Bagriy_posobie

10.3. Лечение

Профилактическая антибиотикотерапия – крайне важный подход, его применение позволяет существенно уменьшить риск развития ИЭ у лиц, которым проводятся различные медицинские (диагностические и лечебные) манипуляции.

Манипуляции на зубах, ротовой полости, дыхательном тракте и пищеводе:

1. Нет аллергии на пенициллин

Амоксициллин 2,0 г (дети 50 мг/кг) однократно за 1 час до манипуляции. При невозможности перорального приема препаратов: амоксициллин или

ампициллин 2,0 г (дети 50 мг/кг) в/в за 30–60 мин до манипуляции.

2. Есть аллергия на пенициллин

Клиндамицин 600 мг (дети 20 мг/кг) или азитромицин (кларитромицин) 500 мг (дети 15 мг/кг) за 1 час до манипуляции.

Манипуляции на желудочно-кишечном и мочеполовом тракте:

1. Нет аллергии на пенициллин

Группа высокого риска: ампициллин или амоксициллин 2,0 г в/в болюсно в сочетании с гентамицином 1,5 мг/кг за 30–60 минут до манипуляции; через 6 часов ампициллин или амоксициллин 1,0 г внутрь.

Группа умеренного риска: ампициллин или амоксициллин 2,0 г в/в болюсно (дети 50 мг/кг) за 30–60 мин до манипуляции; или амоксициллин 2,0 г (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 час до манипуляции.

2. Есть аллергия на пенициллин

Группа высокого риска: ванкомицин 1,0 г (дети 20 мг/кг) за 1–2 часа до манипуляции в сочетании с гентамицином 1,5 мг/кг в/в или в/м.

Группа умеренного риска: ванкомицин 1,0 г (дети 20 мг/кг) за 1–2 часа до манипуляции.

В последнее время для уменьшения риска развития ИЭ при имплантации кардиостимуляторов (и кардиовертеров-дефибрилляторов) предложено помещать эти устройства в абсорбируемые «антибактериальные конверты» (antibacterial envelope), что рассматривается как весьма эффективный подход.

Антимикробная терапия

Антимикробную терапию при ИЭ следует начать как можно раньше. Выбор антимикробных препаратов преимущественно зависит от

результатов исследования гемокультуры и оценки чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным средствам; при определении лечебной тактики важно ориентироваться на лечебные режимы, предусмотренные соответствующими отечественными и международными рекомендациями.

При ИЭ необходимо парентеральное применение антимикробных препаратов. Относительно недавно начали появляться сообщения о возможности использования на этапе стабилизации состояния больного

111

перевода с парентерального на прием антибактериальных средств внутрь (преимущественно для лиц с ИЭ нативных МК и АК).

Эффективность антимикробной терапии оценивают по динамике клиниколабораторных особенностей: лихорадка, интоксикационный синдром (слабость, анорексия, ознобы, потливость и др.), уровни СОЭ, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, возможно – прокальцитонона, при необходимости – данных гемокультуры. По показаниям проводят ЭхоКГ в динамике.

Лечение ИЭ нативного и протезированного клапана, вызванного стрептококками

Режим А: ИЭ нативного клапана; восприимчивость к пенициллину:

Пациенты ≤65 лет с нормальным уровнем креатинина сыворотки крови:

пенициллин G 12–20 млн ед/сут в/в, разделить на 4–6 введений в течение 4 недель + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в (максимум 240 мг/сут), разделить на 2–3 введения в течение 2 недель.

Пациенты ≥ 65 лет и/или с повышенным уровнем сывороточного креатинина и/или с аллергией на пенициллин: пенициллин G в соответствии с функцией почек в течение 4 недель или цефтриаксон 2 г/сут в/в одной дозой в течение 4 недель.

Пациенты с аллергией на пенициллин и цефалоспорины: ванкомицин

3 мг/кг/сут в/в разделить на 2–3 введения в течение 2 недель, с переходом на цефтриаксон 2 г/сут в/в – дополнительные 2 недели.

Ванкомицин в виде монотерапии в течение 4 недель.

Лечение ИЭ, вызванного энтерококками и пенициллин-резистентными стрептококками:

Пенициллин G 16–20 млн ед на 4–6 введений + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в, на 2 введения в течение 4 недель.

При резистентности к аминогликозидам – ампициллин (12 г/сут на 6 приемов) + цефтриаксон (по 2 г 2 раза в сутки) в течение 6 недель.

При аллергии на пенициллин и/или пенициллино-резистентности – ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 приема + гентамицин 3 мг/кг/сут в течение 6 недель – рассматривается как «крайнее средство» из-за высокой токсичности.

При резистентности к ванкомицину – желательно участие микробиолога в выборе тактики лечения; если антибиотикотерапия эффекта не дает – решение вопроса о протезировании клапана.

Лечение ИЭ, вызванного стафилококками Режим А: ИЭ нативного клапана:

112

Выделен метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus и нет аллергии на пенициллин. Оксациллин 8–12 г/сут в/в на 3–4 приема, как минимум 4 недели + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в (максимум 240 мг/сут), разделить на 2–4 введения в течение первых 3–5 дней лечения.

Метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus и аллергия на пенициллин. Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 приема в течение 4–6 недель + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в (максимум 240 мг/сут), на 2–3 приема в течение первых 3–5 дней лечения.

Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus. Ванкомицин в/в

30 мг/кг/сут, в 2 приема в течение 6 недель.

Режим Б: ИЭ протезированного клапана:

Метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus. Оксациллин в/в

8–12 г/сут, в 3–4 приема + рифампицин 900 мг/сут в/в в 3 приема, в течение 6–8 недель + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в (максимум 240 мг/сут) в 2–3 приема в течение первых 2 недель лечения.

Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus, коагулазо-негативные стафилококки: Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в, в 2 приема в течение 6 недель + рифампицин 900 мг/сут в/в, в 3 приема + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в (максимум 240 мг/сут), в 2–3 приема, все в течение 6–8 недель или даптомицин 10 мг/кг/сут в/в1 раз в день – 6 недель.

Антимикробная терапия при ИЭ с инфекцией НАСЕК:

Цефтриаксон – 2 г в/в 1 р/сутв течение 4 недель или Ципрофлоксацин – 800 мг/сут в/в или 1500 мг/сут внутрь (в 2 приема)

в течение 4 недель или Левофлоксацин – 750 мг в/в или внутрь 1 раз в день 4 недели.

Антимикробная терапия при ИЭ с неустановленным возбудителем:

ИЭ нативного клапана:

Ванкомицин (15 мг/кг в/в каждые 12 часов) 4–6 недель

+Гентамицин (1,0 мг/кг в/в каждые 8 часов) 2 недели

ИЭ протезированного клапана:

Ванкомицин (15 мг/кг в/в каждые 12 часов) 4–6 недель

+Гентамицин (1,0 мг/кг в/в каждые 8 часов) 2 недели

+Рифампицин (300-400 мг внутрь каждые 8 часов)

Оперативное лечение

При наличии перечисленных ниже показаний к оперативному лечению, протезирование клапана (замена протеза) позволяет существенно улучшить прогноз (снижение общей смертности достигает 40–60%).

Показания к хирургическому вмешательству:

СН

Рефрактерный отёк лёгких или кардиогенный шок вследствие дисфункции клапана, его обструкции, образования фистулы или паравальвулярного шунта.

113

Регургитация на клапане или его дисфункция с устойчивой декомпенсацией гемодинамики.

Неконтролируемая инфекция

Грибковая инфекция.

Мультирезистентные патогены.

Устойчиво положительная гемогультура у больного, уже получающего адекватную антибактериальную терапию в течение 6–7 дней, с достаточным контролем иных очагов инфекции.

Паравальвулярные осложнения (например, абсцесс).

Предотвращение системной эмболизации

Размер вегетаций >10 мм, особенно у лиц, ранее переносивших эмболические эпизоды.

114

Глава 11

РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ

COVID-19

Риск неблагоприятного течения и исхода инфекции COVID-19 преимущественно ассоциирован не с самим ревматологическим заболеванием, но с другими факторами риска (возраст, сопутствующие заболевания).

Всем больным следует настойчиво рекомендовать соблюдение стандартных мер профилактики (частое мытье рук, социальное дистанцирование, ношение масок и перчаток, меры гигиены при кашле и чихании).

В процессе наблюдения за больными наряду с перечисленными стандартными, желательно шире использовать дополнительные меры, способствующие снижению риска инфицирования как больных, так и медицинских работников, в т.ч., уменьшение частоты лабораторного контроля (при возможности), расширение дистанционных контактов больного с врачом (телефон, скайп и другие варианты электронных коммуникаций), увеличение интервала времени между внутривенным введением лекарственных препаратов.

Если по ревматологическим показаниям использование ГК целесообразно, то независимо от контакта больного с инфекцией COVID и инфицирования ею, эти препараты следует применять в дозах наименьших, но достаточных для достижения контроля ревматологических поражений.

Также независимо от контакта больного с инфекцией COVID и инфицирования ею, ГК не следует резко отменять.

Если больному показано применение иАПФ или сартанов, их следует назначить, либо продолжать их прием в обычных дозировках.

Лечение стабильного больного в отсутствие контакта с инфекцией COVID и инфицирования ею

ГОХХ или хлорохин (ХХ), сульфасалазин, MTX, Лф, иммунодепрессанты (такролимус, циклоспорин, микофенолат мофетил, азатиоприн, ЦФ), биологические препараты и НПВП можно продолжать применять.

Также может быть продолжено применение деносумаба (Иксгева, ингибитор RANKL и блокатор функции остеокластов, препарат для лечения остеопороза), при этом интервал между введениями может быть увеличен, но не более, чем 1 раз в 8 месяцев.

У лиц с эпизодами жизнеопасных обострений ревматологических заболеваний дозу иммунодепрессантов не следует уменьшать.

Лечение больных с СКВ:

При впервые диагностированной СКВ необходимо назначить ГОХХ/ХХ в стандартной дозе.

Беременным с СКВ прием ГОХХ/ХХ в стандартной дозе следует продолжать.

115

Если показано назначение белимумаба (Бенлиста, блокатор BLyS, подавляет функцию В-лимфоцитов, используют при активной СКВ и волчаночного ГН), то его применение может быть начато.

Лечение больных с впервые выявленными или активными ревматологическими заболеваниями в отсутствие контакта с инфекцией COVID и инфицирования ею

Активные артриты (ревматоидный, псориатический и др.)

Если процесс удовлетворительно контролируется приемом ГОХХ/ХХ, то эти БМАРП следует продолжать (при наличии). Если они отсутствуют, то вместо них следует применять другие стандартные синтетические БМАРП (либо в виде монотерапии, либо в комбинации).

Если процесс удовлетворительно контролируется приемом ингибиторов интерлейкина-6 (IL-6, препарат тоцилизумаб, Актемра, используют в лечении РА), этот биологический препарат следует продолжать (при наличии). Если он отсутствует, возможна смена на другой биологический препарат. Вопрос о возможности назначения в этой ситуации ингибиторов янус-киназ (тофацитиниб, Яквинус, применяется при РА) пока неясен.

При сохранении умеренной либо высокой степени активности, несмотря на прием стандартных синтетических БМАРП, возможно перевести больного на биологические препараты. Вопрос о возможности назначения в этой ситуации ингибиторов янус-киназ пока неясен.

При активном или впервые диагностированном артрите можно начинать применение стандартных синтетических БМАРП или заменять их один на другой.

При необходимости можно начинать использование низких доз ГК (≤10 мг/сут преднизолонового эквивалента) или НПВП.

Другие ревматологические заболевания В случае необходимости при вовлечении жизненно-важных органов

(например, при волчаночном ГН, васкулите) может быть начат прием высоких доз ГК или иммунодепрессантов.

С учетом возможности возникновения дефицита ГОХХ/ХХ, их назначения по неуточненным показаниям следует избегать.

Продолжение лечения стабильных больных после контакта с инфекцией COVID-19 (при отсутствии клинических проявлений):

Прием ГОХХ/ХХ, сульфасалазина и НПВП может быть продолжен. Применение иммунодепрессантов, биологических препаратов (кроме

ингибиторов IL-6) и ингибиторов янус-киназ должно быть временно прекращено до получения отрицательного результата теста на COVID-19 либо до завершения 2-недельного срока наблюдения (при отсутствии симптомов инфекции).

Вопрос о временном прекращении приема MTX и Лф в такой ситуации остается на усмотрение врача.

116

У некоторых больных может быть продолжено применение ингибиторов интерлейкина-6, требуется совместное решение специалистов.

Лечение ревматических заболеваний при наличии документированной или предполагаемой инфекции COVID-19

Независимо от тяжести этой инфекции прием ГОХХ/ХХ может быть продолжен.

У некоторых больных может быть продолжено применение ингибиторов интерлейкина-6, требуется совместное решение специалистов.

Прием сульфасалазина, MTX, Лф, иммунодепрессантов, биологических препаратов (кроме ингибиторов IL-6) и ингибиторов янус-киназ должен быть прекращен.

Возобновление лечения после инфекции COVID-19

Убольных, имевших неосложненное течение инфекции COVID-19 (при отсутствии пневмонии или при ее легком течении, находившихся на амбулаторном лечении или на самоизоляции), решение о возобновлении применения прерванных противоревматических препаратов (БМАРП, иммунодепрессанты, биологические препараты и ингибиторы янус-киназ) может быть принято через 7–14 дней после устранения клинических проявлений.

Убольных с позитивным результатом ПЦР-теста на SARS-CoV-2, но не имевших (и не имеющих) клинических проявлений, решение о возобновлении применения прерванных противоревматических препаратов (БМАРП, иммунодепрессанты, биологические препараты и ингибиторы янус-киназ) может быть принято через 10–17 дней после этого ПЦР-теста.

Решение о времени возобновления применения прерванных противоревматических препаратов у пациентов, выздоровевших после более тяжелых вариантов инфекции COVID-19, должно приниматься на индивидуальной основе.

117

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Женщина, 49 лет, болеет в течение полугода. В клинической картине представлен симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп, с их припуханием, покраснением и утренней скованностью в них, длящейся более получаса. Имеются периоды субфебрилитета, общая слабость. В анализах крови: СОЭ – 42 мм/ч, С-реактивный белок – 5,7 мг/л, мочевая кислота – 342,6 мкмоль/л, выявлены антитела к циклическому цитруллинированному белку. Рентгенологически – в околосуставных отделах проксимальных фаланг пальцев кистей и стоп – умеренный остеопороз, единичные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей. Каков наиболее вероятный диагноз?

A.Деформирующий остеоартрит

B.Подагра

C.Ревматоидный артрит

D.Ревматизм

E.Системная красная волчанка

2.У больной, 48 лет, диагностирован ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2, рентгенологическая стадия II, функциональная недостаточность II. Какой из перечисленных ниже лекарственных препаратов должен быть избран для базисного лечения ревматоидного артрита у этой больной?

A.Алендронат

B.Диклофенак

C.Преднизолон

D.Метотрексат

E.Циклофосфамид

3.Больная 24 лет, после пребывания на солнце отметила появление розовокрасных высыпаний в области скул и спинки носа, с умеренным шелушением, немного приподнимающихся над поверхностью кожи. Одновременно повысилась до субфебрильных цифр температура тела, появились общая слабость, недомогание. На слизистой неба и внутренней поверхности щек отметила появление малоболезненных язв. Появились боли и припухлость

локтевого и коленного суставов слева. Усилилось выпадение волос. В общем анализе крови: гемоглобин – 104 г/л, лейкоциты – 3,2×109/л, тромбоциты – 142×109/л, СОЭ – 46 мм/ч. В общем анализе мочи: относительная плотность 1024, белок – 1,4 г/л, лейкоциты – 5–8 в поле зрения, эритроциты измененные – 3–4 в поле зрения, единичные эритроцитарные цилиндры. В крови выявлены антитела к двуспиральной ДНК и низкий уровень С3 компонента комплемента. Какой диагноз наиболее вероятен у больной?

A.Микроскопический полиангиит

B.Дерматомиозит

C.Гранулематоз с полиангиитом

118

D.Системная красная волчанка

E.Узелковый полиартериит

4.Женщина, 20 лет, болеет системной красной волчанкой. После пребывания на солнце отмечается значительное повышение активности

заболевания (лихорадка, скуловая эритема, артриты). В общем анализе крови: гемоглобин – 104 г/л, лейкоциты – 3,4×109/л, тромбоциты – 24×109/л, СОЭ – 52 мм/ч. В общем анализе мочи – без особенностей. Серология: представлены антитела к двуспиральной ДНК. Какой из вариантов лечения следует избрать?

A.Гидроксихлорохин 200 мг/сут внутрь

B.Метилпреднизолон – по 1000 мг в день в/в – 3 дня, затем внутрь 32 мг/сут

C.Плазмаферез 3 по 60 мл/кг в сочетании с циклофосфамидом 400 мг в/в

D.Иммуноглобулин внутривенно 400 мг/кг/сут – 5 дней

E.Спленэктомия

5.Женщина, 46 лет, предъявляет жалобы на появившуюся и нарастающую

втечение последнего месяца слабость в мышцах бедер и плеч. В последнее время присоединились боли в мышцах, повышение температуры до 37,5оС, боли в локтевых и коленных суставах. При объективном исследовании – болезненность и впечатление гипотрофии мышц бедер и плеч, розовофиолетовая («гелиотропная») эритема вокруг глаз с небольшим отеком. В анализах крови: СОЭ – 36 мм/ч, уровни креатинфосфокиназы – в 15 раз выше верхней границы нормы. При игольчатой электромиографии – миопатические потенциалы действия. При биопсии мышц – перифасцикулярная атрофия, лимфоцитарные инфильтраты. Онкологические заболевания при дополнительном обследовании не выявлены. Какое заболевание имеется у больной?

A.Дерматомиозит

B.Анкилозирующий спондилит

C.Системная красная волчанка

D.Ревматоидный артрит

E.Микроскопический полиангиит

6.У больной, 52 лет, установлен диагноз дерматомиозита, имеющего активность 3 степени, с поражением кожи («гелиотропная сыпь» на лице), мышц бедер и плеч (функциональная недостаточность III), повышением уровней креатинфосфокиназы в крови (в 30 раз выше верхней границы нормы). Онкологические поражения при дополнительном обследовании исключены. Какая лечебная тактика предпочтительна?

A.Преднизолон – таблетки – 10 мг/сут – длительно

B.Диклофенак – таблетки – по 25 мг 3 р/день – курсами по 2–3 недели

C.Гидроксихлорохин – таблетки – по 200 мг вечером – не менее полугода

119

D.Преднизолон – таблетки – 1 мг/кг массы тела в сутки – 4–6 недель, затем – постепенное снижение дозы

E.Циклофосфан – таблетки – по 50 мг/сут – длительно

7.Больной, 27 лет, в течение 3 месяцев отмечает нарастающую общую

слабость, боли в мышцах и суставах (без припухания и покраснения), повышение температуры тела до 38,5оС, снижение массы тела, появление изъязвлений кожи пальцев кистей, язв слизистой рта и носа с гнойно-

сукровичным отделяемым из носа. При обследовании в общем анализе крови: гемоглобин – 127 г/л, лейкоциты – 12,6×109/л, формула без особенностей, тромбоциты – 242×109/л, СОЭ – 58 мм/ч; в общем анализе мочи: белок – 1,56 г/л, лейкоциты – 8–10 в поле зрения, эритроциты измененные 10–15 в поле зрения, эритроцитарные цилиндры. Консультация отоларинголога и биопсия участков поражения: гранулематозный некротизирующий васкулит. В крови выявлены АНЦА – к протеинкиназе 3 – PR3. Какое заболевание имеется у больного?

A.Узелковый полиартериит

B.Геморрагический васкулит

C.Микроскопический полиангиит

D.Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Чардж-Стросс)

E.Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)

8.У больной, 23 лет, в течение 10 лет страдавшей атопическим вариантом бронхиальной астмы, последние 2 года отмечается умеренная эозинофилия (5– 8% в лейкоцитарной формуле), периоды общей слабости, субфебрилитета.

Несколько раз переносила эпизоды тяжелой пневмонии, плохо поддающейся лечению антибиотиками. В настоящий момент температура тела 39,2оС,

ознобы, потливость, кашель, одышка. В общем анализе крови: гемоглобин – 109 г/л, лейкоциты – 6,7×109/л (в лейкоцитарной формуле эозинофилы – 62%), тромбоциты – 158×109/л, СОЭ – 44 мм/ч. В крови выявлены АНЦА – к миелопероксидазе – МРО. При рентгеновском исследовании органов грудной клетки – инфильтрация в нижней доле правого легкого. Какое заболевание имеется у больной?

A.Узелковый полиартериит

B.Геморрагический васкулит

C.Микроскопический полиангиит

D.Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Чардж-Стросс)

E.Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)

9.У больного, 30 лет, на основании клинико-лабораторных данных предполагается наличие микроскопического полиангиита. Исследование какого лабораторного (серологического) показателя необходимо выполнить для установления этого диагноза?

A.Определение антител к топоизомеразе-1 (Scl-70)

B.Определение антител к двуспиральной ДНК

C.Определение антинуклеарных антител (ANA)

120