- •Шкала Глазго
- •Обследование
- •Анестезиологическое пособие
- •Лечение острого периода ЧМТ (первый период)
- •Первоочередные мероприятия
- •Искусственная вентиляция легких
- •Стабилизация гемодинамики
- •Базисные мероприятия
- •Медикаментозное лечение
- •Седативная терапия
- •Прогестерон
- •Магния сульфат
- •Антиоксиданты
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия и питание
- •Тахикардия центрального генеза
- •Гипертермия
- •Коррекция судорожного синдрома
- •Электролитные нарушения
- •Немедикаментозные методы:
- •Период исходов
- •Симптомы раздражения
- •Двигательные нарушения
- •Судорожный синдром
- •Внутричерепная гипертензия
- •Рвота
- •Определение конкретной формы ОНМК
- •ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •Неэффективность доказана
- •Лабораторное обследование:
- •Стабилизация гемодинамики
- •Метилпреднизолон
- •Магния сульфат
- •Профилактика пролежней
- •Симптоматическая терапия
- •Менингит
- •Симптомы
- •Диагностика
- •Лабораторные и инструментальные исследования
- •Анализы ликвора при менингитах разной этиологии
- •Основные принципы ведения
- •Защита персонала и изоляция больного
- •Внебольничные менингиты
- •Больничные менингиты
- •Идентификация возбудителя
- •Острый вирусный менингит
- •Лечение
- •Тубуркулезный менингит
- •Лечение
- •Проблемы:
- •Клещевой энцефалит
- •Инкубационный период, течение
- •Первая стадия
- •Вторая стадия
- •Третья стадия
- •Диагностика
- •Клещевой риккетсиоз
- •Недифференцированное лечение (рекомендуется для всех больных)
- •Дополнительное лечение при тяжелых формах клещевого энцефалита
- •Внутричерепная гипертензия
- •Показания для проведения терапии по снижению ВЧГ
- •Неспецифические признаки отека мозга и повышенного ВЧД:
- •Разновидности вклинений, при которых часто возникает необходимость в проведении противоотечной терапии:
- •Терапия повышенного ВЧД
- •Ступенчатая терапия ВЧД
- •Редко применяемые методы снижения ВЧД
- •Лечение несахарного диабета:
- •Лечение
- •Лечение
- •Эпилептический статус
- •Лечение
- •Начало противосудорожной терапии
- •Базисная противосудорожная терапия
- •Если судорожная активность сохраняется, то пробуют:
- •Лечение в последующие дни:
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ
- •Диагностические мероприятия:
- •Лечение
- •Общие мероприятия
- •Лечение отека мозга
- •Системная антибиотикотерапия
- •Профилактика стрессовых повреждений и кровотечений
- •Диета
- •Отеки и асцит
- •Пересадка печени
- •Лечение печеночной энцефалопатии
- •Острая почечная недостаточность
- •Начальные мероприятия
- •Гипергидратация и отек легкого
- •Преренальная ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Ренальная (Паренхиматозная) ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Нормализация гемодинамики
- •Инфекционные осложнения
- •Анемия
- •Диета
- •Уремия
- •Ведение больных о ОПН в фазе восстановления диуреза.
- •Гипергликемии
- •Сахарный диабет
- •Типы сахарного диабета
- •Проведение анестезии у больных с сахарным диабетом при плановых и экстренных хирургических вмешательствах
- •Ориентировочный выбор разовой дозы подкожно вводимого инсулина в зависимости от уровня гипергликемии
- •Диабетический кетоацидоз
- •Обследование:
- •Лечение
- •Лечение
- •Гипогликемия
- •Лечение
- •Особенности анестезиологического обеспечения
- •Гипергликемия при критических состояниях
- •Протокол поддержания оптимальной гликемии
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
- •Острый коронарный синдром (ОКС)
- •Острый коронарный синдром, основные понятия
- •Лечение, начальный этап
- •Периоды
- •ЭКГ – локализация ИМ
- •Маркеры некроза миокарда
- •Нарушения ритма
- •1. Неотложные мероприятия
- •2. Обезболивание
- •3. Бета – блокаторы
- •4. Тромболитическая терапия
- •5. Антикоагулянтная терапия
- •6. Антиагреганты
- •7. Нитроглицерин и нитраты
- •9. Статины
- •ИМ без подъема сегмента ST
- •Особенности лечения
- •Нестабильная стенокардия
- •Двигательный режим больного
- •Артериальная гипотензия и ИМ
- •Кардиогенный шок
- •Артериальная гипотензия после ИМ не левожелудочковой этиологии.
- •Диагностические мероприятия
- •Отек легких
- •Лечение
- •Нитраты
- •Мочегонные
- •Антагонисты альдостерона:
- •Ингибиторы АПФ
- •Сердечные гликозиды
- •Левосимендан
- •Вазопрессоры
- •Амринон
- •Редко проводимые лечебные мероприятия у больных с ХСН
- •Неотложная терапия аритмий
- •Показания для лечения пациентов с аритмиями в ОРИТ
- •Основные методы диагностики
- •Ритмограмма, основные ориентиры для диагностики нарушений ритма
- •Алгоритм кардиоверсии (у больных без остановки сердца)
- •Электрокардиографические признаки
- •Лечение
- •Трепетание предсердий (ТП)
- •Лечение
- •Лечение пароксизмов тахикардии
- •Лечение
- •Особенности применения
- •Брадиаритмии
- •Синдром слабости синусового узла
- •Лечение:
- •АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II
- •Блокада ножек пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Сочетание блокады правой и передней, либо задней ветви левой ножки пучка Гиса.
- •Перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса.
- •Артериальная гипертензия (АГ)
- •Артериальная гипертензия: анестезиологическая тактика
- •Предоперационный осмотр.
- •Как правильно провести анестезиологическое пособие у больного с гипертензией
- •Послеоперационная гипертензия
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
- •Пневмонии
- •Внебольничная пневмония (ВП)
- •Обследование
- •Критерии тяжести и прогноз
- •Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии
- •Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
- •Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний, выбор антибиотика
- •Сводные рекомендации по больничным и внебольничным пневмониям
- •Выбор эмпирической антибактериальной терапии при некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей
- •Лабораторные критерии:
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Выраженные нарушения дренажа мокроты
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотикотерапия
- •Лечение АС 3 стадии,
- •Методика проведения ИВЛ
- •Мониторинг:
- •Лечение
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотики
- •Легочное сердце
- •Показания к ИВЛ
- •Предварительные замечания
- •Что надо делать
- •Что не надо делать
- •Проведение респираторной терапии
- •Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка
- •Прекращение ИВЛ
- •ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ
- •Краткие рекомендации по инфузионной терапии у хирургических пациентов
- •Выбор инфузионной терапии в зависимости от объема оперативного вмешательства
- •Ориентировочная потребность пациентов в жидкости
- •Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Септический шок
- •Инфузионная терапия
- •Применение крови и ее компонентов
- •Введение вазопрессоров
- •Хирургическая ликвидация септического очага
- •Респираторная терапия
- •Профилактика стрессовых язв ЖКТ
- •Новые методы лечения
- •Активированный протеин С
- •Гидрокортизон
- •Вазопрессин
- •Раствор метиленового синего
- •Консервативное лечение тяжелого острого панкреатита
- •Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона (Ranson)
- •Формы ОП (классификация)
- •Фаза стерильного панкреонекроза
- •Фаза инфицирования панкреонекроза
- •Обследование и мониторинг
- •Обследование при поступлении
- •Инфузионная терапия
- •Обезболивание
- •Торможение панкреатической секреции
- •Мероприятия второй очереди
- •Антибиотикотерапия
- •Профилактики тромбоэмболий
- •Терапия - вторые сутки и далее
- •Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус)
- •Нутритивная поддержка
- •Гипергликемия
- •Панкреатогенный шок
- •Экстракорпоральные методы детоксикации
- •Этапность оказания помощи
- •Если кровотечение продолжается, но нет возможности для оперативного вмешательства
- •Если кровотечение остановилось
- •Проблемы
- •Лечение:
- •Легочное кровотечение
- •Оказание помощи:
- •Консервативная терапия:
- •Другие методы лечения
- •Немного теории
- •Лечение
- •Реперфузионный синдром
- •Этапность в оказании помощи
- •Лечебные мероприятия
- •Анестезия.
- •Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
- •Источник ТЭЛА и факторы риска
- •Группа низкого риска ТЭЛА
- •Группа высокого риска ТЭЛА
- •Профилактика ТЭЛА
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Гепарин натрия
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Варфарин
- •Регионарная анестезия и ТЭЛА
- •Эмболии
- •Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
- •Массивная и немассивная ТЭЛА
- •Рекомендации по диагностике
- •Лечение ТЭЛА
- •Осложнения терапии ТЭЛА
- •Жировая эмболия (ЖЭ)
- •Симптомы жировой эмболии:
- •Лечение
- •Профилактика
- •Воздушная и газовая эмболия
- •Диагностика
- •Профилактика
- •Лечение
- •ОТДЕЛЬНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
- •Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
- •Клиническая смерть
- •Биологическая смерть.
- •Расширенный реанимационный комплекс
- •Некоторые дополнения и замечания к протоколу
- •СЛР у пациентов с гипотермией
- •СЛР у детей
- •Базисные мероприятия
- •Профилактика нарушений ритма
- •Седативная терапия
- •Использование гипотермии
- •Кома неясного генеза
- •Патофизиология
- •Физикальное исследование
- •Окулоцефальная проба:
- •Двигательные реакции
- •Медикаментозное лечение
- •Оценка кровообращения:
- •Оценка уровня сознания:
- •Выявление токсического синдрома
- •Токсикологическое исследование
- •Как правильно промыть желудок
- •Методы детоксикации
- •Форсированный диурез
- •Экстракорпоральное удаление токсических веществ
- •Антидоты
- •Отравления, преимущественно вызванные препаратами бытовой химии
- •Щелочи
- •Кислоты
- •Отравление уксусной кислотой
- •Этиловый спирт (этанол)
- •Изопропиловый спирт
- •Метиловый спирт (метанол)
- •Гликоли.
- •Углеводороды
- •Фосфорорганические соединения (ФОС)
- •Ацетаминофен (Парацетамол)
- •Метгемоглобинемия
- •Нейролептики
- •Клозапин (Азалептин, Лепонекс)
- •Фенциклидин
- •Холинолитики
- •Интоксикация салицилатами
- •Опиоиды
- •Барбитураты
- •Бензодиазепины
- •Амфетамины
- •Кокаин
- •Циклические антидепрессанты
- •Дротаверин
- •Изониазид
- •Отравления грибами
- •Быстро действующие отравления
- •Укус змеи
- •Отравления, вызванные газообразными веществами
- •Раздражающие газы
- •Окись углерода (угарный газ)
- •Синильная кислота
- •Сероводород
- •Вдыхание дыма.
- •Диагностические критерии ААС:
- •Лечение
- •Алкогольный делирий
- •Некоторые проблемы:
- •Обследование
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение
- •НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
- •Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Кровотечение в послеродовом периоде
- •Критерии и причины
- •Немедикаментозный способ остановки кровотечения
- •Обследование и мониторинг
- •Контроль за артериальным давлением
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Список сокращений
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Лабораторные нормы
- •Шкалы оценки тяжести состояния пациента
- •Система APACHE II
- •Шкала SOFA
- •Предметный указатель
- •Вестник ОАР № 8.3
- 102 -
пособие дежуранта (2007 г.)
зивной терапии контролируйте АД каждые 15-30 мин. Дозировку препарата подбирают индивидуально. Предпочтение отдают препаратам (при отсутствии противопоказаний) с коротким периодом полувыведения.
И вторая группа, куда собственно отно-
сятся все остальные случаи повыше-
ния АД, когда оно должно быть нормализовано в течение нескольких часов.
Часть IV. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
Пневмонии
Внебольничная пневмония (ВП)
Критерий диагностики: развивается до госпитализации в ЛПУ, или в первые 48
часов с момента госпитализации.
Само по себе резкое повышение АД, не со- |
Летальность составляет до 5%, при тя- |
|||||||||||
провождающееся появлением симптомов со |
||||||||||||
желых внебольничных пневмониях воз- |
||||||||||||
стороны других органов, требует обяза- |
||||||||||||
тельного, но не столь неотложного вме- |
растает до 15-30% среди лиц пожилого и |
|||||||||||
шательства. |
|
|
|
|
|
|
старческого возраста [1]. |
|
||||
Оно может |
купироватьсяпероральным |
Обследование |
|
|
||||||||
приемом препаратов с относительно бы- |
|
|
||||||||||
стрым действием (бета-блокаторы, анта- |
· рентгенография |
грудной клетки в |
двух |
|||||||||
гонисты |
кальция (нифедипин), клонидин, |
|||||||||||
|
проекциях; |
|
|
|||||||||
короткодействующие |
ингибиторы |
АПФ, |
|
|
|
|||||||
петлевые диуретики, празозин). |
|
|
· общий анализ крови; |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
· биохимический анализ крови – мочеви- |
||||
Внимание! |
Парентеральный |
|
путь |
|
на, креатинин, электролиты, печеноч- |
|||||||
приема |
|
гипотензивных |
|
средствные ферменты; |
|
|
||||||
должен |
быть |
скорее |
исключением, |
· Исследование газов артериальной кро- |
||||||||
чем правилом. |
|
|
|
|
|
|
ви (при тяжелом течении): ежедневно |
|||||
Несколько типичных примеров таких на- |
|
до нормализации показателей; |
|
|||||||||
· микробиологическая диагностика: |
|
|||||||||||
значений: |
|
|
|
|
|
|
|
· |
микроскопия |
мазка, окрашенного |
по |
|
· нифедипин |
10–20 |
мг |
сублингвально |
|
Грамму; |
|
|
|||||
(разжевать), |
при |
отсутствии |
эффекта |
· |
культуральное |
исследование мокроты |
||||||
повторить прием через 30 минут; |
|
|
для выделения возбудителя и оценки |
|||||||||
· пропранолол |
40 |
мг |
сублингвально |
|
его чувствительности к антибиотикам; |
|||||||
(или принять внутрь, и запить стаканом |
· |
исследование |
гемокультуры(опти- |
|||||||||
теплой |
воды). |
Пропранолол |
показан |
|
мально проводить забор двух проб ве- |
|||||||
при сочетании артериальной гипертен- |
|
нозной крови из разных вен). |
|
|||||||||
зии с тахикардией; |
|
|
|
|
|
|
|
|
Критерии тяжести и прогноз
Литература
1. Новые Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ), Consiliummedicum. Том 07/N 5/2005.
Для того, чтобы перевести больного в ОРИТ или обоснованно отказать в переводе, воспользуйтесь модифицированной шкалой Британского торакального общества CURB-65 (в сочетании со здравым смыслом):
для заметок
- 103 -
пособие дежуранта (2007 г.)
C |
Нарушение сознания |
|
|
U* |
Азот |
мочевины крови> |
7 |
ммоль/л |
|
||
|
|
||
R |
Частота |
дыхания (ЧД) |
≥ |
30/мин |
|
|
|
|
|
|
|
B |
Диастолическое АД ≤60 мм |
||
рт. ст. или систолическое АД |
|||
|
<90 мм рт. ст. |
|
|
65 |
Возраст ≥ 65 лет |
|
Положительный ответ = 1 баллу.
Интерпретация полученных результатов по шкале CURB-65
Количество |
Прогнозируемая |
Рекомендации |
|
баллов |
летальность |
|
|
|
|
|
|
|
летальность |
Показано |
ам- |
0-1 |
1,5% |
булаторное |
|
|
лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
летальность |
Показано |
ста- |
2 |
9,2% |
ционарное |
|
|
лечение |
|
|
|
|
|
|
|
летальность |
Показано |
ста- |
|
22% |
ционарное |
|
3-5 |
|
лечение. |
При |
|
4-5 баллах – |
||
|
|
перевод |
|
|
|
ОРИТ |
|
|
|
|
|
Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии
Крайне тяжелая пневмония
При CURB-65 = 4-5 баллов, или АРAСНЕ-II >25 баллов, или SOFA>8 баллов:
·Начинайте лечение, как при септическом шоке (стр. 137);
·При проведении ИВЛруководствуйтесь главой: лечение ОРДС (стр. 121);
·Назначьте наиболее эффективную антибактериальную терапию:
·В качестве стартовой терапии– руко-
водствуйтесь приведенными в таблице рекомендациями;
·или назначьте в/в ванкомицин + тие-
нам + макролид.
Мы предлагаем использовать эту комбина-
цию потому, что нет никакой удовле-
творенности результатами лечения тяжелой пневмонии с использованием традиционных стартовых схем антибактериальной терапии – летальность очень высока. Теоретически, предложенная комбинация должна обеспечить максимальную эффективность антибактериальной терапии. Окажется ли это сочетание для стартовой антибактериальной терапии тяжелой ВП более эффективным, по сравнению с традиционными рекомендациями, неясно.
Заметим, что, как правило, времени для смены антибиотика в случае неэффективности стартовой антибактериальной терапии при этой форме пневмонии все равно не остается.
В менее тяжелых случаяхруково-
дствуйтесь приведенными в таблице рекомендациями, а также:
· При тяжелой ВП назначение антибио-
втиков должно быть неотложным; отсрочка в их назначении на4 ч и более существенно ухудшает прогноз;
·Препаратами выбора стартовой терапии являются внутривенные цефалоспорины третьего поколения(цефотак-
сим, цефтриаксон) или ингибиторо-
защищенные пенициллины (амокси-
циллин/клавуланат) в комбинации с
макролидами для внутривенного вве-
дения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин);
·Мы не рекомендуем использовать мо-
нотерапию респираторными фторхи-
нолономи (по крайней мере, лево-
флоксацином (Таваником) тяжелой ВП, хотя есть многочисленные положительные рекомендации на этот счет;
для заметок
- 104 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Наш собственный опыт лечения тяжелой внебольничной пневмонии (3-5 баллов по шкале CURB-65) левофлоксацином принес обескураживающий результат – все 12 пациентов потребовали дополнительного назначения другого антибиотика(или его замены). Причина низкой эффективности левофлоксацина (таваника) осталась неясной, но мы перестали использовать этот препарат в лечении тяжелых ВП;
·Для экономии антибиотиков при среднетяжелом или тяжелом течении внебольничной пневмонии, их можно вводить в виде непрерывной инфу-
зии. Вначале внутривенно за15 – 30 минут вводится «нагрузочная доза». Она равна разовой дозе.
Затем оставшаяся часть суточной дозы антибиотика в виде непрерывной инфузии равномерно вводится в тече-
ние суток. В последующие дни «нагрузочные дозы», чаще всего, не используют. При таком режиме введения расчетную суточную дозу антибиотика уменьшают приблизительно на 30%. Этот режим введения антибиотиков не влияет на исходы(по сравнению с традиционным способом введения);
·Фторхинолоны, аминогликозиды, ко- тримоксазол, метронидазол для не-
прерывного введения не использо-
вать, так как их эффективность напрямую зависит от концентрации препарата в крови, а она при непрерывном введении относительно невысока.
|
|
Наиболее частые |
Препараты выбора: |
|
Альтернативные |
|||
ГРУППА |
возбудители |
|
препараты: |
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
Пневмония |
S. pneumoniae |
Ампициллин |
в/в + |
макролид |
Респираторные |
|||
нетяжелого течения |
H. influenzae |
внутрь; |
|
|
|
фторхинолоны |
||
|
|
C. pneumoniae |
Амоксициллин/клавуланат |
в/в + |
(Левофлоксацин, |
|||
|
|
S. aureus |
|
макролид |
|
|
|
Моксифлоксацин) в/в |
|
|
Enterobacteriaceae |
внутрь; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефуроксим |
в/в + |
макролид |
|
|
|
|
|
|
внутрь; |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефотаксим |
в/в + |
макролид |
|
|
|
|
|
|
внутрь; |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефтриаксон |
в/в + |
макролид |
|
|
|
|
|
|
внутрь. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Пневмония тяжелого |
S. pneumoniae |
Амоксициллин/клавуланат |
в/в + |
Респираторные |
||||
течения |
|
Legionella spp. |
макролид в/в |
|
|
|
фторхинолоны |
|
|
|
S. aureus |
|
Цефотаксим в/в+ макролид в/в |
(Левофлоксацин, |
|||
|
|
Enterobacteriaceae |
Цефтриаксон в/в+ макролид в/в |
Моксифлоксацин) в/в |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
+ цефалоспорины III |
|
|
|
|
|
|
|
|
поколения в/в |
|
|
|
|
|
|
|||
Пневмония тяжелого |
S. pneumoniae |
Цефтазидим |
в/в + амикацин |
в/в |
фторхинолоны |
|||
течения |
+ «факторы |
Legionella spp. |
Цефепим в/в + амикацин в/в |
|
(Ципрофлоксацин) |
|||
риска» (хронические |
S. aureus |
|
Карбапенемы (Меропенем, Ими- |
в/в |
||||
обструктивные забо- |
Enterobacteriaceae |
пенем) |
|
|
|
+ цефалоспорины III |
||
левания |
легких, ку- |
P. |
aeruginosa |
|
|
|
|
поколения в/в |
рение, |
алкоголизм, |
Гр.отрицательная |
|
|
|
|
|
|
застойная сердечная |
флора |
|
|
|
|
|
|
|
недостаточность). |
|
|
|
|
|
|
|
для заметок