Bagriy_posobie

Письменный план лечения БА, согласованный с врачом

Такой индивидуализированный план должен быть у каждого больного с БА; план должен соответствовать имеющейся у пациента степени контроля БА и содержать понятную для больного информацию о том, как распознать обострение БА и какие действия при этом следует предпринять.

Этот план должен содержать:

•плановые назначенные больному лекарственные препараты;

•информацию о том, когда и как увеличивать прием препаратов и начинать прием ГК внутрь;

•информацию о том, куда обращаться за помощью при отсутствии улучшения клинических проявлений.

Вплане должно быть указано, что если (с учетом клинических проявлений и, при возможности, данных ПСВ) у больного имеется умеренное ухудшение,

то ему следует:

1. Увеличить частоту применения ингаляционных препаратов, применяемых для устранения / облегчения симптомов БА (КДБА или низкодозовых ИГК); возможно к дозированному ингалятору присоединить спейсер. Если ухудшение развивается быстро – лучше обратиться за медицинской помощью: например, если требуется повторное применение КДБА в течение 3 час, или нужно более 8 ингаляций беклометазонаформотерола в день (>48 мкг/сут формотерола) или более 12 ингаляций будесонида-формотерола в день (>72 мкг/сут формотерола).

2. Увеличить дозу препаратов, используемых для контроля БА, в т.ч.:

•ИГК: обычно требуется увеличить их дозу сразу в 4 раза.

•ИГК-формотерол: обычно требуется увеличить дозу сразу в 4 раза (не достигая при этом максимальной суточной дозы формотерола, указанной выше).

•ИГК-иные ДДБА: обычно требуется перевод на более высокодозовый режим или добавление отдельного ингалятора с ИГК, для того, чтобы

увеличить суточную дозу ИГК в 4 раза.

3. Оценить результат такого увеличения дозы.

Также в плане должно быть отмечено, что если показатели ПСВ или

ОФВ1 менее 60% от тех, которые являлись наилучшими для этого больного (более тяжелое обострение), либо клинические проявления не улучшаются

при менее тяжелом обострении несмотря на принятые ранее предписанные меры в течение 48 час, то больному следует:

Продолжать прием препаратов, используемых как для устранения симптомов, так и для контроля БА.

Добавить ГК внутрь: преднизолон в дозе 40–50 мг/сут, обычно на 5–

7 дней; медленного снижения не требуется, если прием ГК внутрь продолжался менее 2 недель.

Обязательно обратиться за советом к врачу.

31

Лечение обострений БА в стационаре

Врачу необходимо определить тяжесть обострения, не откладывая начало применения КДБА и оксигенотерапии. Оценить одышку (например, может ли больной говорить фразы или отдельные слова), частоту дыхательных движений (ЧДД), ЧСС, SpO2, ПСВ. Установить связь с аллергией.

Следует учитывать возможность иных кроме БА причин остро возникающей одышки (отек легких (ОЛ), нарушения проходимости верхних дыхательных путей, вдыхание инородного тела, ТЭЛА).

Если выраженность обострения небольшая или умеренная (говорит фразами, больному лучше сидеть, чем лежать, он не возбужден, ЧДД ≤30 дых/мин, дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует, ЧСС 100–120 уд/мин, SpO2 при дыхании атмосферным воздухом 90– 95%, ПСВ >50% от должного или наилучшего), то следует начать лечение, включающее:

•КДБА – 4–10 вдохов с использованием дозированного ингалятора под давлением со спейсером, повторять каждые 20 мин в течение 1 часа;

•преднизолон внутрь: 40–50 мг;

•ингаляция кислорода (при возможности): желательно достичь уровня

SpO2 93–95%.

При ухудшении, несмотря на это лечение, – перевод больного в ОРИТ.

При отсутствии ухудшения – представленное выше лечение продолжать и оценить динамику клинических проявлений через 1 час или ранее. При ухудшении, несмотря на лечение, – также перевод больного в ОРИТ.

При улучшении возможно продолжение лечения в амбулаторных условиях, если:

•симптомы улучшились настолько, что не требуется применение КДБА;

•ПСВ улучшилась и устойчиво составляет >60–80% от должного или наилучшего для этого больного;

•SpO2 >95% при дыхании атмосферным воздухом;

•дома у больного есть адекватные возможности контроля и лечения БА.

При выписке следует рекомендовать:

•продолжать применение препаратов, используемых для устранения/ облегчения симптомов БА, по необходимости;

•начать применение или увеличить дозу препаратов, назначаемых для контроля БА; проверить технику использования ингалятора, оценить приверженность больного к лечению;

•продолжать прием преднизолона, начатый при купировании обострения, обычно 5–7 дней;

•повторно через 2–7 дней необходим осмотр врача.

При повторном осмотре врача через 2–7 дней после выписки

32

Оценить клинические проявления и динамику ПСВ (ОФВ1) – полностью ли устранено обострение? Продолжать ли прием преднизолона внутрь?

Препараты, используемые для устранения/облегчения симптомов БА – уменьшить дозу до той, которая требуется по ситуации.

Препараты для контроля БА: продолжать прием в увеличенной дозе в зависимости от особенностей обострения – от 1–2 недель до 3 месяцев.

Оценить и постараться скорректировать факторы риска, которые могли способствовать развитию обострения, включая неверную технику использования ингалятора, приверженность (после устранения обострения она может быстро снизиться!), курение.

Проверить, понятен ли больному имеющийся у него письменный план лечения БА, согласованный с лечащим врачом, не требует ли он изменений,

насколько больной им пользуется.

Больные, которые, несмотря на использование лечебных подходов, представленных выше для ступеней 4 и 5, имеют более 1–2 обострений БА в год, рассматриваются как больные, имеющие «БА, трудно поддающуюся лечению» и требуют переоценки стратегии лечения.

При тяжелом обострении (говорит отдельными словами, сидит наклонившись вперед, возбужден, ЧДД >30 дых/мин, в акте дыхания участвует дополнительная дыхательная мускулатура, ЧСС >120 уд/мин, SpO2 <90% при дыхании атмосферным воздухом, ПСВ ≤50% от должного или наилучшего для этого больного) – необходим перевод в ОРИТ.

При жизнеугрожающем обострении (сонлив, загружен, «немое легкое») – срочный перевод в ОРИТ!

В процессе ожидания начала помощи в ОРИТ: немедленное начало применения КДБА (в ОРИТ – через небулайзер!), добавление ипратропиума бромида, внутривенно ГК, оксигенотерапия. Затем, возможно, внутривенно – сульфат магнезии при недостаточном эффекте предыдущих мер.

При лечении обострений БА рутинно (т.е. без специальных показаний)

не рекомендуется выполнение рентгеновского исследования ОГК, а также назначение антибиотиков.

Классы лекарственных препаратов, применяемых в лечении БА

Препараты, используемые для достижения и поддержания контроля БА (поддерживающее лечение)

Ингаляционные ГК (ИГК)

Препараты

ДАИ/ДПИ: беклометазон, будесонид, флутиказон, мометазон, триамсинолон

Применение

ИГК – наиболее эффективные противовоспалительные препараты при БА. Уменьшают симптомы, улучшают функцию легких, качество жизни, снижают риск обострений и смерти. Бóльшая часть этих позитивных эффектов развивается при использовании в низких дозах.

Побочные эффекты

33

У большинства пациентов на ИГК ПЭ не развиваются. Локальные ПЭ включают кандидоз полости рта и глотки, дисфонию; их можно уменьшить при использовании спейсера, полоскании рта со сплевыванием после ингаляции. Длительный прием высоких доз ИГК может приводить к развитию системных ПЭ (остеопороз, катаракта, глаукома).

ИГК в сочетании с ДДБА (ИГК–ДДБА)

Препараты

ДАИ/ДПИ: беклометазон-формотерол, будесонид-формотерол, флутиказон-вилантерол, флутиказон-сальметерол, мометазон-формотерол

Применение

При недостаточном эффекте изолированного применения ИГК добавление ДДБА дает более сильный и быстрый дополнительный эффект, чем удвоение дозы ИГК. Сочетание низких доз беклометазона или будесонида с формотеролом может использоваться и как поддерживающая, и как купирующая терапия.

Побочные эффекты

Применение ДДБА может сопровождаться развитием тахикардии, головной боли, судорог голеней. Комбинация ИГК–ДДБА при БА безопасна. Не следует применять ДДБА без ИГК при БА (и при сочетании БА + ХОБЛ) из-за риска ПЭ.

Антагонисты рецепторов лейкотриена

Препараты

Таблетки: монтелукаст, афирлукаст, пранлукаст, зилетон

Применение

Направлены на один из механизмов иммунного воспаления при БА. Чаще применяются у детей. Менее эффективны, чем ИГК и ДДБА

Побочные эффекты

Обычно хорошо переносятся. Для зафирлукаста и зилетона возможно повышение АСТ/АЛТ.

Кромоны

Препараты

ДАИ/ДПИ: кромогликат натрия, недокромил натрия

Применение

Роль в длительном лечении БА очень ограничена. Противовоспалительный эффект – слабый. Менее эффективны чем ИГК в низких дозах.

Побочные эффекты

ПЭ редки. Могут быть кашель при ингаляции, дискомфорт при глотании.

Дополнительные препараты, используемые для достижения и поддержания контроля БА (поддерживающее лечение)

Длительно действующие антихолинергические препараты

Препараты

Мист (mist) –ингаляторы: тиотропиум

Применение

Дополнительный шаг на 4–5 ступенях у больных с обострениями БА несмотря на применение ИГК-ДДБА.

Побочные эффекты

Редко – сухость во рту.

Моноклональные антитела к IgE

Препараты

Подкожно: омализумаб

Применение

34

Дополнительный шаг для пациентов с тяжелой аллергической БА, несмотря на прием высоких доз ИГК-ДДБА.

Побочные эффекты

Реакции в месте инъекций частые, но небольшие по выраженности. Редко – анафилактические реакции.

Моноклональные антитела к интерлейкину IL5 и к его рецепторам IL5R

Препараты

Анти-IL5 меполизумаб (подкожно), реслизумаб (внутривенно) или анти-IL5R бенрализумаб (подкожно)

Применение

Дополнительный шаг для пациентов с тяжелой эозинофильной БА, не контролируемой приемом высоких доз ИГК-ДДБА. Подкожные инъекции могут выполняться самостоятельно.

Побочные эффекты

Головная боль и реакции в месте инъекций частые, но небольшие.

Моноклональные антитела к рецепторам интерлейкина 4 IL4R

Препараты

Дупилимаб (подкожно)

Применение

Дополнительный шаг для пациентов с тяжелой эозинофильной БА, не контролируемой приемом высоких доз ИГК-ДДБА или требующей приема пероральных ГК. Также применяется для лечения тяжелого атопического дерматита.

Побочные эффекты

Реакции в месте инъекций частые, но небольшие по выраженности. У 4–13% – эозинофилия.

Системные глюкокортикоиды (ГК):

Препараты

Таблетки, внутримышечные или внутривенные инъекции: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон

Применение

Кратковременное применение (5–7 дней) – важный подход к лечению тяжелых обострений; основные эффекты – через 4–6 часов. Пероральные ГК предпочтительны по сравнению с в/м или в/в, они эффективны в предупреждении обострений. При отмене требуется медленное снижение, если длительность лечения >2 недель. Длительное лечение может требоваться части больных, но нужно учитывать риск ПЭ!

Побочные эффекты

ПЭ при кратковременном применении: нарушения сна, рефлюкс, повышение аппетита, гипергликемия, нарушения настроения. ПЭ при длительном использовании: катаракта, глаукома, АГ, гипокортицизм, СД, остеопороз. Риск остеопороза следует оценивать (денситометрия), осуществлять профилактику и лечить в соответствии с этим риском

Препараты, используемые для устранения/облегчения симптомов БА

Короткодействующие ингаляционные β2-агонисты (КДБА

Препараты

ДАИ/ДПИ, реже – растворы для небулизации или инъекций: сальбутамол, тербуталин

Применение

Ингаляционные КДБА быстро устраняют симптомы БА и бронхоконстрикцию, в т.ч. при обострениях. Могут применяться для предупреждения бронхоконстрикции, вызываемой физической нагрузкой. Применять только по требованию, в наименьшей дозе и с наименьшей частотой!

35

Побочные эффекты

В начале использования часто – тремор и тахикардия. При регулярном использовании часто развивается толерантность. Необходимость в частом применении КДБА или недостаточный ответ на их прием означают отсутствие контроля БА

Низкие дозы ИГК-формотерола

Препараты

ДАИ: беклометазон-формотерол или будесонид-формотерол

Применение

Низкие дозы этих препаратов используются для устранения/облегчения БА у тех, кому назначены как средства контроля БА (в т.ч. при умеренной и тяжелой БА). Они значительно уменьшают риск развития тяжелых обострений БА.

Побочные эффекты

Те же, что для ИГК-ДДБА.

Максимальная доза для беклометазона-формотерола – 48 мг/сут. формотерола; для будесонида–формотерола – 72 мкг/сут формотерола

Короткодействующие антихолинергические препараты

Препараты

ДАИ / ДПИ: ипратропия бромид, окситропия бромид

Применение

Длительное применение: ипратропий менее эффективен, чем КДБА.

Кратковременное применение при тяжелой БА: ингаляционный ипратропий в добавление к КДБА уменьшает риск обострений БА.

Побочные эффекты

Сухость во рту, горький вкус во рту.

36

Глава 3 ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

3.1. Общие вопросы, клиническая картина, диагностика, оценка особенностей и классификации

Основой выработки лечебных программ при хронической обструктивной болезни легких во всем мире служат регулярно обновляемые документы, которые создаются международной группой экспертов-пульмонологов (Global initiative for chronic Obsrtuctive Lung Disease, GOLD).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это состояние,

характеризующееся персистирующими респираторными клиническими проявлениями (одышкой, кашлем, выделением мокроты), наличием не полностью обратимой бронхообструкции, развивающееся вследствие нарушений в воздухоносных путях и/или альвеолах, обычно связанных с воздействием патогенных частиц или газов и влиянием внутренних факторов, включая нарушение развития легких.

ХОБЛ – это предотвратимое и курабельное состояние! Устранение / уменьшение воздействия факторов риска (особенно курения!) существенно снижает частоту обострений ХОБЛ и темп его прогрессии.

Этиология Ведущая в мире причина развития ХОБЛ – это курение. Однако, у

некурящих ХОБЛ также может развиваться. Другие факторы риска развития ХОБЛ:

вдыхание бытовых (дым при сжигании биотоплива, используемого для приготовления пищи и обогрева, при недостаточной вентиляции – чаще у женщин в развивающихся странах) и производственных (пыль, газы) вредоносных компонентов, генетические факторы (дефицит α1-антитрипсина и др.), нарушения развития легких (низкий вес при рождении, частые тяжелые респираторные инфекции).

Риск развития ХОБЛ повышен у бедных слоев населения.

Патогенез

Воздействие пусковых факторов (курения, поллютантов) приводит к формированию воспаления в стенке бронхов, паренхиме и сосудах лёгких.

Важную роль может играть дисбаланс трипсина – α1-антитрипсина. Хроническое воспаление вызывает ремоделирование воздухоносных

путей и паренхимы (метаплазия реснитчатого эпителия, гипертрофия желез, пролиферация гладкой мускулатуры, фиброз).

Развивается и прогрессирует необратимая обструкция (обычно на уровне мелких и мельчайших бронхов), следствием которой является лёгочная

гиперинфляция с увеличением объёма легких в конце выдоха («воздушная ловушка»), их перерастяжением, повышением эластической нагрузки,

постепенным разрушением альвеол и формированием эмфиземы.

Эти процессы лежат в основе развития гипоксемии и гиперкапнии.

37

Постепенно формируются вторичная лёгочная гипертензия и лёгочное сердце (под этим термином понимают гипертрофию и недостаточность правого желудочка (ПЖ) сердца в результате заболеваний, поражающих структуру или функцию лёгких – чаще всего – ХОБЛ).

У части больных из-за хронического системного воспаления и гипоксемии развивается дисфункция скелетной мускулатуры, с диффузным снижением мышечной массы (саркопения, особенно в пожилом возрасте).

Эпидемиология

ХОБЛ – важная причина заболеваемости и смертности во всем мире. 5–6% всех смертей в мире непосредственно связаны с ХОБЛ.

Клинические проявления

ХОБЛ обычно развивается медленно и прогрессирует постепенно. Основные проявления: кашель, часто с выделением мокроты и/или

одышка.

Симптомы более выражены по утрам. В холодное время возникают «частые простуды». Нередко эти проявления в дебюте расцениваются как проявление «бронхита курильщика», и диагностика ХОБЛ запаздывает.

Течение ХОБЛ включает стабильные периоды и обострения.

Обострения могут быть разной степени выраженности. Характеризуются усилением одышки, кашля, количества и гнойности мокроты, появлением / усилением дистанционных хрипов, чувства сдавления в груди, ухудшением переносимости нагрузки и параметров ФВД.

Обострения (особенно ≥1 раза в год) существенно увеличивают темп прогрессирования поражения легких при ХОБЛ.

Диагностика ХОБЛ

Подозревать наличие ХОБЛ следует у лиц, имеющих одышку, хронический кашель или отхаркивание мокроты, с наличием в анамнезе рецидивирующих инфекций дыхательных путей и/или данных об экспозиции курения или иных перечислявшихся выше провоцирующих факторов (пыль, пар, дым на производстве или дома и др.).

Для подтверждения диагноза ХОБЛ требуется проведение спирометрии.

В период пандемии COVID-19 до улучшения эпидемической ситуации спирометрию проводить не рекомендуют из-за опасений усиления распространения инфекции SARS-CoV-2 среди больных и медицинского персонала.

На основании данных спирографии оцениваются ОФВ1 и ФЖЕЛ. Определение этих параметров выполняется на фоне бронходилататорного

теста (через 10–15 мин. после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола или фенотерола).

Диагноз ХОБЛ устанавливается при уровне отношения ОФВ1 / ФЖЕЛ (обозначается как индекс Тиффно) <0,7.

38

Для оценки уровня ОФВ1 (в процентах от рассчитываемой должной величины, что позволяет определять выраженность бронхообструкции) может использоваться метод пиковой флоуметрии.

Дифференциальная диагностика ХОБЛ Бронхиадьная астма. Дифференциальная диагностика ХОБЛ и БА

нередко сложна, а у части больных невозможна (в таких случаях лечение проводится как при БА). В последние годы выделяют синдром сочетания БА и ХОБЛ (так называемый «синдром перекреста БА/ХОБЛ).

БА в отличие от ХОБЛ:

•часто (но не всегда!) начинается в молодом или детском возрасте;

•клинические проявления день ото дня весьма изменчивы, нередко ухудшаются по ночам и рано утром;

•чаще имеется сочетание с аллергией, ринитом, экземой;

•имеется БА в семейном анамнезе;

•чаще сочетается с ожирением.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Рентгенологически могут выявляться расширение тени сердца, проявления ОЛ; при спирографии чаще определяются рестриктивные нарушения вентиляционной функции легких; при эхокардиографии (ЭхоКГ) – дилатация камер сердца, нарушения систолической и/или диастолической функции левого желудочка (ЛЖ).

Бронхоэктазы. Значительное количество выделяемой гнойной мокроты, рентгенологически и по данным КТ – дилатация бронхов, утолщение их стенок.

Туберкулез. Начало в любом возрасте, рентгенологически – легочные инфильтраты, микобактерии в мокроте, учет эпидемиологической ситуации.

Оценка особенностей и классификация ХОБЛ:

•подразделение бронхообструкции на 4 стадии в зависимости от

уровня ОФВ1 (в % от должной величины): 1 – легкая; 2 – умеренная; 3

– тяжелая; 4 – очень тяжелая (рис. 3.1);

•выделение 5 степеней выраженности одышки по шкале mMRC

(рис. 3.2);

•оценка клинических проявлений с подсчетом баллов по шкале САТ

(рис. 3.3);

•выделение 4 групп (А, B, C, D) в зависимости от уровней mMRC / CAT

и частоты умеренных и тяжелых обострений за прошедший год.

При оценке особенностей больного ХОБЛ большое значение также имеет установление наличия и характера сопутствующих заболеваний. Наиболее часты среди них сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), метаболический синдром, СД, остеопороз, дисфункции скелетных мышц, депрессия, тревожность, рак легких. Все эти состояния требуют проведения соответствующего лечения.

39

Рис. 3.1. Оценка степени тяжести ХОБЛ

Рис. 3.2. Оценка выраженности одышки по шкале mMRC (modified British Medical Research Council) – указать только один пункт

40