Bagriy_posobie

Факторы риска развития АП

Нарушения глотания:

Заболевания пищевода: дисфагия, рак, стриктуры

ХОБЛ

Неврологические причины (судороги, инсульты, рассеянный склероз, паркинсонизм, деменция)

Экстубация после ИВЛ

Повышение риска заброса желудочно-кишечного содержимого в легкие:

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Зондовое питание

Нарушения кашлевого рефлекса:

Лекарственные препараты

Алкоголь

Инсульт

Деменция

Нарушения сознания

Нарушения сознания:

Инсульт

Остановка сердца

Наркоз

Употребление алкоголя

Диагностика

Диагноз АП – это клинический диагноз! (учитывая вышеперечисленные факторы риска – например, инсульт, алкоголь и др., клинические особенности – симптомы интоксикации, лихорадку, кашель, одышку, респираторный дистресс).

До 30% больных с АП, диагностированной при КТ легких, не имеют изменений на стандартной рентгенограмме легких.

Посев мокроты обычно не требуется. Необходим контроль общего анализа крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг), мочи, стандартные биохимические анализы, возможно – оценка прокальцитонина.

Лечение

При подозрении на АП необходимо назначить антибактериальную терапию:

1)всем с изменениями на рентгенограмме или КТ легких;

2)всем с нормальной рентгенологической картиной легких, если есть тяжелое течение (шок, респираторный дистресс).

При подозрении на химический пневмонит (например, аспирация бензина)

втечение первых 48 часов (если течение нетяжелое) возможна выжидательная тактика (без назначения антибиотиков), даже если изменения на рентгенограмме легких имеются. Затем ситуацию следует переоценить.

21

Рутинное назначение антибиотиков с влиянием на анаэробную флору (клиндамицин, представитель группы линкозамидов) обычно не требуется больным с нормальным состоянием зубов и полости рта. Если имеются значительные проблемы с зубами, особенно если есть некротизирующая пневмония и абсцесс легких – необходим клиндамицин.

Если АП представлена, как ВП с нетяжелым течением, то прием антибиотиков возможен внутрь (решение вопроса о госпитализации – на усмотрение врача). Варианты: амоксициллин/клавуланат, моксифлоксацин, левофлоксацин, клиндамицин.

Госпитализированным больным с АП необходимо введение антибиотиков внутривенно (иногда – сочетания антибиотиков). Выбор препаратов на начальном этапе – тот же.

При резистентности (оценка ответа через 48–72 часа) – смена на антибиотики резерва (меропенем или имипенем, цефепим, пиперациллин / тазобактам).

При мультилекарственной резистентности приемлемо применение аминогликозидов (амикацин или гентамицин), либо колистина (антибиотик группы полимиксинов, имеет значимый антипсевдомонадный эффект, применяется ингаляционно, в/в); если не исключается инфекция метициллинрезистентным золотистым стафилококком – используют ванкомицин (группа гликопептидов) или линезолид (группа оксазолидинонов).

При необходимости – бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж.

Профилактика АП

После экстренной интубации больных в коме – в/в антибиотики не менее 24 часов.

Не принимать пищу ≥8 часов и не пить ≥2 часов до плановых хирургических вмешательств с наркозом.

Избегать препаратов, способствующих аспирации (седативных, антипсихотиков, иногда такой эффект оказывают антигистаминные препараты).

Проверять способность к глотанию после инсульта и после экстубации. Регулярно чистить зубы, вынимать плохо фиксированные зубные протезы. Если больной в сознании:

•Питание лучше через рот, не энтеральное.

•Густой однородный суп лучше, чем пюре и жидкая пища.

•Питание, при возможности, полусидя, а не лежа.

•Упражнения для глотания.

•Глотать малыми порциями, глотать несколько раз подряд.

•Покашливать после каждого глотания.

22

Глава 2 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

2.1. Общие вопросы, клиническая картина, диагностика, оценка состояния больного

Международная группа экспертов-пульмонологов ежегодно обновляет рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, обозначаемые как Глобальная стратегия по управлению и профилактике астмы (Global INitiative for Asthma, GINA). Они – основа тактики оказания помощи лицам с БА во всем мире.

Бронхиальная астма (БА) – это гетерогенное заболевание, которое характеризуется избыточным ответом дыхательных путей на прямые и косвенные стимулы, а также хроническим воспалением дыхательных путей.

Этиология

Факторы, играющие важную роль в развитии БА:

•генетические (нередко атопическая/аллергическая БА имеет наследственный характер);

•профессиональные (биологическая, минеральная пыль и др.);

•экологические (поллютанты, повышенная влажность и др.);

•пищевые;

•бытовые (моющие средства и др.).

Пусковыми факторами развития БА и провоцирования ее обострений могут быть воздействие различных аллергенов (пыльца растений, микроскопические грибы, домашняя пыль, шерсть домашних животных и др.),

прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – аспирина и др.

Патогенез

Бронхиальная астма – заболевание с гетерогенным патогенезом.

В основе развития всех вариантов БА – гиперреактивность

бронхиального дерева, связанная с нарушением вегетативной регуляции тонуса гладких мышц (симпатическая гиперактивность); с воздействием медиаторов воспаления (IgE, гистамин, лейкотриены, факторы роста и др., высвобождаемых тучными клетками, эозинофилами) и цитокинов (интерлейкинов IL-4, IL-5, IL-9 и IL-13 и др., высвобождаемых Т-лимфоцитами и иными клетками).

Перечисленные факторы приводят к воспалению в структурах стенки бронхов с последующим развитием сначала обратимой, а затем и фиксированной (постоянной) бронхиальной обструкции.

Этот процесс (ремоделирование) распространяется от крупных бронхов к бронхиолам и характеризуется:

образованием слизистых пробок в просвете бронхов;

уменьшением клеток мерцательного эпителия и гиперплазией бокаловидных клеток;

23

воспалительной инфильтрацией подслизистого слоя;

гипертрофией и спазмами гладкой мускулатуры.

Развившаяся бронхиальная обструкция определяет формирование клинических проявлений БА, нарушение показателей функции внешнего дыхания (ФВД). Со временем эта обструкция (особенно при сохраняющемся действии провоцирующих факторов) имеет тенденцию к прогрессированию.

В период приступа БА из-за усиления бронхообструкции развиваются

перерастяжение легких, гиповентиляция и гипоксемия, нарушения легочной перфузии, что в совокупности представляет угрозу для жизни.

Клиническая картина

Бронхиальная астма проявляется такими респираторными симптомами, как

свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по интенсивности и времени.

Симптомы БА и степень выраженности обструкции дыхательных путей могут усиливаться под действием физической нагрузки, экспозиции аллергических / раздражающих веществ, изменений погоды, респираторных вирусных инфекций.

Клинические проявления БА могут уменьшаться, иногда – спонтанно, чаще – в ответ на применение лекарственных препаратов; временами они могут практически отсутствовать в течение достаточно длительного времени (недели– месяцы).

У больных могут развиваться эпизоды обострений БА, которые в части случаев представляют угрозу для жизни.

Эпидемиология

Бронхиальная астма – частое хроническое респираторное заболевание; ее распространенность в разных странах составляет 1–18% от общей популяции.

Классификация БА по фенотипам Аллергическая БА нередко начинается в детском возрасте; в личном или

семейном анамнезе могут присутствовать такие аллергические заболевания, как экзема, аллергический ринит, пищевая или лекарственная аллергия. В мокроте возможно выявление эозинофилов. Лица с этим фенотипом БА хорошо отвечают на лечение ингаляционными ГК (ИГК).

Неаллергическая БА. У некоторых взрослых больных БА в клинической картине и в анамнезе нет указания на аллергические состояния. В мокроте таких лиц более часты нейтрофилы, могут присутствовать и эозинофилы. Эти пациенты менее отчетливо реагируют на ИГК.

БА с поздним началом симптомов. Часто женщины впервые демонстрируют симптомы БА во взрослом возрасте. Они нередко страдают неаллергической БА, эффективность ИГК у них ниже, чем у остальных пациентов (требуют применения более высоких доз ИГК).

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей может развиваться у части пациентов с длительным анамнезом БА. Полагают, что в

24

основе этого фенотипа БА лежит ремоделирование стенки воздухоносных путей.

БА в сочетании с ожирением. У некоторых лиц с ожирением и БА клиническая картина представлена выраженными респираторными симптомами при незначительной эозинофилии в мокроте.

Диагностика БА

Основные подходы к диагностике БА включают выявление характерного комплекса респираторных проявлений в сочетании с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

1.Респираторные проявления БА – свистящее дыхание, одышка, заложенность в груди и кашель: обычно >1 из них (только кашель редко обусловлен БА у взрослых).

Респираторные симптомы:

1)развиваются в разное время; различны по интенсивности;

2)обычно тяжелее по ночам и при пробуждении;

3)часто провоцируются физической нагрузкой, смехом, холодным воздухом, контактом с аллергенами;

4)часто ухудшаются на фоне вирусных инфекций.

2.Подтвержденная вариабельность обструкции дыхательных путей. Обструкция требует документирования на основании оценки ФВД:

•показатели при спирографии: объем форсированного выдоха за первую

секунду (ОФВ)1 при бронхообструкции составляет <80% от дóлжного; отношение ОФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) – ОФВ1: ФЖЕЛ (индекс Тиффно) при обструкции составляет <0,75;

•показатель при пикфлоуметрии: пиковая скорость выдоха (ПСВ) при обструкции дыхательных путей составляет <80% от дóлжного.

Важно: в условиях пандемии COVID-19 вплоть до улучшения эпидемиологической ситуации спирография не проводится для снижения риска распространения инфекции среди больных и медицинского персонала.

Обратимость бронхообструкции демонстрируется:

•в бронходилататорных и бронхоконстрикторных тестах;

•при измерении ПСВ 2 р/день в течение 2 недель (>10% разницы в течение 1 дня);

•при значительном улучшении ФВД на фоне 4 недель лечения;

•при избыточной вариабельности ФВД между визитами (ОФВ1 >12% и

>200 мл между визитами, если нет респираторной инфекции). Пикфлоуметрия один из наиболее востребованных методов повседневной

самостоятельной оценки ФВД у лиц с БА. Измерения проводят утром и вечером, в одно и то же время. Больной делает выдох в устройство с максимально возможной силой; таких выдохов следует делать три, лучший результат – записать в дневник. Обычно 1 раз в неделю следует мыть устройство теплой водой с мылом. Вдыхать из пикфлоуметра не следует.

Спирометрия – оценка ФВД с графической регистрацией лёгочных объёмов (спирография) и потоков (пневмотахография) при выполнении

25

дыхательных маневров. Позволяет определять широкий спектр показателей ФВД, что даёт возможность выявлять различные варианты вентиляционной недостаточности (обструктивную, т.е. связанную с нарушением бронхиальной проходимости; рестриктивную – обусловленную уменьшением площади газообмена или нарушением способности легочной ткани к растяжению; и смешанную).

Аллергические тесты. У части больных, имеющих явные атопические проявления, для оценки аллергического статуса проводят кожные скарификационные провокационные тесты (со стандартизованными экстрактами частых аллергенов окружающей среды), также возможно определение уровней специфических IgE в сыворотке.

Оценка состояния больного с БА

Для оценки состояния больного с БА рекомендуют определение следующих двух основных характеристик: 1) степени контроля симптомов БА; 2) степени риска развития обострений БА.

Для определения степени контроля симптомов БА больному следует задать 4 вопроса – имелись ли за последние 4 недели:

1.Дневные симптомы БА >2 раз в неделю?

2.Пробуждения ночью из-за симптомов БА?

3.Необходимость в приеме купирующего препарата >2 раз в неделю?

4.Любое ограничение активности из-за БА?

Степень контроля симптомов БА считают хорошей, если на все вопросы ответ отрицательный; частичной – если имеется 1–2 признака из перечисленных; контроль отсутствует – если их 3–4.

Факторы риска развития обострений БА (оценивать ежегодно, при наличии любого из перечисленных ниже факторов риск обострений повышается, даже у больного с мало выраженной симптоматикой):

•отсутствие индивидуального, согласованного с врачом, плана лечения;

•отсутствие контроля симптомов БА;

• частое использование короткодействующих бета-агонистов (КДБА) (>1 ингалятора 200 доз / мес);

•неадекватное применение ИГК (ИГК не назначен, плохая приверженность, неправильная техника ингаляции);

•низкий ОФВ1, особенно если <60% от должного;

•существенные психологические или социо-экономические проблемы;

•сохраняющиеся: курение, экспозиция аллергенов;

•сопутствующие: ожирение, риносинусит, пищевая аллергия;

•эозинофилия мокроты или крови;

•беременность;

•ранее интубация или госпитализация в ОРИТ по поводу БА;

•≥1 тяжелого обострения БА за последние 12 месяцев.

Степень тяжести БА

Степень тяжести БА со временем может изменяться.

26

Степень тяжести оценивают у больного, который уже получает лечение в течение нескольких месяцев:

легкая степень БА – симптомы хорошо контролируются при использовании 1 или 2 ступеней лечения;

умеренная степень БА – симптомы хорошо контролируются при применении 3 ступени лечения;

тяжелая степень БА требует применения 4 или 5 ступеней лечения, сюда также включаются лица, которые на фоне этой терапии не достигают контроля симптомов БА – т.е. лица с рефрактерной БА.

2.2. Лечение – общие вопросы

Лечение БА

Основные цели лечения БА:

•уменьшение / устранение клинических проявлений БА, улучшение качества жизни больного;

•снижение риска связанной с БА смерти, обострений БА, замедление прогрессирования повреждений дыхательных путей;

•снижение риска развития побочных эффектов (ПЭ) используемых в лечении лекарственных препаратов.

Выделяют 3 ведущих компонента тактики ведения больного БА:

1.Оценка состояния больного:

•подтверждение диагноза (если необходимо);

•определение качества контроля симптомов, установление модифицируемых факторов риска БА;

•оценка сопутствующих состояний;

•определение качества техники ингаляций и приверженности больного.

2.Организация лечебного режима:

•устранение / контроль модифицируемых факторов риска БА, лечение сопутствующих состояний;

•изменение образа жизни;

•медикаментозное лечение БА;

•образование и обучение больного (! + создание индивидуального, согласованного с врачом, плана лечения).

3.Оценка ответа на лечение:

•определение динамики клинических проявлений на фоне лечения;

•оценка частоты и степени выраженности обострений БА;

•установление ПЭ лечения;

•оценка функции внешнего дыхания;

•оценка качества жизни больного.

Контроль модифицируемых факторов риска БА

Этот подход весьма важен для достижения успеха в лечении БА. Необходимо:

1)максимально убедительно советовать больному отказаться от курения;

2)всячески избегать «пассивного курения» (в семье, на работе);

27

3)при пищевой аллергии – избегать соответствующих продуктов питания;

4)при БА, провоцируемой производственными факторами, избегать контакта с ними;

5)при БА, провоцируемой аспирином, избегать контакта с ним.

Ингаляторы, небулайзеры и спейсеры в лечении больных с БА

Влечении БА широкое применение находят портативные дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) и дозированные порошковые ингаляторы

(ДПИ) в виде компактных устройств, содержащих до 200 доз лекарственных препаратов; они эффективны и удобны в использовании.

Небулайзеры – один из видов ингаляторов, создающих с помощью различных методов особо мелкодисперсный аэрозоль лекарственного средства.

Всравнении с аэрозолями обычной дисперсности, образующиеся в небулайзере мельчайшие частицы препаратов лучше проникают в мелкие бронхи. В ситуациях обострений БА (особенно с тяжелой бронхообструкцией) применение небулайзеров демонстрирует значительно более выраженный лечебный эффект. До пандемии COVID-19 небулайзеры широко использовались в лечении лиц с БА.

Показано, что при использовании небулайзера, образующийся аэрозоль попадает и в окружающий больного воздух, он может содержать наряду с лекарственным препаратом и частицы выделений респираторного тракта больного. Эксперты GINA, 2020 указывают в этой связи, что применение

небулайзеров в период пандемии COVID-19 должно быть строго ограничено только наиболее тяжелыми больными с БА, которые лечатся в ОРИТ (для уменьшения риска распространения этой инфекции).

С учетом этого, более широкое применение могут находить так называемые спейсеры. Этим термином обозначают специальную камеру (лучше – с клапаном, фабричного производства, но возможно и более простую, самостоятельного изготовления), предназначенную для увеличения объема мундштука ингалятора и более эффективного направления лекарственного средства в легкие. Применение спейсера существенно увеличивает эффективность доставки препаратов из ДАИ, рекомендуется для повышения эффективности ингаляционной терапии ИГК в период пандемии COVID-19.

Важность правильной техники выполнения ингаляций и приверженности пациента к назначенному лечению

До 80% взрослых и подростков с БА неверно используют ингаляторы,

что не позволяет адекватно контролировать БА и избегать обострений.

Для ИГК в дозированных ингаляторах необходимо использовать спейсер. Врачу необходимо оценивать технику ингаляции при каждой

возможности; просить больного показать, как он это делает.

До 50% взрослых и подростков с БА имеют низкую приверженность к назначенному лечению, что также существенно ухудшает контроль БА.

Важность соблюдения врачебных рекомендаций следует настойчиво, терпеливо и доброжелательно разъяснять больному.

28

Оценка ответа на лечение и его коррекция

Обычно после начала лечения оценивать его эффективность следует через 1–3 месяца, а затем в динамике каждые 3–12 месяцев (при беременности клинические проявления БА следует оценивать каждые 4–6 недель).

После устранения обострения БА 1-й осмотр врача – через 1 неделю. Осмотры врача должны быть регулярными, их частота зависит от

исходного уровня контроля симптомов БА, наличия факторов риска обострений БА, ответа больного на начальное лечение и нацеленности больного на выполнение согласованного с врачом плана лечения БА.

Если, несмотря на 2–3 месяца лечения, симптомы БА сохраняются и/или если на этом фоне возникают обострения БА, то необходимо:

установить, насколько правильна используемая больным техника выполнения ингаляций;

оценить, насколько больной привержен к лечению;

насколько контролируются факторы риска (например, курение,

контакт с шерстью животных и др.);

после взятия под контроль перечисленных факторов – перевод на более

высокую ступень лечения БА.

Если хороший контроль симптомов БА сохраняется в течение

3 месяцев, то для уменьшения риска развития ПЭ лечения целесообразно

перевести больного на более низкую ступень лечения БА:

выбрать время (нет респираторной инфекции, не путешествует, нет беременности);

у больного должен быть письменный согласованный с врачом план лечения БА;

снижать суточную дозу ИГК примерно на 25–50% с 2–3-месячными интервалами;

не отменять ИГК полностью.

2.3. Обострения и их лечение

Лечение обострений БА может включать как самостоятельные меры, предпринимаемые больным в соответствии с имеющимся у него и согласованным с врачом планом лечения астмы, так и, в случае более тяжелых обострений, лечение под наблюдением врача в амбулаторных, а также в стационарных (в т.ч. реанимационных) условиях.

Представленное ниже лечение обострений БА уже предусматривает

требования, предъявляемые во время пандемии COVID-19: исключено применение небулайзеров (как увеличивающих риск передачи инфекции),

вместо них предусмотрено использование дозированных ингаляторов в сочетании со спейсером.

30