Bagriy_posobie

При этом альбуминурию/протеинурию рассматривают не только как важнейшее следствие СД, но и как ключевой фактор гломерулярного повреждения. Для ДНП считают типичной общую морфологическую картину почек (нодулярный гломерулосклероз).

У 50% пациентов с СД 1–2 типов при уровнях СКФ <60 мл/мин уровни экскреции белка не превышают норму (т.е. у них имеется нормоальбуминурия). Поражение почек у лиц с СД при сниженной СКФ с нормоальбуминурией представлено не преимущественным поражением клубочков, но вовлечением сосудов, канальцев и интерстиция почек.

Клиническая картина и диагностика

Начальный этап развития ДНП (гломерулярная гиперфильтрация) протекает без клинических проявлений (и без альбуминурии), продолжительность этого бессимптомного периода может варьировать от 5 до 15 (при СД1) лет.

Впоследующем повышенные уровни СКФ снижаются до нормальных, увеличивается экскреция альбумина с мочой (развивается альбуминурия).

Далее формируется явная ДНП, характеризующаяся развитием протеинурии от минимальной до большой (в этом случае имеет место нефротический синдром), возможно – микрогематурии, цилиндрурии, развитием или усугублением АГ. Постепенно снижается СКФ, вплоть до выраженной и тяжелой почечной недостаточности (ХБП 3–5 стадий).

Вклинической картине (особенно при СД2) нередко широко представлены присущие диабету в целом и ДНП, в особенности, различные сердечнососудистые осложнения, включая ИБС, нарушения ритма, ХСН, а также иные макро- и микрососудистые осложнения диабета.

Диагностика ДНП базируется, главным образом, на клинико-лабораторных данных. Морфологическое исследование почечной ткани (биопсия) для установления диагноза и определения лечебной тактики обычно не используется.

15.2. Лечение

Общий взгляд на лечение больных с ДНП

Основные компоненты лечебной стратегии у лиц с ДНП:

1)изменение образа жизни;

2)контроль АД;

3)блокирование РААС;

4)лечение гиперлипидемии;

5)назначение АСК для профилактики ССЗ;

6)контроль гликемии, включая (при СД2) назначение ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера-2 (иНГЛТ-2) и, возможно,

агонистов рецепторов глюкагоно-подобного пептида-1 (арГПП-1).

По мере ухудшения функции почек и развития более тяжелых стадий почечной недостаточности в лечении больных с ДНП все большее значение приобретают лечение анемии, нарушений фосфорно-кальциевого и водно-

161

электролитного баланса, а в последующем – методы замещения функции почек

– диализ и трансплантация почки.

Изменение образа жизни при ДНП: диетические рекомендации,

ограничение поваренной соли, дозированные физические нагрузки, контроль массы тела и отказ от курения.

Рациональное, сбалансированное и здоровое питание

Здоровое питание – самый недорогой и естественный подход к уменьшению клинических проявлений и темпа прогрессии СД в целом и ДНП, в частности.

При реальном воплощении диетических рекомендаций степень снижения HbA1C сходна с таковой, достигаемой при использовании лекарственных препаратов, либо даже превосходит ее; следование требованиям здорового питания может существенно уменьшить потребность в дорогостоящих медикаментозных средствах.

В рационе больных с СД считают необходимым увеличение овощей и фруктов, пищевых волокон, бобовых, растительных белков, ненасыщенных жиров, орехов; ограничивают обработанные мясные продукты (колбасные изделия и др.), максимально ограничивают рафинированные углеводы, сладкие напитки, в т.ч. фруктовые соки.

Весомой рекомендацией для лиц с ДНП в додиализном периоде (это касается и реципиентов почечных трансплантатов) является прием белка в количестве 0,8 г/кг массы тела больного в день.

Больным с ДНП, получающим лечение программным ГД, рекомендуется потребление белка в количестве 1,0–1,2 г/кг массы тела в сутки.

Уровень потребления <5 г хлорида натрия в сутки – необходимый компонент немедикаментозных рекомендаций для лиц с ДНП как с повышенными, так и с нормальными уровнями АД.

Поддержание указанных уровней потребления соли, как правило, достаточно хорошо переносится, не оказывает неблагоприятных биологических эффектов, способствует снижению АД, уменьшает риск развития сердечнососудистых осложнений, замедляет темп прогрессии ДНП, увеличивает органопротекторное действие блокаторов РААС, повышает эффективность диуретической терапии.

Больным необходимо разъяснять, что при соблюдении указанных ограничений спустя 4–6 недель происходит снижение порога индивидуального вкусового восприятия соли, и в дальнейшем низкосолевой рацион становится вполне комфортным и привычным.

Регулярная дозированная физическая активность

Для лиц с ДНП дозированная физическая активность должна, как и для общей популяции, составлять не менее 150 минут в неделю, при невыполнимости – всемерно поощряется расширение физической активности в соответствии с сердечно-сосудистыми и физическими возможностями больного.

162

Устранение гиподинамии оказывает благоприятные кардиометаболические, почечные и когнитивные эффекты, улучшает качество жизни, снижает сердечно-сосудистую и общую смертность.

Регулярная дозированная физическая активность повышает инсулиночувствительность, снижает уровни маркеров воспаления, улучшает эндотелиальную функцию, замедляет темп прогрессии почечных поражений, уменьшает склонность к депрессии.

Снижение массы тела

Этот подход рекомендуют больным с ДНП, имеющим ожирение, если уровень СКФ у них ≥30 мл/мин (это может уменьшать потери белка с мочой, снижать АД, замедлять прогрессию почечного поражения).

Специально стремиться к снижению массы тела при СКФ <30 мл/мин обычно считают нецелесообразным.

Отказ от курения

Устранение курения рекомендуется всем лицам с ДНП.

Употребление табака – одна из ведущих причин смерти в мире; это и важный фактор риска развития / прогрессирования почечных поражений.

Многообразные неблагоприятные эффекты сопряжены также с пассивным курением («second-hand smoking»).

Негативно влияют на легочный и сердечно-сосудистый риск и е-сигареты.

Контроль АД при ДНП

АГ – важнейший фактор риска развития и прогрессирования ХБП в целом и ДНП, в частности.

Больным с ДНП в добавление к контролю АД при визитах к врачу рекомендуется регулярный самоконтроль АД, при необходимости – проведение его амбулаторного мониторирования.

Снижение функции почек ассоциировано с увеличением частоты развития резистентной АГ, маскированной АГ, также повышения уровней АД ночью.

Улпациентов с ДНП и АГ достижение и поддержание желательных (целевых) величин АД сопровождается снижением сердечно-сосудистого риска, а также уменьшением темпа прогрессии почечных поражений.

Назначение гипотензивных лекарственных средств, в добавление к изменениям образа жизни, рекомендуется больным с ДНП, если уровень АД у них ≥140/90 мм рт.ст. (у лиц в возрасте ≥80 лет – ≥160/90 мм рт.ст.).

Целевыми для них являются величины САД в пределах 120–129 мм рт.ст., ДАД – 70–79 мм рт.ст. (для больных в возрасте ≥65 лет – САД – 130– 139 мм рт.ст.).

Гипотензивными препаратами первой линии у больных с ДНП должны быть иАПФ или сартаны, к которым добавляют БКК и/или тиазидные (ТД) / тиазидоподобные (ТПД) диуретики.

В качестве дополнительных гипотензивных средств по мере необходимости могут также использоваться:

ПД (в первую очередь, при СКФ <30–45 мл/мин);

163

β-АБ (особенно у постинфарктных, у пациентов с ХСН, с ФП, а также у молодых женщин, планирующих беременность);

препараты центрального действия (например, моксонидин);

α-адреноблокаторы (α-АБ) (например, доксазозин);

спиронолактон (особенно при резистентной АГ, если СКФ >45 мл/мин);

возможно – нитраты (у пожилых, в сочетании с ИБС).

Впроцессе лечения рекомендуется регулярный контроль протеинурии, уровней электролитов и креатинина сыворотки крови, подсчет СКФ.

Блокаторы РААС

Активации каскада РААС отводят ключевое место во многофакторном патогенезе почечных поражений, ассоциированных с СД (нарушение ауторегуляции интрагломерулярного давления с его повышением и формированием гломерулярной гиперфильтрации, пролиферация и гипертрофия мезангиальных клеток, дефекты структуры и функции подоцитов, повышение оксидативного стресса, гломерулосклероз, тубулоинтерстициальные воспаление и фиброз, задержка натрия и воды, усиление инсулинорезистентности).

В комплексе с известными многообразными неблагоприятными эффектами на сердечно-сосудистую систему (гипертрофия и фиброз миокарда, эндотелиальная дисфункция, ускорение атерогенеза, провоспалительные и протромботические эффекты и др.) гиперактивность РААС во многом определяет развитие микро- и макрососудистых осложнений СД.

Блокирование активности РААС – важнейший компонент лечебной тактики при ДНП (и СД 1 и 2 типов, в целом), этот подход снижает общую смертность, улучшает почечный и сердечно-сосудистый прогноз.

Основными классами среди блокаторов РААС, применяемых при ДНП, являются иАПФ (например, эналаприл, рамиприл) и сартаны (например, лосартан, телмисартан), также могут применяться АМР (спиронолактон).

Наиболее распространенным и известным ПЭ иАПФ является кашель, частота которого достигает 10%; в клинической практике при развитии кашля считают целесообразным замену иАПФ на сартан. Другие их ПЭ включают повышение уровней креатинина и калия крови, для которых показана отчетливая дозозависимость.

Ренопротекторная эффективность иАПФ и сартанов сравнима. Между собой их комбинировать не следует.

ИАПФ или сартаны с целью замедления прогрессии почечного поражения и улучшения почечного и сердечно-сосудистого прогноза должны быть назначены лицам с СД 1-2 типов с наличием альбуминурии/протеинурии независимо от того, имеется ли у них повышение АД. Их дозы следует титровать с повышением до максимально разрешенной переносимой дозировки. На фоне лечения – регулярный контроль калия и креатинина крови.

Женщинам детородного возраста, принимающим любые из блокаторов РААС, рекомендуется эффективная контрацепция. Прием этих препаратов

164

необходимо прервать у женщин, планирующих беременность, а также при наступлении беременности на фоне их использования.

АМР эффективны в лечении резистентной АГ. Их применение (особенно в сочетании с иАПФ или сартаном) может повышать риск развития гиперкалиемии и снижения функции почек и требует особой осторожности (не применять при СКФ <60 мл/мин).

Гиполипидемические препараты при ДНП

Дислипидемии, присущие ДНП, высокоатерогенны. Они представлены преимущественно повышением уровней триглицеридов (ТГ), и уровней холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), а также иными изменениями липидного спектра.

Перечисленные липидные сдвиги ассоциированы с формированием и прогрессированием эндотелиальной дисфункции, провоспалительными и протромботическими эффектами, ускорением развития атеросклеротических сосудистых поражений, повышением сердечно-сосудистого (а, возможно, и

почечного) риска. Сердечно-сосудистые поражения – основная причина

смерти пациентов с ДНП!

Применение гиполипидемических препаратов у лиц с ДНП (включая как лиц с сохранной, умеренно сниженной функцией почек, так и больных с ТСПН, в т.ч. получающих диализное лечение) приводит к существенному улучшению сердечно-сосудистого прогноза.

Среди гиполипидемических препаратов при ДНП главенствующую роль играют статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин), в дополнение к ним могут использоваться эзетимиб (ингибитор всасывания холестерина в кишечнике), ингибиторы фермента пропротеиновой конвертазы субтилизин/кинин 9-го типа (PCSK9, алирокумаб, эволокумаб), реже – фибраты (фенофибрат). Все эти классы лекарственных средств отличаются удовлетворительной переносимостью.

Всем больным с ДНП рекомендуется регулярный контроль уровней липидемии (в т.ч. ТГ и ХС ЛПНП).

При использовании гиполипидемических препаратов целесообразно стремиться к достижению целевых уровней ХС ЛПНП, которыми в настоящее время считают:

<1,8 ммоль/л или снижение на 50%, если исходный уровень составлял

1,8–3,5 ммоль/л;

при переносимости – <1,4 ммоль/л;

а если в течение последних 2 лет имели место ≥2 случаев сердечнососудистых осложнений – то <1,0 ммоль/л.

Антитромбоцитарные препараты при ДНП

Присущий пациентам с ДНП очень высокий сердечно-сосудистый риск диктует для многих из них необходимость применения с профилактической целью АСК в дозе 75–100 мг/сут.

165

Этот подход показан тем, кто уже имеет/имел атеросклеротические сердечно-сосудистые поражения:

•ИМ/острый коронарный синдром (ОКС);

•перенесенные процедуры коронарной или иной реваскуляризации;

•транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или ишемический инсульт;

•атеросклеротическое поражение периферических артерий;

•документированные атеросклеротические поражения КА и почечных артерий, аневризмы аорты, бляшки в сонных артериях, создающие

стенозирование ≥50% просвета сосуда.

При непереносимости АСК может применяться клопидогрель – 75 мг/сут. Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ), включающая АСК и

ингибитор Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (тикагрелор, клопидогрель), рекомендуется для больных, перенесших плановое коронарное стентирование (длительностью обычно не менее 6 месяцев), а также для лиц после ОКС (обычно до 12 месяцев).

При применении антитромбоцитарных препаратов у больных с ДНП необходимо регулярно оценивать уровень риска кровотечений, принимая во внимание, что он увеличивается по мере снижения функции почек.

Применение сахароснижающих препаратов при ДНП

Контроль гликемии и её целевые уровни при ДНП

Наиболее надежным показателем гликемии при ДНП (как и при СД обоих типов в целом) считается HbA1C.

Обычная кратность его оценки – не менее 2 раз в год, а при отсутствии достижения его целевых значений или при изменении сахароснижающей терапии – она может достигать 4 раз в год.

В качестве альтернативы оценке HbA1C могут использоваться ежедневный самоконтроль гликемии или непрерывное мониторирование гликемии. Применение этих методов в особенности целесообразно у лиц, получающих такие сахароснижающие препараты, прием которых ассоциирован с высоким риском развития гипогликемии.

Выбор целевого уровня HbA1C должен осуществляться на индивидуальной

2)микро- и макрососудистые осложнения СД отсутствуют или имеют небольшую выраженность;

3)возраст более молодой, а ожидаемая продолжительность жизни достаточно большая;

4)риск эпизодов гипогликемии относительно невысокий (есть возможность ежедневного контроля гликемии или непрерывный мониторинг глюкозы, а также выбора сахароснижающих препаратов с низким потенциалом развития гипогликемии).

Уровни <7,5%–<8,0% могут быть приемлемы для тех больных, которые имеют характеристики, противоположные указанным выше.

166

Общий взгляд на выбор сахароснижающих препаратов при ДНП

Убольных с ДНП при СД1 для контроля гликемии используются различные препараты инсулина.

Убольных с ДНП при СД2 с СКФ ≥30 мл/мин следует применять метформин, при экономической возможности к нему подключать новые классы сахароснижающих препаратов (иНГЛТ-2 и/или арГПП-1).

Первоочередной выбор этих классов лекарственных средств связан с их благоприятными эффектами на сердечно-сосудистый и/или почечный прогноз, подтвержденными в крупных исследованиях.

При необходимости (и невозможности назначения перечисленных препаратов) при ДНП на фоне СД2 с СКФ ≥30 мл/мин могут также применяться производные сульфонилмочевины (гликлазид), тиазолидиндионы (пиоглитазон), ингибиторы дипептидил-пептидазы-4, препараты инсулина.

Убольных с ДНП при СД2 и СКФ <30 мл/мин основу сахароснижающей терапии составляют препараты инсулина; также возможно применение арГПП-1, пиоглитазона.

Метформин

Метформин (представитель класса бигуанидов) в течение длительного времени является препаратом выбора у большинства больных с СД2. Препарат недорог, доступен, эффективно снижает гликемию, предотвращает повышение массы тела, имеет удовлетворительный профиль безопасности.

Данные об органопротекции: для метформина в нескольких масштабных исследованиях установлено благоприятное влияние на сердечно-сосудистый прогноз. Ренопротекторные свойства у метформина установлены не были.

Среди ПЭ – желудочно-кишечные, они более редки при назначении пролонгированных форм метформина.

Место при ДНП: перечисленные выше свойства делают метформин одним из препаратов выбора в лечении больных с ДНП при СД2 с СКФ

≥30 мл/мин.

Ингибиторы натрий–глюкозного ко-транспортера-2

Механизм действия

•Сахароснижающее действие иНГЛТ-2 обусловлено их способностью уменьшать реабсорбцию глюкозы в проксимальных канальцах нефрона и индуцировать развитие глюкозурии. Применение иНГЛТ-2 в условиях нормогликемии приводит к экскреции до 50–80 г глюкозы в день, а при гипергликемии и гиперфильтрации у лиц с СД2 глюкозурия может превышать

100 г/день.

•иНГЛТ-2 также вызывают натрийуретический и диуретический эффект, снижают повышенное при ДНП интрагломерулярное давление и способствуют устранению гиперфильтрации.

Возможно, что эти препараты оказывают и другие благоприятные (плейотропные) эффекты – противовоспалительные, антиоксидантные, антифибротические.

167

Данные об органопротекции: среди новых сахароснижающих препаратов иНГЛТ-2 – наиболее изученные и перспективные при ДНП у лиц с СД2. Наряду с отчетливым уменьшением сердечно-сосудистого риска (в особенности, снижением частоты госпитализаций по поводу СН), препараты этого класса демонстрировали отчетливые ренопротекторные эффекты. Они не только явственно уменьшают уровни протеинурии, но также снижают темп снижения СКФ, уменьшают риск развития ТСПН.

Среди ПЭ иНГЛТ-2 – повышение риска развития генитальных микотических инфекций у лиц обоего пола, что связывают с индуцируемой при их приеме глюкозурией. Снижению риска таких инфекций могут способствовать стандартные средства гигиены (ежедневный душ), а успешная курация большинства манифестных случаев достижима при использовании местных противогрибковых лекарственных средств.

Представители: дапаглифлозин (Форсига), эмпаглифлозин, канаглифлозин. Место при ДНП: иНГЛТ-2 сейчас признаны приоритетными в лечении лиц с ДНП при СД2 с уровнями СКФ ≥30 мл/мин, наряду с метформином.

Препараты этого класса достаточно недешевы.

Агонисты рецепторов глюкагоно-подобного пептида-1

Механизм действия

Глюкагоно-подобный пептид (ГПП-1) – гормон из семейства инкретинов – синтезируется в кишечнике в ответ на употребление углеводов, стимулирует высвобождение инсулина клетками поджелудочной железы (ПЖЖ). ГПП-1 замедляет опорожнение желудка, снижает аппетит, способствует уменьшению массы тела.

При СД2 позитивные эффекты ГПП-1 значительно снижены.

Применение длительно действующих арГПП-1 ассоциировано с благоприятным влиянием на ряд факторов сердечно-сосудистого и почечного риска (гликемию, массу тела, АД).

Данные об органопротекции: в серьезных исследованиях на фоне применения арГПП-1 у пациентов с СД2 отмечено снижение риска развития общей и сердечно-сосудистой смертности, ИМ и инсультов. При использовании арГПП-1 у пациентов с ДНП отмечено уменьшение уровней протеинурии. Возможность улучшения функции почек на фоне их применения требует уточнения.

арГПП-1 применяются в виде подкожных инъекций. Наиболее частые ПЭ

– тошнота, рвота, диарея. Возможно развитие кожных реакций гиперчувствительности в месте введения.

Представители: лираглутид (Виктоза), семаглутид.

Место при ДНП: арГПП-1 в настоящее время рассматриваются в качестве одного из сахароснижающих препаратов выбора у лиц с ДНП при СД2 (занимают позицию после метформина и иНГЛТ-2). Их применение особенно оправдано у лиц, имеющих атеросклеротические сердечно-сосудистые поражения (например, у постинфарктных). Ограничивать их использование могут экономические соображения.

168

Глава 16 ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК

16.1. Общие вопросы: критерии диагностики, этиология, патогенез

Острое повреждение почек (ОПП) – это острое неспецифическое,

потенциально обратимое поражение почек, приводящее к нарушению их функций (азотовыделительной, регуляции водно-электролитного и кислотнощелочного баланса).

С 2007 г. термин «острое повреждение почек – ОПП» заменил понятие острой поченедостаточности (ОПН). Это терминологическое изменение связано с возникшей необходимостью учесть в одном понятии весь спектр синдрома – от небольших изменений в состоянии функции почек (что раньше не входило в понятие «ОПН») до тяжелых изменений, требующих диализного лечения.

Важно: ранние стадии ОПП потенциально обратимы!

Критерии диагностики:

•повышение креатинина сыворотки крови на ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов;

•повышение креатинина сыворотки крови более чем в 1,5 раза за последние 7 дней;

•снижение объема мочи до <0,5 мл/кг/ч за 6 часов (например, при весе

60 кг – <180 мл мочи за 6 часов; 80 кг – <240 мл, 100 кг – <300 мл).

Этиология, патогенез

Широко распространено выделение следующих категорий ОПП

А) Преренальное (около 40–70% всех случаев ОПП), является следствием почечной гипоперфузии из-за нарушений системной или почечной гемодинамики (при гиповолемии, гипотонии, шоке, снижении эффективного артериального объема крови), в ситуациях:

•поражений миокарда (ОКС / ИМ и др.), клапанов сердца, нарушений ритма и проводимости, декомпенсации ХСН;

•ТЭЛА;

•системной вазодилатации при сепсисе, печеночной недостаточности и др.;

•передозировки гипотензивных препаратов, анестетиков и др.;

•применения иАПФ или сартанов у больных с двусторонним сужением почечных артерий;

•приеме НПВП у лиц с исходной почечной гипоперфузией.

Тяжелая пролонгированная почечная гипоперфузия при преренальном ОПП может приводить к развитию ишемического острого тубулярного (канальцевого) некроза (ОТН).

Ишемический ОТН представляет собой глубокий и персистирующий вариант преренального ОПП.

Он может характеризоваться: сглаживанием и потерей щеточной каймы клеток проксимальных канальцев, гнездным некрозом тубулярных клеток с оголением базальной мембраны проксимальных канальцев и их дилатацией,

169

формированием клеточных цилиндров в дистальных канальцах и участков клеточной регенерации, появляющихся в фазу выздоровления.

К развитию ишемического ОТН более склонны лица, имеющие СД, ХБП, мультифокальный атеросклероз, ХСН.

Б) Ренальное (25–40% случаев ОПП), обусловленное поражением структур почек (клубочков, канальцев, сосудов):

•острый интерстициальный нефрит (при применении НПВП, антибактериальных препаратов, противоопухолевых, рентгенконтрастных средств, диуретиков);

•острый ГН, БПГН, обострение хронического ГН, ГН при СЗСТ и системных васкулитах;

•уросепсис, острый пиелонефрит;

•синдром длительного сдавления;

•гемолиз;

•миеломная болезнь;

•диссеминированная интраваскулярная коагуляция;

•тяжелая преэклампсия;

•склеродермическая почка;

•гемолитико-уремический синдром;

•реакции отторжения почечного трансплантата и др.

В развитии ренального ОПП важнейшее место также отводят формированию ОТН, при этом наряду с ишемическим нередко присутствует и нефротоксический механизм его возникновения (особенно при остром интерстициальном нефрите).

В) Постренальное (5% случаев ОПП), связанное с обструкцией оттока мочи (билатеральной или обструкцией оттока из единственной функционирующей почки):

•мочекаменная болезнь;

•тромбы;

•опухоли;

•нейрогенный мочевой пузырь;

•стриктуры уретры;

•аденома предстательной железы и др.

Диагностика постренального ОПП базируется на результатах опроса, ультразвукового исследования и/или компьютерной томографии.

Эпидемиология

ОПП с высокой частотой регистрируется у тяжелых стационарных больных. Так, среди больных, госпитализированных в реанимационные отделения, частота ОПП составляет 10–25%; она также высока среди больных хирургических, онкологических, нефрологических, урологических стационаров.

В развитых странах Европы и Северной Америки:

•частота ОПП – около 2000 случаев на 1 млн лиц общей популяции в год;

170