Bagriy_posobie

Рис. 3.3. Оценка клинических проявлений по шкале CAT (COPD Assessment Test)

3.2. Лечение вне обострения

Немедикаментозные подходы к лечению Образование больного. Улучшение понимания больным особенностей

своего состояния и плана лечения может способствовать увеличению приверженности к выполнению врачебных рекомендаций.

Отказ от курения – ключевой компонент лечебной тактики у подавляющего большинства лиц с ХОБЛ.

Необходимо:

•убеждать больных в том, что существуют эффективные методы борьбы с табачной зависимостью;

•обсуждать важность отказа от курения необходимо при каждом визите;

•успех отказа от курения зависит от степени настойчивости окружающих в этом отношении (включая как советы врача, так и мнение родственников и близких, а также позицию общества в целом);

•фармакологические подходы первой линии включают варениклин, бупропион, никотинозамещающие препараты (жевательная резинка, ингаляторы, назальные спреи, пластыри); они достаточно эффективны и их следует применять при отсутствии противопоказаний;

•использование электронных сигарет (е-сигарет) не является никотинзамещающей терапией и не улучшает результата попытки отказа от курения.

Имеются сообщения об ассоциации применения е-сигарет с развитием тяжелых легочных поражений (эозинофильная пневмония, альвеолярные геморрагии, диффузный бронхиолит и др.).

41

Необходимо советовать больным: избегать экспозиции потенциальных раздражающих факторов (запахи при приготовлении пищи, производственные поллютанты и др.), пребывать в условиях адекватной вентиляции.

При отсутствии противопоказаний желательно постепенное увеличение

физической активности.

Уменьшению клинических проявлений ХОБЛ и снижению риска обострений может способствовать участие больного в специально разработанных программах пульмональной реабилитации (получили распространение в западных странах).

Всем больным с ХОБЛ рекомендуется ежегодная противогриппозная

вакцинация.

Противопневмококковая вакцинация – всем лицам в возрасте ≥65 лет, а

также более молодым, имеющим значимые ССЗ.

Медикаментозное лечение ХОБЛ вне обострения (стабильной ХОБЛ)

Медикаментозное лечение способствует уменьшению клинических проявлений ХОБЛ, снижению частоты и выраженности обострений, улучшению переносимости нагрузки и качества жизни больных.

Поскольку при этом преимущественно используется ингаляционный путь введения лекарственных средств, особенно важное значение приобретает правильная техника (методика) ингаляции. Выбор варианта ингалятора следует обсудить с больным; важно показать ему правильную технику ингаляции; проверить то, как он сам ее применяет; затем при каждом визите регулярно проверять эту технику. Прежде, чем принимать решение о

недостаточной эффективности лечения, всегда нужно оценить технику ингаляции и приверженность больного.

Начальный выбор лечебной тактики при ХОБЛ схематически представлен на рис. 3.4.

Рис. 3.4 Выбор начального медикаментозного лечения при ХОБЛ

42

В лечении ХОБЛ (табл. 3.1) широко применяют разные виды и комбинации бронходилататоров (КДБА, ДДБА, короткодействующие антихолинергические препараты (КД-АХП) и длительно действующие антихолинергические препараты (ДД-АХП)) и противовоспалительных препаратов (ИГК, ингибиторы фосфодиэстеразы-4), реже используют муколитики и метилксантин.

Таблица 3.1

Препараты, используемые в лечении ХОБЛ

Комбинация ДДБА + ИГК в одном ингаляторе:

43

Отдельные лечебные подходы при ХОБЛ

Бронходилататоры

Центральный элемент и основа лечебной тактики при ХОБЛ – длительно действующие ингаляционные бронходилататоры. Они предпочтительны в сравнении с пероральными формами бронходилататоров.

Длительно действующие бронходилататоры (ДДБА и ДД-АХП) обычно предпочтительны в сравнении с короткодействующими (КДБА и КД-АХП), кроме ситуаций, когда: имеются лишь редкие эпизоды одышки, или требуется быстрое устранение одышки у лиц, уже получающих лечение длительно действующими бронходилататорами.

Постоянное использование короткодействующих бронходилататоров обычно не рекомендуется (т.е. преимущественно – по требованию и для лечения обострений).

В начале лечения используют какой-либо один длительно действующих бронходилататор (ДДБА или ДД-АХП), либо их комбинацию. При более рефрактерных симптомах применяют комбинацию этих классов препаратов. Такие комбинации в большей степени, чем каждый из этих классов по отдельности, улучшают клинические проявления и снижают риск обострений.

Применение метилксантинов ограничено из-за риска развития ПЭ и недоказанности влияния на частоту обострений и прогноз при ХОБЛ (назначаются преимущественно в ситуациях, когда недоступны иные бронходилататоры).

β2-агонисты:

приводят к расслаблению гладких мышц воздухоносных путей посредством стимуляции β2-адренорецепторов;

КДБА обычно добавляют к ДДБА (по требованию);

формотерол и сальметерол – ДДБА для приема 2 р/сут, значимо

улучшают ОФВ1 и другие параметры ФВД, уменьшают одышку, улучшают качество жизни, снижают риск обострений; на темп прогрессии бронхопульмонального поражения и смертность при ХОБЛ не влияют;

ПЭ дозозависимы: тахикардия, тремор.

Антихолинергические препараты:

уменьшают бронхоконстрикторные эффекты ацетилхолина на М3- мускариновые рецепторы гладкомышечных клеток бронхов;

тиотропиум улучшает качество жизни при ХОБЛ и снижает частоту обострений (возможно, даже более значимо, чем ДДБА);

ПЭ редко: сухость во рту, металлический привкус.

Метилксантины:

механизмы действия недостаточно ясны (блокирование аденозиновых рецепторов, снижение тонуса гладких мышц?);

44

оказывают умеренный бронходилатирующий эффект, влияние на частоту обострений ХОБЛ неизвестно;

усиливают бронходилатирующий эффект ДДБА;

ПЭ довольно часты и дозозависимы: тахикардия, аритмии, тошнота, диарея, головная боль, бессонница; взаимодействуют со фторхинолонами.

Противовоспалительные препараты

В отличие от бронхиальной астмы, ИГК в лечении больных с ХОБЛ играют не основную, а лишь вспомогательную роль. Это связано как с опасением увеличения риска развития бактериальных пневмоний (особенно при тяжелом течении ХОБЛ), так и с отсутствием доказательств благоприятного влияния ИГК на риск обострений и прогноз при ХОБЛ.

ИГК при ХОБЛ не рекомендованы для длительной монотерапии.

ИГК преимущественно используются в добавление к ДДБА и/или ДДАХП в случаях, когда обострения ХОБЛ возникают, несмотря на прием этих длительно действующих бронходилататоров.

ИГК также используются при сочетании ХОБЛ и бронхиальной астмы. Позитивного эффекта от назначения ИГК можно ожидать у лиц, имеющих

уровни эозинофилов периферической крови >300 клеток в 1 мкл (>0,3×109/л). При их уровне <100 клеток в 1 мкл (<0,1×109/л), наоборот, более вероятно, что применение ИГК благоприятного влияния на клинические проявления ХОБЛ не окажет.

Пероральные ГК используются преимущественно для лечения обострений ХОБЛ.

Улиц с тяжелыми и очень тяжелыми респираторными нарушениями

(ОФВ1 <50% от должного), частыми обострениями ХОБЛ – в добавление к длительно действующим бронходилататорам ± ИГК может быть использован

ингибитор фосфодиэстеразы 4 – рофлумиласт:

блокирует разрушение внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, оказывает противовоспалительное действие.

не является бронходилататором;

при использовании улучшаются параметры ФВД, снижается риск обострений ХОБЛ;

ПЭ: диарея, тошнота, снижение аппетита, головная боль, нарушения сна.

Упациентов, имеющих обострения ХОБЛ несмотря на применение адекватной терапии (особенно у бывших курильщиков), в качестве дополнительного лечебного подхода может быть рассмотрен длительный прием азитромицина по 250 мг/сут или по 500 мг 3 р/нед – в течение 1 года; требуется контроль интервала QT на электрокардиограмме, остроты слуха – 1 раз в 3–6 месяцев. Этот подход может снижать риск обострений ХОБЛ.

Прочие препараты в лечении больных ХОБЛ

Статины для снижения частоты обострений ХОБЛ не рекомендуются. Однако, они часто назначаются лицам с ХОБЛ при наличии у них соответствующих сердечно-сосудистых показаний (например, ИБС, диабет).

45

У больных с ХОБЛ для устранения кашля не следует использовать противокашлевые лекарственные средства.

При вторичной по отношению к ХОБЛ лёгочной гипертензии не рекомендуются легочные вазодилататоры (силденафил, илопрост и др.).

Оксигенотерапия

Длительная оксигенотерапия показана больным с тяжелой гипоксемией в покое:

•при уровне SpO2 <88% или при ее уровне 88–90%, если есть правожелудочковая недостаточность или эритроцитоз (гематокрит≥55%);

•при ОВФ1 <30% от должного;

•рекомендуется проведение оксигенотерапии для поддержания SpO2 на уровне >90%;

•каждые 60–90 дней необходимо переоценивать необходимость продолжения оксигенотерапии и ее эффективность.

Ежесуточная длительность такого лечения для получения эффекта – не менее 15 ч (до 24 ч/сут.). Титровать следует, начиная со скорости потока 1 л/мин, ступенчато повышая на 1 л/мин до достижения SpO2 >90%.

Эффективность длительной оксигенотерапии у тех, кто продолжает курить, значительно ниже, чем у тех, кто не курит.

При длительной оксигенотерапии для контроля не следует использовать только параметры пульсоксиметрии, периодически требуется также учет показателей газового состава артериальной и венозной крови.

Для доставки кислорода могут применяться назальные канюли, маски Вентури; используются различные варианты концентраторов кислорода; при отсутствии трахеостомии рутинного увлажнения не требуется.

При проведении длительной оксигенотерапии в домашних условиях необходимо соблюдение соответствующих мер безопасности (в т.ч. противопожарной).

Лечебная бронхоскопия и хирургические вмешательства

У отдельных больных с тяжелой эмфиземой могут быть использованы бронхоскопические вмешательства для уменьшения функциональной остаточной ёмкости лёгких (объёма лёгких после выдоха). Спустя 6–12 месяцев после вмешательств может отмечаться улучшение переносимости нагрузки и качества жизни.

Виды вмешательств: установка эндобронхиальных клапанов (перераспределяют воздух из пораженных участков лёгких к непораженным); установка эндобронхиальных спиралей (coils, устанавливаются эндобронхиально, способствуют компрессии паренхимы пораженной доли лёгкого и улучшению поступления воздуха в менее пораженные доли); бронхоскопическая термическая паровая аблация сегментарных бронхов (с теми же патофизиологическими эффектами).

Также отдельным больным с тяжелой эмфиземой верхней доли лёгкого могут быть показаны хирургические вмешательства по уменьшению лёгочного

46

объема; некоторым лицам с большим размером лёгочных булл может выполняться буллэктомия. Эти вмешательства способствуют уменьшению притока воздуха к более пораженным участкам лёгких, улучшению его поступления в менее пораженные сегменты и могут приводить к уменьшению симптомов при тяжелом течении ХОБЛ.

3.3. Обострения и их лечение, выписка и наблюдение, прогноз

За больным ХОБЛ требуется постоянное наблюдение. С течением времени у него могут наблюдаться периоды ухудшения, они могут возникать даже в случае оказания наиболее адекватной лечебной помощи.

Обострение ХОБЛ – это острое ухудшение респираторных проявлений,

требующее использования дополнительных лечебных подходов. Обострения увеличивают темп прогрессирования ХОБЛ.

При обострении ХОБЛ происходит усиление воспаления в структурах воздухоносных путей, увеличение образования слизи, что реализуется в ухудшении газообмена.

Ведущим клиническим проявлением обострения является усиление одышки, другие симптомы включают увеличение гнойности и объёма

мокроты, усиление кашля и хрипов в лёгких.

Дифференциальную диагностику обострений ХОБЛ проводят с:

•пневмонией – рентгенография ОГК), оценка уровней С-реактивного белка (CРБ) и/или прокальцитонина;

•пневмотораксом – рентгенография или УЗИ ОГК;

•плевральным выпотом – рентгенография или УЗИ ОГК;

•ТЭЛА – D-димер, допплерография вен нижних конечностей, КТ-ангиопульмонография;

•отёком лёгких – ЭКГ, кардиальные биомаркеры, рентгенография ОГК. По степени тяжести выделяют следующие варианты обострений ХОБЛ:

•лёгкое обострение – требует в лечении использования лишь КДБ;

•умеренное обострение – к КДБ добавляют антибиотики и/или пероральные ГК;

•тяжелое обострение – требует госпитализации.

Тяжелые варианты обострений могут приводить к развитию острой дыхательной недостаточности.

К развитию большинства обострений предрасполагают респираторные вирусные инфекции; также важны бактериальные респираторные инфекции, воздействие поллютантов, низких температур. Обострения, связанные с

вирусными инфекциями, наиболее длительные и тяжелые.

Во время обострения клинические проявления обычно продолжаются 7– 10 дней, иногда – больше.

Больной, перенесший обострение ХОБЛ, имеет повышенный риск развития нового обострения. Таким образом, обострения ХОБЛ могут следовать одно за другим, что еще более увеличивает прогрессирование поражения респираторного тракта. Частыми считают ≥2 обострений в год.

47

Более 80 % обострений ХОБЛ лечатся амбулаторно, с использованием бронходилататоров (КДБА, возможно, в сочетании с КД-АХП), ГК и

антибиотиков.

Показания к госпитализации при обострении ХОБЛ:

•наличие тяжелых респираторных проявлений, включая внезапно

усилившуюся одышку в покое, высокую ЧДД, снижение SpO2, сонливость, спутанность сознания;

•острая дыхательная недостаточность (ЧДД >30 дых/мин., использование дополнительных дыхательных мышц, загруженность и другие нарушения сознания, снижение SpO2);

•появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки);

•отсутствие улучшения, несмотря на проведенное лечение;

•наличие серьезных сопутствующих состояний (например, сердечная недостаточность (СН), нарушения ритма сердца (НРС));

•отсутствие домашних возможностей для лечения.

Лечение тяжелых обострений ХОБЛ

Необходимо оценить выраженность симптомов, SpO2, выполнить рентгенографию ОГК.

Ключевым компонентом лечения больного с обострением ХОБЛ в стационаре является обеспечение адекватной кислородной поддержки при целевой SpO2 88–92%. Для контроля необходимо оценивать газовый состав крови (венозной, артериальной), параметры пульсоксиметрии. Могут использоваться: стандартная или высокопотоковая оксигенотерапия (назальные канюли, маски Вентури), неинвазивная или инвазивная вентиляция легких.

Для увеличения интенсивности применения бронходилататоров

необходимо:

•увеличить дозы и частоту применения КДБА;

•комбинировать КДБА и КД-АХП;

•при начале стабилизации больного подключать ДДБА и ДД-АХП ± ИГК;

•использовать спейсеры, а в ОРИТ – возможно, небулайзеры.

Применение пероральных ГК может улучшать ОФВ1 и оксигенацию, уменьшать длительность обострений и период пребывания в стационаре; длительность их применения (обычно не более 5–7 дней).

При наличии признаков бактериальной инфекции необходимо применение антибиотиков. Использованные по показаниям они уменьшают длительность обострения и продолжительность пребывания в стационаре, снижают риск ранних рецидивов. Применяют внутрь, при необходимости – парентерально, обычно не более 5–7 дней.

Метилксантины (эуфиллин) не рекомендованы из-за риска развития ПЭ. При необходимости используется неинвазивная вентиляция легких (у

лиц с признаками острой дыхательной недостаточности, не имеющих противопоказаний – уменьшает период пребывания в стационаре и снижает летальность).

48

Требуется контроль жидкостного баланса (избегать чрезмерного внутривенного введения жидкостей).

Показана тромбопрофилактика: низкомолекулярные гепарины – эноксапарин, надропарин; пероральные антикоагулянты (ПОАК) – варфарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран.

Врачу необходимо помнить о своевременном выявлении и адекватном

лечении сопутствующих состояний.

Выписка больного после перенесенного обострения ХОБЛ и наблюдение

При выписке из стационара следует:

•проверить понимание больным намеченного плана лечения, в т.ч. отмену применявшихся в стационаре препаратов (ГК, антибиотиков), поддерживающей терапии и сопутствующих заболеваний;

•оценить технику использования ингалятора;

•установить необходимость продолжения длительной оксигенотерапии;

•наметить сроки раннего (1–4 недели после выписки) и последующего (12–16 недель после выписки) визитов к врачу.

Наблюдение в течение первых 1–16 недель – необходимо оценивать:

•возможность следования рекомендациям на дому;

•понимание больным лечебного режима;

•технику использования ингалятора;

•необходимость продолжения длительной оксигенотерапии;

•возможности выполнения больным повседневной активности;

•ОФВ1;

•симптомы ХОБЛ по CAT или mMRC;

•особенности сопутствующих состояний.

Прогноз после перенесенного обострения ХОБЛ

Уменьшению риска последующих обострений способствует полноценное лечение больных, включая как немедикаментозные подходы (устойчивый отказ от курения, дыхательная реабилитация), так и использование современных медикаментозных подходов (ДДБА, ДД-АХП, ИГК, рофлумиласт, мукорегуляторы, вакцинации, длительный прием макролидов).

Отдаленный прогноз после перенесенных тяжелых (требующих госпитализации) обострений ХОБЛ неблагоприятный – 5-летняя смертность составляет около 50%.

Факторы неблагоприятного прогноза включают возраст, низкую массу тела, сопутствующие заболевания (ССЗ, рак легких и др.), перенесенные ранее тяжелые обострения ХОБЛ, тяжесть данного обострения, необходимость в длительной оксигенотерапии при выписке.

Смертность пациентов с неблагоприятным прогнозом особенно увеличивается в периоды холодной погоды.

49

Глава 4

ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПАНДЕМИЯ COVID-19

4.1.Общие вопросы

Сучетом тропности вируса SARS-CoV-2 к тканям бронхолегочного аппарата и тяжелых ( «опустошительных и трагичных» – «devastating and tragic») поражений лёгких при манифестных случаях COVID-19, вопрос о взаимодействии этой инфекции с исходно имеющимися у больных пульмонологическими заболеваниями приобретает особую остроту.

Больные, имеющие хронические бронхолегочные заболевания (особенно при их тяжелом течении), обычно имеют повышенный риск развития более тяжелых вариантов инфекции COVID-19.

Таких больных, а также членов их семей следует информировать об этом повышении риска; однако, при этом крайне важно стремиться не допускать формирования у больного тревожности и депрессии; при каждом общении нужно стараться успокоить и сконцентрировать на усилении профилактических мер.

Необходимо нацелить больных на самое строгое соблюдение мер индивидуальной и коллективной защиты.

Следует разъяснять важность:

•гигиены рук;

•респираторной гигиены;

•своевременной обработки внешней части используемых устройств (пиковых флоуметров, ингаляторов, спейсеров) и строгого соблюдения индивидуального характера их применения;

•ношения масок и перчаток;

•социального дистанцирования;

•сведения к минимуму общественных и семейных контактов и др. Рекомендуется максимально уменьшить количество визитов больных к

врачу, шире использовать для этого возможности дистанционных средств общения (телефон, скайп, электронная почта и др.).

В западных странах стандартные очные программы пульмональной реабилитации переводятся в онлайн формате.

Следует разъяснять больным необходимость обсуждения (сначала, возможно, дистанционного) с врачом случаев появления у них новых респираторных симптомов, повышения температуры тела, выраженной общей слабости, диареи, нарушения обоняния или вкуса – для своевременной диагностики COVID-19 и принятия необходимых мер.

Необходимо обращать внимание больных на то, что не следует предпринимать самостоятельные попытки устранения этих проявлений домашними средствами, а также лекарственными препаратами, принимаемыми без инструкции врача.

Следует всячески поощрять курящих отказаться от этой привычки (или, по меньшей мере, максимально сократить количество выкуриваемых сигарет);

50