Bagriy_posobie

•Антациды, содержащие алюминий: гипофосфатемия, при сниженной функции почек — энцефалопатия, остеомаляция.

•Антациды, содержащие кальций, при передозировке могут вызывать гиперкальциемию (у больных мочекаменной болезнью вызывают усиление образования конкрементов). Также возможна задержка экскреции фосфора, увеличение содержания нерастворимого фосфата кальция и возникновение фосфатного нефрокальциноза.

Примеры: Альмагель, Маалокс. Гевискон, Ренни, Фосфалюгель.

Дополнительные препараты, которые могут быть использованы

Гастропротекторы

Висмута трикалия дицитрат (образует хелатные соединения с белковым субстратом; покрывают язвенную поверхность, защищают ее от воздействия кислоты, пепсина и желчи).

Сукральфат (денатурирует белки слизи, образует защитную пленку на некротических массах язвенного поражения, которая является барьером для действия пепсина, соляной кислоты и забрасываемой желчи).

Прокинетики

Снижают возбудимость рвотного центра и хеморецепторной пусковой зоны.

Примеры: Домперидон, Метоклопрамид, Ондансетрон.

Эрадикационная терапия H. Рylori

Стандартная тройная терапия 1-й линии (продолжительность 10–14 дней):

•ИПП – в стандартной дозе 2 р/сут

•амоксициллин – 1000 мг 2 р/сут

•кларитромицин – 500 мг 2 р/сут

4-компонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (10–14 дней):

• висмут трикалия дицитрата – 120 мг 4 р/сут

•ИПП – в стандартной дозе 2 р/сут

•тетрациклин – 500 мг 4 р/сут

•метронидазол – 500 мг 3 р/сут Терапия 2-й линии:

•ИПП – в стандартной дозе 2 р/сут

•Левофлоксацин – 500 мг 2 р/сут

•амоксициллин – 1000 мг 2 р/сут

Сцелью повышения эффективности эрадикационной терапии и предупреждения антибиотик-ассоциированной диареи дополнительно назначаются пробиотики (например, энтерол). По показаниям к лечению могут быть добавлены противогрибковые препараты (флуконазол).

Контроль результата эрадикации H. рylori осуществляется через 4 недели после завершения курса терапии. Виды исследования: быстрый уреазный тест, стул-тест, морфологическое исследование биоптатов.

191

Хирургическое лечение

При развитии осложнений может требоваться экстренное или плановое (эндоскопическое, лапароскопическое или открытое хирургическое) оперативное вмешательство; его объем и особенности определяются клиниколабораторными и инструментальными данными больного (ушивание язвы, остановка кровотечения, резекция и др.).

Особенности течения ЯБ у лиц пожилого и старческого возраста

В развитии гастродуоденальных язв у таких лиц помимо инфекции Н. pylori и кислотно-пептического фактора могут играть роль атеросклеротические изменения сосудов желудка, некоторые фоновые заболевания (например, ХОБЛ), снижающие защитные свойства слизистой оболочки желудка, прием лекарственных препаратов (в первую очередь, НПВП), обладающих ульцерогенным действием.

Гастродуоденальные язвы у больных пожилого и старческого возраста локализуются преимущественно в желудке (по малой кривизне тела или в субкардиальном отделе), имеют иногда очень большие размеры, часто протекают со стертой и неопределенной клинической симптоматикой, склонны к развитию осложнений (прежде всего кровотечений).

При обнаружении у пожилых лиц язв в желудке необходимо дифференцировать их с инфильтративно-язвенной формой рака желудка.

Гастродуоденальные язвы у больных пожилого и старческого возраста характеризуются медленным рубцеванием. При проведении медикаментозной терапии следует соблюдать осторожность, учитывая более высокий риск развития ПЭ у пожилых лиц по сравнению с больными молодого и среднего возраста.

192

Глава 19 ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее необратимое повреждение печени, характеризующееся нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы печени с формированием узлов регенерации в виде ложных долек и проявляющееся развитием портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.

Эпидемиология

Ежегодно в мире от вирусных ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), развивающейся на фоне носительства вируса гепатита B, умирают около 40 млн человек. ЦП встречается у 1% населения.

Прогноз ЦП неблагоприятный:

при отсутствии осложнений смертность в течение 5 лет составляет 50%, а у пациентов с асцитом она достигает 70–90%;

75% пациентов с ЦП умирают от кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода.

Вэкономически развитых странах ЦП входит в число шести ведущих причин смерти лиц в возрасте 35–60 лет, а частота его составляет, по различным данным, от 14 до 30 случаев на 100000 населения.

Этиология и патогенез

ЦП является конечной стадией различных хронических заболеваний печени (наиболее часто – при длительном злоупотреблении алкоголем и на фоне хронических вирусных гепатитов В, С и D).

Основные стадии развития ЦП (рис. 19.1):

некроз гепатоцитов, приводящий к коллапсу печеночных долек;

диффузное образование фиброзных септ;

формирование узлов регенерации.

Рис. 19.1. Морфология печени в норме и при ЦП

193

Повреждение (некроз) гепатоцитов при алкогольном ЦП обусловлен непосредственным токсическим действием ацетальдегида (метаболита этанола). При хроническом употреблении алкоголя наблюдается персистенция повышенных уровней ацетальдегида, обусловливающая накопление жирных кислот и ТГ в гепатоцитах, что ведет к развитию жировой дистрофии печени. Этот стимулирует синтез коллагена и разрастание фиброзной ткани, что в конечном итоге приводит к ЦП.

При хронических вирусных гепатитах развиваются сходные изменения, включая апоптоз, гепатоцеллюлярный некроз и воспаление. По мере прогрессирования воспаление распространяется на печеночные дольки, вызывая повреждение пограничной пластинки и ступенчатые некрозы. Сливающиеся участки некроза в сосудистых структурах (веточки портальной и центральной вен) обозначаются как мостовидные некрозы. Фиброз на начальных этапах обратим, но после образования в дольках септ, не содержащих клеток, становится необратимым.

Вучастках гибели печеночных клеток формируются узлы регенерации, по периферии которых в области портоцентральных септ сохраняются синусоиды. При этом нарушается кровоснабжение центральной части узла, что способствует прогрессии цирротических изменений.

Впатогенезе ЦП, как исхода неалкогольного стеатогепатита, в т.ч. у

лиц с СД2, ведущую роль отводят инсулинорезистентности, которая обусловливает развитие дислипидемии с накоплением ТГ в гепатоцитах, что приводит к развитию жировой дистрофии (стадия стеатоза). Следующие параллельно оксидативный стресс и продукция провоспалительных цитокинов приводят к некрозу гепатоцитов, индукции фиброзирования (стадия фиброза) и,

вконечном итоге, формированию ЦП.

Впатогенезе ЦП при ХСН ведущее место отводится некрозу гепатоцитов, обусловленному персистирующей гипоксемией и венозным застоем.

Морфологическая картина

Макроскопически при ЦП поверхность печени бугристая, плотная, орган увеличен в размерах. В терминальной стадии ЦП имеет место уменьшение печени в размерах и ее сморщивание.

Выделяют три патоморфологические стадии ЦП:

1)начальная стадия (стадия формирования) ЦП;

2)стадия сформировавшегося цирроза;

3)дистрофическая стадия (атрофический ЦП).

При световой микроскопии: нарушение долькового строения печени, наличие узлов-регенератов или ложных долек, фиброзных прослоек или септ, окружающих ложные дольки, утолщение печеночных трабекул, изменение гепатоцитов (крупные клетки регенеративного типа, диспластические гепатоциты с полиморфными ядрами).

194

Классификация ЦП По этиологии:

вирусный — следствие вирусных гепатитов В, С, D;

алкогольный;

токсический;

аутоиммунный — следствие аутоиммунного гепатита;

вследствие метаболических нарушений:

-гемохроматоз;

-болезнь Вильсона–Коновалова;

-недостаточность альфа1-антитрипсина;

-гликогеноз IV типа;

-галактоземия;

застойный – у лиц с ХСН;

билиарный:

-первичный билиарный;

-вторичный билиарный;

криптогенный.

По морфологической характеристике: мелкоузловой (узлы размером

1–3 мм); крупноузловой (узлы размером более 3 мм); смешанный

(мелко-крупноузловой); неполный перегородочный (септальный).

По активности и скорости прогрессирования:

1) активный (с умеренной или высокой активностью); 2) неактивный.

По тяжести течения:

компенсированный (нет печеночной энцефалопатии и асцита);

субкомпенсированный (печеночная энцефалопатия I–II степени, асцит, корригируемый диетическим режимом и медикаментозно);

декомпенсированный (печеночная энцефалопатия III степени, резистентный напряженный асцит).

Классификация по тяжести Чайлд-Пью представлена в табл. 19.1.

Для определения класса ЦП по Чайлд-Пью (Child-Pugh) суммируются все баллы по всем показателям: если сумма баллов 5–6, то это – класс А (компенсированный ЦП, ожидаемая продолжительность жизни – 15–20 лет); если 7–9 баллов – класс В (субкомпенсированный ЦП, ожидаемая продолжительность жизни – 5–7 лет); 10–15 баллов – класс С (декомпенсированный ЦП, ожидаемая продолжительность жизни – 1–3 года)

195

Осложнения:

печеночная кома (или прекома);

кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных вен;

тромбоз воротной вены;

спонтанный бактериальный перитонит (СБП);

спонтанный бактериальный плеврит;

цирроз–рак (ГЦК).

Портальная гипертензия (ПГ)

По анатомической локализации нарушений портального кровообращения различают предпеченочную (портальная вена), внутрипеченочную (печень) и постпеченочную (сердце, нижняя полая вена, печеночные вены) ПГ.

Портальная гипертензия – ведущее осложнение ЦП. Она характеризуется увеличением градиента давления между портальным и кавальным венозными бассейнами (при ПГ печеночный венозный градиент давления (ПВГД) >5 мм рт.ст.).

К основным факторам, обусловившим развитие ПГ при ЦП, относится повышение сопротивления току крови в печени и увеличение спланхнического кровотока.

Следствием ПГ является формирование множественных порто-системных шунтов (варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных), асцита / отеков, гепаторенального синдрома (ГРС) и печеночной энцефалопатии, определяющих клиническую картину, характер течения и прогноз.

У больных с ЦП развивается почечная вазоконстрикция, что повышает риск развития ОПП в ситуациях, включающих гастроинтестинальные кровотечения, диарею, обусловленную приемом лактулозы, сепсис или прием нефротоксических антибиотиков (в частности, аминогликозидов) или НПВП.

Клиническая картина ЦП

Уже на ранних этапах ЦП возникают диспептические расстройства (снижение аппетита, тошнота, метеоризм). По мере нарастания и персистенции ЦП появляются слабость, утомляемость, дискомфорт в обоих подреберьях, желтуха, «сосудистые звездочки», «печеночные ладони» и др.

Характерно похудание, часто маскируемое одновременным накоплением жидкости в брюшной полости.

В 25% случаев отмечается уменьшение размеров печени, спленомегалия у 50% больных.

Гепатолиенальный синдром часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией.

Гинекомастия и импотенция у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин объясняются появлением на фоне печеночно-клеточной недостаточности признаков гиперэстрогенемии.

196

У половины больных повышена температура тела. В большинстве случаев лихорадка носит субфебрильный характер и сохраняется несколько недель.

Характерным проявлением ЦП и клинически значимой ПГ на II–III стадии являются варикозное расширение вен в описанных выше сосудистых сетях, асцит и их осложнения (кровотечения, перитонит), печеночная энцефалопатия.

Декомпенсированный цирроз печени

Здесь представлены данные о ведущих осложнениях декомпенсированного цирроза печени: асците, кровотечении из варикозных вен, спонтанных бактериальных инфекциях, ГРС и печеночной энцефалопатии.

Асцит при ЦП

Патогенез асцита / отечного синдрома при ЦП

Повышение печеночной резистентности портальному кровотоку, обусловленное ЦП, ведет к развитию ПГ, повышению локальной продукции вазодилататоров (прежде всего оксида азота (NO)), формированию венозных коллатералей, дилатации спланхнических артерий, шунтированию крови в системную циркуляцию.

По мере прогрессирования ЦП нарастает спланхническая артериальная вазодилатация, что приводит к уменьшению эффективного артериального объема, а это, в свою очередь, сопровождается снижением АД.

Развившаяся гипотензия ведет к активации вазоконстрикторов и антинатрийуретических факторов, результатом чего является задержка натрия и воды.

Комбинация ПГ и спланхнической артериальной вазодилатации повышает интерстициальное капиллярное давление и проницаемость стенки капилляров,

приводя к накоплению жидкости в абдоминальной полости (то есть к формированию асцита).

Задержка натрия почками, в свою очередь, ведет к увеличению объема внеклеточной жидкости, нарастанию асцита и формированию отеков. На этой стадии цирроза существенно нарушается почечная экскреция воды и прогрессирует вазоконстрикция, что, в свою очередь, индуцирует развитие гипонатриемии, гиповолемии и ГРС.

Оценка больного с асцитом при ЦП

Оценка больного с асцитом включает анамнез, физикальное исследование, абдоминальное УЗИ, лабораторное исследование функции печени, почек, электролитов крови и мочи, а также анализ асцитической жидкости.

Всем больным с асцитом II-III степени показано проведение диагностического парацентеза с полноценным исследованием асцитической жидкости с целью исключения других причин асцита и СБП. Важно определение общего белка асцитической жидкости для оценки риска развития СБП. Риск возникновения СБП считают высоким при уровнях белка меньше 15 г/л. Необходимо также бактериологическое исследование асцитической жидкости.

197

Лечебная тактика при асците/отечном синдроме

При асците у больных с ЦП используются пероральные диуретики, начиная с низких или умеренных дозировок с повышением их при необходимости.

При резистентном напряженном асците, характеризующемся абдоминальным дискомфортом и/или респираторным дистресс-синдромом, показано проведение ургентного парацентеза с удалением асцитической жидкости.

С целью профилактики СБП у больных с высоким риском его развития (уровни белка в асцитической жидкости менее 15,0 г/л) рекомендуется применение норфлоксацина (400 мг/сут).

Ведение больных с неосложненным асцитом

У больных с ЦП и асцитом имеет место высокий риск других осложнений, включающих рефрактерный асцит, СБП, гипонатриемию и ГРС. При их отсутствии асцит обозначается как неосложненный.

Лечебная тактика определяется степенью выраженности асцита.

При асците I и II степени (легкий и умеренный асцит) показано ограничение в рационе поваренной соли. Необходимы контроль массы тела больного, окружности его талии, диуреза, объема выпиваемой жидкости, ведение дневника. При нормальном уровне натрия в крови нет необходимости в существенном ограничении жидкости. Отсутствуют доказательства положительного эффекта постельного режима на увеличение диуреза.

АМР при асците/отечном синдроме у больных с ЦП более эффективны, чем ПД. При первом эпизоде умеренного асцита первоначально показано самостоятельное применение АМР (спиронолактон в дозе 100 мг/сут, при необходимости – ее увеличение на 100 мг каждые 7 дней до максимальной —

400 мг/сут).

При рецидивах асцита показана комбинация АМР с ПД, в некоторых случаях эта комбинация может использоваться и как стартовая терапия.

Дозировки диуретиков должны подбираться с учетом диуреза и динамики массы тела. У больных с асцитом без периферических отеков уменьшение массы тела должно быть <0,5 кг/сут, а при наличии отёков – <1,0 кг/сут.

Больным с недостаточным ответом на максимальную дозу спиронолактона показано дополнительное назначение фуросемида, начиная с 20–40 мг/сут до максимальной дозы – 160 мг/сут или торасемида, начиная с 5–10 до 100 мг/сут (при необходимости).

При проведении диуретической терапии (особенно в течение первого месяца) необходим строгий контроль гемодинамических и биохимических показателей с целью предотвращения гипонатриемии и гипокалиемии.

Применение гидрохлоротиазида в дополнение к комбинации АМР и ПД возможно, но может увеличивать риск развития гипонатриемии.

Особая осторожность и строгое мониторирование гемодинамических и биохимических показателей должны быть при назначении диуретиков больным с почечной недостаточностью, гипонатриемией или нарушениями уровней

198

калия. В последнем случае перед началом терапии показана нормализация концентрации калия.

При выраженной печеночной энцефалопатии диуретики противопоказаны. Диуретики следует отменить при тяжелой гипонатриемии (уровень натрия менее 120–125 ммоль/л), прогрессирующей почечной недостаточности,

усугублении печеночной энцефалопатии.

Фуросемид или торасемид следует отменить при тяжелой гипокалиемии (менее 3 ммоль/л), а калийсберегающие диуретики (в том числе АМР) отменить при выраженной гиперкалиемии (калий сыворотки ≥6,0 ммоль/л).

Ведение больных с выраженным асцитом (III степень)

Терапией выбора при асците III степени является парацентез с удалением большого количества асцитической жидкости.

Вместе с тем, удаление значительного количества асцитической жидкости может быть сопряжено с нарушением системной гемодинамики и снижением эффективного артериального объема крови; это ассоциировано с рядом неблагоприятных эффектов:

•последующим быстрым повторным накоплением асцита;

•развитием ГРС приблизительно у 20% больных;

•усилением вазоконстрикции и нарастанием ПГ;

•снижением выживаемости.

Эффективным методом предупреждения этих нарушений является введение альбумина. Парацентез должен проводиться в условиях стерильности.

Лекарственные препараты, не рекомендуемые при асците у лиц с ЦП

иАПФ и сартаны противопоказаны больным ЦП с выраженным асцитом в связи с высоким риском развития артериальной гипотензии и почечной недостаточности.

Также не показаны α1-адренергические блокаторы (празозин и др.) из-за высокого риска развития гипотензии, увеличения всасывания натрия и воды, а, следовательно, увеличения асцита / отеков.

Следует избегать назначения аминогликозидов при лечении бактериальных инфекций ввиду их нефротоксичности.

Применение рентгеноконтрастных препаратов противопоказано лицам с ЦП и асцитом при наличии почечной недостаточности.

Рефрактерный асцит

Рефрактерным считают асцит, который не уменьшается при проведении адекватных лечебных подходов (спиронолактон 400 мг/сут + фуросемид 160 мг/сут) или быстро формируется после парацентеза с удалением большого количества асцитической жидкости, несмотря на применение оптимальной диуретической терапии.

Выделяют несколько лечебных подходов в лечении больных с асцитом, включающих повторные парацентезы с диуретической терапией, трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование и трансплантацию печени.

199

Трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование эффективно у больных с рефрактерным асцитом, но ассоциируется с повышением риска развития печеночной энцефалопатии. Проведение такого шунтирования может требоваться в случаях, требующих частых парацентезов. Разрешение асцита после шунтирования происходит медленно.

Спонтанный бактериальный перитонит

Спонтанный бактериальный перитонит — частая инфекция у больных с ЦП и асцитом.

СБП характеризуется:

•локальными симптомами перитонита (абдоминальная боль, симптомы раздражения брюшины, тошнота, рвота, диарея, кишечная непроходимость);

•симптомами системного воспаления (гиперили гипотермия, озноб, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тахикардия);

•ухудшением печеночной функции;

•печеночной энцефалопатией;

•шоком;

•почечной недостаточностью;

•желудочно-кишечными кровотечениями.

Диагноз СБП базируется прежде всего на результатах исследования асцитической жидкости.

Диагностический парацентез должен быть проведен больным с желудочнокишечными кровотечениями, шоком, лихорадкой, желудочно-кишечными симптомами, а также лицам с ухудшением печеночной или почечной функций и печеночной энцефалопатией.

Диагноз СБП устанавливается при уровнях нейтрофилов в асцитической жидкости более 250/мм3.

Антибактериальная терапия при СБП у лиц с ЦП и асцитом

Перед началом терапии необходимо направить асцитическую жидкость на микробиологическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам.

Наиболее частым патогеном при СБП является E. coli, в связи с чем эмпирической терапией первой линии являются цефалоспорины третьего поколения.

Альтернативой являются амоксициллин/клавуланат или фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин).

Отсутствие эффекта от эмпирической антибактериальной терапии наблюдается при инфицировании резистентными микроорганизмами.

В такой ситуации необходимо применение антибиотиков в соответствии с результатами антибиотикограммы.

Профилактика СБП показана больным:

• с желудочно-кишечными кровотечениями;

200