- •Шкала Глазго
- •Обследование
- •Анестезиологическое пособие
- •Лечение острого периода ЧМТ (первый период)
- •Первоочередные мероприятия
- •Искусственная вентиляция легких
- •Стабилизация гемодинамики
- •Базисные мероприятия
- •Медикаментозное лечение
- •Седативная терапия
- •Прогестерон
- •Магния сульфат
- •Антиоксиданты
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия и питание
- •Тахикардия центрального генеза
- •Гипертермия
- •Коррекция судорожного синдрома
- •Электролитные нарушения
- •Немедикаментозные методы:
- •Период исходов
- •Симптомы раздражения
- •Двигательные нарушения
- •Судорожный синдром
- •Внутричерепная гипертензия
- •Рвота
- •Определение конкретной формы ОНМК
- •ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •Неэффективность доказана
- •Лабораторное обследование:
- •Стабилизация гемодинамики
- •Метилпреднизолон
- •Магния сульфат
- •Профилактика пролежней
- •Симптоматическая терапия
- •Менингит
- •Симптомы
- •Диагностика
- •Лабораторные и инструментальные исследования
- •Анализы ликвора при менингитах разной этиологии
- •Основные принципы ведения
- •Защита персонала и изоляция больного
- •Внебольничные менингиты
- •Больничные менингиты
- •Идентификация возбудителя
- •Острый вирусный менингит
- •Лечение
- •Тубуркулезный менингит
- •Лечение
- •Проблемы:
- •Клещевой энцефалит
- •Инкубационный период, течение
- •Первая стадия
- •Вторая стадия
- •Третья стадия
- •Диагностика
- •Клещевой риккетсиоз
- •Недифференцированное лечение (рекомендуется для всех больных)
- •Дополнительное лечение при тяжелых формах клещевого энцефалита
- •Внутричерепная гипертензия
- •Показания для проведения терапии по снижению ВЧГ
- •Неспецифические признаки отека мозга и повышенного ВЧД:
- •Разновидности вклинений, при которых часто возникает необходимость в проведении противоотечной терапии:
- •Терапия повышенного ВЧД
- •Ступенчатая терапия ВЧД
- •Редко применяемые методы снижения ВЧД
- •Лечение несахарного диабета:
- •Лечение
- •Лечение
- •Эпилептический статус
- •Лечение
- •Начало противосудорожной терапии
- •Базисная противосудорожная терапия
- •Если судорожная активность сохраняется, то пробуют:
- •Лечение в последующие дни:
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ
- •Диагностические мероприятия:
- •Лечение
- •Общие мероприятия
- •Лечение отека мозга
- •Системная антибиотикотерапия
- •Профилактика стрессовых повреждений и кровотечений
- •Диета
- •Отеки и асцит
- •Пересадка печени
- •Лечение печеночной энцефалопатии
- •Острая почечная недостаточность
- •Начальные мероприятия
- •Гипергидратация и отек легкого
- •Преренальная ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Ренальная (Паренхиматозная) ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Нормализация гемодинамики
- •Инфекционные осложнения
- •Анемия
- •Диета
- •Уремия
- •Ведение больных о ОПН в фазе восстановления диуреза.
- •Гипергликемии
- •Сахарный диабет
- •Типы сахарного диабета
- •Проведение анестезии у больных с сахарным диабетом при плановых и экстренных хирургических вмешательствах
- •Ориентировочный выбор разовой дозы подкожно вводимого инсулина в зависимости от уровня гипергликемии
- •Диабетический кетоацидоз
- •Обследование:
- •Лечение
- •Лечение
- •Гипогликемия
- •Лечение
- •Особенности анестезиологического обеспечения
- •Гипергликемия при критических состояниях
- •Протокол поддержания оптимальной гликемии
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
- •Острый коронарный синдром (ОКС)
- •Острый коронарный синдром, основные понятия
- •Лечение, начальный этап
- •Периоды
- •ЭКГ – локализация ИМ
- •Маркеры некроза миокарда
- •Нарушения ритма
- •1. Неотложные мероприятия
- •2. Обезболивание
- •3. Бета – блокаторы
- •4. Тромболитическая терапия
- •5. Антикоагулянтная терапия
- •6. Антиагреганты
- •7. Нитроглицерин и нитраты
- •9. Статины
- •ИМ без подъема сегмента ST
- •Особенности лечения
- •Нестабильная стенокардия
- •Двигательный режим больного
- •Артериальная гипотензия и ИМ
- •Кардиогенный шок
- •Артериальная гипотензия после ИМ не левожелудочковой этиологии.
- •Диагностические мероприятия
- •Отек легких
- •Лечение
- •Нитраты
- •Мочегонные
- •Антагонисты альдостерона:
- •Ингибиторы АПФ
- •Сердечные гликозиды
- •Левосимендан
- •Вазопрессоры
- •Амринон
- •Редко проводимые лечебные мероприятия у больных с ХСН
- •Неотложная терапия аритмий
- •Показания для лечения пациентов с аритмиями в ОРИТ
- •Основные методы диагностики
- •Ритмограмма, основные ориентиры для диагностики нарушений ритма
- •Алгоритм кардиоверсии (у больных без остановки сердца)
- •Электрокардиографические признаки
- •Лечение
- •Трепетание предсердий (ТП)
- •Лечение
- •Лечение пароксизмов тахикардии
- •Лечение
- •Особенности применения
- •Брадиаритмии
- •Синдром слабости синусового узла
- •Лечение:
- •АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II
- •Блокада ножек пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Сочетание блокады правой и передней, либо задней ветви левой ножки пучка Гиса.
- •Перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса.
- •Артериальная гипертензия (АГ)
- •Артериальная гипертензия: анестезиологическая тактика
- •Предоперационный осмотр.
- •Как правильно провести анестезиологическое пособие у больного с гипертензией
- •Послеоперационная гипертензия
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
- •Пневмонии
- •Внебольничная пневмония (ВП)
- •Обследование
- •Критерии тяжести и прогноз
- •Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии
- •Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
- •Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний, выбор антибиотика
- •Сводные рекомендации по больничным и внебольничным пневмониям
- •Выбор эмпирической антибактериальной терапии при некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей
- •Лабораторные критерии:
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Выраженные нарушения дренажа мокроты
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотикотерапия
- •Лечение АС 3 стадии,
- •Методика проведения ИВЛ
- •Мониторинг:
- •Лечение
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотики
- •Легочное сердце
- •Показания к ИВЛ
- •Предварительные замечания
- •Что надо делать
- •Что не надо делать
- •Проведение респираторной терапии
- •Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка
- •Прекращение ИВЛ
- •ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ
- •Краткие рекомендации по инфузионной терапии у хирургических пациентов
- •Выбор инфузионной терапии в зависимости от объема оперативного вмешательства
- •Ориентировочная потребность пациентов в жидкости
- •Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Септический шок
- •Инфузионная терапия
- •Применение крови и ее компонентов
- •Введение вазопрессоров
- •Хирургическая ликвидация септического очага
- •Респираторная терапия
- •Профилактика стрессовых язв ЖКТ
- •Новые методы лечения
- •Активированный протеин С
- •Гидрокортизон
- •Вазопрессин
- •Раствор метиленового синего
- •Консервативное лечение тяжелого острого панкреатита
- •Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона (Ranson)
- •Формы ОП (классификация)
- •Фаза стерильного панкреонекроза
- •Фаза инфицирования панкреонекроза
- •Обследование и мониторинг
- •Обследование при поступлении
- •Инфузионная терапия
- •Обезболивание
- •Торможение панкреатической секреции
- •Мероприятия второй очереди
- •Антибиотикотерапия
- •Профилактики тромбоэмболий
- •Терапия - вторые сутки и далее
- •Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус)
- •Нутритивная поддержка
- •Гипергликемия
- •Панкреатогенный шок
- •Экстракорпоральные методы детоксикации
- •Этапность оказания помощи
- •Если кровотечение продолжается, но нет возможности для оперативного вмешательства
- •Если кровотечение остановилось
- •Проблемы
- •Лечение:
- •Легочное кровотечение
- •Оказание помощи:
- •Консервативная терапия:
- •Другие методы лечения
- •Немного теории
- •Лечение
- •Реперфузионный синдром
- •Этапность в оказании помощи
- •Лечебные мероприятия
- •Анестезия.
- •Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
- •Источник ТЭЛА и факторы риска
- •Группа низкого риска ТЭЛА
- •Группа высокого риска ТЭЛА
- •Профилактика ТЭЛА
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Гепарин натрия
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Варфарин
- •Регионарная анестезия и ТЭЛА
- •Эмболии
- •Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
- •Массивная и немассивная ТЭЛА
- •Рекомендации по диагностике
- •Лечение ТЭЛА
- •Осложнения терапии ТЭЛА
- •Жировая эмболия (ЖЭ)
- •Симптомы жировой эмболии:
- •Лечение
- •Профилактика
- •Воздушная и газовая эмболия
- •Диагностика
- •Профилактика
- •Лечение
- •ОТДЕЛЬНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
- •Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
- •Клиническая смерть
- •Биологическая смерть.
- •Расширенный реанимационный комплекс
- •Некоторые дополнения и замечания к протоколу
- •СЛР у пациентов с гипотермией
- •СЛР у детей
- •Базисные мероприятия
- •Профилактика нарушений ритма
- •Седативная терапия
- •Использование гипотермии
- •Кома неясного генеза
- •Патофизиология
- •Физикальное исследование
- •Окулоцефальная проба:
- •Двигательные реакции
- •Медикаментозное лечение
- •Оценка кровообращения:
- •Оценка уровня сознания:
- •Выявление токсического синдрома
- •Токсикологическое исследование
- •Как правильно промыть желудок
- •Методы детоксикации
- •Форсированный диурез
- •Экстракорпоральное удаление токсических веществ
- •Антидоты
- •Отравления, преимущественно вызванные препаратами бытовой химии
- •Щелочи
- •Кислоты
- •Отравление уксусной кислотой
- •Этиловый спирт (этанол)
- •Изопропиловый спирт
- •Метиловый спирт (метанол)
- •Гликоли.
- •Углеводороды
- •Фосфорорганические соединения (ФОС)
- •Ацетаминофен (Парацетамол)
- •Метгемоглобинемия
- •Нейролептики
- •Клозапин (Азалептин, Лепонекс)
- •Фенциклидин
- •Холинолитики
- •Интоксикация салицилатами
- •Опиоиды
- •Барбитураты
- •Бензодиазепины
- •Амфетамины
- •Кокаин
- •Циклические антидепрессанты
- •Дротаверин
- •Изониазид
- •Отравления грибами
- •Быстро действующие отравления
- •Укус змеи
- •Отравления, вызванные газообразными веществами
- •Раздражающие газы
- •Окись углерода (угарный газ)
- •Синильная кислота
- •Сероводород
- •Вдыхание дыма.
- •Диагностические критерии ААС:
- •Лечение
- •Алкогольный делирий
- •Некоторые проблемы:
- •Обследование
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение
- •НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
- •Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Кровотечение в послеродовом периоде
- •Критерии и причины
- •Немедикаментозный способ остановки кровотечения
- •Обследование и мониторинг
- •Контроль за артериальным давлением
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Список сокращений
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Лабораторные нормы
- •Шкалы оценки тяжести состояния пациента
- •Система APACHE II
- •Шкала SOFA
- •Предметный указатель
- •Вестник ОАР № 8.3
- 168 -
пособие дежуранта (2007 г.)
сов; |
|
|
|
|
точность и т.д. Иногда первым проявле- |
|||||||||
Ну а в целом, на фоне продолжаю- |
нием тромбоэмболии становится оста- |
|||||||||||||
щейся гепаринотерапии, лучше отказаться |
новка кровообращения. |
|
|
|||||||||||
от проведения спинальных и эпидуральных |
Самая |
частая |
причина |
ТЭЛА(более |
||||||||||
пункций. В том числе – и с диагностической |
80%) у хирургических больных - тромбоз |
|||||||||||||
целью, т.к |
существует риск |
образования |
||||||||||||
глубоких вен голени и бедра [1]. Около |
||||||||||||||
гематомы и сдавления спинного мозга. |
|
|||||||||||||
|
10% случаев обусловлено тромбами, об- |
|||||||||||||
В какие сроки после операции назна- |
||||||||||||||
разующимися в правых отделах сердца и |
||||||||||||||
чается варфарин? |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
центральных или периферических венах |
|||||||||||
Варфарин |
применяют, обычно, не |
ра- |
||||||||||||
- как |
осложнение |
их |
катетеризации. От- |
|||||||||||
нее, чем через две |
недели после |
пере- |
||||||||||||
метим, что факторы риска ТЭЛА– те же |
||||||||||||||
несенного |
вмешательства – |
слишком |
||||||||||||
самые, что |
и |
для возникновения веноз- |
||||||||||||
высок риск геморрагических осложнений. |
||||||||||||||
ных тромбозов (см. стр. 163); |
|
|||||||||||||
А фенилин |
или синкумар |
лучше |
|
|||||||||||
|
Тяжесть состояния обуславливает |
|||||||||||||
не использовать вовсе – трудно поддер- |
|
|||||||||||||
не только прямое (вследствие тромбоза) |
||||||||||||||
живать оптимальный уровень |
гипокоагу- |
|||||||||||||
уменьшение площади поперечного сече- |
||||||||||||||
ляции. |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
ния |
сосудов, |
отходящих |
от |
легочного |
||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
Литература |
|
|
|
|
ствола, |
но |
|
и |
гуморальные |
факторы. |
||||
|
|
|
|
Тромбоциты, оседающие на поверхности |
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
1. Приказ МЗРФ от 09.06.2003 г. N 233 |
ОБ |
тромба, высвобождают серотонин, тром- |
||||||||||||
боксан, гистамин и другие вещества, вы- |
||||||||||||||
УТВЕРЖДЕНИИ |
|
|
|
|||||||||||
|
|
ОТРАСЛЕВОГО |
|
сужение |
просвета |
легочных |
||||||||
СТАНДАРТА |
«ПРОТОКОЛ |
ВЕДЕНИЯ |
зывающие |
|||||||||||
БОЛЬНЫХ. |
|
ПРОФИЛАКТИКА |
сосудов. |
Этим |
объясняется |
известный |
||||||||
ТРОМБОЭМБОЛИИ |
ЛЕГОЧНОЙ |
АРТЕРИИ |
факт, почему между размерами тромба и |
|||||||||||
ПРИ |
ХИРУРГИЧЕСКИХ |
|
И |
ИНЫХ |
|
|
|
|
|
|
|
|||
ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ». |
|
клиническими проявлениями ТЭЛА часто |
||||||||||||
|
имеется несоответствие. |
|
|
Эмболии |
Массивная и немассивная ТЭЛА |
По клиническим признакам различают |
Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Не смотря на все наши старания по профилактике венозных тромбозов, эмболия легочной артерии остается одной главных причин смерти в послеоперационном периоде.
Сложность ее диагностики заключается в том, что она не имеет патогномоничных проявлений. Клиническая картина часто напоминает другие тяжелые заболевания, характерные для послеоперационного периода: пневмонию, инфаркт миокарда, ателектаз легкого, острую сердечную и дыхательную недоста-
немассивную и массивную ТЭЛА.
· При |
немассивной |
тромбоэмболии |
|
больные жалуются на одышку (ЧД>20 в |
|||
мин.), боли в груди при дыхании, страх |
|||
смерти, кашель. |
|
||
Иногда |
наблюдается |
своеобраз- |
|
ная клиническая картина: больной ни- |
|||
из каких |
жалоб |
не предъявляет, а при |
объективном осмотре выявляется -та хипноэ. Т.е. больной как бы не замечает, что у него имеется одышка в - со стоянии покоя;
· Массивная |
ТЭЛА |
проявляет себя на- |
|
рушениями |
кровообращения |
и дыха- |
|
ния, набуханием |
яремных вен, |
сниже- |
нием сатурации крови< 90-92 %, а в наиболее тяжелых случаях, остановкой
для заметок
- 169 -
пособие дежуранта (2007 г.)
кровообращения.
Рекомендации по диагностике
Если у больного, имеющего факторы риска ТЭЛА, появляется хотя бы один из перечисленных ниже симптомов, следует предположить возможность тромбоэмболии легочной артерии:
·внезапно, без явно видимой причины, снизилось АД;
·«беспричинно» развилась или усилилась одышка;
·появились плеврального характера боли в грудной клетке;
·кашель с кровохарканьем.
Пытаются исключить другие заболевания со сходной симптоматикой, тогда диагноз массивной ТЭЛА становится очевидным. Проводят рентгенографию грудной клетки, УЗИ сердца, допплеровское УЗИ вен нижних конечностей для выявления тромбоза, запись ЭКГ.
Определяют газы артериальной крови, параметры коагулограммы (в первую очередь: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровень D-димер - продукта деградации фибрина), тропонины, уровень глюкозы, креатинин.
Если ЛПУ располагает большими диагностическими возможностями (спиральная томография, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография и т.д), используют по показаниям соответствующий метод.
Запись ЭКГ позволяет исключить инфаркт миокарда. Только приблизительно у 20% пациентов на ЭКГ имеют признаки, указывающие на вероятность ТЭЛА:
·отклонение электрической оси сердца вправо;
·блокада правой ножки пучка Гиса;
·синдром SI–QIII–TIII (глубокий зубец S
вI отведении, выраженный зубецQ и
отрицательный зубец T в III отведении).
Эхокардиография
При ЭХО-КГ выявляют расширение правого желудочка, высокое давление в легочной артерии и отсутствие поражения левых отделов сердца, которое могло бы объяснить имеющуюся клиническую картину
Увеличение |
активности |
ЛДГ |
и |
||
уровня общего билирубина при нормаль- |
|
||||
ной активности АсАТ говорит в пользу |
|
||||
ТЭЛА. Встречается у 10-15% больных; |
|
||||
Отрицательные |
данные теста на |
|
|||
наличие D-димера |
позволяет исключить |
|
|||
не только ТЭЛА, но и наличие у больного |
|
||||
значительного венозного тромбоза. Чув- |
|
||||
ствительность этого метода – 97-99%; |
|
||||
У больных с невысокой степенью риска |
|
||||
тромбоэмболии (возраст до 40 лет, |
нет |
|
|||
факторов |
риска), |
отрицательный |
тест |
|
|
на D-димер, позволяет не проводить |
|
||||
другие |
мероприятия |
по диагностике |
|
||
ТЭЛА. |
|
|
|
|
|
Лечение ТЭЛА
· Необходимо обеспечить венозный дос-
туп (катетеризация |
периферической |
или центральной вены; |
|
·При снижении сатурации крови< 90 - 92 % - проводить оксигенацию (маска, носовые катетеры);
·При снижении АД сист. < 80-90 мм. рт. ст. – начать инфузию низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин), солевых растворов. Если эффект от инфузионной терапии недостаточен, показа-
но введение вазопрессоров(адреналин, допамин);
Внимание! Если подозревается ТЭЛА
– вводите гепарин, не дожидаясь подтверждения диагноза. При отсутствии противопоказаний – ввести п/к профилактическую дозу низкомолекулярного или нефракционированного гепарина. Большинство
для заметок
- 170 -
пособие дежуранта (2007 г.)
летальных исходов при ТЭЛА прихо- |
|
вопоказания (например, беремен- |
||||||||||||||
дится на первый час заболевания, а |
|
ность), вместо варфарина используют |
||||||||||||||
диагностический |
этап |
может - |
за |
длительное введение гепарина. |
|
|||||||||||
нять довольно значительное время. |
|
· Тромболитическая |
терапия |
исполь- |
||||||||||||
Больной может и не дожить до под- |
|
зуется, |
|
в |
основном, |
при |
|
массивной |
||||||||
тверждения диагноза; |
|
|
|
|
ТЭЛА, - у больных с артериальной ги- |
|||||||||||
В тех случаях, когда указанное инстру- |
|
потонией и тяжелой гипоксемией. В |
||||||||||||||
ментальное и лабораторное обследова- |
|
последнее время |
тромболитики стали |
|||||||||||||
ние, с большой долей вероятности, ис- |
|
использовать во время реанимации в |
||||||||||||||
ключило |
другие |
заболевания, и (или) |
|
случаях, когда остановка сердца вы- |
||||||||||||
подтвердило наличие ТЭЛА, проводят |
|
звана |
ТЭЛА. Тромболитики |
ускоряют |
||||||||||||
терапию: |
|
|
|
|
|
|
разрушение тромба и могут снизить ле- |
|||||||||
· Если нет противопоказаний, назначают |
|
тальность. Кровотечения – |
частое ос- |
|||||||||||||
гепарин |
в/в болюсом 80-100 ед/кг. За- |
|
ложнение |
терапии |
|
тромболитиками. |
||||||||||
тем начинают его постоянную инфузию |
|
Необходимо |
учитывать |
противопоказа- |
||||||||||||
с начальной скоростью20 ед/кг/ч, |
в |
|
ния (см. ниже). |
|
|
|
|
|
|
|||||||
дальнейшем ее подбирают так, чтобы |
|
· Тромболитические препараты вводят в |
||||||||||||||
активированное |
частичное тромбопла- |
|
периферическую или центральную ве- |
|||||||||||||
стиновое |
время (АЧТВ) было |
в 1,5- |
|
ны. Гепарин одновременно с тромболи- |
||||||||||||
2,5 раза выше нормы. После некоторой |
|
тиками не назначают. |
|
|
|
|
|
|||||||||
стабилизации состояния пациента, но |
|
Альтеплаза (тканевой активатор плаз- |
||||||||||||||
не ранее, чем через сутки, переходят |
|
миногена, tРА) – наиболее эффективный |
||||||||||||||
на п/к введение гепарина; |
|
|
|
|
из этой группы препарат. |
|
|
|
|
|
||||||
· Применение низкомолекулярных гепа- |
|
Методика |
введения: |
15 мг |
в/в |
струйно, |
||||||||||
ринов дает меньшее число геморраги- |
|
далее |
инфузия - 0,5 мг/кг |
|
в |
течение |
||||||||||
ческих осложнений. Чаще используют |
|
120 мин. Общая средняя |
доза - |
100 мг, |
||||||||||||
эноксапарин (клексан, ловенокс) |
1 |
|
но не более, чем 1,5 мг/кг. |
|
|
|
|
|||||||||
мг/кг два раза в сутки п/к, далтепарин |
|
Стрептокиназа В/в инфузия 250 000 МЕ |
||||||||||||||
(фрагмин) 100 ЕД/кг два раза |
в сутки |
в течение 30 мин, затем 100 000 МЕ/ч в |
||||||||||||||
п/к. Продолжительность терапии гепа- |
|
течение 24-72 ч. Определите |
тромбино- |
|||||||||||||
ринами, в среднем, неделя (5-10 сут); |
|
|
вое время (ТВ) или АЧТВ через 3-4 ч по- |
|||||||||||||
· Варфарин назначают одновременно с |
|
сле прекращения введения стрептокина- |
||||||||||||||
гепарином, естественно, с учетом про- |
|
зы или альтеплазы. Если ТВ или(и) |
||||||||||||||
тивопоказаний (см стр. 166). В первые |
|
АЧТВ превышает нормальные показате- |
||||||||||||||
двое суток дают по 5 мг внутрь, в даль- |
|
ли менее, |
чем в 2 раза, |
начните |
введе- |
|||||||||||
нейшем дозу подбирают ,такчтобы |
|
ние гепарина. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Международное |
нормализованное |
от- |
|
· Кава-фильтр устанавливают в случаях, |
||||||||||||
ношение (МНО) составляло 2-3. В |
|
когда антикоагулянты противопоказаны |
||||||||||||||
среднем, |
для |
подавления |
всех - |
К |
или не эффективны. В последнем слу- |
|||||||||||
зависимых факторов (VII, IX, |
X |
и II) |
в |
|
чае, |
после |
установки кава-фильтра, |
|||||||||
печени требуется около 100 часов. По- |
|
терапию |
|
антикоагулянтами |
следует |
|||||||||||
сле этого срока, при МНО 2-3, гепарин |
|
продолжить; |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
можно отменять. В течение первой не- |
|
· Аспирин и другие антитромбоцитарные |
||||||||||||||
дели после |
назначения |
|
варфарина, |
препараты иногда используют в ком- |
||||||||||||
МНО определяют ежедневно. Обычная |
|
плексном лечении ТЭЛА. Но их само- |
||||||||||||||
продолжительность лечения |
варфари- |
|
стоятельная эффективность (в виде |
|||||||||||||
ном – не менее 3 мес. Если есть проти- |
|
монотерапии) при ТЭЛА невысока. |
для заметок