Bagriy_posobie

Анемия при сниженной функции почек и подходы к ее лечению

Оценку уровней Hb рекомендуется выполнять при ХБП 1–3 стадий не реже 1 р/год, и при ХБП 3–5 стадий – не реже 2 р/год.

Наличие анемии констатируют при снижении уровня Hb ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л – у женщин.

При ХБП 4–5 стадий анемия разной выраженности имеет место у 60– 90% пациентов.

Распространенность анемии выше у лиц с СД, другими сопутствующими заболеваниями, у пожилых, у получающих диализное лечение (из-за регулярной небольшой потери крови при прохождении через внешний контур).

Коррекция анемии при ХБП улучшает качество жизни, снижает сердечнососудистую и общую смертность.

В процессе лечения целевой уровень Hb составляет 105–115 г/л, иногда 115–125 г/л. Параллельно с достижением целевого уровня Hb необходим тщательный контроль АД (эритропоэз-стимулирующие препараты могут повышать АД).

Препараты железа назначают всем больным с ХБП с железодефицитной анемией. Лучший вариант – внутривенное введение сахарата железа – Венофера. На додиализном этапе возможно пероральное применение препаратов сульфата железа – Сорбифера, Тардиферона, Ферроплекса. Обязателен контроль уровней сывороточного железа, ретикулоцитов, ферритина, насыщения трансферрина, витамина В12 и фолиевой кислоты.

131

Эритропоэз-стимулирующие препараты (ЭСП) назначаются всем больным с ХБП (в т.ч. на додиализном этапе, на гемодиализе, после трансплантации почки) с устойчивым снижением Hb до уровней <100 г/л, если исключены другие причины анемии.

Виды ЭСП (внутривенное введение – обычно для лиц на диализе):

метокси-ПЭГ эпоэтин-β (Мирцера – 1 р/2 нед п/кожно или в/в);

дарбэпоэтин-α (Аранесп – 1–2 р/нед п/кожно или в/в);

эпоэтин-α (Эпрекс – 3 р/нед п/кожно или в/в);

эпоэтин-β (Рекормон – 1–3 /нед п/кожно или в/в).

Доза в корригирующей фазе должна быть на 20–30% больше, чем на поддержании.

Лечение ЭСП требует контроля уровней Hb, гематокрита, АД. Гемотрансфузий лучше избегать. Применять – только если есть тяжелые

симптомы анемии, острое нарастание степени анемии, тяжелая резистентность к ЭСП.

Неэффективны: андрогены, витамины С, Е, фолиевая кислота, карнитин, пентоксифиллин.

Контроль нарушений баланса кальция-фосфора при ХБП 3–5 стадий, лечение вторичного гиперпаратиреоза

При ХБП (особенно у лиц на диализном лечении) развиваются гиперкальциемия, гиперфосфатемия, вторичный гиперпаратиреоз.

Это приводит к кальцификации и фиброзированию мягких тканей, сосудов, клапанов сердца.

Перечисленные изменения являются одними из важных факторов повышения сердечно-сосудистого риска.

Также развивается остеопороз, что повышает риск развития переломов костей.

Диагностика:

регулярная оценка уровней кальция, фосфора, паратгормона и щелочной фосфатазы крови;

биопсия кости (для дифференциальной диагностики);

УЗИ органов брюшной полости (ОБП), сосудов, ЭхоКГ – для диагностики сосудистых и клапанных кальцификатов;

денситометрия – для диагностики остеопении и остеопороза.

Цель лечения: снижение концентрации фосфата в сыворотке крови, избегание гиперкальциемии.

Лечебные подходы:

снижение содержания фосфатов в пище;

проведение фосфат-связывающей терапии (биндеры) – например, севеламер (Ренагель) – таблетки 800 мг по 1–2 табл 3 р/сут;

при тяжелом и прогрессирующем гиперпаратиреозе – кальцимиметики, кальцитриол, аналоги витамина D;

132

при тяжелом остеопорозе – бисфосфонаты и другие группы препаратов.

Другие лечебные подходы при ХБП 3–5 стадий: низкобелковая диета, кетокислоты, сорбенты

Диета

Ограничение белка в рационе <0,8 г/кг/сут (снижение потребления мяса, рыбы, творога).

Обязательно – 1 яйцо в день. Можно: картофель (пюре), каши.

Ограничение приема поваренной соли (кроме сольтеряющих состояний – у некоторых больных с хроническим пиелонефритом при нормальных уровнях АД) и жидкости.

Контроль массы тела, баланса жидкости, дневник.

Добавки кетокислот (могут способствовать уменьшению интоксикационного синдрома): Кетостерил – 1 табл на 5 кг массы тела.

Больным с ХБП 3–5 стадий необходимо обеспечить регулярную работу кишечника – при этом можно ожидать уменьшения уровней креатинина, снижения интоксикационного синдрома. Для этого можно использовать сорбит, ксилит, лактулозу (Дуфалак, Нормазе).

Сорбенты: Активированный уголь, Сорбекс, Энтеросгель и др. (разделить по времени с другими препаратами).

Лечение с замещением функции почек при ХБП 5 стадии

Ведущими методами ЛЗФП при ХБП 5-й стадии являются гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.

Типы экстракорпоральной терапии

1.Гемодиализ (ГД) (диффузия) при ХБП-5, ОПП:

•стандартный (conventional) – используются низкопотоковые (low-flux) мелкопористые мембраны;

•высокоэффективный (high efficiency) – используются низкопотоковые мелкопористые мембраны с увеличенной площадью поверхности, которые лучше удаляют низкомолекулярные растворы;

•высокопотоковый (high flux) – используются высокопотоковые крупнопористые мембраны, которые лучше удаляют высокомолекулярные растворы.

2.Гемофильтрация (конвекция) при ОПП, ХБП-5:

•постоянная артериовенозная гемофильтрация (CAVH) – удаление увеличенного количества жидкости;

•постоянная вено-венозная гемофильтрация (CVVH) – удаление увеличенного количества жидкости.

3.Гемодиафильтрация (конвекция+диффузия) при ОПП, ХБП:

•постоянная артериовенозная гемодиафильтрация (CAVHD) – удаление увеличенного количества жидкости;

133

•постоянная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHD) – удаление увеличенного количества жидкости.

4.Гемоперфузия (адсорбция) при острых отравлениях.

5.Перитонеальный диализ (диффузия) ХБП-5:

•постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD) – диализат – интраперитонеально;

•постоянный циклерный перитонеальный диализ (CCPD) – с циклерным аппаратом;

•ночной интермиттирующий перитонеальный диализ (NIPD), интермиттирующий перитонеальный диализ (IPD).

ГД и перитонеальный диализ – основные методы детоксикации при ХБП-5.

Их применение улучшает качество жизни и значительно снижает смертность лиц с ХБП 5-й стадии.

При возможности, следует рассматривать диализное лечение как «мост» к трансплантации почки.

На практике существует довольно существенный дефицит диализных мест, с учетом чего при выявлении больных с более ранними стадиями ХБП (3–4) их желательно ставить на очередь для диализного лечения в перспективе.

Показания для лечения ГД или перитонеальным диализом СКФ <15 мл/мин, если есть:

•симптомы уремической интоксикации;

•невозможность контроля гипергидратации и АГ;

•прогрессирующее ухудшение нутритивного статуса.

Востальных случаях – при СКФ 8–10 мл/мин.

Нежелательна пролонгация начала диализа до СКФ <6 мл/мин. Противопоказания к диализному лечению

Абсолютные противопоказания к проведению гемодиализа в международной практике не выделяют. Вопрос об асболютных противопоказаниях может решать локальный «этический комитет».

Такими противопоказаниями могут стать:

некурабельные злокачественные новообразования;

ИБС, постинфарктный кардиосклероз в сочетании с СН III-IV;

декомпенсированный церебральный атеросклероз, шизофрения, эпилепсия, болезнь Альцгеймера;

декомпенсированное поражение периферических сосудов;

апластические анемии, лейкозы.

Также и вопрос об относительных противопоказаниях к проведению диализного лечения может решать локальный «этический комитет».

Такими противопоказаниями могут стать:

высокий риск кровоточивости;

низкий интеллект.

Подготовка к процедуре:

134

необходимо сформировать сосудистый доступ – артерио-венозный шунт;

используется полупроницаемая мембрана, колонки для очищения крови;

адекватный сеанс гемодиализа проводится 3 раза в неделю по 4 часа;

обязательно вводятся антикоагулянты.

Трансплантация почки

Трансплантация почки значительно снижает смертность при ХБП-5. Применение трансплантации почки ограничено ввиду целого ряда

факторов.

При трансплантации необходимо учитывать совместимость донора и реципиента (по локусам системы главного комплекса гистосовместимости – антигенам HLA A, B, C, DP, DQ, DR).

Трансплантированную почку обычно располагают ретроперитонеально в подвздошной ямке (для удобства проведения биопсии трансплантата).

После трансплантации почки (как и других органов) больному необходима постоянная иммуносупрессия (ГК, азатиоприн, циклоспорин, такролимус, микофенолат мофетил).

Обязательно проводится пост-трансплантационный контроль, в т.ч. оценка возможности развития инфекций, контроль функции трансплантата (острое, хроническое отторжение – оценка уровней креатинина, общие анализы крови, мочи и др.), лекарственной токсичности, опухолевого роста, АГ, гиперлипидемии, гиперкальциемии.

135

Глава 13 ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

13.1. Общие вопросы

Гломерулонефрит (ГН) – это двустороннее негнойное воспаление почек

иммунной природы, протекающее с преимущественным поражением клубочкового аппарата и обычным вовлечением в патологический процесс других почечных структур.

ГН характеризуются полиэтиологичностью, вариабельностью клинических (бессимптомная протеинурия и/или гематурия, нефритический, нефротический синдромы, синдром БПГН, различные варианты хронического ГН, ОПП, ХПН, АГ) и морфологических проявлений, а также неоднозначностью течения и ответа на иммунодепрессивную терапию.

Выделяют первичные и вторичные ГН. При первичных ГН патологический процесс ограничивается почками. Нередко развивающиеся при этом экстраренальные проявления обусловлены различными нарушениями структуры и функции почек. В большинстве случаев первичные ГН являются идиопатическими, то есть их этиология остается неустановленной.

ГН, являющиеся проявлением какого-либо патологического процесса, называют вторичными. Вторичный ГН может быть одним из проявлений СЗСТ и васкулитов, а также вирусных гепатитов, ИЭ и опухолевых заболеваний.

Первичные ГН

Варианты клинических проявлений при ГН

Изолированный мочевой синдром: протеинурия (чаще <1 г/сут, иногда

1-3 г/сут), микрогематурия (с гломерулярными, «измененными» эритроцитами), цилиндрурия (гиалиновые, эритроцитарные, зернистые).

Нефротический синдром: протеинурия (≥3 г/сут), гипо- и

диспротеинемия, гиперлипидемия, отеки.

Нефритический синдром (синдром БПГН): протеинурия, гематурия, быстрое развитие и бурное прогрессирование АГ и снижения функции почек.

Синдром АГ.

Эпизоды макрогематурии.

Синдром азотемии, интоксикационный синдром, анемия.

Обследование при ГН

В диагностике всех видов ГН важнейшую роль играет тщательное, регулярное исследование анализов мочи (общего, суточного, по А.З. Нечипоренко, по С.С. Зимницкому) с оценкой протеинурии, эритроцитурии, цилиндрурии, липидурии, относительной плотности мочи.

Обязательным также является регулярный контроль общих анализов крови, уровней мочевины и креатинина крови (с подсчетом СКФ), электролитов.

Среди инструментальных методов исследования стандартно проводится

136

УЗИ, по показаниям могут использоваться и другие методы (преимущественно для дифференциальной диагностики ГН с другими состояниями).

Роль биопсии почек при ГН

Особенности морфологических изменений в почках при всех вариантах ГН оценивают на основании данных биопсии почек с проведением прижизненного морфологического исследования почечной ткани.

Этот метод исследования в нефрологии (особенно при ГН) весьма важен, потому что во многих случаях определяет лечебную тактику.

При исследовании биоптатов используют различные методы, основными их группами являются:

световая микроскопия (с использованием разных вариантов окрашивания, позволяет оценивать особенности интракапиллярных и экстракапиллярных изменений клубочка, тубуло-интерстициальные и сосудистые нарушения);

иммунофлюоресцентная микроскопия (позволяет оценивать состав выявляемых в почках иммунокомплексных депозитов – разные классы иммуноглобулинов, компоненты комплемента);

электронная микроскопия (дает возможность более детально изучать особенности этих депозитов, изменения гломерулярной базальной мембраны (ГБМ), подоцитов и других структур).

Показания к проведению биопсии почки

Нефротический синдром.

Микроили макрогематурия (если «измененные» эритроциты составляют >50-80%) и эритроцитарные цилиндры.

Микрогематурия длительностью >6 мес, если нет данных о врожденных нарушениях почек и мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, кистах, опухолях.

ОПП (без явного провоцирующего фактора). Быстропрогрессирующее снижение функции почек (возможно).

СЗСТ и системные васкулиты, протекающие с изменениями в анализах мочи.

13.2. Острый постстрептококковый ГН

Острый постстрептококковый ГН – наиболее распространенный и наиболее изученный вариант среди острых ГН (острых постинфекционных ГН).

Этиология

Развитие острого постстрептококкового ГН связывают с бетагемолитическим стрептококком группы А 1, 3, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 и других штаммов различной локализации (прежде всего в носоглотке и на коже).

Описаны эпидемические вспышки острого постстрептококкового ГН при инфицировании кожи или носоглотки стрептококковой инфекцией.

В развитии других форм острого постинфекционного ГН могут играть роль также стафилококковая, вирусная и микоплазменная инфекции.

137

Патогенез

В основе повреждения гломерулярных структур при остром постстрептококковом ГН лежит иммунокомплексное воспаление.

Иммунные комплексы представляют собой комплексы антиген-антитело. Они могут формироваться двумя основными путями:

1)непосредственно в гломерулярных структурах (in situ), тогда в качестве антигена выступают компоненты гломерулярной ГБМ, измененные под влиянием стрептококка (аутоантигены);

2)в циркуляции, против антигенов самого стрептококка или аутоантигенов (циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК)), они потом депонируются (откладываются) в почках.

Сформировавшиеся и депонировавшиеся в гломерулярных структурах иммунные комплексы привлекают компоненты комплемента, активируют многообразные гуморальные и клеточные (моноциты/макрофаги и др.) механизмы воспаления.

Морфологическая картина

Светомикроскопически обычно представлен эндокапиллярный диффузный пролиферативный ГН.

При иммунофлюоресцентном исследовании в капиллярных петлях клубочков определяются депозиты, содержащие IgG (в меньшей степени IgM и IgA) и компоненты комплемента (обычно С3).

Электронномикроскопическая картина характеризуется наличием субэпителиальных «куполообразных» плотных депозитов («горбов»).

Клинические проявления Субклинические варианты. Примерно в 80–85% случаев острый

постстрептококковый ГН протекает в так называемых субклинических вариантах, которые характеризуются наличием лишь изолированного мочевого синдрома.

При этом отсутствуют какие-либо жалобы, АГ и отечный синдром не развиваются, функция почек остается сохранной (то есть уровни креатинина сыворотки крови и СКФ не претерпевают заметных изменений).

Мочевой синдром у таких больных характеризуется минимальной или реже умеренной протеинурией, микрогематурией и реже макрогематурией. В осадке мочи превалируют (более 80%) измененные эритроциты и эритроцитарные цилиндры. Также встречают гиалиновые цилиндры.

Классический вариант (с развитием острого нефритического синдрома) отмечается значительно реже – приблизительно в 15–20% случаев острого постстрептококкового ГН.

Между стрептококковым фарингитом или кожной стрептококковой инфекцией и началом ГН наблюдается латентный период, составляющий 10– 21 день.

Нефритический синдром при этом варианте острого постстрептококкового ГН проявляется развитием АГ, олигурии и отеков, протеинурии, гематурии и

138

цилиндрурии. В ряде случаев развивается олигурическое ОПП.

Протеинурия в большинстве случаев минимальная или умеренная (реже – большая).

Обычно наблюдается микрогематурия, у 1/3 больных может отмечаться макрогематурия. При макрогематурии возможны дизурические явления, что иногда ошибочно трактуется как инфекция мочевой системы. В моче существенно преобладают (более 80%) измененные (гломерулярные) эритроциты. Для осадка мочи характерно наличие эритроцитарных цилиндров; также могут быть представлены гиалиновые и зернистые цилиндры.

Вначальной стадии при классическом варианте заболевания наблюдают олигурию и развитие отечного синдрома, выраженность которого довольно вариабельна – от периорбитальных отеков до анасарки.

АГ чаще легкая или умеренная.

Вострой стадии при классическом варианте нередко наблюдается умеренное снижение СКФ и небольшое повышение уровней мочевины и креатинина крови (у лиц старше 50–55 лет может наблюдаться более существенное ухудшение этих параметров).

Быстропрогрессирующий нефритический синдром. У небольшой части больных клиническая картина острого постстрептококкового ГН приобретает характер, сходный с описанным ниже – для БПГН.

При этом развиваются и персистируют олигурия, протеинурия, АГ, имеет место прогрессирующее снижение СКФ и нарастание уровней креатинина и мочевины крови.

Таким больным необходимо незамедлительное начало агрессивной иммунодепрессивной терапии, включающей пульс-терапию ГК в комбинации с препаратами цитотоксического действия (прежде всего ЦФ).

Лечение

В основе лечения больных с острым постстрептококковым ГН лежит симптоматическая терапия, особенности которой определяются клиническими проявлениями заболевания.

При наличии отечного синдрома приемлемо осторожное использование мочегонных препаратов (например, комбинации калийсберегающих с умеренной дозой петлевых диуретиков (ПД), при строгом контроле СКФ), у лиц с АГ – адекватное применение гипотензивных средств.

Персистенция стрептококковой инфекции у части больных может требовать проведения соответствующей эрадикационной терапии. Следует иметь в виду, что во многих случаях острого постстрептококкового ГН при отсутствии признаков манифестной кожной или фарингеальной инфекции нет оснований для назначения антибиотиков. Обычно проведение анитактериальной терапии влияния на течение острого постстрептококковго ГН не оказывает.

При остром постстрептококковом ГН (кроме редких случаев с развитием быстропрогрессирующего нефритического синдрома) терапия ГК и

139

препаратами цитотоксического действия (цитостатиками) не проводится.

Прогноз

В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный, заболевание завершается полным выздоровлением.

За больными, перенесшими острый постстрептококковый ГН, требуется наблюдение нефролога и терапевта с периодическим контролем общих анализов крови и мочи, уровней креатинина крови, подсчетом СКФ.

Первичная профилактика

Предупреждение (меры личной и общественной гигиены!) и своевременное лечение стрептококковой инфекции существенно снижают риск развития острого постстрептококкового ГН.

13.3. Быстропрогрессирующие (полулунные) гломерулонефриты

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) (подострый или злокачественный) – клинический синдром, характеризующийся наличием протеинурии, гематурии, эритроцитарных цилиндров, развитием почечной недостаточности, отеков, АГ, анемии и их быстрым и неуклонным прогрессированием (при отсутствии своевременной и адекватной терапии!).

При этом морфологически в почках выявляют интенсивное развитие полулуний и экстракапиллярную пролиферацию, в связи с чем, нередко термины БПГН и полулунный ГН используют как взаимозаменяемые.

На основании иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии выделяют три типа БПГН:

1)иммунокомплексный БПГН;

2)БПГН, развитие которого связано с антителами к гломерулярной базальной мембране (анти-ГБМ БПГН);

3)pauci-immune БПГН (обычно при ANCA-ассоциированных васкулитах). Для них общими являются экстракапиллярная пролиферация и

формирование полулуний.

Развитие полулуний в значительной части клубочков почек с формированием клинической картины БПГН возможно и как самостоятельный вариант ГН, и как вариант течения первичных ГН (острого постинфекционного ГН, мезангиопролиферативного, мезангиокапиллярного ГН) или ГН при СЗСТ или системных васкулитах (волчаночного ГН, ГН при ANCA-васкулитах).

Морфология формирования полулуний

БПГН гистологически (по материалам биопсий почек и аутопсий) характеризуется образованием в клубочках почек так называемых полулуний.

Под полулунием понимают интрагломерулярное (внутриклубочковое) образование серповидной формы, прилежащее выпуклой частью к капсуле Боумена, сдавливающее петли капилляров клубочка, приводящее в конечном итоге к их коллабированию, полной облитерации, глобальному склерозированию и гибели клубочка.

140