Bagriy_posobie

В этиологической диагностике находят применение метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – с идентификацией внутриклеточных возбудителей и вирусов, «экспресс-тесты» – с определением антигенов разных возбудителей (пневмококки, легионеллы, вирусы), антител (IgM, IgG) к соответствующим возбудителям.

Важное место занимает рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ОГК) (очагово-инфильтративные изменения легочной ткани, возможно

– гидроторакс).

Все более широко используется компьютерная томография (КТ) ОГК. С учетом того, что при вирусных пневмониях (в т.ч. при COVIDассоциированных) чувствительность КТ значительно выше обычного рентгенологического исследования, она становится приоритетным инструментальным методом диагностики пневмоний.

Трансторакальное ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной полости – для уточнения наличия плеврального выпота.

Пульсоксиметрия с оценкой сатурации крови кислородом (SpO2). Общеклинические и биохимические исследования крови, и общий анализ

мочи.

Лечение

ВП I и II группы не требуют госпитализации.

Лечебные подходы при ВП I группы приведены в табл. 1.1 (+ флуконазол).

Факторы, отягощающие нетяжелую пневмонию (при их наличии – II группа):

•сопутствующие заболевания внутренних органов (СД, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и другие);

•пребывание в домах престарелых;

•антибактериальная терапия по поводу других заболеваний в течение 3 месяцев;

• госпитализация по любому поводу >2 суток в предшествующие

90 дней;

•внутривенная терапия, сеансы диализа, лечение ран дома в предшествующие 30 дней.

Лечебные подходы при ВП II группы приведены в табл. 1.2 (+флуконазол). 11

Показания к госпитализации (при их наличии – III группа):

•тахикардия >125 уд/мин;

•тахипноэ >30 дых/мин, цианоз;

•АД 90/60 мм рт.ст. и ниже;

•нарушение сознания;

•наличие осложнений (экссудативный плеврит, образование полости, очаги инфекции в других органах);

•невозможность оказать эффективную помощь в домашних условиях; SpO2 менее 90%.

Лечебные подходы при ВП III группы – в табл. 1.3 (+флуконазол).

Показания к госпитализации в ОРИТ (при их наличии – IV группа):

«Большие критерии»:

•выраженная дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

•септический шок с необходимостью введения вазопрессоров.

«Малые критерии»:

•тахипноэ >30 дых/мин;

•SpO2 менее 90%;

•мультилобарная инфильтрация;

•нарушение сознания;

•уремия (креатинин сыворотки крови >300 мкмоль/л);

•лейкопения (<4×109/л);

•тромбоцитопения (<100×109/л);

12

•гипотермия (<36оС);

•гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии.

Лечебные подходы при ВП IV группы приведены в табл. 1.4.

Наряду с системной антибактериальной терапией необходимы:

адекватная инфузионная терапия;при необходимости – респираторная поддержка;

возможно – системные глюкокортикоиды (ГК) (септический шок);профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО) (антикоагулянты);

профилактика стрессовых язв – ингибиторы протонной помпы (ИПП) (омепразол);противогрибковые препараты (флуконазол), пробиотики.

Показания к неинвазивной вентиляции легких при тяжелой ВП:

•выраженная одышка в покое >30 дых/мин;

•сниженная SpO2 <90%;

•гиперкапния PaCO2 >50 мм рт. ст. или рН <7,3.

Показания к ИВЛ при острой дыхательной недостаточности на фоне ВП

Абсолютные:

•остановка дыхания;

•нарушения сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение;

•нестабильная гемодинамика (систолическое АД (САД) <70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) <50 уд/мин)

Относительные:

•частота дыханий >35 дых/мин;

•SpO2 <80%;

•нарушение сознания (оглушение).

13

Последние годы в крупных реанимационных центрах при острой дыхательной недостаточности у больных с ВП находит применение метод

экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) – «искусственные легкие», при котором кровь насыщается кислородом, проходя через внешнее устройство.

Оценка эффективности антибактериальной терапии

Обязательно проводится через 48–72 часа от начала лечения. Критерии эффективности применения антибиотика:

-уменьшение явлений интоксикации;

-снижение температуры тела;

-отсутствие признаков дыхательной недостаточности.

Длительность антибактериальной терапии при ВП (при COVID-

ассоциированных пневмониях – она может быть дольше):

•при нетяжелом течении (группы I, II) завершить антибактериальную терапию можно на 3–5-й день после устойчивой нормализации температуры тела; общая длительность терапии составляет 7–10 дней;

•при тяжелом течении ВП длительность применения антибиотиков – не менее 10 дней;

•при подтвержденной микоплазменной или хламидийной этиологии – 10–14 дней;

•при установленной стафилококковой, легионеллезной или синегнойной этиологии, эмпиеме, абсцессе – 14–21 день.

Проявления, не являющиеся показаниями для продолжения антибактериальной терапии, приведены в табл. 1.5.

Таблица 1.5 Проявления ВП, не требующие продолжения длительной антибактериальной терапии

1.2. Пневмонии при коронавирусной инфекции

Ситуация с пандемией COVID-19 в целом

Cитуация с пандемией, вызванной новой коронавирусной инфекцией

(SARS-CoV-2, также обозначаемой как СOronaVIrus Disease – COVID-19)

тревожная и быстро изменяющаяся, одним из наиболее частых и серьезных проявлений которой является пневмония.

31 декабря 2019 г. впервые было сообщено о вспышке пневмонии неизвестной этиологии в китайских городе и провинции Ухань. Через 10 дней этиологический фактор был идентифицирован – это оказался новый вариант семейства коронавирусов, названный SARS-CoV-2. Он является РНК-вирусом,

предположительно зоонозной природы (перенесенным к человеку от животных). Высказываются предположения о его лабораторном происхождении, однако убедительных подтверждений пока не представлено.

С конца января – начала февраля 2020 г. первые случаи этой инфекции регистрируют в Европе, затем в США, ее масштабы стремительно приобретают глобальные черты, и с марта 2020 г. она обозначается как пандемия.

В настоящее время в ряде серьезных зарубежных изданий активно применяют термин «синдемия» (с использованием латинской приставки syn-, для обозначения объединения, например, в знакомых нам словах синостоз, синдесмоз и др.). Этим понятием подчеркивают, что неблагоприятное влияние COVID-19 на население Земли не исчерпывается лишь случаями самого заболевания, но связано с целой совокупностью факторов.

Совокупность факторов неблагоприятного влияния COVID-19

Заболеваемость и смертность собственно от COVID-19.

Повышение риска иных, не ассоциированных с COVID-19,

инфекционных заболеваний из-за связанного с пандемией SARS-CoV-2 снижения внимания к их профилактике и лечению.

Увеличение летальности от неинфекционных заболеваний (сердечно-

сосудистых, онкологических и др.) – также из-за уменьшения возможностей их диагностики и лечения ввиду затраты людских и материальных ресурсов на борьбу с пандемией.

Высокая степень влияния на течение и исход COVID-19 социального неравенства (показано, что лица, относящиеся к менее обеспеченным слоям населения, имеют гораздо худший прогноз).

Тяжелые экономические последствия (эксперты Всемирной Организации Здравоохранения сравнивают экономический урон от пандемии только в 2020 г. с потерями, понесенными миром в результате Второй Мировой Войны).

Во многих странах Европы отмечается отчетливо выраженная ее «вторая волна», которая по масштабам сравнима с первой, или даже превосходит ее. Это заставляет правительства возобновлять ограничительные меры, включая усиление масочного режима, социального дистанцирования, перевод обучения в школах и вузах, а также работы в ряде отраслей на

15

частичный или полный дистанционный режим, ограничение перемещения населения.

Считается, что примерно 81% инфицированных SARS-CoV-2 имеют

лишь умеренные клинические проявления или даже бессимптомное течение заболевания. Около 14% демонстрируют развитие тяжелой пневмонии, еще у 5% развивается респираторный дистресс-синдром, требующий госпитализации в отделения интенсивной терапии/реанимации, с возможностями оказания респираторной поддержки.

Более высокая распространенность и более неблагоприятное течение

COVID-19 характерны для лиц в возрасте >65 лет, а также у больных с

различными сопутствующими заболеваниями (СД, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ХОБЛ, хроническая болезнь почек (ХБП), онкологические поражения и др.). Так, >75% всех случаев смерти от

COVID-19 приходятся на возрастную группу >65 лет. В то же время, начиная с ноября 2020 г., в мире регистрируется быстрый рост новых случаев инфекции в возрастной группе 25–39 лет, где сейчас чаще фиксируются и тяжелое течение заболевания.

Пневмонии при COVID-19: общий взгляд

Пневмония у лиц с COVID-19 исходно носит вирусный характер, в последующем нередко приобретает черты вирусно-бактериальной.

Многие аспекты ее патогенеза остаются неясными, важная роль среди механизмов тяжелого поражения отводят «цитокиновому шторму», развитию

тромбоваскулита микрососудистого русла легких и других органов.

Наряду с поражением легких в тяжелых случаях широко представлено вовлечение других органов и систем (сердца, головного мозга, почек, печени и т.д.) с развитием полиорганной недостаточности.

Нередко представлены тромботические и связанные с ними поражения,

например, инфаркт миокарда (ИМ) (тромбоз коронарных артерий (КА)), инсульт (тромбоз соответствующих сосудов), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Клиническая картина и диагностика

На начальных этапах инфекции нередко имеются значительные сложности диагностики. У немалого процента инфицированных клиническая картина отсутствует или может быть скудной; при ее наличии – она часто мало специфична.

Среди нередких клинических проявлений – выраженная общая слабость, снижение аппетита, небольшой кашель с мокротой или без, диарея, нарушения обоняния; субфебрилитет может иметь место или отсутствует.

С учетом эпидемической ситуации, общепринятым сейчас является мнение о том, что «любое необычное ухудшение самочувствия, которое не может быть объяснено другими причинами, следует рассматривать как связанное с COVID-19, пока не будет доказано обратное».

16

Аускультативная картина легких на начальном этапе пневмонии нередко скудная, в части случаев патологические дыхательные шумы могут вообще отсутствовать.

В анализах крови нередко имеются ускорение СОЭ, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфопения, при тяжелых вирусно-бактериальных пневмониях могут отмечаться повышение уровней лактатдегидрогеназы, ферритина, прокальцитонина.

Необходимые элементы контроля больных: термометрия 2–3 р/сут, при среднетяжелом и тяжелом течении – регулярная пульсоксиметрия (SpO2 желательна не ниже 95%). 1 раз в 3–4 дня – общий анализ крови.

КТ лёгких

Стандартное рентгенологическое исследование лёгких, особенно на начальном этапе, недостаточно информативно. Значительно более показательны данные КТ лёгких (рис. 1.1).

Рис. 1.1. КТ легких при COVID-19

1- участки инфильтрации по типу «матового стекла» 2- полисегментарный характер поражения, участки консолидации

3- утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой»

При КТ легких в зависимости от объема поражения при COVIDассоциированной пневмонии принято выделять 5 степеней:

1)норма (КТ-0) – норма или отсутствие КТ-признаков вирусной пневмонии;

2)лёгкая (КТ-1) – не >3 участков уплотнения лёгочной ткани по типу «матового стекла» диаметром <3 см; вовлечение <25% объёма лёгких;

3)средняя (КТ-2) – более 3 участков уплотнения лёгочной ткани по типу «матового стекла» диаметром >3 см; вовлечение 25–50% объёма лёгких;

4)средняя (КТ-3) – «матовое стекло» с единичными участками консолидации; вовлечение 50–75% объёма лёгких; увеличение объёма поражения на 50% за 24–48 часов на фоне дыхательных нарушений при динамическом наблюдении;

5)тяжелая (КТ-4) – диффузное уплотнение лёгочной ткани по типу «матового стекла» и консолидации лёгочной ткани в сочетании с утолщением междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой»; вовлечение более 75% объёма лёгких; гидроторакс.

17

Методика оценки объема пораженной лёгочной ткани по данным КТ

Для каждой из 5 долей лёгких (напомним, их три – справа и 2 – слева) оценивается количество баллов, исходя из следующего: 1 балл – поражено до 5%; 2 балла – 5–25%; 3 балла – 26–49%; 4 балла – 50–75%; 5 баллов – более 75%. Далее все баллы суммируются, потом их число умножается на 4.

Полученная величина и дает процент поражения легких. Ниже приведен пример КТ – подразделения на баллы (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Оценка объема пораженной лёгочной ткани по данным КТ

Лечение пневмонии при инфекции COVID-19

С учетом вероятности «взрывного» характера числа заболевающих COVID, в том числе достаточно большого количества имеющих тяжелое течение (как это уже наблюдалось ранее в нескольких странах – Италии, Испании, США), может возникать ситуация существенной ограниченности ресурсов системы здравоохранения – от дефицита коечных мест (в особенности для лиц, требующих респираторной поддержки) до дефицита возможностей диагностики (КТ), необходимого респираторного оборудования, антибиотиков, ГК, антикоагулянтов, наконец, медицинских кадров.

Лечение больных с COVID-ассоциированной пневмонией представляет собой весьма сложную задачу. До настоящего времени пока отсутствуют

лекарственные средства, которые бы обеспечивали надежную противовирусную защиту. Не показано благоприятного влияния на прогноз противовирусных препаратов (лопинавир/ритонавир), гидроксихлорохина и азитромицина.

Не отмечено отчетливого благоприятного влияния на прогноз при тяжелых и менее тяжелых формах инфекции COVID-19 при использовании: плазмы от реконвалесцентов; нейтрализующих вирус антител LY-CoV555; ремдесевира (ингибитора РНК-полимеразы), тоцилизумаба (Актемры, блокатора интерлейкина-6).

Определенные надежды возлагаются на новые противовирусные лекарственные средства; в их числе – препарат коронавир (фавипиравир); однако их эффективность и безопасность требуют дополнительного изучения. Возможным считают позитивный эффект при тяжелом течении пневмонии некоторых генно-инженерных биологических препаратов, но это требует подтверждения.

18

Среди применяемых в лечении больных с COVID-ассоциированными пневмониями лечебных подходов, можно выделить:

1. Антибактериальные препараты. Цель назначения – борьба с вторичным бактериальным компонентом пневмонии.

При относительно нетяжелом течении

Азитромицин – внутрь 500 мг 1 р/сут Цефуроксим – внутрь по 500 мг 2 р/сут

Моксифлоксацин – внутрь по 400 мг 1 р/сут или левофлоксацин – по 500 мг 2 р/сут Доксициклин – внутрь в 1-й день 200 мг, со 2-го дня – по 100–200 мг/сут

Цефтриаксон – в/м по 1–2 г/сут на 1–2 введения Цефепим – в/в инфузия по 2,0 – 2–3 р/сут

При тяжелом течении – возможно, антибиотики резерва

Меропенем – в/в инфузия – по 1,0 г – 3 р/сут или имипенем/циластатин – в/в инфузия – по 1,0 г – 3 р/сут Ванкомицин – в/в инфузия – по 1,0 г – 2 р/сут

Амикацин – в/в / в/м – до 1,5 г/сут на 2–3 введения или гентамицин по 80–160 мг 3 р/сут (тщательный контроль креатинина крови, слуха больного!) Пиперациллин / тазобактам – в/в инфузия – по 4,5 г – 3 р/сут Клиндамицин – внутрь по 450 мг 3–4 р/сут или в/в инфузия по 600 мг – 3 р/сут Линезолид в/в инфузия или внутрь по 600 мг – 2 р/сут

Цефалоспорины V поколения (ввиду высокой цены малодоступны) – цефтаролин (Зинфоро) и цефтобипрол (Зефтера)

Рифампицин – в/в инфузия (или внутрь) – 0,3–0,9 г/сут 2. Противогрибковые препараты необходимо назначить в сочетании с

антибактериальными средствами (флуконазол – по 50 мг/сут внутрь) и пробиотики (например, линекс, йогурт, бифидобактерии).

3. Антикоагулянты. Цель назначения – снижение риска тромбозирования, присущего COVID-19, профилактика тромбоэмболий (ТЭ).

Эноксапарин (Клексан) – по 40–80 мг (0,4–0,8 мл) п/к 1–2 р/сут или Надропарин (Фраксипарин) – по 30–60 мг (0,3–0,6 мл) п/к 1–2 р/сут

При отсутствии низкомолекулярных гепаринов приемлемо применять:

Нефракционированный гепарин – по 5 тыс. ЕД п/к 3–4 р/сут или Варфарин – под контролем МНО (целевой уровень – 2,0–3,0) или Апиксабан (Эликвиса) – по 2,5 или 5 мг 2 р/сут внутрь

Ривароксабан (Ксарелто) – по 10, 15 или 20 мг 1 р/сут (всегда во время еды, в одно и то же время!)

В случае необходимости возможен также прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) либо ее комбинации с клопидогрелем.

Антитромботическую терапию, которую больной получал до болезни (например, по поводу фибрилляции предсердий (ФП)), желательно продолжать.

19

4. Глюкокортикостероиды. Цель назначения – борьба с васкулитом (тромбоваскулитом) в микрососудистом русле лёгких и других органов (дексаметазон в/м по 4–12 мг 2 р/сут; альтернатива – дексаметазон внутрь – 0,5 мг – по 2–3 табл 2 р/сут).

5. Респираторная поддержка необходима больным, имеющим тяжелое течение пневмонии.

6. Всем больным необходимо продолжать проведение базисной терапии сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония (АГ), ИБС, СД и др.). В случае сложных ситуаций (например, приём препаратов цитотоксического действия у лиц с системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ), химиотерапии – при онкологических поражениях) необходима консультация соответствующего специалиста.

Длительность клинических проявлений при COVID-ассоциированной пневмонии составляет 4–6 недель, в части случаев – до 8 недель и более. В 11% случаев они могут персистировать и в течение более длительного времени (слабость, одышка, кашель, нарушения психики). У ряда больных после устранения клинических и лабораторных проявлений инфекции могут сохраняться значительные участки фиброза в легких.

Не исключена возможность повторного заражения инфекцией COVID-19, однако частота этого явления, его механизм и клиническая значимость пока не ясны.

1.3. Аспирационные пневмонии

Аспирационные пневмонии (АП) не рассматриваются в качестве отдельной нозологической единицы, но входят в понятия внегоспитальной и внутрибольничной пневмонии.

Эпидемиология

АП составляет 5–15% всех случаев внегоспитальных и до 30% – внутрибольничных пневмоний.

Патогенез

Аспирация небольших количеств орофарингеального секрета –нормальный процесс у здоровых людей во время сна.

Микроаспирация этого секрета – важный патогенетический механизм у большинства больных с бактериальными пневмониями.

Основная причина АП – МАКРО-аспирация значительного количества инфицированного орофарингеального содержимого или содержимого верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Может также быть аспирирован неинфицированный материал (кровь), химические вещества (что ведет к химическому пневмониту), инородные тела.

20