Bagriy_posobie

картиной, сопряжены с риском серьезных непосредственных осложнений и неблагоприятных отдаленных последствий.

Этиология

Втабл. 14.1 представлена частота выявления различных микроорганизмов

вмоче у больных с внегоспитальными и госпитальными ИМС

Патогенез

Выделяют два основных пути инфицирования мочевой системы:

1)гематогенный (с поступлением инфекционных агентов в почки в ходе бактериемии) – определяет развитие менее 3% всех случаев ИМС;

2)восходящий (с ретроградным распространением уропатогенов из нижних отделов мочевой системы в их верхние отделы и далее в почки)

– приводит к развитию подавляющего большинства случаев ИМС.

Восходящий путь инфицирования более подробно:

исходный резервуар уропатогенов обычно – ЖКТ;

риск инфицирования мочевой системы выше у женщин (анатомическая близость ануса и выхода из уретры, меньшая длина женской уретры);

колонизация потенциальными уропатогенами дистальной части уретры, периуретральных тканей и vestibulum vaginae (у женщин);

поступление уропатогенов в мочевой пузырь (важная роль инструментальных манипуляций на уретре и мочевом пузыре – цистоскопия, катетеризация); дефекты пузырных защитных механизмов (нарушения регулярности опорожнения, снижение бактериостатических свойств нормальной мочи, изменение антибактериальных свойств слизистой);

несостоятельность везико-уретральных клапанов и формирование везикоуретральных рефлюксов (ВУР), рефлюкс-нефропатия с рубцеванием;

тубуло-интерстициальные нарушения.

151

Методы обследования Лабораторные: анализы крови и мочи общие, мочи по Нечипоренко и по

Зимницкому, исследование уровней креатинина крови (с подсчётом СКФ), мочевины, глюкозы, электролитов крови.

Инструментальные: УЗИ почек (наиболее распространено, обычно используется в динамике, многократно, в соответствии с клинической ситуацией), КТ, экскреторная уронефрография, сцинтиграфия (последние два метода сейчас применяются реже).

14.2 Лечение инфекции мочевой системы у отдельных категорий больных

Неосложненные ИМС у молодых небеременных сексуально активных женщин (цистит)

Применение антибактериальных средств у таких больных – обычно эмпирическое, проводится в амбулаторных условиях, препараты принимают внутрь.

А) Варианты назначений антибактериальных препаратов при нетяжелом цистите:

нитрофурантоин – по 50–100 мг/сут – 7 дней ИЛИ

фосфомицин (монурал) – 3,0 г – однократно ИЛИ

реже – цефуроксим – по 500 мг 2 р/день – 5 дней.

Б) Варианты назначений антибактериальных препаратов при более тяжелом цистите:

ципрофлоксацин по 250–500 мг 2 р/день (или левофлоксацин – по 250– 500 мг 1 р/день или офлоксацин по 200 мг 2 р/день) – 3 дня

ИЛИ Ко-тримоксазол по 400/80 мг 2 р/день – 3 дня.

3-дневные курсы не применяются при ранних (до 4 недель) рецидивах, при сопутствующем СД!

Для уменьшения дизурических ощущений приемлемо назначение спазмолитиков – внутрь, при необходимости внутримышечно – но-шпа, баралгин, спазган, внутрь уролесан, подкожно атропин 0,1% – 0,5 мл.

При тяжелой дизурии – возможно феназопиридин (феназалгин, местный

пиелонефрита у женщин

Обязательно выполнить обследование для исключения структурных нарушений мочевыводящих путей (МВП) (особенно с обструкцией оттока мочи) – УЗИ почек, КТ, возможно – экскреторную уронефрографию.

Контроль анализов крови и мочи общих, стандартных биохимических параметров крови, термометрия, врачебное наблюдение.

152

А) Лечение при нетяжелом остром пиелонефрите / нетяжелом обострении хронического пиелонефрита (лейкоцитурия, значимая бактериурия; имеются дизурия, лихорадка, ознобы, боли в области поясницы, но нет выраженного интоксикационного синдрома, дегидратации)

Возможно амбулаторное лечение.

Длительность применения антибактериальных средств – не менее 14 дней. Варианты назначений антибактериальных препаратов внутрь:

ципрофлоксацин — по 500–750 мг 2 р/сут ИЛИ

левофлоксацин — по 250–500 мг 2 р/сут или по 750 мг 1 р/сут; цефуроксим — по 250–500 мг 2 р/сут ИЛИ цефподоксим — по 200 мг 2 р/сут ИЛИ

амоксициллин/клавуланат — по 500 мг 2 р/сут.

Для контроля грибковой инфекции при приеме антибиотиков – флуконазол внутрь по 50 мг 1 р/сут или в/в 150 мг 1 р/3 сут.

Для контроля боли, дизурии – возможно спазмолитики.

Для контроля дисбиоза при приеме антибиотиков – пробиотики.

Б) Лечение при тяжелом остром пиелонефрите / тяжелом обострении хронического пиелонефрита, когда в добавление к перечисленным проявлениям имеются отчетливый интоксикационный синдром (слабость, отсутствие аппетита, потливость), признаки дегидратации

Госпитализация в стационар.

Длительность применения антибактериальных средств – 2–4 недели. Первые 2–3 дня (до нормализации температуры) – антибактериальные

средства назначаются парентерально, затем больного переводят на прием препаратов внутрь.

Варианты назначений антибактериальных препаратов парентерально: ципрофлоксацин – по 400 мг 2–3 р/сут в/в ИЛИ левофлоксацин – по 500 мг 1–2 р/сут в/в;

цефтриаксон по 1г 1–2 р/сут в/м ИЛИ цефепим – по 1–2 г 2 р/сут в/в ИЛИ

амоксициллин/клавуланат – по 1,5 г 3 р/сут в/м или в/в; пиперациллин/тазобактам – по 2,5–4,5 г 3 раза в сутки в/в ИЛИ амикацин – по 5 мг/кг массы тела 3 р/сут в/в или в/м;

имипенем/циластатин – по 0,5/0,5 г 2–3 р/сут в/в ИЛИ меропенем – по 1 г 3 р/сут в/в.

153

Для контроля грибковой инфекции при приеме антибиотиков – флуконазол внутрь по 50 мг 1 р/сут или в/в по 150 мг 1 р/3 сут.

Для контроля боли, дизурии – возможно спазмолитики.

Для контроля дисбиоза при приеме антибиотиков – пробиотики.

ИМС у беременных

В развитии ИМС при беременности, включая как ББУ, так и формы ИМС с клиническими проявлениями, важную роль играют:

анатомо-функциональные изменения МВП во время беременности (расслабление гладких мышц МВП, дилатация МВП на всем протяжении, стаз мочи, резидуальный объем мочевого пузыря, ВУР);

изменения рН, осмоляльности и химизма мочи.

Частота ИМС при беременности выше, чем вне беременности у женщин сравнимого возраста. Лечение ИМС при беременности имеет целый ряд особенностей.

А) ББУ при беременности

ББУ регистрируется примерно у 2–15% беременных.

Без лечения до 30% беременных с ББУ развивают ИМС с клиническими проявлениями (пиелонефрит).

ББУ также ассоциирована с развитием плодовых осложнений (гипотрофия плода) и акушерских осложнений (преждевременные роды).

Лечение ББУ существенно снижает риск как для матери (перехода ББУ в пиелонефрит, преждевременных родов), так и для плода (гипотрофии).

Этиологические факторы ББУ: Escherichia coli – 80%, реже –

Staphylococcus Saprophyticum, Streptococcus, Klebsiella, Proteus, Enterobacter.

Лечение ББУ при беременности – антибактериальные препараты внутрь: цефалексин – по 500 мг 2 р/сут – 5 дней ИЛИ нитрофурантоин по 100 мг 2 р/сут – 5 дней ИЛИ

амоксициллин/клавуланат – по 625 мг 2 р/сут – 5 дней (в сроке беременности >20 недель, до этого срока – только амоксициллин).

Б) Эпизод острого пиелонефрита при беременности

Обязательна госпитализация.

Внутривенное применение антибактериальных средств не менее 48 часов. Парентеральное лечение антибиотиками должно продолжаться до

момента, когда более 24 часов – уже нормальная температура.

У таких женщин часто имеет место дегидратация. Требуется внутривенное введение жидкостей (при строгом контроле объема мочи и уровня АД).

При необходимости – жаропонижающие.

Контроль состояния плода, признаков преждевременных родов. Выбор антибиотиков для парентерального применения:

- цефтриаксон – 1–2 г/сут в/в или в/м;

154

-амоксициллин/клавуланат 1–1,5 г/сут в/в или в/м (возможен перевод на пероральный прием после стабилизации состояния);

-цефуроксим – 1 г/сут в/м (возможен перевод на пероральный прием после стабилизации состояния);

-пиперациллин/тазобактам – по 3,375–4,5 г в/в каждые 6 часов;

-цефепим – по 1 г в/в каждые 12 часов;

-имипенем/циластатин – по 500 мг в/в каждые 6 часов.

ИМС у мужчин

У мужчин в сравнении с женщинами целый ряд факторов снижает вероятность развития ИМС (бóльшая длина мужской уретры, удаленность выхода из уретры от ануса, наличие бактерицидных свойств секрета простаты).

В возрасте до 60 лет развитие ИМС у мужчин без исходного наличия структурных нарушений МВП и без катетеризации МВП отмечается значительно реже, чем у женщин (0,9-2,4 случая на 1000 человек в год; после 60 лет – 7–8 случаев на 1000 человек в год).

Случаи ИМС у мужчин рассматриваются как осложненные (обычно требуют поиска предрасполагающих факторов, более длительного лечения).

С возрастом у мужчин увеличивается частота ИМС, требующих госпитализации, рецидивирующих вариантов ИМС.

Частота ИМС выше у лиц без определенного места жительства, у лиц, живущих в домах престарелых, у одиноких, у госпитализированных.

Более высокую частоту ИМС у мужчин в возрасте 60 лет и старше связывают с развитием аденомы предстательной железы, иных вариантов нарушения оттока мочи, сопутствующих заболеваний (СД и др.).

При ББУ у мужчин (в отсутствие обструкции МВП) нет необходимости в проведении антибактериальной терапии.

При ИМС у мужчин проводятся стандартные обследования (лабораторные и инструментальные); обязательно проводится 2-стаканная проба (или ее модификации) – для уточнения источника лейкоцитурии (уретрит?).

Применение медикаментозных средств при ИМС у мужчин (включая антибактериальные препараты, спазмолитики и др.) существенно не отличается от рассмотренных выше соответствующих подходов у женщин.

Профилактика рецидивирующих ИМС

Рецидивирующими (часто рецидивирующими) считают ИМС, демонстрирующие не менее 2 рецидивов за прошедшие 6 месяцев, либо не менее 3 рецидивов – за 12 месяцев.

К рецидивирующему течению ИМС более склонны женщины, а также лица пожилого возраста, с СД, со структурными нарушениями МВП.

Возможные профилактические мероприятия у женщин

Отказ от использования контрацептивных диафрагм и спермицидов. Обильное употребление жидкости и быстрое опорожнение мочевого

пузыря после полового акта.

155

Если рецидивы связаны с половым актом – однократный прием фторхинолона или ко-тримоксазола после полового акта.

Пожилым женщинам – кремы с эстрогенами периуретрально/ интравагинально.

Возможные профилактические мероприятия у пациентов обоего пола

Контроль и лечение предрасполагающих факторов (диабет, угроза обструкции МВП).

Клюквенный сок (250–500 мл/сут) или препараты клюквы (экстракты).

Антимикробная профилактика после эрадикации инфекции

Длительность – от 6–12 месяцев – до 2–5 лет. Варианты:

-нитрофурантоин 50 мг на ночь ежедневно ИЛИ

-ципрофлоксацин 125-250 мг на ночь ежедневно ИЛИ

-цефуроксим 125 мг на ночь ежедневно

-возможна смена этих препаратов друг на друга

-возможно – в добавление к этому – отвары уросептических трав (полевой хвощ, медвежьи ушки и др.).

ИМС при структурных нарушениях МВП

К развитию ИМС и их тяжелому течению предрасполагают различные структурные нарушения МВП, включая как врожденные пороки развития (нефроптоз, удвоения, подковообразная почка, стриктуры, гидронефроз, гипоплазии, поликистоз и др.), так и приобретенные анатомо-функциональные нарушения (рубцовые деформации, рефлюксы, сдавления МВП извне опухолями и др.).

При всех этих вариантах нарушений (особенно с обструкцией МВП, в т.ч. частичной) повышен риск рецидивирования ИМС, более быстрого развития их осложнений (АГ, снижения функции почек).

Если у таких больных клинические проявления ИМС отсутствуют, то необходимо:

периодически контролировать общий анализ мочи (не реже 1 р /2– 3мес);

активно выявлять (с контролем также не реже 1 р /2–3 мес) и своевременно лечить ББУ;

при необходимости – использовать длительный профилактический

прием низких доз антибактериальных препаратов.

Если имеется ИМС с клиническими проявлениями (дизурия, гипертермия, симптомы интоксикации, боли в поясничной области и др.), то:

длительность антибактериальной терапии обычно должна составлять не менее 14 дней;

156

чаще требуется госпитализация, начальная антибактериальная терапия

– обычно парентеральная, с последующим переходом на прием препаратов внутрь;

после отмены антибактериальных препаратов – контроль эрадикации уропатогенов.

ИМС у больных с СД

Упациентов с СД (1 и 2 типа) повышен риск развития ИМС в целом, ИМС с тяжелым и атипичным течением – в частности.

Особенно этот риск увеличен у больных, имеющих недостаточный контроль гликемии, при большой длительности СД, наличии диабетической нейропатии, ретинопатии, нефропатии. Важно: ИМС при СД – это не аналог диабетической нефропатии (ДНП)!

Наличие СД ассоциировано с увеличением частоты развития осложненных форм ИМС (паранефральных абсцессов, эмфизематозного пиелонефрита, фунгальных инфекций, ксантогранулематозного пиелонефрита, папиллярного некроза и др.).

Вчисле уропатогенов при диабете – чаще встречаются Klebsiella, Acinetobacter, атипичные формы микроорганизмов, полимикробные ассоциации, выше частота выявления антибиотикорезистентности микрофлоры.

Влечении ИМС при СД рекомендуется:

использовать антибактериальные препараты широкого спектра, не обладающие нефротоксическим потенциалом;

длительность антибактериальной терапии при цистите – до 7 дней, при остром пиелонефрите (обострении хронического) – не менее 14 дней;

при эмпирическом (амбулаторном) лечении нетяжелых случаев препараты 1 ряда – фторхинолоны;

при тяжелом течении, резистентности, псевдомонадной инфекции, гнойных осложнениях – дополнительно карбапенемы (имипенем с циластатином, меропенем), тикарциллина-клавуланат, пиперациллинтазобактам, цефалоспорины III-IV поколений, аминогликозиды.

Катетер-ассоциированные ИМС

Катетеризация мочевого пузыря существенно увеличивает риск тяжелых вариантов ИМС как у лиц с исходно легкими вариантами ИМС (цистит, ББУ), так и у исходно практически здоровых.

Рекомендуется резервировать катетеризацию мочевого пузыря лишь для лиц, имеющих для этого явные урологические показания. Недопустимо выполнение катетеризации, например, «для забора чистой мочи из мочевого пузыря».

Всем лицам, у которых установлен катетер мочевого пузыря, следует назначить антибактериальную терапию в лечебных дозах продолжительностью не менее 5 дней, а если катетер находился в мочевом пузыре более 24 часов – то длительно и не менее 7 дней после удаления катетера.

157

В последующем в течение не менее 3 месяцев требуется профилактический прием антибактериальных препаратов на ночь в небольших дозах (например, ципрофлоксацин – по 125–250 мг после еды ежевечерне).

ИМС у пожилых

Пожилые (как женщины, так и мужчины) имеют повышенный риск развития ИМС, нередко атипичную клиническую картину (малосимптомную) и более высокую вероятность их тяжелого течения.

Причины ?:

у женщин – атрофия уретры, слизистых МВП, дивертикулы, трабекуляция и атония МВП, пролабирование матки, недержание мочи (больная умышленно ограничивает употребление жидкости, что снижает риск восходящего инфицирования МВП);

у мужчин – обструкции МВП из-за опухолей предстательной железы, мочекаменной болезни и др.;

оба пола – запоры, нарушение гигиены (особенно у одиноких и у проживающих в домах престарелых), сенильная деменция.

Вмикробном спектре у пожилых часто – полимикробные ассоциации

(Escherichia coli в сочетании с Proteus, Klebsiella, Pseudomonas и др.),

различные грамотрицательные и грамположительные уропатогены, особенно у одиноких и лиц, проживающих в домах престарелых.

Часто ИМС у пожилых протекают на фоне других сопутствующих состояний (АГ, ИБС, СД, ХОБЛ), отягощающих их течение.

Профилактика ИМС у пожилых:

соответствующие гигиенические мероприятия;

оптимальное употребление жидкости;

ограничить инструментальные вмешательства на МВП (например, катетеризации мочевого пузыря);

следить за проходимостью МВП, своевременно выявлять и устранять их обструкцию (в т.ч. при аденоме предстательной железы у мужчин);

профилактика часто рецидивирующих ИМС у пожилых женщин: кремы с эстрогенами периуретрально / интравагинально – 2 недели ежевечерне, затем – 2 р/нед (отчетливо снижают риск рецидивов).

Лечение ББУ у пожилых требуется, если:

имеется обструкция МВП;

планируется оперативное вмешательство на МВП.

Лечение ИМС с клиническими проявлениями:

продолжительность антибактериальной терапии должна быть не менее 10 дней;

при выборе тактики обязательно учитывать наличие сопутствующих заболеваний, их особенности, уровень СКФ;

препараты 1 ряда – фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин);

158

препараты 2 ряда – β-лактамы, нитрофураны.

Уросепсис

Уросепсис – угрожающий жизни вариант ИМС с признаками системного воспаления, симптомами оргáнной дисфункции, гипотензией, тканевой гипоксией и неблагоприятным прогнозом.

Риск развития уросепсиса существенно увеличен у лиц с СД, у пожилых, со структурными изменениями МВП (особенно с обструкцией оттока мочи).

В лечении – критически важно устранение такой обструкции (возможно с помощью урологических манипуляций – стентирования мочеточника, наложения стомы и др.).

Требуется:

Регулярный контроль проходимости МВП (УЗИ, КТ, возможно – экскреторная уронефрография).

Комплекс подходов, обеспечивающих коррекцию возникших нарушений, включая дезинтоксикационную терапию, поддержание водно-электролитного баланса и др., нередко в реанимационных условиях.

Мощная антибактериальная терапия, внутривенная, возможно – препаратами резерва:

-карбапенемы – меропенем (возможно + варобактам), дорипенем;

-при Грам «+» флоре – гликопептиды – ванкомицин, тейкопланин;

-при анаэробной флоре – аминогликозиды – амикацин;

-при подозрении на псевдомонадную инфекцию – ципрофлоксацин; доксафлоксацин, тикарциллин-клавуланат, пиперациллин-тазобактам;

-цефалоспорины III, IV и V поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим, цефтаролин, цефтобипрол).

159

Глава 15 ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

15.1. Общие вопросы: эпидемиология, патогенез, морфология, клиника и диагностика

Сахарный диабет: серьезная проблема медицины

СД составляет одну из серьезнейших проблем современной медицины, что связано с его высокой распространенностью и значительной частотой развития тяжелых осложнений.

Во всем мире констатируется значительный рост численности больных с СД, который, по эпидемиологическим прогнозам, будет сохраняться.

Полагают, что СД имеет место у 8–10% населения земного шара (включая как диагностированные, так и недиагностированные случаи). Ведущие эксперты констатируют наличие «всемирной эпидемии диабета».

Около 90% больных с СД составляют пациенты с СД2, остальная доля приходится на СД 1 типа (СД1) и другие специфические типы диабета.

Диабетическая нефропатия (ДНП) – классическое микрососудистое осложнение СД. Она развивается при СД1 примерно в 30%, а при СД2 – в 40% случаев.

Эпидемиология

Развитие ДНП обычно отмечается через 10–15 лет от начала СД2 и через 20–40 лет – от начала СД1.

ДНП в настоящее время составляет ведущую причину развития ТСПН в мире: удельный вес лиц с ДНП в структуре больных, получающих ЛЗФП (диализ, трансплантация), достигает 40%.

ДНП ассоциирована со значительным ухудшением сердечно-сосудистого прогноза; ведущей причиной смерти лиц с ДНП являются ССЗ.

Основными факторами риска развития ДНП считают АГ, неудовлетворительный контроль гликемии, дислипидемию и курение.

Патогенез и морфология

Ключевым патологическим фактором в развитии ДНП является персистирующая гипергликемия. Наряду с возможной генетической предрасположенностью, она является основой формирования целого ряда сложных и пока не вполне изученных патологических механизмов, повреждающих различные почечные структуры (мезангиальные, тубулярные, интерстициальные и сосудистые).

По традиционным представлениям, в развитии ДНП (при СД 1-2 типов)

выделяют 5 этапов развития

1)гломерулярная гиперфильтрация;

2)альбуминурия;

3)протеинурия;

4)явная ДНП со снижением функции почек;

5)ТСПН.

160