Bagriy_posobie
.pdfКогда выраженная стеаторея, несмотря на использование адекватной заместительной терапии, вызывает сильный дискомфорт, приводит к социальной дезадаптации– показана диета, содержащая жира < 40–60 г/сут.
Ориентировочные рекомендации для больных с тяжелой экзокринной недостаточностью железы включают ежедневную диету с энергетической ценностью 2500–3000 калорий, потребление белков 1,0–1,5 г/кг/сут.
При ХП может развиваться недостаточность витамина B12 из-за нарушения расщепления комплекса витамина B12 с гаптокоррином (фактор Кастла) протеазами ПЖЖ. Поэтому необходима коррекция витамина В12 с помощью пищевых продуктов и медикаментов.
У лиц, злоупотребляющих алкоголем, также есть риск развития тиаминовой (витамин B1), рибофлавиновой (витамин В2) и пиридоксиновой (витамин B6) недостаточности.
Медикаментозное лечение ХП
Выделяют 6 главных задач консервативного лечения ХП:
1)прекращение приема алкоголя и отказ от курения независимо от предполагаемой этиологии заболевания, суточных доз алкоголя и количества выкуриваемых сигарет в сутки, стажа употребления спиртных напитков и табакокурения;
2)определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности;
3)лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖЖ;
4)выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений;
5)нутритивная поддержка;
6)скрининг аденокарциномы ПЖЖ, особенно при наследственном (семейном) панкреатите, отягощенном наследственном анамнезе по раку ПЖЖ, длительном анамнезе доказанного ХП, возрасте старше 60 лет.
Лечение боли при ХП
При интенсивной боли показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков, например, парацетамола 1000 мг 3 р/день, или НПВП.
Опиоидные анальгетики могут рассматриваться для лечения боли на фоне ХП только у пациентов, у которых другие возможные терапевтические опции исчерпаны.
Прегабалин, габапентин – противосудорожные средства, применяемые при лечении нейропатической боли.
Лечение экзокринной недостаточности ПЖЖ
Клинически значимое нарушение усвоения жиров и белков возникает только при снижении функциональной активности ПЖЖ более чем на 90%. Хирургическое вмешательство на ПЖЖ (резекция) также может вызывать развитие и/или усугубление внешнесекреторной недостаточности и необходимость проведения пожизненной ЗФТ.
211
Показания для проведения ЗФТпри ХП:
верифицированная стеаторея;
хроническая диарея, полифекалия;
нутритивная недостаточность;
перенесенный панкреонекроз, тяжелый ХП (кальцификация паренхимы ПЖЖ или внутрипротоковые кальцинаты в сочетании с расширением ГПП);
перенесенные оперативные вмешательства на ПЖЖ с нарушением нормального пассажа пищи (классическая панкреатодуоденальная резекция и др.);
состояние после любых хирургических вмешательств на железе с признаками внешнесекреторной недостаточности.
Препаратами выбора при внешнесекреторной недостаточности ПЖЖ являются капсулы, содержащие микросферы/минимикросферы панкреатина в кишечнорастворимой оболочке размером до 2 мм (Креон). Эффективные препараты панкреатина представлены лекарственной формой в виде рН-зависимых микросфер/микротаблеток с кишечнорастворимой оболочкой, которая защищает ферменты от кислоты желудочного сока и позволяет им быстро высвобождать панкреатин при рН 5,5 в 12-перстной кишке.
Минимальная доза для начальной терапии составляет 25–40 тыс. ед. липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. ед. – на промежуточный.
Купирование клинических признаков мальабсорбции стандартно считается самым важным критерием эффективности ЗФТ, что связано с улучшением качества жизни.
В качестве критериев оценки эффективности ферментов ПЖЖ часто используют клинические показатели: купирование диареи, нормализация диспепсических симптомов.
Отсутствие полноценного эффекта ЗФТ может быть обусловлено вторичными механизмами. Поэтому в случае неудовлетворительного клинического ответа ЗФТ следует увеличить дозу ферментов (удвоить или утроить) или добавить к терапии ИПП. Ингибирование секреции желудочного сока с помощью ИПП компенсирует недостаточный ответ на начальную дозу фермента, улучшая эмульгации жира.
При персистирующей стеаторее также нужно исключать другие причины диареи, в частности связанные с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, часто имеющим место при ХП, инвазию простейших, целиакию.
Таким образом, внешнесекреторную недостаточность ПЖЖ следует предполагать у лиц с длительным течением ХП или снижением массы тела на фоне ХП, нарушением нутритивного статуса, диареей, стеатореей, остеопорозом или остеопенией.
Лечение при эндокринной недостаточности ПЖ
Среди пероральных сахароснижающих препаратов у лиц с СД, ассоциированным с ХП, при умеренной гипергликемии находит применение
212
метформин; место новых пероральных классов сахароснижающих препаратов при этом особом типе СД пока четко не установлено.
Поскольку в основе формирования СД у таких лиц лежит недостаток образования инсулина, использование препаратов инсулина может быть оправдано у многих больных.
Инвазивные вмешательства
При осложненном течении заболевания инвазивные вмешательства направлены на коррекцию морфологических изменений системы протоков ПЖЖ (стриктуры, конкременты), а также воспалительных изменений паренхимы или выполнение невролиза.
Выполнение вмешательства требуется в случае отсутствия адекватного купирования боли в течение 3 месяцев при последовательном применении консервативных методов (строгое соблюдение диеты, терапия микротаблетками панкреатина, антиоксидантами, ненаркотическими анальгетиками и трамадолом, антидепрессантами, прегабалином), при существенном снижении качества жизни и нарушении трудоспособности.
Эндоскопические вмешательства
Эндоскопическое лечение не показано при бессимптомном расширении ГПП.
Для улучшения дренажа ГПП нередко требуется проведение комбинированных процедур, таких как сфинктеротомия, дилатация стриктур, литоэкстракция, установка стента.
У пациентов с частыми болевыми приступами может выполняться сфинктеротомия для улучшения оттока секрета ПЖЖ.
Эндоскопическое лечение рекомендуется при псевдокистах ПЖЖ с наличием клинических проявлений, а также при осложненных негеморрагических псевдокистах. При бессимптомных и неосложненных псевдокистах оно не показано независимо от их размера.
Хирургические вмешательства
Показания к плановому хирургическому вмешательству у больных ХП:
нарушение трудоспособности, вызванное интенсивной не купирующейся болью в животе;
отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3 месяцев с риском или фактом наркотической зависимости;
осложнения ХП, требующие хирургического вмешательства (кровотечения, непроходимость двенадцатиперстной кишки, симптоматические псевдокисты и др.);
подозрение на рак ПЖЖ.
Показания к проведению хирургического вмешательства при осложнениях ХП:
симптоматические псевдокисты;
обструкция общего желчного протока;
геморрагические осложнения;
213
непроходимость двенадцатиперстной кишки.
Профилактика ХП
У лиц с симптомной желчнокаменной болезнью, эпизодами хронического калькулезного холецистита и билиарного панкреатита средством профилактики рецидивов панкреатита является своевременная холецистэктомия.
Изменения образа жизни с целью профилактики ХП:
дробное питание (4–5 р/день, равномерными порциями с одинаковым распределением жирсодержащих продуктов в рационе), отказ от переедания;
употребление разнообразной пищи с низким содержанием насыщенных жиров и ХС (нерафинированные растительные жиры несколько ограничиваются только у лиц с избыточной массой тела), выбор рациона с достаточным количеством пищевых волокон, содержащихся в зерновых продуктах, овощах и фруктах;
установление баланса между количеством принимаемой пищи и физической активностью (для стабилизации массы тела со стремлением к идеальным показателям с поправкой на возраст).
214
Глава 21
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ COVID-19
Проявления инфекции COVID-19 со стороны пищеварительной системы
Частота выявления проявлений со стороны ЖКТ у лиц с COVID-19, по разным данным, составляет от 16 до 61%. При небольшой тяжести течения инфекции гастроэнтерологические проявления могут быть единственными (чаще – в дебюте COVID), но чаще сочетаются с респираторными симптомами.
Точный механизм ассоциированных с COVID-19 поражений пищеварительной системы не ясен.
Морфологически (биопсии, аутопсии) могут выявляться дегенерация, некроз, слущивание эпителия пищевода, желудка, кишечника; очаговый некроз и воспалительные инфильтраты в печени.
Наиболее частым из проявлений со стороны ЖКТ у лиц с COVID-19
является диарея, ее частота может достигать 50%. У 6–9% больных она может быть начальным проявлением заболевания и предшествовать повышению температуры и другим симптомам. Начало диареи – на 1–5-й день (в среднем через 3 дня от появления первых проявлений инфекции), продолжительность – 1–14 дней. Частота жидкого стула в среднем 4–5 р/сут. У части больных при анализе кала выявляются лейкоциты и скрытая кровь. У 30% больных с COVID-19 развитие диареи может быть связано с применением противовирусных препаратов (арбидол, осертамевир).
Иные гастроинтестинальные проявления включают анорексию (16–50%), тошноту/рвоту (2–23%), боли в животе (1–3%).
Повышение АЛТ отмечается в 5–28% случаев, АСТ – в 4–35%, билирубина
– в 10–24%. Степень этих изменений соответствует степени тяжести остальных клинических проявлений. В части случаев повышение уровней аминотрансфераз может быть очень значительным (в десятки раз выше верхних границ нормы).
Лечебная тактика при проявлениях со стороны верхних отделов ЖКТ
Анорексия у лиц с манифестной инфекцией COVID-19 наблюдается достаточно часто, особенно при тяжелом ее течении. Нередко представлены тошнота и рвота, которые обычно умеренные и носят транзиторный характер. Эти симптомы могут, как представлять собой гастроинтестинальные проявления, собственно COVID-19, так и отражать ПЭ применения противовирусных препаратов.
Для контроля тошноты и рвоты могут использоваться метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум), антагонисты рецепторов 5-гидрокситриптамина (ондасетрон/осетрон). Уменьшать клинические проявления также может применение жаропонижающих, гепатопротекторов.
Стресс-индуцированные поражения слизистой желудка (острые эрозии, язвы) выявляются при инфекции COVID-19 примерно в 4% случаев, однако
215
реальная их частота, вероятно, существенно выше. К факторам риска развития этих поражений относят тяжесть самой инфекции COVID-19, гипоксию, острый респираторный дистресс-синдром, механическую вентиляцию, полиорганную недостаточность, психоэмоциональный стресс. У больных, имеющих хотя бы один из перечисленных факторов риска, предпочтительной превентивной мерой является назначение ИПП. Благоприятные эффекты оказывают энтеральное питание и гастропротекторы (сукральфат).
Лечебная тактика при диарее у больных с COVID-19
СOVID-19-ассоциированная диарея обычно умеренная по выраженности и персистирует недолгое время.
В случае если развитие диареи связано с приёмом противовирусных препаратов, она обычно устраняется самостоятельно, без изменения лечебной тактики. Уменьшение дозы противовирусных препаратов требуется при частой диарее (>4 р/сут).
Специфического лечения диареи у больных с COVID-19 не предложено. Однако благоприятные эффекты могут отмечаться при применении диоктаэдрического смектита (смекта) и пробиотиков (в особенности содержащих лактобациллы).
У тяжелых больных с COVID-19 могут развиваться антибиотикассоциированная диарея, в т.ч. связанная с инфекцией Clostridium difficile. Клиницистам следует принимать во внимание эту возможность, своевременно выполнять тесты для выявления инфекции Clostridium difficile (исследования кала – тесты с глютамат-дегидрогеназой, с амплификацией нуклеиновой кислоты и др.), а также обязательно назначать пробиотики с превентивной и лечебной целью.
Меры по профилактике и лечению диареи, связанной с инфекцией
Clostridium difficile, включают:
тщательную гигиену рук (алкогольсодержащие растворы + обязательно мыло с водой) и изоляцию больного;
отмену антибиотиков, с приемом которых ассоциирована эта диарея (чаще такая инфекция развивается при применении фторхинолонов, цефалоспоринов, клиндамицина);
назначение ванкомицина– по 125 мг 4 р/сут (обращаем внимание: внутрь!) в течение 10 дней;
при его отсутствии – метронидазол – по 500 мг 3 р/сут внутрь;
при тяжелом течении диареи, связанной с инфекцией Clostridium difficile (особенно при наличии гипотензии, шока, кишечной непроходимости, токсического мегаколона):
-препарат выбора – ванкомицин внутрь по 500 мг 4 р/сут + ректально по 500 мг в 100 мл физиологического раствора каждые 6 часов;
-обычно в сочетании с внутривенным метронидазолом – по 500 мг каждые 8 часов.
216
Лечебная тактика при поражениях печени у больных с COVID-19
Поражение печени может быть связано как с наличием системного воспаления, так и с прямыми негативными эффектами инфекции SARS-CoV-2 на гепатоциты и холангиоциты. Кроме того, печеночные проявления могут отражать ПЭ различных препаратов, применяемых для лечения COVID-19, в т.ч. противовирусных (лопинавир, рибавирин и др.), жаропонижающих, антибиотиков и др.
В большинстве случаев наблюдаемое повышение уровней аминотрансфераз (АСТ/АЛТ) – умеренное по выраженности (менее чем в 2 раза превосходит верхнюю границу нормы). Для этих ситуаций рекомендуется наблюдение, вероятно без изменения лечебной тактики.
При более значительном увеличении значений аминотрансфераз, а также при длительном сохранении их повышения, дозы противовирусных средств необходимо снизить или эти препараты полностью отменить. Может быть целесообразным назначение гепатопротекторов (глутатион, фосфатидилхолины
– эссенциале-Н, дериваты глицирризиновой кислоты – препараты солодки/ лакрицы, адеметионин – гептрал).
Вопросы амбулаторной и стационарной гастроэнтерологической помощи в период пандемии COVID-19
Инфекция SARS-CoV-2 передается посредством респираторного аэрозоля, а также при прямом контакте.
РНК вируса SARS-CoV-2 выявляется в образцах стула больных с инфекцией COVID-19. Считается, что жидкости ЖКТ, а также кал больных
сCOVID-19 (как с наличием диареи, так и без нее) весьма контагиозны.
Вэтой связи, в амбулаторной и стационарной гастроэнтерологической практике должны предприниматься строгие профилактические меры. Следует придерживаться всех стандартных мер индивидуальной (гигиена рук, респираторная гигиена, маски, перчатки, дистанцирование и др.) и социальной защиты (дистанционная работа, ограничение перемещений, воздержание от участия в семейных и общественных мероприятиях и др.).
Амбулаторная практика
Весьма вероятно, что больные, имеющие инфекцию COVID-19, будут обращаться к гастроэнтерологу в связи с профильными жалобами (тошнота, рвота, диарея и др.).
Для уменьшения количества визитов к врачу, которые не относятся к строго необходимым, рекомендуется расширение практики дистанционных консультаций (телефон, скайп и др.), а также проведение тестов на COVID-19 перед визитом.
Всем больным на начальном этапе визита к врачу необходимы проведение термометрии, оценка респираторных симптомов, сбор эпидемиологического анамнеза (возможные поездки, контакты с лицами, имевшими респираторные проявления). С учетом данных такого предварительного скрининга следует
217
выделять больных с подозрением на инфекцию COVID-19 (их обследовать в отдельном помещении) и с подтвержденной этой инфекцией (их переводить в соответствующие стационарные отделения).
Для предупреждения распространения инфекции CОVID-19 до момента, когда пандемия будет взята под контроль, рекомендуется отложить проведение таких гастроэнтерологических процедур, как пищеводная рН-метрия, уреазный дыхательный тест, трансплантация фекальной микробиоты, стул-тест.
Эндоскопические исследования во время пандемии COVID-19
Эндоскопические исследования ЖКТ рассматриваются как процедуры со значительным риском передачи инфекции COVID-19 от больного к врачу (как из-за переноса через респираторный аэрозоль, так и при прямом контакте, в т.ч. с гастроинтестинальными жидкостями больного). Все плановые процедуры такого рода рекомендуется отложить до момента улучшения эпидемической ситуации.
Экстренные эндоскопические исследования должны продолжать проводиться (например, при остром массивном желудочно-кишечном кровотечении, для удаления инородных тел из желудочно-кишечного тракта, при инфекционном холангите и билиарном панкреатите). Перед процедурой целесообразно выполнять скрининговые меры, включая ПЦР-тест на COVID-19, термометрию, КТ легких. В ходе эндоскопии рекомендуется использование инсуффляции СО2 для уменьшения растяжения ЖКТ и снижения образования брызг во время процедуры.
Во время проведения эндоскопического исследования врачу рекомендуется использовать усиленные меры индивидуальной защиты (респиратор, двойные перчатки, выполнять манипуляции в комнате с адекватной вентиляцией (negative-pressure rooms)).
В эпидемических условиях предпочтительными при экстренных показаниях к эндоскопии могут оказаться такие методы, как капсульная эндоскопия и использование одноразовых эндоскопов (они существенно снижают риск инфицирования медицинского персонала).
Рекомендации по ведению больных с воспалительными заболеваниями кишечника в период пандемии COVID-19
В общении с больными и членами их семей необходимо стремиться к тому, чтобы уменьшить их тревогу и страх перед пандемией COVID-19.
Следует разъяснять им, что во многих случаях необходимо продолжать прием ранее назначенных препаратов, влияющих на иммунную систему; для большинства из этих препаратов отсутствуют данные о повышении на фоне их приема риска развития тяжелых форм инфекции COVID-19. Продолжение приема этих препаратов позволяет предотвратить обострения заболеваний, что является приоритетной задачей.
Применение всех препаратов, влияющих на иммунную систему, необходимо согласовывать с лечащим врачом.
Отдельные группы препаратов:
218
ГК: при возможности эти препараты лучше использовать в дозах <20 мг/сут в преднизолоновом эквиваленте; резко не снижать дозы! Возможно использование будесонида (9 мг/сут – 8 недель) или беклометазона (5 мг/сут – 4 недели) при обострениях.
Иммунодепрессанты (азатиоприн, MTX): нет данных о том, что на фоне их приема повышается риск инфекции COVID-19; не рекомендуется использовать их в виде монотерапии, возможно сочетание с перечисленными ниже ГИБП; пациентам в возрасте >65 лет при стабильной ремиссии воспалительных заболеваний кишечника можно рекомендовать отмену этих препаратов.
Препараты, блокирующие фактор некроза опухоли TNF (адалимумаб,
инфликсимаб, голимумаб): нет данных о том, что на фоне их приема повышается риск инфекции COVID-19; при возможности рекомендуется использовать эти препараты в виде монотерапии.
Препараты, блокирующие интерлейкин IL-12/23p40 (устекинумаб).
Нет данных, что на фоне его приема повышается риск инфекции COVID-19; преимуществом этого препарата является возможность смены внутривенного периодического введения на подкожное, что позволит уменьшить зависимость больного от амбулаторных визитов.
Препараты, блокирующие α4β7 интегрин (ведолизумаб): нет данных о том, что на фоне его приема повышается риск инфекции COVID-19; однако требуется осторожность.
Ингибиторы янус-киназы (тофацитиниб): нет данных о том, что на фоне их приема повышается риск инфекции COVID-19.
Дериваты 5-аминосалициловой кислоты: нет данных о том, что на фоне их приема повышается риск инфекции COVID-19; при недостаточном контроле симптомов язвенного колита возможно повышение дозы этих препаратов для приема внутрь и сочетание с их ректальным использованием.
Хирургические вмешательства: рутинные плановые операции рекомендуется отложить до улучшения эпидемиологической ситуации. Ургентные вмешательства (субтотальная колэктомия при остром тяжелом язвенном колите, резекция кишечника при пенетрации и др.) должны оставаться частью стандартной помощи.
Рекомендации по ведению больных с заболеваниями печени в период пандемии COVID-19
Хронические гепатиты В и С:
Неясно, имеется ли у таких больных повышенный риск развития поражения печени, ассоциированного с инфекцией COVID-19.
Неясно, имеется ли у них повышенный риск развития тяжелых вариантов инфекции COVID-19.
Неясно, имеют ли больные с хроническими гепатитами В или С, получающие противовирусную терапию, меньший риск развития тяжелых форм COVID-19, однако некоторые из этих препаратов (софосбувир,
219
тенофовир, рибавирин) потенциально могут быть полезны в лечении инфекции
SARS-CoV-2.
Противовирусные препараты, начатые для лечения хронических гепатитов В или С, не следует прерывать при развитии инфекции СOVID-19; больным необходимо иметь достаточный запас этих препаратов.
Жировая болезнь печени, ассоциированная с метаболической дисфункцией (ранее обозначалась как неалкогольная жировая болезнь печени):
Нередкое наличие у таких больных ожирения и СД2 может быть фактором, предрасполагающим к более тяжелому течению инфекции СOVID-19.
С учетом этого, за данными пациентами рекомендуется тщательное наблюдение, регулярная термометрия и контроль респираторных симптомов; следует настойчиво советовать им: изменить образ жизни для снижения массы тела, а также улучшения контроля гликемии.
Аутоиммунный гепатит:
Этот диагноз обычно требует подтверждения при биопсии печени, однако в условиях пандемии инвазивных диагностических процедур лучше избегать. Ввиду этого может быть целесообразным начало эмпирической терапии (ГК, возможно в сочетании с азатиоприном) у лиц с повышением АЛТ, положительным тестом на аутоАТ и повышенными уровнями иммуноглобулина G.
Больные с аутоиммунным гепатитом, получающие препараты, которые влияют на иммунную систему, могут иметь повышенный риск развития инфекций, поэтому у них, особенно, следует предполагать COVID-19 при появлении лихорадки, респираторных симптомов, диареи, потери обоняния и вкуса.
Не следует уменьшать дозы ГК и иммунодепрессантов у стабильных больных с аутоиммунным гепатитом в попытке снизить риск развития COVID-19, т.к. это может привести к развитию обострения основного заболевания, а это в свою очередь потребует усиления иммуносупрессии.
Нежелательно использование доз ГК >20 мг/сут преднизолонового эквивалента. При выраженной лимфопении на фоне инфекции COVID-19 может потребоваться уменьшение доз азатиоприна и микофенолата мофетила.
Первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит Неясно, повышен ли у таких пациентов (без ЦП) риск развития инфекции
СOVID-19, также неясно, ухудшает ли эта инфекция течение хронических холестатических заболеваний печени.
Пациентам с первичным билиарным холангитом рекомендуется продолжение применения базовых препаратов, включая урсодезоксихолевую кислоту.
У пациентов с первичным билиарным холангитом и развившимся ЦП может наблюдаться варикозное расширение вен пищевода, однако эндоскопическое наблюдение в период пандемии не проводят, а предпочтительной мерой является прием неселективных β-АБ.
220