Bagriy_posobie

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Больная, 63 лет, предъявляет жалобы на голодные, ночные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, периодически – изжогу. Данные жалобы появились после приема НПВП (диклофенак, ибупрофен), которые больная принимала в связи с болью в коленных суставах. ФЭГДС: недостаточность кардиального жома; язва антрального отдела желудка (1,2 см в диаметре), дуоденопатия, уреазный тест – отрицательный. Определите причину язвенной болезни желудка.

A.H.pylori

B. Возраст больной

C. Нестероидные противовоспалительные препараты D.Нарушение питания

E. Пол больной

2.Больной, 34 лет, в ургентном порядке доставлен в хирургическое отделение с жалобами на резкую слабость, головокружение, рвоту «кофейной гущей», темный стул. Данные жалобы возникли после погрешности в еде. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки на протяжении 10 лет. Какое осложнение язвенной болезни возникло у больного?

A.Стеноз привратника B. Малигнизация язвы

C. Язвенное кровотечение D.Перфорация язвы

E. Прободение язвы

3.Больная 29 лет в ургентном порядке доставлена в хирургическое отделение с жалобами на резкие, «кинжальные» боли в эпигастрии, которые возникли после переедания. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки. Об-но: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Деятельность сердца ритмичная. ЧСС 98 уд/мин. АД 80/45 мм рт.ст. Живот «доскообразно напряжен», симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Какой метод исследования предпочтительнее использовать для подтверждения диагноза перфорации язвы?

A.ФЭГДС

B. Анализ кала на скрытую кровь

C. Обзорная рентгенография органов брюшной полости D.УЗИ органов брюшной полости

E. Дыхательный тест

4.У больной, 34 лет, на ФЭГДС выявлены язвы луковицы 12-перстной кишки. Больная связывает их появление с психоэмоциональным перенапряжением. Какой препарат является препаратом выбора в данном случае?

A.Ингибитор протонного насоса B. Антибиотик

221

C. Ацетилсалициловая кислота

D.Муколитик

E. Пробиотик

5.Выберите из нижеперечисленных вариантов стандартную тройную терапию первой линии лечения H.pylori.

A.ИПН+Амоксициллин+Кларитромицин

B. ИПН+Амоксициллин+Кларитромицин+Метронидазол C. ИПН+Де-Нол+Тетрациклин+Метронидазол

D.ИПН+Амоксициллин+Левофлоксацин E. ИПН+Антацид+Амоксиклав

6.Больной, 56 лет, предъявляет жалобы на боли в верхней половине живота опоясывающего характера, которые возникают после погрешности в еде (алкоголь, жирная, жареная пища). При обследовании на УЗИ органов брюшной полости выявлена киста головки поджелудочной железы. Какой фактор риска является причиной развития панкреатита в данном случае?

A.Возраст и пол B. Алкоголь

C. Производственные факторы

D.Несоблюдение диетических рекомендаций E. Прием НПВП

7.Больная, 63 лет, находится на «Д»-учете у гастроэнтеролога по поводу хронического калькулезного холецистита, хронического панкреатита с частым рецидивирующим течением. Чем обусловлены частые рецидивы панкреатита?

A.Несоблюдением диетических рекомендаций B. Приемом ферментативных препаратов

C. Калькулезным холециститом

D.Дуоденогастральным рефлюксом E. Стеатореей

8.Больной 46 лет перенес панкреатодуоденальную резекцию в связи с осложнившейся кистой головки поджелудочной железы. На момент осмотра предъявляет жалобы на боли опоясывающего характера, иррадиирующие в спину, сухость во рту, слабость, жажду, частое мочеиспускание. Какое клиническое проявление панкреатита описано в условии?

A.Панкреатогенный сахарный диабет B. Инфильтративный панкреатит

C. Остеопороз

D.Нарушение нутритивного статуса E. Мальдигестия

9.Во время проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости в проекции головки поджелудочной железы выявлено жидкостное образование с четкими, ровными контурами, анэхогенным содержимым, вирсунгов проток не расширен. Какое образование поджелудочной железы выявлено?

222

A.Кальцификаты

B.Вирсунголитиаз

C.Киста головки поджелудочной железы

D.Расширенная селезеночная вена

E.Выраженная дилатация Вирсунгова протока

10.Больная, 63 лет, предъявляет жалобы на нарушение стула в виде послабления до 5–6 раз в сутки, возникающие после приема жирной и жареной пищи. Стул блестящий, оставляет жирный след. В анамнезе холецистэктомия по поводу желчекаменной болезни. Выставлен предварительный диагноз: Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Какой препарат является препаратом выбора для лечения внешнесекреторной недостаточности ПЖ?

A.Панкреатин B. Антацид

C. Парацетамол D.ИПН

E. Ребамипид

11.Больному, 53 лет, выставлен диагноз: Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита С, с признаками портальной гипертензии. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы желтушные, иктеричность склер. Периферические отеки голеней. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Печень на 6–7 см ниже края реберной дуги, край уплотнен. Селезенка на 3 см ниже края реберной дуги. Биохимический анализ крови: билирубин –45,6 мкмоль/л, АСТ – 104 Ед/л, АЛТ – 217 Ед/л, ПТИ – 55%, общий белок – 55 г/л, альбумин –30 г/л. Какая степень тяжести по Чайлд-Пью описана в условии?

A.Класс А B. Класс В C. Класс С D.Класс D E. Класс Е

12.Больная, 43 лет, в ургентном порядке доставлена в хирургическое отделение с жалобами на рвоту темной кровью, резкую слабость, головокружение. В анамнезе цирроз печени в исходе вирусного гепатита С. Какое осложнение развилось у больной?

A.Печеночная кома

B. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода C. Спонтанный бактериальный перитонит

D.Цирроз – рак

E. Спонтанный бактериальный плеврит

13.Больному, 58 лет, выставлен диагноз: Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита В, с признаками портальной гипертензии. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы желтушные,

223

иктеричность склер. Периферические отеки голеней. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Печень на 6-7 см ниже края реберной дуги, край уплотнен. Селезенка на 3 см ниже краяреберной дуги. Биохимический анализ крови: билирубин – 85,6 мкмоль/л, АСТ – 124 Ед/л, АЛТ – 117 Ед/л, ПТИ-55%, общий белок – 55 г/л, альбумин – 30 г/л. Какую группу диуретиков необходимо выбрать в данном случае?

А. Осмотические диуретики В. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов С. Ртутные диуретики

D. Ингибиторы карбоангидразы Е. Тиазидные диуретики

14. Какую группу препаратов используют для профилактики спонтанного бактериального перитонита?

A.Фторхинолоны

B.Антагонисты минералокоритикоидных рецепторов

C.Альбумин

D.Аминогликозиды

E. Лактулозу

224

РАЗДЕЛ V КАРДИОЛОГИЯ

Глава 22 АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТОНИИ

Артериальная гипертония (АГ) – устойчивое повышение САД

≥140 и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст. (это определение принято в странах Европы, в т.ч. в Российской Федерации и на Украине).

Эксперты США с 2017г. для установления наличия АГ используют иные границы: САД≥ 130 и/или ДАД≥ 80 мм рт.ст.

Эпидемиология

АГ развивается у 30–45% взрослых в экономически развитых странах, ее частота увеличивается с возрастом. Вероятность развития в течение жизни у молодых взрослых (20–40 лет) – 90–95%.

АГ – ведущий фактор риска сердечно-сосудистой смертности. При САД около 180 мм рт.ст. (у лиц в возрасте 50–59 лет) риск смертельного инсульта выше в 16 раз, риск смертельного ИМ выше в 8 раз, чем при САД ~120 мм рт.ст.

При повышении АД на каждые 20/10 мм рт.ст. с уровня 115/75 мм рт.ст. риск смерти удваивается.

АГ – ведущий фактор риска почечной смертности. При отсутствии лечения и АД ~160/100 мм рт.ст. без лечения ежегодно утрачивается примерно 12 мл/мин СКФ. Если СКФ исходно в нормальных пределах (90–120 мл/мин), то всего через 8 лет у такого больного при отсутствии лечения возникает необходимость проведения заместительной почечной терапии – ГД.

Устойчивое снижение АД до целевых уровней значительно улучшает прогноз!

Факторы сердечно-сосудистого риска

При АГ факторы риска имеют тенденцию к сочетанию (часто – АГ + СД + ожирение; АГ + курение + дислипидемии и другие варианты комбинаций).

Выделяют модифицируемые (на которые можно повлиять) и относительно стабильные (повлиять нельзя или затруднительно) факторы сердечнососудистого риска.

I.Модифицируемые (изменяемые) факторы сердечно-сосудистого риска:

АГ.

Курение (в том числе пассивное).

СД. Диагностика СД: уровень глюкозы натощак (≥8 часов) ≥7 ммоль/л

и/или HbA1С >7%.

Дислипидемия, гиперлипидемия.

Избыточная масса тела, ожирение.

Гиподинамия.

Нерациональное питание (избыточное потребление соли, жиров, высококалорийное питание).

225

II.Относительно стабильные факторы сердечно-сосудистого риска:

ХБП.

Семейный анамнез.

Возраст.

Низкий уровень образования и социальной жизни.

Мужской пол.

Синдром обструктивного апноэ сна.

Психосоциальный стресс.

Поражения органов-мишеней при АГ Головной мозг (цереброваскулярные болезни – ЦВБ): ишемический

инсульт, геморрагический инсульт, ТИА, деменция.

Сетчатка: ретинопатии, геморрагические осложнения, отек зрительного нерва.

Сердце: Диастолическая дисфункция, гипертрофия ЛЖ, ХСН с сохранной ФВ, ускорение атеросклеротического поражения КА, ИМ, стенокардия, ХСН со сниженной ФВ, нарушения ритма (ФП).

Почки: ХБП 0–5 стадий, диализ.

Сосуды: аневризмы восходящей/нисходящей аорты, атеросклеротическое окклюзионное поражение артерий конечностей с их ишемией, расслоение аорты и артерий.

Классификации АГ

Классификация АГ по этиологии

I. Эссенциальная АГ (гипертоническая болезнь) – 85–90% всех случаев АГ (при этом варианте повышение АД не связано с нарушениями в каком-либо органе/ткани).

II. Симптоматическая АГ– 10–15% (повышение АД обусловлено поражением какого-либо органа/ткани):

1.Ренальные:

Ренопаренхиматозные (хронический ГН, интерстициальный нефрит, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз)

Реноваскулярные (фибромышечная дисплазия, атеросклероз и др.)

2.Эндокринные:

Первичный гиперальдостеронизм.

Болезнь или синдром Иценко-Кушинга.

Феохромоцитома.

Гипер- и гипотиреоз.

Акромегалия.

Гиперпаратиреоз.

Карционид.

Прием экзогенных гормональных препаратов (ГК, симпатомиметики, анаболические стероиды и др.).

226

3.Прочие:

Синдром обструктивного апноэ сна.

АГ при беременности.

Коарктация аорты.

Неврологические (опухоли и воспалительные процессы в ЦНС).

АГ, связанная с увеличением сердечного выброса (изолированная систолическая АГ, АГ при наличии артериовенозного шунта).

Среди симптоматических АГ наиболее часто представлена АГ при первичном гиперальдостеронизме, на 2-м месте – АГ при синдроме обструктивного апноэ сна, на 3-м месте – ренопаренхиматозные АГ

Классификация АГ по стадиям

I. Отсутствуют поражения органов-мишеней (ПОМ) (например, нет признаков гипертрофии ЛЖ на ЭКГ/ЭхоКГ, нет изменений в общем анализе мочи и на глазном дне).

II. Присутствуют поражения одного или нескольких органов-мишеней.

III. Имеются ССЗ (например, перенесенный ИМ), ЦВБ (например, перенесенный инсульт), ХБП.

Классификация АГ по степени (уровням АД, мм рт.ст.) приведена в табл. 22.1.

Классификация АГ по степени сердечно-сосудистого риска

представлена в табл. 22.2.

227

Патогенез гипертонической болезни

Разнообразие этиологических вариантов АГ определяет гетерогенность ее патогенеза.

В качестве примера рассмотрим патогенез гипертонической болезни (представлен на рис. 22.1).

Основные факторы развития гипертонической болезни:

•способствующие увеличению сердечного выброса (избыток соли в рационе, задержка натрия почками, психоэмоциональный стресс);

•повышающие периферическое сопротивление сосудов (повышение тонуса РААС и симпатической системы, генетические факторы, ожирение, гипертрофия и ремоделирование стенки сосудов и др).

Рис. 22.1. Патогенез гипертонической болезни

Диагностика АГ

Правила измерения АД в кабинете врача:

Пациент спокойно сидит в течение 3–5 минут.

Проводится не менее 2 измерений, в положении больного сидя, с интервалом между ними в 1–2 минуты, если АД сильно различается – выполняют 3-е измерение. Учитывается средняя величина САД и ДАД.

При аритмии (ФП) необходимо несколько измерений. Подбирается манжета подходящего размера.

При первом визите измерение АД проводится на двух руках. Учитывается более высокая величина.

У пожилых во время первого визита, если предполагается ортостатическая гипотензия, измерение АД проводится через 1 и 3 мин после вставания.

Определяется пульс в течение не менее 30 сек в положении сидя. 228

Важную роль в диагностике АГ и подборе гипотензивного лечения играют такие подходы к оценке АД:

амбулаторное мониторирование АД;домашнее мониторирование АД

При домашнем мониторировании АД:

Дома должен быть исправный манометр.

Необходимо соблюдение правильной методики измерения АД.

Утром измерять АД: до завтрака и приема утренних препаратов, после

5мин пребывания в положении сидя.

Вечером измерять АД: перед сном, после приема препаратов, после

5мин пребывания в положении сидя.

Утром и вечером – по 2 измерения с разницей между ними примерно в

1мин.

Все значения нужно записать, при необходимости с указанием комментариев (например, «выпил кофе перед измерением АД»).

Оценивает значения (в т.ч. усредняет и др) и принимает решение – врач.

Стандартные лабораторные исследования (не реже 1 раза в год!):

ЭКГ в 12 отведениях.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи, если нет протеинурии – определение микроальбуминурии.

Глюкоза крови.

Общий ХС, ХС ЛПНП и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) сыворотки крови.

ТГсыворотки.

Калий и натрий сыворотки.

Мочевая кислота сыворотки.

Креатинин сыворотки и подсчет СКФ, например, по формуле Кокрофт (формула 19.1).

СКФ = (140 − возраст(лет)) × масса тела(кг) × 0,85 (для женщин) (19.1) 0,81 × креатинин сыворотки (мкмоль/л)

Можно использовать электронные калькуляторы (скачать в смартфон)

Дополнительные методы исследования При ИБС: ЭхоКГ, УЗИ сонных артерий.

Подозрение на реноваскулярную АГ: определение шумов в проекции почечных и бедренных артерий, УЗИ почек, дуплексное сканирование почечных артерий, КТ с контрастированием.

Поражение периферических артерий конечности: определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). При ЛПИ <0,9 – поражение артерий есть.

229

Резистентная АГ, подозрение на гиперальдостеронизм: калий сыворотки крови, соотношение альдостерон/ренин плазмы.

Подозрение не феохромоцитому: метанефрин и норметанефрин плазмы, либо их экскреция с мочой.

Лечение АГ

Целевые уровни АД:

Для большинства – 130–139/80–89 мм рт.ст.

При очень высоком сердечно-сосудистом риске и хорошей переносимости – 120–129/70–79 мм рт.ст.

Для пожилых (>65 лет) с САД ≥160 мм рт.ст. – 130–139/70–79 мм рт.ст.

Тактика лечения:

Изменения образа жизни: дозированные физические нагрузки (велосипед; ходьба не менее 40 мин в день не реже 5 раз в неделю), снижение потребления соли («убери солонку со стола»), отказ от курения.

Препараты: сартаны или иАПФ, ТД и ТПД, БКК, β-АБ, прочие. Лечение АГ – постоянное. Лечение курсами не используется.

О вреде курения

Курение и сердечно-сосудистый риск. Курение увеличивает риск развития всех типов ССЗ: ИБС, ишемического инсульта, периферических сосудистых поражений, аневризмы брюшной аорты.

У курящих 1–2 пачко-лет в возрасте <50 лет риск ИМ в 5 раз выше, чем у некурящих того же возраста. 1 пачка увеличивает риск в 5 раз. Риск напрямую зависит от количества выкуренных сигарет (при пассивном курении так же).

Сердечно-сосудистый риск не зависит от вида употребляемого табака (фильтр, «легкие», «суперлегкие», кальян и др). е-сигареты (vaping) также

неблагоприятно влияют на сердечно-сосудистую систему.

Причины повышения риска с/с осложнений при курении:

непосредственный токсический эффект на эндотелий сосудов;

усиление функции тромбоцитов, увеличение тромбогенной готовности;

увеличение воспаления;

ухудшение липидного профиля;

рост вазоспастических реакций;

ускорение темпа развития атеросклеротической бляшки;

увеличение риска ее разрыва.

Курение и бронхолегочный риск. Курение – один из важнейших факторов риска возникновения ХОБЛ.

Особенно неблагоприятно сочетание курения с внешними полютантами. Комплекс тяжелых «─» эффектов на эпителий трахеи, бронхов, альвеол

(слущивание, обнажение мышечного слоя, воспаление, дисплазия (предрак!), рубцевание и деформации).

Увеличение риска бронхолегочных инфекций: в 1,7 раза при выкуривании 2–3 сигарет в течение 1 года; в 7–8 раз при «стаже» ≥2-3 пачко-лет.

230