Остеосинтез. Ткаченко С.С

Для выполнения этого вида ос-

С помощью метчика нарезают резьбу,

теосинтеза применяют балки, винты,

а затем можно ввинчивать винты

болты и другие конструкции.

(рис. 5, в, г). При винтообразных

переломах не всегда правильно выби-

рается место для отверстия в корти-

кальном слое, не видимом глазу

ОСТЕОСИНТЕЗ ВИНТАМИ

хирурга. В этих случаях вначале

образуют отверстие диаметром 3,2 мм

Техническое

оснащение.

Исполь-

в кортикальном слое противополож-

зуют два вида винтов: для компакт-

ной стороны. В отверстие вставляют

ной кости и для губчатой костной

кондуктор и после репозиции отлом-

ткани. Первый вид винтов имеет шу-

ков с его помощью просверливают

рупную нарезку

диаметром

3,5 мм,

отверстие

диаметром

4,5 мм

и для его введения в кость необходи-

(рис. 6).

мо сделать ход диаметром 3,2 мм;

М е т о д и к а .

Остеосинтез винта-

после нарезки резьбы вводят винт.

ми можно осуществлять при винто-

Для губчатой костной ткани приме-

образных и косых переломах больше-

няют винты с более глубокой шуруп-

берцовой, плечевой кости, реже — ко-

ной нарезкой диаметром 4 мм, зани-

стей предплечья, когда длина линии

мающей только часть винта. Шлиц

излома в 1,5 раза больше толщины

винтов может , быть прямой, кресто-

кости. Отломки большеберцовой ко-

образный или в виде углубленного

сти и костей предплечья соединяют

шестигранника. В соответствии с ви-

под внутрикостной анестезией, плече-

дом шлица должна быть и отвертка.

вой кости — под наркозом.

<

Отверстия в кости могут быть сде-

После

хирургического

доступа

ланы

ручной

или

электрической

к месту перелома надкостницу отде-

дрелью. В прилежащем кортикаль-

ляют вместе с окружающими тканя-

ном слое диаметр отверстия должен

ми на ограниченном участке в обла-

быть

4,5 мм,

а в другом — 3,2

мм,

сти предполагаемого введения вин-

чтобы винт только ввинчивался в от-

тов. Отломки тщательно сопоста-

верстие с диаметром 3,2 мм. Для по-

вляют и фиксируют костодержателем

лучения

разного диаметра отверстий

так, чтобы они были сдавлены. Пра-

пользуются специальным

сверлом, на

вильное

сопоставление

отломков

конце которого на протяжении 10 мм

с плотным их сдавлением по всей по-

диаметр 3,2 мм, а остальная часть

верхности

излома является

важным

имеет диаметр 4,5 мм (рис. 5, а),

или

условием

остеосинтеза.

вначале

используют

сверло 3,2

мм,

Винты применяют длиной от 32

а затем

рассверливают

ближайший

до 50 мм. Они должны быть длиннее

кортикальный слой сверлом 4,5 мм.

диаметра

кости

на 2 — 3 мм. После

Длина винта измеряется специаль-

сопоставления

отломков

выбирают

ным

приспособлением

(рис.

5, б).

место для введения двух винтов. Ка-

Рис. 5. Техническое оснащение остеосинтеза

Рис. 6. Кондуктор для нанесения канала

винтами.

сверлом в отломках.

1 —сверло двух диаметров; 2 —измеритель длины

винта; 3 - метчик для нарезки резьбы; 4 - отвертка.

Рис. 7. Методика остеосинтеза винтами.

Объяснение в тексте.

налы для винтов наносят так, чтобы

лежащего

отломка

(рис. 7, б).

Винт

они проходили через середину концов

свободно проходит в канале прилежа-

отломков (по возможности на рав-

щего отломка и ввинчивается в кор-

ном расстоянии от их краев, но не

тикальный

слой

противоположного

ближе 1 см между собой и перпенди-

отломка (рис. 7, в),

что создает

сда-

кулярно к длинной оси кости). В про-

вление по линии излома и обеспечи-

тивном случае кость может надло-

вает надежную фиксацию костей. Од-

миться, и прочность фиксации нару-

нако все же из-за ограниченной про-

шится. Расстояние между введенны-

чности соединения костей необходи-

ми винтами должно быть не менее

мо

применять

гипсовую

повязку

10—15 мм. При более близком рас-

и нельзя после операции нагружать

стояний между

соседними

винтами

конечность. Нагрузку на конечность

часто

наступает

резорбция

костной

разрешают

только

после прочного

ткани, и нарушается прочность фик-

сращения отломков.

сации костей. Вначале просверливают

Ошибки при применении остеосин-

отверстие сверлом на 0,3 мм тоньше

теза

винтами:

применение

метода

диаметра винта

(рис. 7, а). Затем бо-

при оскольчатых переломах, наруше-

лее

толстым

сверлом диаметром,

ние техники остеосинтеза, непримене-

равным толщине винта, рассверли-

ние гипсовой повязки, преждевремен-

вают канал в кортикальном слое при-

ная нагрузка на конечность.

ОСТЕОСИНТЕЗ БАЛКАМИ

балки в кости осуществляют с по-

мощью

шплинтов

(рис. 9,6).

Балка

Этот вид фиксатора чаще приме-

Воронцова

проще

в

конструктивном

няют для остеосинтеза метаэпифи-

и

технологическом

отношениях;

зарных переломов длинных труб-

шплинты, в отличие от балки Кли-

чатых костей, однако их используют

мова, не выстоят над поверхностью

и для фиксации других видов перело-

фиксатора,

что меньше

травмирует

мов. Предложены для этих целей ме-

окружающие ткани. Вместо шплин-

таллические балки Климова, Ворон-

тов А. В. Воронцов рекомендует при-

цова, Ткаченко и др. и изготовленные

менять также и винты.

из аллогенной

костной

ткани — Де-

Самофиксирующаяся

балка

Тка-

мичева.

ченко.

Эту

конструкцию

предложил

Тавровая

балка

Климова.

С. С. Ткаченко в 1963 г. Ее целесо-

К. М. Климов

в

1949

г.

предложил

образно

применять

для

скрепления

оригинальный металлический фикса-

поперечных переломов костей пред-

тор для остеосинтеза. Фиксатор пред-

плечья,

аналогичных

переломов

ставляет собой сочетание двух пла-

в нижней и верхней трети болыпебер-

стинок, изготовленных из нержавею-

цовой кости. Применение

фиксатора

щей стали, расположенных перпенди-

основано на использовании эластиче-

кулярно

друг

к

другу

(рис. 8, а).

ских свойств костной ткани и физио-

В продольном пазу кости балку фик-

логической компрессии. Конструкцию

сируют с помощью шплинтов.

изготовляют из листовой нержавею-

М е т о д и к а .

После

сопоставле-

щей стали марки

1Х18Н9Т толщиной

ния отломков

циркулярной

пилой

в 1 — 1,5 мм. Набор состоит из балок

пропиливают

продольный

паз,

для

костей

предплечья,

плечевой

равный длине и толщине балки. Паз

и

большеберцовой

костей.

Балка

распространяется равномерно в от-

представляет собой конструкцию, со-

ломках. Широкая лопасть балки зако-

гнутую под прямым углом. Одна из

лачивается в паз. После этого через

лопастей

конструкции

шире другой.

прямоугольные отверстия в балке за-

На более широкой (вертикальной) ло-

бивают молотком шплинты, ко-

пасти балки для большеберцовой ко-

торые,

проходя

через

отверстие

сти сделано 6 продольных выступов

в балке, расширяются, что и обеспе-

(рис. 10, а).

Широкая

лопасть

пред-

чивает закрепление балки на кости

назначена для забивания в паз, ко-

(рис. 8, б). В послеоперационном пе-

торый пропиливают

дисковой

пилой

риоде обязательно применяют внеш-

(рис. 10, б). Более узкая горизонталь-

нюю иммобилизацию гипсовой цир-

ная часть прилегает к поверхности

кулярной

повязкой.

кости. Балка имеет длину 13 см. Бал-

Углообразная

балка

Воронцова.

ка

для

костей

предплечья

имеет

Фиксатор представляет конструкцию,

4

продольных

выступа, длина

ее —

изогнутую под прямым углом. На

65 мм.

более широкой (вертикальной) лопа-

Конструкция крепится к кости за

сти сделаны отверстия для шплинтов

счет

продольных

выступов, которые,

(рис. 9, а). На одном из концов балки

проходя

через

толщу

кортикального

имеется заострение в виде клюва,

слоя,

фиксируют

балку

(рис. 10, в).

предназначенное для внедрения кон-

М е т о д и к а .

После

сопоставле-

струкции в губчатую кость. Набор

ния отломков дисковой пилой пропи-

состоит из балок для лучевой, боль-

ливают

продольный

паз

длиной на

шеберцовой

и

бедренной

костей,

1 — 1,5 см больше длины балки и ши-

а также 2 видов балок для плечевой

риной в 1 мм (толщина балки). После

кости.

этого молотком балку вбивают в паз.

М е т о д и к а .

Операцию

прово-

Если паз сделан шире, самофиксация

дят так же, как и при фиксации от-

не получится, тогда балку дополни-

ломков балкой Климова. Закрепление

тельно

фиксируют

винтами.

В по-

Объяснение

в тексте.

слеоперационном периоде применяют

в процессе лечения сдавление отлом-

гипсовую иммобилизацию до консо-

ков под влиянием мышечного тонуса

лидации перелома. Принципы фикса-

(физиологическая компрессия). Этот

ции и устройства балки позволяют не

вид компрессии особенно удачно ис-

только сопоставить и прочно скре-

пользуют при фиксации балкой ко-

пить отломки, но и обеспечивают

стей предплечья.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПЛАСТИНКАМИ

водят в определенном порядке (Л. Н.

Анкин). При вогнутой поверхности

В настоящее время пластинки при-

диафиза вначале вводят крайние вин-

меняют как компрессионные, нейтра-

ты, постепенно приближаясь к центру.

лизующие и опорные. Ввиду того,

При

прямой

поверхности вначале

что

компрессионные

пластинки

вводят

винт у

зоны перелома, затем

ления для сдавления отломков по оси

Нейтрализующий

остеосинтез

(контракторы).

Компрессионный

пластинками достигают при винто-

остеосинтез в

основном

используют

образных, косых, оскольчатых пере-

при поперечной или близкой к ней

ломах

длинных

трубчатых

костей.

линии излома, когда обездвиживание

В этих случаях отломки фикси-

отломков достигают за счет напря-

руют вначале винтом (винтами), а за-

женной и фиксированной к отломкам

тем

их

укрепляют

нейтрализующей

пластинки, а также межфрагмен-

пластинкой. Винты могут быть вве-

тарным сдавлением на стыке костей.

дены

перед

наложением

пластинки

Однако при

создании

компрессии

или через отверстия в ней. Нейтрали-

пластинкой наблюдается эффект экс-

зующая пластинка создает дополни-

центриситета, приводящий при значи-

тельную

фиксацию

от ротационных

тельной силе сдавления к нарушению

и сгибающих

усилий.

контакта отломков на противополож-

В качестве опорных пластинки ча-

ной от фиксатора стороне кости. При

ще

применяют

при

околосуставных

бают под углом 177—178° так, чтобы

она своими концами опиралась на

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ

кость, а средняя

ее

часть отстояла

от кости на 2 — 3

мм. Сдавление

от-

Применяют

пластинки Анкина,

ломков осуществляют с силой 100 —

Демьянова, Каплана, Калнберза, Си-

200 Н/см2. Такой режим компрессии

ваша, Ткаченко и др. (рис. 11). Для

создает оптимальные условия для ре-

фиксации

пластинок

используют

генерации.

винты с шурупной нарезкой диаме-

Пластинки моделируют по форме

тром 3,5

мм,

сверла

диаметром

поверхности кости

с

помощью

ин-

4,5 мм и 3,2 мм, дрель, метчик для

Рис. 11. Пластинки для погружного остеосинтеза.

1 — Каплана — Антонова;

2 —Ткаченко;

3 —Сиваша;

4 —Демьянова;

5 —Ципоркина;

6 —Калнберза;

7 - Дениса; 8 - Полякова.

Рис.

12. Пластинка Демьянова.

Объяснение в тексте.

Компрессирующая

пластинка

После этого винты ввинчивают до

Демьянова

(рис.

12, а).

Пластинку

упора начала головки в край пластин-

применяют с целью фиксации отлом-

ки (рис. 12,6), а затем равномерно их

ков большеберцовой, плечевой и лу-

завинчивают. При завинчивании го-

чевой костей и при диафизарной ло-

ловка винта упирается во внешний

кализации

ложных

суставов.

После

край пластинки, прижимает ее к ко-

сопоставления

отломков выравни-

сти, и постепенно под влиянием кли-

вают долотом площадку на кости, на

новидного действия входящей в пла-

которую помещают пластинку. Свер-

стинку головки винт смещается к ее

лом диаметром на 0,3 мм тоньше

середине. Вместе с ним смещаются

винтов у наружных краев отверстий

навстречу

друг другу

и отломки

пластинки наносят сквозные каналы.

(рис. 12, в).

пластинки. При этом винты проводят

приходится долотом выравнивать по-

так, чтобы они располагались в на-

верхность кости или изогнуть пла-

ружных (по отношению к перелому)

стинку.

отделах

продолговатых

отверстий.

Контрактор

Ткаченко

позволяет

Дополнительное

сдавление

отломков

тремя способами осуществить сдавле-

достигают также под влиянием кли-

ние отломков при выполнении по-

новидного действия входящих в раз-

гружного

остеосинтеза:

зенкованные отверстия пластинки го-

1.

После

точного сопоставления

ловок винтов. Винты смещают от-

отломков на кость укладывают пла-

ломки в сторону линии излома так,

стинку так, чтобы ее середина распо-

как это происходит в компрессирую-

лагалась над линией перелома. Одну

щих пластинках Демьянова. Подоб-

часть пластинки прочно

фиксируют

ная методика обеспечивает

прочную

к одному из отломков винтами. От-

фиксацию отломков при их одномо-

ступя от другого конца пластинки на

ментном сдавливании. В послеопера-

3

см,

сверлом

наносят

отверстие

ционном периоде на концах отломков

в кортикальном слое второго отлом-

развивается резорбция, особенно при

ка, по линии, являющейся продолже-

опоре на конечность. Однако наличие

нием

продольной

оси

пластинки.

продолговатых

пазов

способствует

В это отверстие вводят один рабочий

сближению отломков и не препят-

конец контрактора, второй фикси-

ствует

осуществлению

физиологиче-

руют за отверстие пластинки. Кон-

ской компрессии как за счет рефлек-

трактор при этом должен быть уста-

торно-тонического

сокращения

новлен так, чтобы барашек стяжного

мышц, так и эффекта динамической

винта

располагался

вне

пластинки.

компрессии при опоре на конечность.

Сдавление

отломков

осуществляют

Следовательно, конструкция пла-

сближением

бравшей

инструмента

стинок и методика их применения

стяжным винтом с барашком. После

обеспечивают сочетание одномомент-

достижения плотного контакта между

ной искусственной и статико-динами-

отломками

пластинку

фиксируют

ческой естественной компрессии, по-

винтами, проведенными через про-

зволяют

при

фиксации

переломов

долговатые отверстия ко второму от-

костей нижней конечности разрешить

ломку. Винты вводят по методике,

раннюю

дозированную

ходьбу.

описанной выше. Контрактор сни-

Показаниями к применению фик-

мают и в освободившееся отверстие

сации отломков пластинками являют-

вводят последний винт.

ся поперечные и близкие к ним, чаще

2. Рабочий конец инструмента за-

всего

так

называемые

«высокие»

крепляют за отверстие в той полови-

и «низкие», переломы длинных труб-

не

пластинки, которая

фиксирована

чатых костей, а также переломы с за-

к одному отломку, второй конец — в

медленной

консолидацией,

ложные

предварительно

сделанное

отверстие

суставы и неоартрозы, когда имеется

в кости, располагающееся в наруж-

возможность создать прочную фикса-

ном (по отношению к линии перело-

цию отломков, нет опасности некроза

ма) отделе продолговатого паза пла-

кожных покровов и развития нагнои-

стинки. После проведения сдавления

тельного

процесса.

отломков

контрактором

фиксируют

Методика . После осуществле-

винтами пластинку ко второму от-

ния хирургического доступа эконом-

ломку, используя свободные ее отвер-

но, только на месте установления

стия. Контрактор снимают и вводят

пластинки,

на

отломках

отслаивают

два последних винта.

надкостницу, на остальной их части

3.

Закрепление

одного

рабочего

всемерно сохраняют ткани неповре-

конца инструмента осуществляют так

жденными. Отломки точно сопоста-

же, как и при втором методе, а вто-

вляют, чтобы пластинка тесно приле-

рой рабочий конец закрепляют за го-