксического действия (цитостатики).

Большинству больных с ХБП рекомендуется продолжать прием назначенных им ранее лекарственных (в т.ч. гипотензивных) препаратов, включая иАПФ, сартаны и другие блокаторы РААС в прежних дозах, если эти назначения не будут изменены лечащим врачом.

Этим больным необходимо проводить регулярный скрининг таких проявлений, как повышение температуры (>38оС), гриппоподобные симптомы с миалгиями или без них, вновь появившиеся кашель и одышка.

Также нужно регулярно оценивать эпидемиологическое окружение (поездки или проживание в местностях, где имеется высокая частота случаев

COVID-19).

Всем больным с ХБП необходимо строгое выполнение всех стандартных мер индивидуальной (гигиена рук, респираторная гигиена, маски, перчатки, дистанцирование и др.) и социальной защиты (дистанционная работа, ограничение перемещений, воздержание от участия в семейных и общественных мероприятиях и др.).

Желательно дома иметь запас необходимых лекарственных препаратов. По возможности – уменьшить количество визитов больных к врачу, чаще

проводить дистанционные консультации (телефон, электронные средства коммуникации).

Отложить проведение биопсий почек, кроме экстренных случаев.

Для новых диагностированных случаев ХБП при медленном темпе прогрессирования, бессимптомной протеинурии и сохранной функции почек, по возможности, ограничить лечение приемом блокаторов РААС, контролем АД и ограничением поваренной соли в рационе до момента прохождения высокой распространенности COVID-19 в популяции (т.е. желательно не назначать цитостатики).

175

Лечение больных с ХБП, получающих ГК и/или цитостатики, если они контактировали с лицами, инфицированными SARS-CoV-2, но у них отсутствуют клинические проявления этой инфекции, либо тесты на COVID-19 отрицательные

Изоляция в домашних условиях.

Повторное тестирование на COVID-19, т.к. у больных, получающих ГК и/или цитостатики, бессимптомная персистенция вируса может быть более длительной.

При возможности постараться снизить дозу ГК до 0,2 мг/кг/сут преднизолонового эквивалента (например, для человека весом 80 кг – желательно не более 15 мг/сут преднизолона).

При наличии лейкопении или лимфопении – постараться снизить дозу цитостатиков до восстановления этих параметров; иметь в виду, что лимфопения может быть проявлением активной инфекции COVID-19.

У больных с выраженной гипогаммаглобулинемией – возможно внутривенное введение иммуноглобулина для защиты от вторичных инфекций.

При отсутствии проявлений ОПП – продолжать прием иАПФ или сартанов и других блокаторов РААС.

Лечение больных с ХБП, получающих ГК и/или цитостатики, если у них имеется подтвержденная инфекция COVID-19, но ее проявления отсутствуют или минимальны

Таких больных значительное большинство среди инфицированных

COVID-19.

Всем, кому назначено ранее, при отсутствии противопоказаний, продолжать прием блокаторов РААС в прежних дозах.

Рекомендуется снизить их дозу антиметаболитов (азатиоприна или микофенолата мофетила) либо отменить их.

Также желательно уменьшить дозу такролимуса и циклоспорина, либо отменить их.

Снизить дозу ГК до 0,2 мг/кг/сут преднизолонового эквивалента; избегать резкого снижения дозы или отмены ГК.

Желательно отсрочить запланированные введения ЦФ или ритуксимаба. При контроле степени достигаемой в ходе лечения иммуносупрессии –

ориентироваться на уровни лейкоцитов (общий анализ крови). При возможности – также оценивать уровни иммуноглобулинов, Т-лимфоцитов, CD19-клеток.

У больных с выраженной гипогаммаглобулинемией – возможно внутривенное введение иммуноглобулина для защиты от вторичных инфекций.

Необходимо усилить наблюдение за больным с использованием телефонных контактов каждые 24–48 часов. При этом обращать внимание больного на такие проявления, как одышка, кашель, сильная общая слабость, повышение температуры, особенно плохо реагирующее на прием жаропонижающих препаратов.

При необходимости – незамедлительная госпитализация.

176

Лечение больных с ХБП, получающих ГК и/или цитостатики, если у них имеется подтвержденная инфекция COVID-19 с тяжелым течением

Госпитализация, при необходимости – в отделения, где есть возможность оказания респираторной поддержки.

Вопрос о тактике применения цитостатиков рекомендуется решать с учетом совместного решения специалистов разного профиля (реаниматолог, инфекционист, нефролог) и баланса повышения риска активации ХБП при отмене цитостатиков, с одной стороны, и дополнительного усугубления течения инфекции COVID-19 в случае сохранения приема этих препаратов, с другой стороны. Обычно в таких случаях рекомендуется отмена приема цитостатиков до момента стабилизации состояния больного.

Выбор дозы ГК определяется клинической ситуацией COVID-19.

Лечение диализных больных ХБП в период пандемии COVID-19

Эти лица имеют более высокий риск развития тяжелого течения инфекции. Необходима разработка локальных протоколов, направленных на всемерное уменьшение риска распространения COVID-19 среди больных, получающих лечение с использованием амбулаторного ГД и перитонеального диализа, а также среди персонала диализных центров; абсолютно необходимо

строгое следование этим протоколам.

Для персонала диализных центров – проведение соответствующего инструктажа по вопросам предупреждения инфицирования COVID-19, выявления заболевших и тактики их ведения.

Обязательно соблюдение стандартных мер индивидуальной защиты пациентами и персоналом в ходе процедур диализа (в дополнение к гигиене рук, респираторной гигиене, ношению масок, перчаток и дистанцированию – защита глаз персонала, возможно – ношение респираторов, костюма, фартука и др.). Расстояние между диализными местами увеличить до 2 м – не менее.

Больных тщательно инструктировать сообщать медицинскому персоналу о повышении температуры тела, респираторных и общих симптомах. Рекомендовать в недиализные дни оставаться дома, при поездках в диализный центр и обратно не пользоваться общественным транспортом, по возможности избегать любых социальных контактов.

Регулярная термометрия до и после процедуры диализа, а также дома 2 раза в день с ведением дневника.

Лица с выявленной инфекцией COVID-19 должны получать жизненно необходимое им диализное лечение с использованием специально выделенных для них диализных возможностей, по соответствующим протоколам.

Лечение реципиентов почечных трансплантатов в период пандемии

COVID-19

Эти пациенты имеют более высокий риск развития тяжелого течения инфекции.

Реципиентам почечных трансплантатов желательна отмена:

• микофенолата мофетила и азатиоприна;

177

• такролимуса и циклоспорина.

Вместо применения этих препаратов с целью иммуносупрессии (направленной на предупреждение реакций отторжения трансплантата) рекомендуется использовать метилпреднизолон в дозе 16 мг/сут.

178

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.У женщины Б, 37 лет, в случайном анализе мочи, выполненном в поликлинике, выявлено: относительная плотность – 1022, белок – 0,4 г/л, лейкоциты – 4–5 в поле зрения, эритроциты измененные 8–10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры. Артериальное давление в пределах нормы. Гемоглобин крови – 124 г/л, креатинин – 108 мкмоль/л. Подобные изменения в анализах мочи прослеживаются в течение последних двух лет (по данным амбулаторной карты). Какой из нефрологических синдромов имеется у больной?

A.Изолированный мочевой синдром

B.Нефритический синдром

C.Нефротический синдром

D.Дизурический синдром

E.Синдром макрогематурии

2.У мужчины, 39 лет, в течение последних 2 лет при случайных лабораторных исследованиях мочи выявлялись протеинурия в пределах 0,9– 2,5 г/л, эритроцитурия 5–15 в поле зрения, гиалиновые цилиндры. Не обследовался. В настоящее время АД в пределах нормы, функция почек сохранена, при УЗИ почек – без особенностей. Диагностирован хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом. Какой из методов исследования необходим для уточнения диагноза и выбора лечебной тактики?

A.Радиоизотопная ренография и сканирование почек

B.Экскреторная уронефрография

C.Мультиспиральная компьютерная томография почек

D.Прижизненное морфологическое исследование почек (биопсия)

E.Магнитно-резонансная томография почек

3.Пациентка, 17 лет, ранее практически здоровая, после перенесенной ангины месяц назад отметила уменьшение количества мочи, жажду, появление отечности стоп и под глазами, одышку. При осмотре – АД – 160/100 мм рт.ст.,

пульс – 98 уд/мин. В анализах крови: гемоглобин – 126 г/л, лейкоциты – 5,8 ×109/л, СОЭ – 32 мм/ч; креатинин – 114 мкмоль/л, общий белок – 64 г/л, альбумин – 55,9%, альфа2-глобулин – 9,4%, гамма-глобулин – 16,7%, общий холестерин – 4,6 ммоль/л. В общем анализе мочи: относительная плотность – 1011, белок – 1,4 г/л, лейкоциты – 2–4 в поле зрения, эритроциты измененные 5–7 в поле зрения, зернистые цилиндры. Какой диагноз наиболее вероятен у больной?

A.Острый пиелонефрит

B.Хронический пиелонефрит

C.Острый гломерулонефрит

D.Хронический гломерулонефрит

E.Амилоидоз почек

4.Больная С, 38 лет, в последнее время стала отмечать повышение АД до 200/120 мм рт.ст. При обследовании: гемоглобин – 112 г/л, СОЭ – 32 мм/ч,

скорость клубочковой фильтрации – 28 мл/мин. В анализах мочи:

179

относительная плотность – 1008, белок – 1,4–2,5 г/л, эритроциты измененные – 10–20 в поле зрения. О каком диагнозе можно думать у больной?

A.Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

B.Хронический пиелонефрит

C.Гломерулосклероз

D.Гломерулярный эндотелиоз

E.Острый интерстициальный нефрит

5.Больная Л, 19 лет, небеременная, жалуется на небольшие рези при мочеиспускании, его учащение. Симптомы возникли после переохлаждения. Температура тела нормальная. Общий анализ крови без особенностей. В общем анализе мочи: относительная плотность – 1022, белок – следы, лейкоциты – 10– 20 в поле зрения, эритроцитов нет. Какой из вариантов лечебной тактики следует выбрать для этой больной?

A.Амоксициллин-клавуланат – по 2 г в/в каждые 6 ч – 1 нед

B.Цефуроксим – 125 мг ежедневно внутрь на ночь – в течение 3 мес

C.Цефтриаксон – по 1 г в/в 2 р/день – 1 нед

D.Фосфомицин – 3 г однократно внутрь

E.Уменьшение употребления жидкости, увеличение употребления острых продуктов

6.У женщины, 29 лет, в сроке 24 недель беременности выявлена бессимптомная бактериурия. Общий анализ мочи в норме. Какова должна быть тактика врача?

A.Контроль анализа мочи 1 раз в 10 дней

B.Клюквенный сок или препараты клюквы, контроль общего анализа мочи

C.Отвары спорыша, толокнянки, контроль общего анализа мочи

D.Увеличить употребление лимона, контроль общего анализа мочи

E.Цефалексин по 500 мг 2 р/день – 5 дней, контроль общего анализа мочи

7.Больная Н, 70 лет, за последние полгода имела 4 эпизода рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей. Артериальное давление – 150/70 мм рт.ст. Скорость клубочковой фильтрации – 54 мл/мин. При ультразвуковом исследовании почек – без особенностей. Какой подход для профилактики рецидивирующей мочевой инфекции следует избрать?

A.Периодический прием уросептических трав, ношение плотных памперсов

B.Уменьшение употребления жидкости, увеличение употребления лимонов

C.Употребление талой воды, воды с серебром

D.Прием м-холиноблокаторов

E.Длительная антимикробная профилактика

8.Больная, 35 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в поясничной области, повышение температуры тела до 39оС, озноб. Заболела впервые.

180