Bagriy_posobie

Для уменьшения тошноты при использовании таких доз ЦФ – рутинный прием противотошнотных препаратов (при необходимости).

Тщательный контроль уровней лейкоцитов (не должно быть менее 4×109/л) и тромбоцитов (не менее 160×109/л) в общем анализе крови.

Метаболиты ЦФ токсичны для уроэпителия, могут вызывать геморрагический цистит, а при длительном его применении – опухолевый рост. Для уменьшения концентрации этих токсичных метаболитов в моче – в день инфузии ЦФ при возможности увеличить употребление жидкости внутрь или в/в. Дополнительно – внутрь или в/в 2-меркапто-этан-сульфонат (MESNA – уромитексан) – он связывает токсические метаболиты ЦФ.

Для профилактики псевдомонадной инфекции всем лицам, получающим ЦФ, назначать сульфометаксозол/триметоприм (Бисептол) – 400/80 мг/сут – длительно.

Применение ритуксимаба

Ритуксимаб – моноклональное антитело против мембранного антигена CD20 В-лимфоцитов, существенно уменьшает их количество и активность.

Названия: Мабтера, Ритуксан, Редитукс, Ритуксирел, флаконы по 100 и 500 мг. Дозы: 375 мг/м2 – внутривенная медленная инфузия (начиная с 50 мг/мин), после внутривенного введения 100 мг метилпреднизолона.

Вводят 1 раз в неделю. Курс – 4 инфузии. При необходимости – курс повторить через 6–12 мес.

В клинической практике эффективность ритуксимаба не хуже ЦФ по частоте достижения ремиссий при тяжелых вариантах ANCA-васкулитов, но меньше риск ПЭ.

Ритуксимаб может быть лучше, чем ЦФ, для молодых (ЦФ снижает овариальный резерв, может вызывать овариальную недостаточность, нарушение подвижности сперматозоидов, а ритуксимаб таких эффектов не имеет). Это следует обсудить с больным.

Лечение ANCA-васкулитов, протекающих без поражений, которые бы создавали угрозу жизни или угрозу органу

В таких случаях используют комбинацию умеренных доз ГК (20–30 мг/сут преднизолона) с MTX или микофенолата мофетилом.

Эти препараты не следует использовать для ситуаций с поражением:

•оболочек мозга;

•ретро-орбитальных тканей;

•сердца;

•мезентериальных сосудов;

•мононевритов с острым началом;

•легочных геморрагий любой тяжести.

Место плазмафереза Плазмаферез (ПФ) – метод экстракорпорального лечения, при котором

предусматриваются удаление из крови части плазмы больного, ее обработка (используются различные методы) и последующее возвращение в организм.

91

ПФ находит применение в лечении некоторых заболеваний, имеющих иммунную основу, в первую очередь, при тяжелом, жизнеугрожающем течении.

Внастоящее время использование ПФ при АNCA-васкулитах считается показанным в случаях развития у больного (в начале заболевания или при его рецидиве) БПГН при уровнях креатинина сыворотки крови >500 мкмоль/л. Показано, что применение ПФ в подобных случаях ассоциировано с улучшением функции почек и увеличением времени до начала диализного лечения.

Также ПФ может быть использован в лечении больных с тяжелыми диффузными альвеолярными геморрагиями.

Вклинической практике не было отмечено благоприятного влияния ПФ (в добавление к стандартному лечению ЦФ или ритуксимабом) на течение тяжелого ANCA-васкулита с поражением почек при уровнях СКФ в пределах

20–50 мл/мин.

Поддерживающее лечение

Для поддержания достигнутой ремиссии следует использовать ГК в низкой дозе (обычно ≤7,5–10 мг/сут) в сочетании с одним из следующих препаратов:

•азатиоприн (до 2 мг/кг/сут) ИЛИ

•ритуксимаб (500 мг) ИЛИ

•MTX (20–25 мг/нед) ИЛИ

•микофенолат мофетил (2,0 г/сут).

Поддерживающее лечение должно продолжаться ≥24 месяцев (для PR3-ANCA-васкулитов – ≥36 месяцев.

Более раннее прекращение лечения повышает риск рецидивов.

При завершении поддерживающего лечения рекомендуют стараться сначала снижать дозу ГК, а затем – дозу иммунодепрессантов.

При резистентности ANCA-ассоциированных васкулитов к индукционной терапии (ГК + ЦФ или ГК + ритуксимаб) необходимо заменить ЦФ на ритуксимаб или наоборот, ритуксимаб на ЦФ.

Также следует переоценить ситуацию:

Точно ли у больного имеется АNCA-васкулит?

Не инфекция ли это? Не опухоль ли?

В достаточной ли дозе назначены лекарственные препараты?

При отсутствии эффекта – возможно применение в/в иммуноглобулин?

Информирование больного, индивидуальная поддержка.

Крайне важно доступным языком разъяснять больному природу заболевания, возможности и варианты лечебной тактики, ПЭ препаратов, прогноз.

Врачу следует осознавать, что ANCA-ассоциированные васкулиты – это системные заболевания, при которых в патологический процесс потенциально может вовлекаться практически любой орган. У больного может развиться необратимое поражение почек, лёгких, сердца, периферической и ЦНС, он

92

может потерять слух и зрение. Больной может потерять пальцы и конечности, у него может быть обезображено лицо, могут быть уродливые рубцы на коже. У этих больных нередки тяжелая устойчивая слабость, хронические боли. Длительное лечение нередко ассоциировано с развитием различных ПЭ. Эти больные требуют особого внимания и сочувствия врача, наличия у него времени, душевных сил и теплоты!

ANCA-васкулиты оказывают значительное влияние на способность больного к получению образования, на способность работать. Они способствуют разрушению личных и социальных связей, могут быть причиной депрессии. Для всех этих больных крайне важны индивидуальная и семейная поддержка, неравнодушие окружающих.

93

Глава 9 ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

9.1. Общие вопросы

Пороки сердца – это патологические изменения клапанов, перегородок сердца или крупных внутригрудных сосудов, нарушающие нормальное движение крови.

Пороки сердца бывают врожденными (формируются внутриутробно) и приобретенными (возникают у человека после его рождения).

Приобретенные пороки, как правило, являются клапанными. Они бывают изолированными (стеноз или недостаточность клапана), сочетанными (стеноз или недостаточность одного и того же клапана) и комбинированными (поражение двух и более клапанов).

Общие принципы обследования больных

У многих больных пороки развиваются постепенно, часто протекают бессимптомно.

Обследование больного с клапанными пороками начинается с его тщательного расспроса и физикального исследования (в котором ключевую роль играет аускультация), они позволяют поставить предварительный диагноз.

ЭхоКГ – ведущий метод диагностики, оценки степени выраженности и прогнозирования приобретенных пороков сердца.

Общие принципы лечения

Контроль стандартных факторов сердечно-сосудистого риска (курение, ожирение, гиподинамия и др.).

Эффективное лечение СД, АГ, гиперлипидемии. При этом следует избегать резкого снижения АД!

При развитии систолической дисфункции ЛЖ – нередко выполняется хирургическая коррекция порока.

Если оперативное вмешательство не проводится – по показаниям назначают иАПФ / сартаны, β-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР).

Вторичная профилактика ревматической лихорадки бициллином – показана больным с ревматическим поражением клапанов, особенно при митральном стенозе (МС); длительность этой профилактики при клапанных поражениях – не менее 10 лет (или до достижения 40 лет, возможно и дольше).

Профилактика инфекционного эндокардита (ИЭ) проводится перед стоматологическими процедурами больным с протезами клапанов, с ИЭ в анамнезе, врожденными пороками сердца (неоперированными и оперированными).

Адекватная антикоагулянтная терапия у больных с пороками сердца при наличии ФП/трепетания предсердий (ТП), протезов клапанов, тромбозов полостей, эпизодов ТЭ в анамнезе. Применяются антагонисты витамина К (АВК – варфарин) и НОАК – последние не используют у лиц с умеренным и

94

тяжелым МС. Лицам, которым установлен биопротез, вместо антикоагулянтов обычно назначают АСК.

9.2. Аортальный стеноз

Аортальный стеноз (АС) – это сужение аортального отверстия. Далее обсуждаетсяя клапанный АС (сужение выносящего тракта ЛЖ (ВТЛЖ) может быть также подклапанным и надклапанным).

Эпидемиология

АС – один из наиболее распространенных клапанных пороков сердца. Среди лиц общей популяции в возрасте >65 лет его частота достигает 2%. При развитии клинических проявлений (или стенокардия, или одышка, или

синкопы) 5-летняя выживаемость не превышает 50%, 10-летняя – 10%.

Этиология

Наиболее частые причины:

•кальциноз двустворчатого аортального клапана (АК) – врожденная аномалия, чаще диагностируется в среднем возрасте;

•кальцифицирующий стеноз (фиброкальциноз) исходно нормального АК – сенильный, дегенеративный, характерен для лиц пожилого возраста;

•ревматизм – чаще встречается у молодых.

Патогенез

Сужение аортального отверстия → препятствие оттоку крови из ЛЖ → перегрузка ЛЖ давлением → гипертрофия ЛЖ → повышение жесткости миокарда ЛЖ, нарушение расслабления ЛЖ → диастолическая дисфункция ЛЖ.

Гипертрофия ЛЖ → сдавление КА, увеличение потребления О2 → ишемия миокарда.

Повышение давления в ЛЖ → повышение давления в левом предсердии (ЛП) → гипертрофия и дилатация ЛП → гипертрофия и дилатация правых отделов сердца → СН (при декомпенсации порока).

Клиническая картина

Клиническая картина при АС зависит от степени сужения аортального отверстия и функционального состояния миокарда ЛЖ.

При выраженном АС наблюдается классическая триада признаков: стенокардия, обмороки, одышка (как проявление СН).

Стенокардия напряжения при АС обусловлена большой массой миокарда (гипертрофия ЛЖ), повышенной потребностью в кислороде, сдавлением КА в систолу и удлинением систолы.

Обмороки у больных АС возникают при физической нагрузке, когда в ответ на нагрузку не происходит адекватного увеличения сердечного выброса, что вызывает падение АД и снижение перфузии головного мозга.

95

СН при АС вначале связана с диастолической, а в последующем – с систолической дисфункцией ЛЖ и проявляется одышкой, приступами удушья и застойными явлениями в малом круге кровообращения.

Данные объективного исследования, характерные для АС:

грубый интенсивный систолический шум с эпицентром во II

межреберье справа у грудины, распространяющийся на сонные артерии и на верхушку (обусловлен турбулентным потоком крови через узкое аортальное отверстие);

систолическое дрожание грудной клетки (в зоне эпицентра шума)

или сонных артерий (обусловлено турбулентным потоком крови через узкое аортальное отверстие);

ослабление второго тона над аортой (связано с фиброкальцинозом и уменьшением подвижности створок аортального клапана);

смещение влево границы сердца, резистентный верхушечный толчок (за счет гипертрофии ЛЖ);

малый и медленный пульс (parvus et tardus, обычно при выраженном АС);

низкое диастолическое артериальное давление (ДАД).

Дополнительные методы исследования ЭКГ выявляет признаки гипертрофии ЛЖ.

Рентгенография ОГК позволяет выявить кальциноз АК и постстенотическое расширение аорты. Для АС характерна «аортальная» конфигурация сердца с увеличением четвертой дуги левого контура (тень ЛЖ). При декомпенсации АС в легких выявляются признаки застоя.

ЭхоКГ (табл. 9.1) – ведущий метод диагностики и наблюдения, позволяет выявить:

•снижение амплитуды раскрытия створок АК, их утолщение, уплотнение, кальциноз;

•постстенотическую дилатацию аорты;

•гипертрофиюЛЖ;

•уменьшение площади аортального отверстия;

•увеличение градиента давления (разницы давления) между ЛЖ и аортой.

Если при тяжелом АС фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) >40%, то порок считается компенсированным, если снижена – декомпенсированным.

96

Осложнения АС

•ИЭ.

•Эмболии (источник эмболий – вегетации при ИЭ и отложения кальция при кальцинозе).

•Аритмии.

Лечение

Возможности медикаментозной терапии при АС ограничены. Медикаментозное лечение нередко используется как этап подготовки к оперативному лечению или для уменьшения симптомов СН и облегчения состояния больных, имеющих противопоказания к операции. Опасно назначение вазодилататоров и нитратов (при тяжелом АС их применение может быть ассоциировано с резким снижением АД).

Лечение АГ проводится в соответствии со стандартными рекомендациями. Благоприятны иАПФ; при наличии ИБС целесообразно назначение β-АБ. При наличии у больного с АС ИБС и/или гиперхолестеринемии рекомендовано назначение статинов. При появлении систолической дисфункции ЛЖ возможно осторожное использование небольших доз диуретиков и сердечных гликозидов.

Основной метод лечения АС – хирургический – протезирование клапана или баллонная вальвулопластика (последний метод используется лишь у молодых лиц, обычно в возрасте до 20 лет).

Показаниями к операции являются тяжелый АС (площадь отверстия <1,0 см2, максимальная скорость потока >4,0 м/с, средний градиент давления >40 мм рт. ст.), проявляющийся клинически (стенокардия, обмороки, СН) или при наличии снижения ФВ ЛЖ.

Пожилым лицам обычно устанавливается биопротез АК (из антитромботических препаратов при наличии такого протеза требуется прием только АСК); нередко при сопутствующей значимой ИБС выполняется одновременное аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Вслучае имплантации механического протеза АК необходима длительная терапия антикоагулянтами (варфарином или НОАК).

Впоследние годы в крупных клиниках с успехом применяется чрескатетерное протезирование АК (процедура обозначается как TAVR или TAVI) – обычно у тех лиц, у кого хирургическое протезирование сопряжено с высоким риском (пожилые, с сопутствующими заболеваниями). При этом через феморальный доступ вводится катетер, на котором располагается саморасправляющийся, выполненный из свиного или бычьего перикарда, трехуровневый протез АК. После такого протезирования – длительный прием АСК.

Прогноз

Как уже отмечалось, ожидаемая продолжительность жизни при появлении одного признака из классической триады симптомов АС обычно не превышает 3–5 лет. Своевременная оперативная коррекция порока продлевает жизнь таких больных на 10–15 лет. При появлении клинических проявлений АС необходимо максимально ускорить решение вопроса об оперативном лечении.

97

9.3. Аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность (АН) – это порок, характеризующийся несмыканием створок АК, приводящий к развитию обратного тока крови (регургитации) во время диастолы ЛЖ.

Этиология

Этот порок может развиваться при повреждении створок клапана (это первичная, или органическая АН) или расширении корня аорты (вторичная, или относительная АН).

Причины поражений створок клапана: ревматизм, ИЭ, двустворчатый АК, миксоматозная дегенерация, разрыв створок клапана, склеротическая дегенерация.

Патологическое расширение корня аорты наиболее часто связано с:

АГ, расслоением аорты, аневризмой корня / дуги аорты, сифилисом и другими воспалительными заболеваниями аорты, болезнью Марфана.

Патогенез

АН → обратный ток крови из аорты в диастолу → возникновение регургитирующего объема, увеличивающегося со временем → перегрузка ЛЖ давлением.

Компенсированная АН (длительно) → эксцентрическая дилатация и гипертрофия ЛЖ → фибротические изменения в миокарде, диастолическая дисфункция ЛЖ.

Декомпенсированная АН→ снижение ФВ ЛЖ, увеличение напряжения стенок ЛЖ, ишемия миокарда → перегрузка ЛП давлением → повышение давления в малом круге кровообращения → гипертрофия и дилатация правых отделов сердца → застой в большом круге кровообращения.

Клиническая картина

Втечение длительного времени течение нередко бессимптомное; клинические проявления чаще появляются на этапе развития кардиомегалии и систолической дисфункции ЛЖ (в возрасте 40–50 лет).

Втечение многих лет у больных могут быть некомфортные ощущения работы сердца, особенно в горизонтальном положении (удары о грудную стенку). Плохо переносятся экстрасистолы (ЭС) (из-за очень сильного наполнения ЛЖ в период пост-экстрасистолической паузы).

Постепенно развиваются одышка (с ортопноэ, пароксизмальной ночной одышкой), слабость.

На более поздних этапах нередко возникает стенокардия (ночная стенокардия). Причина стенокардии – относительная коронарная недостаточность, вызванная большой массой миокарда (гипертрофия ЛЖ) и постоянно высокой нагрузкой на миокард. Кроме того, стенокардия при АН может быть вызвана сдавлением субэндокардиальных слоев миокарда из-за перегрузки ЛЖ объемом.

Также на развернутой стадии могут возникать обмороки (обусловленные ишемией мозга из-за низкого ДАД).

98

Данные объективного исследования, характерные для АН:

•верхушечный толчок смещен влево и вниз, он куполообразный, разлитой, смещен влево и вниз;

•САД повышено, ДАД – снижено (ДАД ниже 50 мм рт. ст. указывает на выраженную АН); увеличено пульсовое давление;

•пульс быстрый, скачущий;

•повышение ударного объема и пульсового давления может проявляться «пляской каротид» (чрезмерной пульсацией сонных артерий), симптомом де Мюссе (ритмичным, синхронным с работой сердца покачиванием головы) и капиллярным пульсом Квинке (видимая пульсация капилляров ногтевого ложа при небольшом надавливании).

При аускультации больных АН выявляются:

•протодиастолический шум, следующий сразу же за аортальным компонентом 2-го тона, убывающий, мягкий, дующий, выслушивается во II межреберье справа от грудины и в III–IV межреберье у левого края грудины – точке Боткина-Эрба (связан с быстрым снижением объема или степени регургитации в течение диастолы);

•возможно – шум Флинта (мезодиастолический шум определяется на верхушке сердца и обусловлен прикрытием митрального клапана регургитирующей струей);

•возможно – двойной шум Дюрозье (выслушивается над бедренными артериями при её легком сдавлении стетоскопом).

Дополнительные методы исследования ЭКГ обычно выявляет гипертрофию ЛЖ.

При рентгенографии ОГК могут выявлять выраженное увеличение четвертой дуги левого контура, обусловленное тенью дилатированного и гипертрофированного ЛЖ, и расширение проксимальной части аорты. При декомпенсации порока появляются признаки гипертензии и застоя в малом круге кровообращения.

ЭхоКГ (табл. 9.2) диагностирует гипертрофию и дилатацию ЛЖ с увеличением амплитуды его сокращения, расширение корня аорты.

* Vena contracta – это место, где ширина регургитирующего потока наименьшая, а его скорость – наибольшая (устанавливается при Допплерографии); диаметр потока в этом месте соответствует диаметру отверстия регургитации.

99

Допплеровское исследование позволяет не только выявить регургитирующий ток крови, но и оценить степень тяжести АН на основании определения площади и ширины потока регургитации, количественного измерения объема регургитации и др. (табл. 9.2).

Другие методы диагностики

МРТ сердца может использоваться в случаях, если визуализация при ЭхоКГ неудовлетворительная.

Катетеризация сердца, коронарография и аортография используются при подготовке больных АН к оперативному лечению.

Лечение

Для лечения АГ при АН применяют блокаторы кальциевых каналов (БКК) дигидропиридиновые (ДГП БКК) и/или иАПФ / сартаны. β-АБ считают менее желательными, т.к. снижение ЧСС может способствовать увеличению ударного объема и САД при тяжелой АН.

Появление клинических признаков левожелудочковой недостаточности (одышка, ортопноэ, кардиальная астма, ОЛ) указывает на декомпенсацию порока и требует направления больного на консультацию к кардиохирургу для решения вопроса о протезировании АК.

При решении вопроса о необходимости протезирования во внимание принимают:

наличие расширения восходящей аорты (≥45 мм – при синдроме Марфана, ≥50 мм – при наличии двустворчатого АК, ≥55 мм – при остальных);

тяжесть АН (по данным ЭхоКГ)

наличие и степень выраженности одышки, стенокардии, обмороков;

уровни ФВ ЛЖ (≤ 50%), конечно-диастолический размер ЛЖ (>70 мм) и конечно-систолический размер ЛЖ (>50 мм).

Вслучаях, когда у таких больных хирургическое лечение по каким-либо причинам невозможно, проводят консервативное лечение ХСН с использованием иАПФ / сартанов и β-АБ.

9.4. Митральный стеноз Митральный стеноз (МС) – это сужение митрального отверстия.

Этиология, эпидемиология

Практически всегда МС является следствием ревматизма (очень редко – миксома, тромб, врожденный МС).

Среди лиц с ревматизмом: у 25% – изолированный МС, у 40% – сочетанный митральный порок (МС + митральная недостаточность (МН)), у остальных – мультиклапанные поражения (т.е. имеются пороки аортального, реже – трикуспидального клапана).

Примерно 2/3 случаев МС составляют женщины.

100