- •Шкала Глазго
- •Обследование
- •Анестезиологическое пособие
- •Лечение острого периода ЧМТ (первый период)
- •Первоочередные мероприятия
- •Искусственная вентиляция легких
- •Стабилизация гемодинамики
- •Базисные мероприятия
- •Медикаментозное лечение
- •Седативная терапия
- •Прогестерон
- •Магния сульфат
- •Антиоксиданты
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия и питание
- •Тахикардия центрального генеза
- •Гипертермия
- •Коррекция судорожного синдрома
- •Электролитные нарушения
- •Немедикаментозные методы:
- •Период исходов
- •Симптомы раздражения
- •Двигательные нарушения
- •Судорожный синдром
- •Внутричерепная гипертензия
- •Рвота
- •Определение конкретной формы ОНМК
- •ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •Неэффективность доказана
- •Лабораторное обследование:
- •Стабилизация гемодинамики
- •Метилпреднизолон
- •Магния сульфат
- •Профилактика пролежней
- •Симптоматическая терапия
- •Менингит
- •Симптомы
- •Диагностика
- •Лабораторные и инструментальные исследования
- •Анализы ликвора при менингитах разной этиологии
- •Основные принципы ведения
- •Защита персонала и изоляция больного
- •Внебольничные менингиты
- •Больничные менингиты
- •Идентификация возбудителя
- •Острый вирусный менингит
- •Лечение
- •Тубуркулезный менингит
- •Лечение
- •Проблемы:
- •Клещевой энцефалит
- •Инкубационный период, течение
- •Первая стадия
- •Вторая стадия
- •Третья стадия
- •Диагностика
- •Клещевой риккетсиоз
- •Недифференцированное лечение (рекомендуется для всех больных)
- •Дополнительное лечение при тяжелых формах клещевого энцефалита
- •Внутричерепная гипертензия
- •Показания для проведения терапии по снижению ВЧГ
- •Неспецифические признаки отека мозга и повышенного ВЧД:
- •Разновидности вклинений, при которых часто возникает необходимость в проведении противоотечной терапии:
- •Терапия повышенного ВЧД
- •Ступенчатая терапия ВЧД
- •Редко применяемые методы снижения ВЧД
- •Лечение несахарного диабета:
- •Лечение
- •Лечение
- •Эпилептический статус
- •Лечение
- •Начало противосудорожной терапии
- •Базисная противосудорожная терапия
- •Если судорожная активность сохраняется, то пробуют:
- •Лечение в последующие дни:
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ
- •Диагностические мероприятия:
- •Лечение
- •Общие мероприятия
- •Лечение отека мозга
- •Системная антибиотикотерапия
- •Профилактика стрессовых повреждений и кровотечений
- •Диета
- •Отеки и асцит
- •Пересадка печени
- •Лечение печеночной энцефалопатии
- •Острая почечная недостаточность
- •Начальные мероприятия
- •Гипергидратация и отек легкого
- •Преренальная ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Ренальная (Паренхиматозная) ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Нормализация гемодинамики
- •Инфекционные осложнения
- •Анемия
- •Диета
- •Уремия
- •Ведение больных о ОПН в фазе восстановления диуреза.
- •Гипергликемии
- •Сахарный диабет
- •Типы сахарного диабета
- •Проведение анестезии у больных с сахарным диабетом при плановых и экстренных хирургических вмешательствах
- •Ориентировочный выбор разовой дозы подкожно вводимого инсулина в зависимости от уровня гипергликемии
- •Диабетический кетоацидоз
- •Обследование:
- •Лечение
- •Лечение
- •Гипогликемия
- •Лечение
- •Особенности анестезиологического обеспечения
- •Гипергликемия при критических состояниях
- •Протокол поддержания оптимальной гликемии
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
- •Острый коронарный синдром (ОКС)
- •Острый коронарный синдром, основные понятия
- •Лечение, начальный этап
- •Периоды
- •ЭКГ – локализация ИМ
- •Маркеры некроза миокарда
- •Нарушения ритма
- •1. Неотложные мероприятия
- •2. Обезболивание
- •3. Бета – блокаторы
- •4. Тромболитическая терапия
- •5. Антикоагулянтная терапия
- •6. Антиагреганты
- •7. Нитроглицерин и нитраты
- •9. Статины
- •ИМ без подъема сегмента ST
- •Особенности лечения
- •Нестабильная стенокардия
- •Двигательный режим больного
- •Артериальная гипотензия и ИМ
- •Кардиогенный шок
- •Артериальная гипотензия после ИМ не левожелудочковой этиологии.
- •Диагностические мероприятия
- •Отек легких
- •Лечение
- •Нитраты
- •Мочегонные
- •Антагонисты альдостерона:
- •Ингибиторы АПФ
- •Сердечные гликозиды
- •Левосимендан
- •Вазопрессоры
- •Амринон
- •Редко проводимые лечебные мероприятия у больных с ХСН
- •Неотложная терапия аритмий
- •Показания для лечения пациентов с аритмиями в ОРИТ
- •Основные методы диагностики
- •Ритмограмма, основные ориентиры для диагностики нарушений ритма
- •Алгоритм кардиоверсии (у больных без остановки сердца)
- •Электрокардиографические признаки
- •Лечение
- •Трепетание предсердий (ТП)
- •Лечение
- •Лечение пароксизмов тахикардии
- •Лечение
- •Особенности применения
- •Брадиаритмии
- •Синдром слабости синусового узла
- •Лечение:
- •АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II
- •Блокада ножек пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Сочетание блокады правой и передней, либо задней ветви левой ножки пучка Гиса.
- •Перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса.
- •Артериальная гипертензия (АГ)
- •Артериальная гипертензия: анестезиологическая тактика
- •Предоперационный осмотр.
- •Как правильно провести анестезиологическое пособие у больного с гипертензией
- •Послеоперационная гипертензия
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
- •Пневмонии
- •Внебольничная пневмония (ВП)
- •Обследование
- •Критерии тяжести и прогноз
- •Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии
- •Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
- •Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний, выбор антибиотика
- •Сводные рекомендации по больничным и внебольничным пневмониям
- •Выбор эмпирической антибактериальной терапии при некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей
- •Лабораторные критерии:
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Выраженные нарушения дренажа мокроты
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотикотерапия
- •Лечение АС 3 стадии,
- •Методика проведения ИВЛ
- •Мониторинг:
- •Лечение
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотики
- •Легочное сердце
- •Показания к ИВЛ
- •Предварительные замечания
- •Что надо делать
- •Что не надо делать
- •Проведение респираторной терапии
- •Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка
- •Прекращение ИВЛ
- •ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ
- •Краткие рекомендации по инфузионной терапии у хирургических пациентов
- •Выбор инфузионной терапии в зависимости от объема оперативного вмешательства
- •Ориентировочная потребность пациентов в жидкости
- •Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Септический шок
- •Инфузионная терапия
- •Применение крови и ее компонентов
- •Введение вазопрессоров
- •Хирургическая ликвидация септического очага
- •Респираторная терапия
- •Профилактика стрессовых язв ЖКТ
- •Новые методы лечения
- •Активированный протеин С
- •Гидрокортизон
- •Вазопрессин
- •Раствор метиленового синего
- •Консервативное лечение тяжелого острого панкреатита
- •Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона (Ranson)
- •Формы ОП (классификация)
- •Фаза стерильного панкреонекроза
- •Фаза инфицирования панкреонекроза
- •Обследование и мониторинг
- •Обследование при поступлении
- •Инфузионная терапия
- •Обезболивание
- •Торможение панкреатической секреции
- •Мероприятия второй очереди
- •Антибиотикотерапия
- •Профилактики тромбоэмболий
- •Терапия - вторые сутки и далее
- •Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус)
- •Нутритивная поддержка
- •Гипергликемия
- •Панкреатогенный шок
- •Экстракорпоральные методы детоксикации
- •Этапность оказания помощи
- •Если кровотечение продолжается, но нет возможности для оперативного вмешательства
- •Если кровотечение остановилось
- •Проблемы
- •Лечение:
- •Легочное кровотечение
- •Оказание помощи:
- •Консервативная терапия:
- •Другие методы лечения
- •Немного теории
- •Лечение
- •Реперфузионный синдром
- •Этапность в оказании помощи
- •Лечебные мероприятия
- •Анестезия.
- •Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
- •Источник ТЭЛА и факторы риска
- •Группа низкого риска ТЭЛА
- •Группа высокого риска ТЭЛА
- •Профилактика ТЭЛА
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Гепарин натрия
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Варфарин
- •Регионарная анестезия и ТЭЛА
- •Эмболии
- •Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
- •Массивная и немассивная ТЭЛА
- •Рекомендации по диагностике
- •Лечение ТЭЛА
- •Осложнения терапии ТЭЛА
- •Жировая эмболия (ЖЭ)
- •Симптомы жировой эмболии:
- •Лечение
- •Профилактика
- •Воздушная и газовая эмболия
- •Диагностика
- •Профилактика
- •Лечение
- •ОТДЕЛЬНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
- •Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
- •Клиническая смерть
- •Биологическая смерть.
- •Расширенный реанимационный комплекс
- •Некоторые дополнения и замечания к протоколу
- •СЛР у пациентов с гипотермией
- •СЛР у детей
- •Базисные мероприятия
- •Профилактика нарушений ритма
- •Седативная терапия
- •Использование гипотермии
- •Кома неясного генеза
- •Патофизиология
- •Физикальное исследование
- •Окулоцефальная проба:
- •Двигательные реакции
- •Медикаментозное лечение
- •Оценка кровообращения:
- •Оценка уровня сознания:
- •Выявление токсического синдрома
- •Токсикологическое исследование
- •Как правильно промыть желудок
- •Методы детоксикации
- •Форсированный диурез
- •Экстракорпоральное удаление токсических веществ
- •Антидоты
- •Отравления, преимущественно вызванные препаратами бытовой химии
- •Щелочи
- •Кислоты
- •Отравление уксусной кислотой
- •Этиловый спирт (этанол)
- •Изопропиловый спирт
- •Метиловый спирт (метанол)
- •Гликоли.
- •Углеводороды
- •Фосфорорганические соединения (ФОС)
- •Ацетаминофен (Парацетамол)
- •Метгемоглобинемия
- •Нейролептики
- •Клозапин (Азалептин, Лепонекс)
- •Фенциклидин
- •Холинолитики
- •Интоксикация салицилатами
- •Опиоиды
- •Барбитураты
- •Бензодиазепины
- •Амфетамины
- •Кокаин
- •Циклические антидепрессанты
- •Дротаверин
- •Изониазид
- •Отравления грибами
- •Быстро действующие отравления
- •Укус змеи
- •Отравления, вызванные газообразными веществами
- •Раздражающие газы
- •Окись углерода (угарный газ)
- •Синильная кислота
- •Сероводород
- •Вдыхание дыма.
- •Диагностические критерии ААС:
- •Лечение
- •Алкогольный делирий
- •Некоторые проблемы:
- •Обследование
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение
- •НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
- •Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Кровотечение в послеродовом периоде
- •Критерии и причины
- •Немедикаментозный способ остановки кровотечения
- •Обследование и мониторинг
- •Контроль за артериальным давлением
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Список сокращений
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Лабораторные нормы
- •Шкалы оценки тяжести состояния пациента
- •Система APACHE II
- •Шкала SOFA
- •Предметный указатель
- •Вестник ОАР № 8.3
- 139 -
пособие дежуранта (2007 г.)
предотвращения развития устойчивости и снижения побочных эффектов антибактериальной терапии в целом;
· В большинстве случаев, длительность антибиотикотерапии составляет 7-10 дней. Но она может варьировать в широких пределах в зависимости от клинической картины;
Хирургическая ликвидация септического очага
ном, ассоциируется с меньшей частотой геморрагических осложнений.
Профилактика стрессовых язв ЖКТ
· Показана всем больным с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Применяют ингибиторы ионной помпы (омепразол и др.) или Н2-блокаторы;
Новые методы лечения
Когда источник инфекции, подлежащий |
Активированный протеин С |
|
|
|||||||||
хирургическому |
лечению, |
идентифици- |
Достоверное |
снижение летальности |
при |
|||||||
рован, меры по |
санации |
очага должны |
||||||||||
СШ и тяжелом сепсисе (APACHE II > 25 |
||||||||||||
приниматься сразу после стабилизации |
||||||||||||
баллов) в последние годы было связано |
||||||||||||
состояния больного. |
|
|
||||||||||
|
|
с использованием активированного про- |
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
Респираторная терапия |
|
|
теина |
С (Recombinant Human |
Activated |
|||||||
|
|
Protein |
C – rhAPC). Этот белок |
играет |
||||||||
Во многом схожа с лечением больных |
||||||||||||
важную роль как в процессе воспаления, |
||||||||||||
СОЛП/ОРДС. |
|
|
|
так и коагуляции – важнейших факторов |
||||||||
· Если нет противопоказаний, больные, |
прогрессирования СШ. |
|
|
|
||||||||
которым проводится ИВЛ, должны на- |
|
Однако |
|
стоимость |
одной |
дозы |
||||||
ходиться в полусидячем положении– |
препарата превышает 10 тыс у.е., к тому |
|||||||||||
головной конец кровати приподнят на |
же препарат может вызвать ряд тяжелых |
|||||||||||
30 – 45 |
градусов. Что позволяет сни- |
побочных эффектов (в основном, крово- |
||||||||||
зить частоту пневмоний, связанных с |
течения). |
|
|
|
|
|
||||||
ИВЛ; |
|
|
|
релаксантов Гидрокортизон |
|
|
|
|||||
· Применения |
мышечных |
|
|
|
||||||||
при сепсисе необходимо, по возможно- |
Подавляет |
гиперактивность |
|
иммунной |
||||||||
сти, избегать |
из-за риска |
длительной |
системы, препятствуя миграции лейкоци- |
|||||||||
нервно-мышечной блокады; |
|
|||||||||||
|
тов в участок воспаления, уменьшает ак- |
|||||||||||
· Большие величины дыхательных объ- |
тивацию макрофагов и эндотелиальных |
|||||||||||
емов (ДО), особенно, если их исполь- |
клеток, снижает продукцию оксида азота. |
|||||||||||
зование |
сопровождается |
высоким |
|
Было также показано, что при СШ |
||||||||
уровнем давления в дыхательных -пу |
возможно развитие как абсолютной, так и |
|||||||||||
тях, не должны применятся. Рекомен- |
относительной |
надпочечниковой |
недос- |
|||||||||
дуемые величины: ДО – 6-8 мл/кг, дав- |
таточности. Поэтому используется имен- |
|||||||||||
ление в дыхательных путях- < 30 см |
но гидрокортизон в небольших дозах– |
|||||||||||
вод. ст.; |
|
|
|
|
150-300мг/сут. |
|
|
|
|
|
||
Профилактика венозного тромбоза |
Но очень важна методика введения. |
|||||||||||
Рекомендуется: |
Нагрузочная |
|
доза – |
|||||||||
и ТЭЛА |
|
|
|
|
50мг. Далее внутривенно непрерывно в |
|||||||
· Показана всем больным, не имеющим |
течение суток дозатором со скоростью |
|||||||||||
противопоказаний. Использование низ- |
приблизительно 10 мг/час. |
|
|
|
||||||||
комолекулярных гепаринов, по сравне- |
|
Возможен и другой вариант вве- |
||||||||||
нию с |
нефракционированным гепари- |
дения гидрокортизона - по 50 мг в/в × 4 – |
для заметок
- 140 -
пособие дежуранта (2007 г.)
6 раз в сутки. Введение начинать в наи- |
Жесткий контроль уровня глюкозы |
||||||||||||||
более ранние сроки после развития СШ. |
в крови |
|
|
|
|
|
|||||||||
Вводить |
до стойкого |
улучшения состоя- |
Исследования |
показали, |
что |
высокие |
|||||||||
ния, |
т.е |
длительно (несколько |
суток, |
а |
|||||||||||
концентрации инсулиноподобного связы- |
|||||||||||||||
чаще, - не менее недели) [5]. |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
вающего |
фактора |
роста(insulin-like |
||||||||||
|
Собственный |
опыт |
применения |
||||||||||||
|
growth factor binding protein) коррелирует |
||||||||||||||
низких доз гидрокортизона у больных с |
с высоким уровнем летальности. |
|
|||||||||||||
СШ |
оставляет |
благоприятное |
впечатле- |
Эти больные, как правило, имеют наибо- |
|||||||||||
ние: |
у многих больных, после |
начала |
|||||||||||||
лее |
низкие |
уровни инсулина, что указы- |
|||||||||||||
введения |
гидрокортизона, дозировки |
и |
|||||||||||||
вает на абсолютную недостаточность его |
|||||||||||||||
скорость введения вазопрессоров замет- |
|||||||||||||||
секреции. |
|
|
|
|
|
||||||||||
но снижаются. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Отсюда |
рекомендация - |
поддер- |
|||||||
|
Однако, судя по предварительным |
|
|||||||||||||
|
жание верхнего уровня глюкозы ниже 6,1 |
||||||||||||||
данным, |
крупнейшее |
на |
сегодняшний |
||||||||||||
ммоль/л путем введения инсулина. |
|||||||||||||||
день |
исследование CORTICUS |
[6] |
не |
Методика проведения – см. стр. 64. |
|||||||||||
смогло подтвердить влияние назначения |
|||||||||||||||
|
При всей кажущейся простоте, |
||||||||||||||
гидрокортизона при сепсисе на выжи- |
|
||||||||||||||
поддержание оптимального |
уровня глю- |
||||||||||||||
ваемость больных. |
|
|
|
|
козы в крови – сложная организацион- |
||||||||||
|
Нет |
данных, |
подтверждающих |
||||||||||||
|
ная |
задача |
и |
доступна |
очень немно- |
||||||||||
эффективность |
назначения |
других |
кор- |
||||||||||||
гим |
ОРИТ. |
Возникающая |
|
гипогликемия |
|||||||||||
тикостероидов |
(преднизолона, |
дексаме- |
|
||||||||||||
может свести на нет все потенциальные |
|||||||||||||||
тазона) при сепсисе [3] |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
положительные |
эффекты |
нормоглике- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
мии.
Вазопрессин
Назначают при рефрактерном к инфузионной терапии и введению вазопрессоров СШ. Препарат вызывает стойкую вазоконстрикцию, что восстанавливает АД и органный кровоток.
Применяется в виде длительной постоянной инфузии со скоростью 0,01 – 0,04 ед/мин до стойкого улучшения -со стояния. Ранняя отмена приводит к развитию глубокой гипотензии. Терлипрессин (синтетический аналог вазопрессина)– также применяется для лечения СШ. Вводится в/в болюсом, в дозе 1-2 мг. Эффект проявляется приблизительно через 20 минут и длится около 4 – 5 часов.
При применении данных препаратов отмечается высокая частота серьезных побочных эффектов в результате их системного действия - сердечная, церебральная, мезентериальная ишемия, флебиты.
Раствор метиленового синего
Применение метиленового синего обеспечивает снижение продукции оксида азота за счет угнетения аденилциклазы.
Его применение может быть полезным в лечении рефрактерного СШ. Применяют в/в из расчета: 2 мг/кг за 15 минут, затем через 2 ч в виде инфузии с
постепенно |
возрастающей |
скоростью |
(0,25; 0,5; 1; 2 мг/кг/ч) по 1 ч [7]. |
|
Литература
1.The SAFE Study Investigators (2004) A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. New Engl J Med 350: 2247.
2.Y. Sakr, K. Reinhart. Et al. Does Dopamine Administration in Shock Influence Outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Crit Care Med. 2006;34(3):589-597.
для заметок