Остеосинтез. Ткаченко С.С

Сдавление

отломков осуществляют

Операция должна обеспечить аб-

проволокой, проведенной в виде во-

солютно точное сопоставление ко-

сьмерки трансоссально через локте-

стей, восстановление правильных ана-

вую кость и выступающие концы

томических взаимоотношений,

про-

штифтов

(рис. 39).

чную фиксацию отломков и по воз-

КОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

можности раннее функциональное ле-

чение.

Показанием к операции являются

М е т о д и к а .

Проводят наркоз.

переломы, при которых не удалось

Предплечье в пронационном положе-

устранить смещение отломков путем

нии укладывают на стол. Лучевую

закрытой репозиции, а также вто-

кость выделяют через тыльно-на-

ричные

их

смещения,

развившиеся

ружный доступ. Кожу разрезают по

после наложения повязки. Закрытой

линии, соединяющей наружный над-

репозицией

часто не представляется

мыщелок плеча и шиловидный отро-

возможным сопоставить отломки при

сток лучевой кости (рис. 40).

изолированных переломах отдельных

После

рассечения фасции

тупо

костей, так как этому препятствует

разъединяют длинный и короткий лу-

сохранившаяся неповрежденной вто-

чевые разгибатели и обнажают от-

рая кость. Особенно часто к операции

ломки лучевой кости. Отломки локте-

прибегают

при

лечении переломов

вой кости выделяют через внутрен-

лучевой

кости,

сопровождающихся

ний доступ. Кожный разрез делают,

вывихом локтевой (Галеацци), и пе-

несколько отступя к тылу от гребня

реломов локтевой в сочетании с вы-

локтевой

кости.

После рассечения

вихом головки

лучевой

(Монтеджи).

фасции локтевой

разгибатель

кисти

оттягивают крючком и обнажают от-

периферического отломка рассверли-

ломки. Отломки лучевой и локтевой

вают так, чтобы канал был тоньше

костей

соединяют

пластинками (см.

штифта на 1—0,5 мм. Штифт вби-

рис. 40, а, б), закрепленными 8 винта-

вают в костномозговую полость цен-

ми

с

предварительным

сдавлением

трального отломка, а затем, после

отломков контрактором (рис. 41). От-

сопоставления,— в периферический.

ломки лучевой кости также можно

Необходимо следить, чтобы в мо-

фиксировать балкой, а локтевой — ин-

мент соединения штифтом между от-

трамедуллярно

введенным

штифтом

ломками не образовался диастаз.

Богданова. Однако при фиксации от-

После остеосинтеза накладывают

ломков

толстым

штифтом

нередко

на 2—2,5 мес гипсовую циркулярную

между ними образуется диастаз, что

повязку от головок пястных костей

требует

рассверливания

костномозго-

и до средней трети плеча в среднем

вой

полости.

положении между супинацией и про-

Фиксация локтевой кости. Обна-

нацией.

жают место перелома. Второй, слегка

Перелом Монтеджи. При этом ви-

дугообразный разрез делают над лок-

де перелома часто прибегают к опе-

тевым отростком; шилом наносят от-

рации.

верстие

через

локтевой

отросток

Вмешательство проводят под нар-

в костномозговую полость. Подби-

козом или внутрикостной анестезией.

рают

штифт,

убеждаются,

подходит

Разрез кожи длиной 12 см наносят по

ли он к костномозговой полости

тыльной стороне предплечья над лок-

центрального и периферического от-

тевой костью. Вправляют вывих го-

ломков.

Если

штифт

оказывается

ловки лучевой кости и временно ее

толстым, костномозговую

полость

фиксируют чрескожно спицей, а за-

Рис. 44. Остеосинтез спицей отломков пястной кости.

а — смещение

отломков; б — остеосинтез спицей.

дения I пальца. Отломки фиксируют

сле сопоставления отломки фикси-

спицей, проведенной из перифериче-

руют спицей, введенной в костномоз-

ского отломка в центральный (рис.

говую полость. Один конец спицы

43, а).

Конец

спицы

оставляют над

оставляют над кожей (рис. 44). По-

кожей. Некоторые авторы вводят до-

слойно зашивают рану. На 4 нед на-

полнительную спицу через диафиз I

кладывают гипсовую повязку. Спицу

и II пястных костей, другие — ограни-

извлекают через 3 нед после опера-

чиваются введением 1 или 2 спиц че-

ции.

рез

диафиз

этих

костей

(рис.

ФАЛАНГИ

ПАЛЬЦЕВ

43, б, в, г). Рану

послойно зашивают

и

накладывают

гипсовую

повязку.

Ввиду сложности функций, ко-

Спицу извлекают через 3 нед, а гип-

торые

выполняют

пальцы,

лечение

совую повязку снимают через 5 нед

должно предусматривать точное со-

после операции.

поставление отломков,

устранение

Перелом диафиза I пястной кости. всех видов деформации и полное вос-

К операции прибегают при «невпра-

становление функции в суставах. При

вимых» или «неудержимых» перело-

наличии

неустраненного

смещения

мах. Проводят внутрикостную ане-

проводят остеосинтез отломков спи-

стезию. Наносят продольный

разрез

цей.

кожи и подлежащих тканей длиной

Обезболивание — внутрикостная

3 — 4 см по лучевой стороне пястной

или проводниковая

анестезия. Через

кости.

Поднадкостнично

выделяют

передненаружный разрез кожи дли-

отломки, тщательно их сопоставляют

ной 2,5 см обнажают отломки, после

и фиксируют спицей, введенной ин-

чего их сопоставляют и в этом поло-

трамедуллярно

и внесуставно

через

жении фиксируют спицей, проведен-

метафиз пястной кости. Гипсовая им-

ной с помощью дрели через перифе-

мобилизация в течение 5 нед.

рический

конец

фаланги.

Конец

II-V

ПЯСТНЫЕ

КОСТИ

спицы

размером

в

1

см

оставляют

над кожей, и по истечении 2 — 3 нед

В тех случаях, когда не удается со-

спицу извлекают. Фиксацию отлом-

поставить отломки или удержать их

ков фаланги спицей сочетают с гипсо-

в

правильном

положении,

показан

вой иммобилизацией.

остеосинтез.

При

множественных

переломах

Проводят

внутрикостную

анесте-

пястных костей и фаланг пальцев ки-

зию.

Делают

разрез

кожи длиной

сти в порядке исключения может

3 см, проводят по тыльной поверхно-

быть выполнен параоссальный остео-

сти над местом перелома. Отломки

синтез.

Спицы

при

этом

вводят

осторожно выделяют, сухожилие раз-

в мягкие ткани параллельно сломан-

гибателя отодвигают в сторону. По-

ной кости.

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ

Основные

задачи

операции:

1)

МЕДИАЛЬНЫЕ

ПЕРЕЛОМЫ

точное

сопоставление

отломков;

2)

прочное их фиксирование; 3) перевод

ШЕЙКИ

БЕДРА

перелома во вколоченный; 4) получе-

При

невколоченных

переломах

ние возможности рано активизиро-

вать больного и бороться с осложне-

шейки бедра крайне желательно при-

ниями.

менить

остеосинтез.

Практически

Закрытый

способ

введения

гвоздя.

всех больных, имеющих этот вид

Для введения гвоздя используют на-

перелома, лечат оперативно. Опера-

правляющие

приспособления или

тивное

вмешательство

исключено

спицы (С. А. Борисов, В. Г. Вайн-

у пожилых людей, находящихся в со-

штейн, А. В. Воронцов, В. М. Демья-

стоянии старческого маразма и при

нов, А. В. Каплан, Б. А. Петров и

крайне тяжелом их состоянии. Опера-

Е. Ф. Яснов). Однако не все методики

ция позволяет рано

активизировать

дают

возможность

точно

ввести

больного и дает возможность пре-

гвоздь. На основании изучения ре-

дупредить

тяжелые

осложнения

зультатов лечения В. М. Демьянов

и прогрессирование сердечно-сосу-

пришел к выводу, что способы В. Г.

дистых

заболеваний

и

дыхательной

Вайнштейна, А. В. Воронцова, Б. А.

недостаточности.

Остеосинтез при

Петрова и Е. Ф. Яснова являются

переломах шейки бедра должен быть

лишь

ориентировочными.

Они

не

признан как вмешательство по жиз-

всегда

позволяют

верно

направить

ненным показаниям.

гвоздь или это достигается путем не-

Операцию остеосинтеза шейки бе-

однократной

корреляции

во

время

дра выполняют закрытым и откры-

операции.

Указанные

методики

не

тым способом. При закрытом спосо-

дают возможности

удержать

гвоздь

бе проводят серию рентгенограмм на

в выбранном направлении.

операционном столе с использова-

Аппараты же позволяют напра-

нием

специальных

направляющих

вить гвоздь с точностью до 1° и удер-

приспособлений.

живают заданное его положение до

Вмешательство

не

сопровождает-

конца его введения. Лучше других

ся дополнительной травмой и вскры-

этим требованиям отвечает напра-

тием сустава.

вляющий аппарат В. М. Демьянова.

При открытом способе опера-

При поступлении больного в ста-

тивным путем обнажают место пере-

ционар

делают

рентгенограммы

лома, и под контролем глаза отлом-

в прямой и боковой проекциях. Если

ки фиксируют гвоздем. Этот способ

устанавливают диагноз невколочен-

применяют редко ввиду плохой пере-

ного перелома шейки бедра, на-

носимости больными операции и зна-

кладывают

скелетное

вытяжение

за

чительного повреждения тканей в об-

бугристость

большеберцовой

кости

ласти

перелома.

с грузом 6 — 8 кг. Больного тщатель-

но обследуют и проводят необхо-

Вайнштейна, Воронцова). После осу-

димые мероприятия

по

подготовке

ществления

хирургического

досту-

к операции и предупреждению ослож-

па через мягкие ткани, скользя по

нений. На 2 —3-й день проводят кон-

передней

поверхности

вертельной

трольную рентгенографию. При хо-

области и шейки бедра, в соответ-

рошем стоянии отломков груз умень-

ствии с намеченными точками вводят

шают до

3 — 5 кг. Операцию следует

спицу в головку бедра. Делают рент-

стремиться

сделать в

первые

2 — 5

генограммы в 2 проекциях и, ориен-

дней.

тируясь по положению спицы на

М е т о д и к а .

Остеосинтез

шейки

рентгенограммах

и

ее расположению

бедра может быть выполнен под об-

в ране, вбивают гвоздь в шейку бедра

щим

обезболиванием,

перидуральной

и головку. А. В. Воронцов не реко-

или

местной

анестезией.

мендует вводить 2-ю спицу над боль-

Р е п о з и ц и я

о т л о м к о в .

шим вертелом.

Больного укладывают на ортопедиче-

В в е д е н и е

г в о з д я

с

по -

ский стол, фиксируют стопы. Делают

м о щ ь ю

а п п а р а т а

Д е м ь я н о -

вытяжение по длине, создают неболь-

ва.

Аппарат

предложен в

1959

г.

шое боковое отведение в тазобедрен-

и состоит из двух основных частей,

ном

суставе

(для

восстановления

соединенных между собой шарнира-

шеечно-диафизарного

угла

до

ми:

127 — 130°)

и

конечность

ротируют

1. Основание аппарата. В рабочем

вовнутрь до угла 45°. Перед опера-

положении оно располагается на на-

тивным

вмешательством

целесооб-

ружной поверхности бедренной ко-

разно определить ориентиры, облег-

сти, имеет 2 отверстия для винтов,

чающие правильное введение трехло-

которыми

аппарат

закрепляется

на

пастного гвоздя. Центр головки опре-

кости.

деляют следующим образом. Из се-

2. Секторная часть состоит из

редины линии, соединяющей перед-

двух градуированных секторов. Гори-

нюю

верхнюю

ость

подвздошной

зонтальный (при положении больно-

кости и лонный бугорок, опускают

го на спине) сектор расположен под

перпендикуляр длиной 1,5 — 2 см, ко-

прямым углом к вертикальному и не-

нец его будет приблизительно со-

подвижно с ним соединен.

ответствовать

центру

головки

бедра.

3. Направляющий ствол

аппарата

Вторую точку отмечают в верхней

одним своим концом соединен шар-

трети бедра книзу от верхушки боль-

ниром с секторной частью. При рабо-

шого вертела на 6 —7 см. Линия, со-

чем положении аппарата направляю-

единяющая эти две точки, определяет

щий ствол

его

может

перемещаться

направление для введения ориенти-

в

двух

взаимно

перпендикулярных

рующих

приспособлений

и

гвоздя.

плоскостях — вертикальной

и

гори-

При внутренней ротации конечности

зонтальной.

Вертикальный

ствол

под углом 45е шейка бедра распола-

имеет градуировку от 0° (что соответ-

гается в горизонтальном положении.

ствует горизонтальной плоскости при

Х и р у р г и ч е с к и й

д о с т у п .

правильном

закреплении

аппарата)

Разрез кожи длиной до 15 см прово-

до 20° кверху и книзу. Горизон-

дят от верхушки большого вертела

тальный сектор имеет градуировку от

книзу над бедренной костью, про-

0° (что соответствует углу 130° по от-

дольно рассекают мышцы, распато-

ношению к оси бедренной кости) до

ром отслаивают надкостницу в под-

20°

в обе

стороны.

вертельной

области.

В наборе аппарата имеются инструменты:

Для

остеосинтеза

применяют

1. Сверло диаметром 3,5 мм.

трехлопастные гвозди длиной от 8 до

14 см.

2. Вкладной

ствол

для

гвоздя Института

им. Н. В. Склифосовского. Ствол имеет вну-

В в е д е н и е

г в о з д я

п о о р и -

тренний

диаметр

12 мм, наружный — 16

мм

е н т и р у ю щ е й

с п и ц е

(метод

и длину

120

мм.

3.

Ориентирующая спица длиной 200 мм

поправки в положение направляюще-

и диаметром 2,3 мм. На расстоянии 180 мм от

го канала. Для этого на обеих рентге-

острого конца на спице сделана риска.

нограммах

отмечают

центр

головки

4.

Вкладной ствол для

ориентирующей

бедра и соединяют его линией с ме-

спицы

диаметром 16 мм и

длиной 120 мм

с внутренним каналом диаметром 2,4 мм.

стом вхождения спицы в наружный

Один конец ствола имеет конусообразную

корковый слой. Транспортиром изме-

форму.

ряют

углы

отклонения.

Спицу

5. Две съемные фрезы диаметром 12 и

и вкладной ствол извлекают и в со-

16 мм со стержнем для них. Фрезы предназна-

чены для перфорации наружного коркового

ответствии с полученными поправка-

слоя бедренной кости перед введением гвоздя.

ми перемещают направляющий ствол

6.

Забойник с сантиметровыми делениями

в горизонтальном

и

вертикальном

и хомутиком с зажимным винтом.

секторах.

Для

установления

длины

7.

Отвертки.

8.

Металлические линейки и транспортир.

гвоздя, который должен быть приме-

9.

Импактор.

нен

для

остеосинтеза,

необходимо

10. Электрическая или ручная дрель.

определить истинную

длину

шейки

кова. Проводят репозицию отломков.

да спицы в бедренную кость и через

Рентгенографически

проверяют

пра-

центр головки бедра. С этой целью

вильность положения отломков. Де-

на той же переднезадней рентгено-

лают разрез кожи длиной до 15 см от

грамме измеряют длину отрезка ли-

большого вертела и дистально. Ши-

нии от наружного края бедренной ко-

рокую наружную мышцу бедра попе-

сти до внутреннего края головки (Д\)

речно надрезают. Наружную поверх-

и длину внедренной части спицы (Ci).

ность бедренной кости поднадкост-

Если истинную длину шейки и голов-

нично обнажают. Металлической ли-

ки бедра по указанной выше линии

нейкой от нижнего края большого

обозначить через Д, а истинную дли-

вертела дистально отмеряют 6 — 7 см,

ну введенной в кость части спицы че-

и на бедренной кости делают отметку

рез

С

(она

равна

60

мм),

то

шилом. При отметке на 6 см от ниж-

С/С] = Д/Дь Истинную длину шейки

него края большого вертела место

определяют по формуле: д = С - д

1 / С ь

введения гвоздя будет располагаться

Выбирают гвоздь на 8 — 10 мм короче

на 2 см, а при отметке на 7 см — 3 см

истинной длины шейки бедра. После

дистальнее

нижнего

края большого

забивания он должен выстоять из ко-

вертела. В 1-м случае гвоздь пройдет

сти на 10 мм. При использовании

по оси шейки бедра, во 2-м — более

гвоздя Института им. Н. В. Склифо-

вертикально. На месте отметки свер-

совского, имеющего диаметр 12 мм,

лом делают канал; аналогичный ка-

в

направляющий

ствол

аппарата

нал наносят через 2-е отверстие аппа-

вставляют вкладной ствол для этого

рата.

гвоздя. Фрезой с помощью дрели

Двумя

винтами

в подвертельной

перфорируют корковый слой бедрен-

области закрепляют аппарат. Напра-

ной кости.

Рационально

вводить

вляющий канал устанавливают в го-

гвоздь так, чтобы две его лопасти

ризонтальной и вертикальной плоско-

располагались проксимально, а од-

стях на 0°. В канал вставляют вклад-

на — дистально (при

вертикальном

ной ствол и через него дрелью вводят

положении

больного).

Забивают

спицу в шейку бедра (рис.

45, а).

гвоздь неполностью. Вновь проводят

Вкладной ствол для спицы имеет

рентгенографию в 2 проекциях, и при

длину 120 мм. Спицу вводят на та-

правильном направлении гвоздь за-

кую глубину, чтобы имеющаяся в ней

бивают

полностью

(см. рис. 45, б),

риска доходила до вкладного ствола.

чтобы он примерно на 0,5 см не до-

При таком введении спица погру-

ходил до суставного хряща головки.

жается в кость на глубину 60 мм. Вы-

После забивания гвоздя и снятия

полняют рентгенограммы в 2 проек-

вытяжения отломки сколачивают спе-

циях, и после их

изучения

вносят

циальным инструментом

(импакто-