Остеосинтез. Ткаченко С.С

способствует их широкому внедре-

хряща во избежание его повреждения.

нию

в практику.

При выполнении

интрамедуллярного

Интрамедуллярный

остеосинтез

остеосинтеза могут возникнуть ос-

штифтами. Одни хирурги от этого ме-

ложнения.

Наиболее серьезным

из

тода

отказались

полностью,

другие

них является жировая эмболия. Мо-

сужают показания к его применению,

.гут наблюдаться и переломы гвоздя,

считая его травматичным, часто при-

остеомиелит,

замедленная

консоли-

водящим к осложнениям [Kuner E.,

дация и др.

1976; Seringe R., 1980], и только неко-

Частой

технической

ошибкой

торые травматологи без достаточно-

является проведение гвоздя во 2-й от-

го основания расширяют

показания

ломок

на

недостаточную

длину.

к применению внутрикостного остео-

Слишком толстый гвоздь может рас-

синтеза. Большинство

специалистов

колоть кость, к тому же встречаются

рекомендуют применять его у детей

трудности

при

заколачивании

его

старшей возрастной

группы

(12 — 15

в суженную часть костномозговой по-

лет). К нему прибегают при перело-

лости, возможно образование диаста-

мах плеча, костей предплечья и бе-

за между отломками. Очень тонкий

дра, когда имеется значительное сме-

штифт не создает прочной фиксации

щение, а также при сочетанных по-

и не удерживает отломки в правиль-

вреждениях и множественных перело-

ном положении. При неверном выбо-

мах.

ре направления канала для введения

Интрамедуллярный

остеосинтез

гвоздя последний может легко прой-

применяют при лечении ложных су-

ти в мягкие ткани.

ставов в сочетании с костной ауто-

Для

удобства

удаления

стержня

или

аллопластикой.

В

последние

свободный конец его оставляют вы-

годы для этих целей используют де-

ступающим над костью не менее чем

минерализованные

костные транс-

на 1 см. Для этой же цели конец гвоз-

плантаты (В. Л. Андрианов и др.).

дя изгибают, чтобы его можно было

Используют штифты

Богданова,

легко захватить инструментом. Одна-

ЦИТО. которые обеспечивают доста-

ко значительно выступающий из ко-

точную степень неподвижности фраг-

сти свободный конец штифта ограни-

ментов. Штифты предварительно под-

чивает движения сустава или оказы-

бирают по ширине костномозговой по-

вает давление на кожу, что может

лости и длине кости.

привести к пролежню.

Существует

несколько

способов

Внутренний остеосинтез

пластинка-

проведения штифтов. У детей приме-

ми не нашел широкого применения

няют прямой или ретроградный спо-

в детской травматологии. Только при

соб. При первом из них одним разре-

лечении

посттравматических

дефор-

зом обнажают место перелома, дру-

маций верхней и нижней трети бе-

гим — область, где в одном отломке

дренной кости применяют металличе-

просверливают канал. Штифт вводят

ские пластинки. Наиболее часто их

в костномозговую полость этого от-

используют

при

варизирующей

или

ломка, а затем после репозиции — во

вальгизирующей остеотомии прокси-

2-й отломок. При ретроградном спо-

мального

конца

бедра

(пластинки

собе штифт вводят в костномозговую

Блаунта, ЦИТО).

полость отломка через рану, чтобы

Шурупы

для

фиксации

отломков

его конец выстоял над кожей. Над

у детей применяют при внутрису-

выстоящей частью делают маленький

ставных переломах. Особенно эффек-

разрез, в который и продвигают

тивными они оказались при лечении

штифт. Затем сопоставляют отломки,

застарелых

внутрисуставных

перело-

и штифт перемещают в обратном на-

мов и ложных суставов, где необхо-

правлении в другой отломок.

дима компрессия между фрагмента-

Оперативное

вмешательство про-

ми. Для фиксации свежих переломов

водят за пределами зоны росткового

шурупы применяют редко. Исключе-

ние составляют

переломы

локтевого

Г. А. Илизаров считает его методом

отростка.

выбора при лечении переломов всех

Скрепление

отломков

трансос-

локализаций

у

детей.

Внеочаговый

сальными шелковыми или капроновы-

остеосинтез имеет свои преимущест-

ми лигатурами часто связано с техни-

ва, и обоснованное его использование

ческими трудностями и дополнитель-

дает в руки врачей еще один эффек-

ной травмой мягких тканей. К тому

тивный способ лечения.

же такую фиксацию нельзя считать

Аппарат

позволяет

осуществить

вполне надежной, поэтому такой вид

сопоставление отломков и надежную

остеосинтеза

не

применяется.

их фиксацию. Гипсовая иммобилиза-

Применение

остеосинтеза

проволо-

ция не применяется.

кой у детей стремятся избежать. Од-

Предложено более 200 аппаратов

нако при переломах надколенника он

различных конструкций. В настоящее

является методом выбора. Прово-

время

аппараты

совершенствуются,

лочный шов также показан в случаях

в них вводят новые узлы с целью по-

повторных отрывов локтевого от-

вышения их эффективности и упроще-

ростка.

ния техники наложения.

Использование

того

или

чного

Наряду с положительными свой-

способа внутреннего

остеосинтеза не

ствами, этот метод имеет и суще-

исключает

необходимости

достаточ-

ственные недостатки, которые не по-

но надежной наружной иммобилиза-

зволяют ему конкурировать с более

ции поврежденной конечности. Нару-

простыми и физиологичными метода-

шение этого требования может при-

ми лечения, используемыми в дет-

вести не только к смещению отлом-

ской травматологии.

ков, но и к изгибу или перелому

Недостатками чрескостного остео-

фиксатора, а также другим осложне-

синтеза являются возможность по-

ниям.

вреждения крупных сосудов и нерв-

Сроки начала нагрузки на повре-

ных стволов,

травмирование кожи

жденную конечность

устанавливают

спицами, частые

воспаления мягких

строго индивидуально в зависимости

тканей

вокруг

спиц,

«спицевой»

от локализации и вида перелома, воз-

остеомиелит, болевой синдром, кос-

раста пострадавшего, вида и степени

метические

дефекты,

связанные

надежности

остеосинтеза

отломков.

с образованием

послеоперационных

При лечении внутрисуставных пере-

рубцов, а также неудобство для

ломов, в том числе с использованием

больных. Наложение аппарата тре-

остеосинтеза, движения в опериро-

бует много времени, дополнительная

ванном суставе начинают после пол-

коррекция и замена спиц также свя-

ной консолидации

перелома.

Более

заны с определенными трудностями

раннее прекращение

иммобилизации

и затратой времени, уход за спинами

таит в себе опасность несращения

требует особого внимания, велики за-

перелома,

развития

деформации

траты времени и перевязочного мате-

и других осложнений.

риала. Для наложения аппарата необ-

ходимы соответствующая подготовка

хирурга и оснащение.

ЧРЕСКОСТНЫИОСТЕОСИНТЕЗ

Отмеченные недостатки являются

АППАРАТАМИ

причиной того, что при свежих пере-

ломах

у детей

метод

чрескостного

остеосинтез с

помощью

аппаратов

имеет много сторонников [Тер-Егиза-

[Кондрашин Н. И., Прохоренко А. С.,

ров Г. М., 1980; Калнберз В. К.,

1971; Карагодин Г. Е., 1982; Швед С. И.,

1981, и др.]. Его также используют

Сысенко Ю.

М., 1983,

и др.].

при лечении неправильно сросшихся

переломов и различных последствии

зование этого метода при переломах

травм. Удлинение кости осущест-

у детей. Нельзя переносить этот ме-

вляют путем остеотомии или ди-

тод из практики отделений для

стракционного

эпифизеолиза.

По-

взрослых в клинику детской травма-

следний метод требует к себе весьма

тологии без соответствующей крити-

осторожного подхода, поскольку по-

ки, без учета анатомо-физиологиче-

следствия применения его еще изу-

ских особенностей организма.

чены недостаточно.

Особенно

эффективным

чрес-

ОСТЕОСИНТЕЗ

костный остеосинтез является при ле-

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ РАЗЛИЧНОЙ

чении ложных

суставов

и дефектов

ЛОКАЛИЗАЦИИ

длинных трубчатых костей. Преиму-

щество

этого

метода

заключается

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

в том, что он показан и при наличии

ВЕРХНЕЙ

КОНЕЧНОСТИ

хронического

остеомиелита.

При

Переломы

ключицы. Остеосинтез

этом нет риска получить обострение

остеомиелитического

процесса. Не-

при переломах ключицы у детей при-

редко

ложный

сустав

излечивается

меняют редко, такие переломы ус-

без вмешательства на нем. Если

пешно лечат консервативно. Показа-

ложный сустав сочетается с деформа-

ния и методика соединения костей

цией кости, аппарат позволяет устра-

зависят от локализации перелома.

нить и ее. Однако при атрофических

При переломе ключицы в среднем

ложных суставах закрытым способом

отделе

показания

для

остеосинтеза

часто не удается достигнуть сраще-

возникают в основном, когда имеется

ния. В таких случаях обнажают

угроза повреждения отломками сосу-

костные отломки и создают встреч-

дисто-нервного пучка. Место перело-

но-боковую

компрессию

спицами

ма обнажают разрезом кожи по ниж-

с упорными площадками. После сра-

нему краю ключицы. Для фиксации

щения фрагментов проводят удлине-

отломков применяют тонкие метал-

ние конечности с помощью аппара-

лические штифты. В одном из отлом-

тов. С этой целью проводят остеото-

ков просверливают канал, через ко-

мию за пределами измененной кости.

торый проводят штифт. После репо-

С целью повышения эффективно-

зиции его проводят в другой отло-

сти оперативных вмешательств по

мок. Иногда используют ретро-

поводу ложных суставов чрескостный

градный

способ

введения

штифта.

остеосинтез сочетают с костной пла-

В таких случаях канал просверливают

стикой.

из

раневой

поверхности

отломка.

Выбор количества колец и места

В

этом

же

направлении

проводят

для проведения спиц основывается на

и гвоздь. После выведения его в от-

клинико-рентгенологических

данных.

верстие в кости отломки сопоста-

В детском возрасте спицы проводят

вляют, и гвоздь перемещают в обрат-

вне зон роста во избежание их повре-

ном направлении в другой отломок.

ждения, тщательно обрабатывают ко-

Интрамедуллярный

остеосинтез

жу в местах выхода спицы для преду-

штифтом

применяют

при

лечении

преждения

развития

околоспицевого

ложных суставов ключицы. Во время

гнойного процесса.

оперативного

вмешательства

концы

На сегодняшний день еще не вы-

отломков освежают и прочно соеди-

работаны четкие показания к приме-

няют

металлическим

штифтом.

нению аппаратов в детской практике,

Остеосинтез

обязательно

сочетают

недостаточно

изучены

осложнения,

с костной аутоили аллопластикой.

встречающиеся

при их

применении,

При переломах акромиалъного кон-

а также не дан исчерпывающий ответ

ца ключицы отломки фиксируют спи-

на вопрос о том, при каких условиях

цами.

Показания

для

остеосинтеза

и в каких

рамках допустимо

исполь-

возникают

в

тех

случаях,

когда

одну через

головку мыщелка

плеча,

Отрывные

переломы

внутреннего

2-ю — через

наружный

надмыщелок.

чадмыщелка плеча. Этот вид перело-

Спицы

извлекают

через

3

нед.

мов у детей встречается довольно ча-

С этого времени начинают постепен-

сто. В результате тяги мышц, прикре-

но разработку движений в локтевом

пляющихся к надмыщелку, последний

суставе.

смещается не только по ширине, но

Остеосинтез

переломов

головки

и ротируется. Поэтому закрытая ре-

мыщелка плеча. Если отломок сме-

позиция и остеосинтез не дают же-

щен только по ширине, его удается

лаемого результата. Только от-

репонировать закрытым путем. Хи-

дельные авторы [Байрон

Г. А.. 1976]

рург

при

этом

придавливает

его

рекомендуют делать попытку репози-

к своему ложу пальцем и с помощью

ции и фиксации отломка с помощью

электродрели фиксирует двумя спица-

спицы. Однако эта методика не полу-

ми. При наличии значительной рота-

чила распространения, так как вме-

ции отломанного фрагмента прибе-

шательство связано с риском повре-

гают к операции. Фрагмент фикси-

ждения

спицей

локтевого

нерва,

руют 2 спицами чрескостно. Однако

и часто развивается ложный сустав

для более надежной фиксации приме-

(25%), являющийся следствием не-

няют

шуруп

или

компрессирующее

полной адаптации фрагмента, а так-

устройство.

Остеосинтез

шурупом

же интерпозиции

мягких тканей.

возможен и при лечении ложных су-

В связи с этим открытая репози-

ставов

головки

мыщелка

плеча.

ция и остеосинтез при переломах со

О с л о ж н е н и я после

остеосинте-

смещением являются основными ме-

за головки

мыщелка

плеча

связаны

тодами

лечения

таких

переломов.

в основном с тактическими ошибка-

Фиксацию

фрагмента

осуществляют

ми и погрешностями в технике опера-

различными

способами — спицами.

тивного вмешательства. 1-е место

спицами с упорной площадкой и ком-

среди осложнений занимает замед-

прессирующим устройством. Эффек-

ленная

консолидация

с

развитием

тивным способом является остеосин-

ложного сустава. Это возникает в тех

тез с помощью съемного шила. Он

случаях, когда закрытый

Остеосинтез

создает нужную компрессию и пре-

осуществляют не по показаниям (ког-

пятствует повороту фрагмента вокруг

да это надо делать открытым путем).

фиксатора.

Фиксатор

удаляют

через

Недостаточно

прочный

остеосинтез,

3 нед.

плохая

внешняя

иммобилизация,

Переломы

блока

плечевой

кости

а также раннее прекращение ее также

встречаются редко, однако их трудно

являются причиной осложнений. На-

сопоставить закрытым путем, по-

блюдается

также

нагноение

в

ране

скольку

отломанный

фрагмент, как

и вокруг спиц. Эти осложнения встре-

правило,

ротируется.

Оперативным

чаются чаще, чем при лечении пере-

вмешательством

осуществляют

репо-

ломов других локализаций

[Панькин

зицию, отломки

фиксируют.

В. М., 1979]. Кроме того, наблюдает-

Спицы удаляют через 3 нед и пре-

ся аваскулярный некроз плеча. Во из-

кращают

иммобилизацию. Осложне-

бежание этих осложнений оператив-

ния при лечении переломов блока

ное вмешательство проводят по стро-

плечевой

кости

встречаются

редко.

гим показаниям с соблюдением тре-

однако может наблюдаться повре-

бований асептики, оно должно быть

ждение спицей лучевого нерва, а так-

максимально

щадящим.

Большое

же воспаление мягких тканей вокруг

значение для профилактики отме-

спиц.

ченных

осложнений имеют

хорошая

Т- и

V-образные переломы дисталъ-

адаптация раневых поверхностей от-

ного конца плечевой кости. Они

ломков, достаточно эффективная вну-

чаще встречаются у детей 13—14 лет.

тренняя фиксация и внешняя иммоби-

Остеосинтез спицей при их лечении

лизация

(до

2 — 3

мес).

является

методом

выбора. Закрытая

репозиция отломков при этих перело-

мах удается редко, так как обычно

имеется ротация отломков, возни-

кающая в результате тяги прикре-

пляющихся к ним мышц. Поэтому

адаптацию отломков и

остеосинтез

осуществляют

открытым

способом.

Для подхода к области перелома

пользуются или одним задним досту-

пом, или двумя боковыми. Отломки

сопоставляют и фиксируют спицами.

Спицы проводят с таким расчетом,

чтобы все они были связаны между

Рис.

110. Остеосинтез локтевого

отростка

собой. Этим требованием и опреде-

винтом.

ляется число спиц, необходимых для

соединения отломков, а также напра-

костными шелковыми швами. Во из-

вление их проведения, которое бы-

бежание погружения конца спицы под

вает самым различным. Через 3 нед

кожу его обязательно изгибают до

спицы удаляют и начинают разработ-

90°.

ку движений в локтевом суставе.

Спицу извлекают

через

3 — 4

нед

Перелом шейки и головки лучевой после операции. Вопрос о прекраще-

кости. Вопрос о показаниях к остео-

нии иммобилизации решается

строго

синтезу решают во время оператив-

индивидуально в зависимости от сро-

ного вмешательства; его

применяют

ков сращения перелома.

в тех случаях, когда имеется неста-

Перелом локтевого

отростка.

На-

бильность

отломков.

Тенденция

личие

диастаза

между

отломками,

к вторичному смещению у детей

превышающего 3 мм, является пока-

обусловлена 2 факторами. В момент

занием для

оперативного

лечения.

травмы у них часто происходит сми-

Область перелома обнажают дуго-

нание губчатого вещества краев от-

образным разрезом, идущим по на-

ломков

и возникает несоответствие

ружному краю проксимального конца

поверхностей их излома. Кроме того,

локтевой кости и обходящим локте-

при переломе надкостница у детей

вой отросток сверху. Образовавший-

разрывается не по всему периметру

ся кожный

лоскут

отводят

кнутри

кости. Оставшаяся неповрежденной

и книзу. Отломки локтевого отростка

надкостница способствует смещению

адаптируют

и

фиксируют

шурупом.

их

в

первоначальное

положение.

Для создания необходимой компрес-

При выявлении указанных особенно-

сии шуруп проводят не по ходу кост-

стей перелома осуществляют остео-

номозговой

полости,

а

направляют

синтез спицей, проведенной чрессу-

его несколько кпереди, чтобы он про-

ставно. Для этого локоть сгибают до

ходил через кортикальный слой кости

угла 90 , спицу проводят через голов-

(рис. ПО). Металлическую конструк-

ку мыщелка плеча с задней поверхно-

цию удаляют только после сращения

сти ее. Далее спица проходит сустав-

перелома и

восстановления

костной

ную

щель,

центральный, а

затем

структуры.

Средний

срок

удаления

и периферический отломки. Ее стре-

фиксирующих устройств — через

3—4

мятся провести через центр головки

мес после операции.

и шейки луча. Необходимость в про-

Переломы костей предплечья. Ана-

ведении второй спицы обычно не воз-

томически правильное сопоставление

никает.

отломков при диафизарных перело-

При переломе самой головки луче-

мах

костей

предплечья

закрытым

вой кости, который у детей бывает

способом удается далеко не всегда.

крайне

редко,

отломки

соединяют

Однако у детей при устранении не-

или

тонкими

спицами,

или

чрес-

благоприятных

смещений

наступают

сращение и совершенная перестройка

У детей в результате нарушения

в области перелома. Поэтому показа-

роста

иногда

возникает

укорочение

ния

для

оперативного

лечения

одной из костей предплечья. Чаще

и остеосинтеза при переломах костей

это осложнение бывает при повре-

предплечья возникают у детей стар-

ждении

дистальной

эпифизарной

шей возрастной группы при наличии

зоны лучевой кости. Вследствие этого

значительного

сращения

отломков.

развивается лучевая косорукость. Для

Для фиксации отломков исполь-

ее устранения проводят косую остео-

зуют

интрамедуллярный

остеосинтез

томию лучевой кости на уровне сред-

штифтами

Богданова.

В

лучевую

ней и нижней трети и накладывают

кость гвоздь проводят через канал,

аппарат для чрескостного остеосинте-

сделанный в ее дистальном отделе.

за. Проводят 2 пары взаимно пере-

Для этого выполняют заднена-

крещивающихся спиц: 1-я проходит

ружный доступ на 3 см выше эпифи-

через дистальный фрагмент, 2-я — че-

зарной линии. Штифт сначала вводят

рез проксимальный. Одну

из

спиц

в дистальный отломок до уровня

в

проксимальном

отделе

стремятся

перелома, затем, сопоставляя отлом-

провести не только через лучевую, но

ки, забивают и в другой отломок,

одновременно

и

через

локтевую

обеспечивая их фиксацию.

кость.

Затем

спицы

натягивают

Соединение

отломков

локтевой

в кольцах, которые, в свою очередь,

кости

трудностей

не

представляет.

соединяют между

собой

резьбовыми

Штифт в нее проводят ретроградно.

стержнями. Обычно бывает достаточ-

Место

перелома

обнажают

задним

но 2 колец. После заживления раны

разрезом. Гвоздь вводят в цен-

начинают

медленное

растяжение

тральный

отломок

до

выхода его

фрагментов (0,1 см/сут). Дистракцию

в подкожную клетчатку над лок-

продолжают до выравнивания длины

тевым отростком. Здесь делают не-

костей, а фиксацию фрагментов — до

большой

разрез,

через

который

полного их сращения.

гвоздь выводят наружу. Отломки со-

Общий срок

лечения

составляет

поставляют,

удерживают

костодержа-

3-4

мес.

телем, гвоздь перемещают в обрат-

Показания

к

ос геосинтезу

возни-

ном направлении,

в

костномозговую

кают при оперативном лечении за-

полость

периферического

отломка.

старелых переломовывихов ( Моитед-

Во всех случаях добиваются плотного

жи). В зависимости от давности

контакта отломков. Оставление диа-

травмы,

степени

смещения головки

стаза между ними, равно как и прене-

луча

в

проксимальном направлении

брежительное

и

грубое

обращение

и других причин используют раз-

с мягкими тканями во время опера-

личные способы оперативного вме-

тивного вмешательства, может явить-

шательства.

При

небольшом

сроке

ся причиной образования ложного су-

после травмы

проводят

остеотомию

става

и других

осложнений.

локтевой кости на уровне деформа-

После операции руку иммобили-

ции и открытое вправление головки

зуют

гипсовой

лонгетой

до

образо-

луча. Отломки локтевой кости фикси-

вания костной мозоли. Штифты уда-

руют

интрамедуллярно

введенным

ляют не раньше 2 мес с момента

штифтом, а головку лучевой кости —

операции, после полной консолида-

спицей,

проведенной

через головку

ции перелома, подтвержденной рент-

мыщелка с

задней поверхности ее.

генограммами.

В

случаях

значительного

смещения

Нестабильность

отломков

после

головки луча, что бывает при боль-

репозиции

перелома

лучевой

кости

ших сроках после травмы, предвари-

в нижней трети бывает очень редко.

тельно низводят ее до уровня полу-

Если же она выявляется, то прибе-

ченной

вырезки

локтевой

кости,

гают к остеосинтезу перекрещиваю-

а

затем

осуществляют

открытое

щимися спицами.

вправление

головки

луча с остеото-

Накладывают

кокситную

гипсовую

повязку на 2 — 3 мес. Пластинку уда-

ляют через 3 — 4 мес после операции.

При

свежих

переломах

диафиза

бедренной кости показания для опера-

тивного

лечения

возникают

редко

и только у детей старшего возраста

при большом неустраненном смеще-

нии

отломков.

Для

остеосинтеза

предпочитают

использовать

штифт

ЦИТО.

Его

проводят

ретроградно.

Наружным доступом обнажают ме-

сто перелома. Штифт сначала вводя!

из раневой поверхности в костномоз-

говую полость центрального отломка

и выводят через

вертельную

ямку.

В этой области делают небольшой

разрез, через который штифт выво-

дят в

рану.

Отломки

сопоставляют

и удерживают костодержателем. За-

тем штифт забивают в перифериче-

ский

отломок.

Во

избежание

жировой

эмболии

Рис. 111. Остеосинтез перелома шейки

штифт проводят медленно. Во время

бедренной кости спицами.

проведения

штифта

необходимо

принимать во внимание возможность

чения этой сложной патологии пред-

повреждения ростковой зоны боль-

лагают

самые

различные

методы.

шого вертела. Чтобы избежать этого

Среди них

наиболее

эффективным

осложнения, штифт стремятся прово-

является

остеосинтез

аллотрансплан-

дить несколько кнутри от него. После

татом в сочетании с толстыми спица-

операции оперированную конечность

ми. Через 2 — 3 мес после операции

укладывают на шину. Штифт извле-

спицы удаляют и в возникшие ка-

кают через 3 — 4 мес после операции.

налы проводят тонкие аллотранс-

При

посттравматических

дефор-

плантаты.

Иммобилизацию

продол-

мациях диафиза бедра и в случае не-

жают до полной консолидации.

сращения его для остеосинтеза также

Среди различных

посттравматиче-

используют штифт ЦИТО в сочета-

ских деформаций верхнего отдела бе-

нии с костной пластикой.

дра чаще встречается варусная дефор-

Переломы бедренной кости в ниж-

мация. Для устранения ее применяют

нем отделе лечат путем закрытой ре-

вальгизирующую

остеотомию. Фраг-

позиции с последующим наложением

менты при этом соединяют пластин-

гипсовой повязки. Однако при неста-

кой Блаунта или

ЦИТО.

бильности отломков их удается фик-

Т е х н и к а

оперативного

вмеша-

сировать

чрескостно перекрещиваю-

тельства

заключается

в

следующем.

щимися спицами (рис. 112). Показа-

Делают разрез по наружной поверх-

ния для остеосинтеза спицами возни-

ности верхнего отдела бедра. Прово-

кают иногда и при осгеоэпифизеоли-

дят поднадкостнично

подвертельную

зах дистального эпифиза бедра, при

остеотомию

с

иссечением

наружного

которых имеется большой метафи-

клина. Подбирают пластинку с уче-

зарный фрагмент. В таких случаях

том нужного угла отведения

и вводят

отломки

трудно

удержать

гипсовой

в шейку бедра. Отводят дистальный

повязкой, так как они легко со-

фрагмент до нижней площадки пла-

скальзывают. Спицы стремятся про-

стинки

и

соединяют

их

шурупами.

водить

через метафизарный

фраг-