Остеосинтез. Ткаченко С.С

Рис.

100. Чрессуставной остеосинтез.

а — при

переломах

шейки

плеча;

б — при

переломах шейки бедра;

в — при

переломовывихах в

локтевом

суставе:

г — при

околосуставных

полифрактурах коленного

сустава;

д —после резекции

Рис.

102. Внутренний остеосинтез по

Г. Д.

Никитину при

переломах

мыщелков плеча

(а) и бедра (б).

ломок смещается на стержне. Приме-

и задачам

остеосинтеза

кривизны

нение для остеосинтеза двух стержней

(т. е. сделав

их

«направленными»,

ЦИТО, вложенных друг в друга,

и «управляемыми»), расширить воз-

концы которых направлены в сто-

можности внутреннего

остеосинтеза,

роны (для фиксации в мыщелках) и

фиксировать

переломы

на

разном

в

момент ретроградного

введения

уровне,

синтезировать

двойные

в канал диафиза напряжены (рис.

и тройные (моностатические) пере-

101),

позволяет получить

надежную

ломы.

фиксацию отломков [Никитин Г. Д.,

Тонкие стержни используются для

1976].

Использование

титановых

остеосинтеза

при

переломах

костей

стержней плоского или овального се-

предплечья

и

плечевой

кости.

чения, изгибающихся в одной плоско-

Короткие ригидные стержни при-

сти

и

неподатливых к деформации

меняют для фиксации вправленного

в другой, позволяет после придания

переломовывиха верхнего конца пле-

им

соответствующей изгибам

кости

чевой кости, множественных перело-

1, 2 — при

винтообразных

переломах плеча; 3 — 5 —при

крупнооскольчатом переломе

большеберцо-

вой кости (с интрамедуллярным введением кортикального аутотрансплантата).

мовывихов

таранной

и

плюсневых

процесс

ограничивается

областью

костей (для удержания их в репониро-

введения балки и, наконец, удаление

ванном состоянии).

балок, как правило, не вызывает за-

Применение винтов в практике ле-

труднений. Обеспечивая точную репо-

чения

множественных

переломов

зицию, короткие фиксаторы, к сожа-

весьма перспективно: операция мало-

лению, не могут прочно удержать

травматична, фиксация осуществляет-

отломки, поэтому при их использова-

ся на месте перелома, создаются ус-

нии

обязательна внешняя

гипсовая

ловия

для

первичного

заживления

иммобилизация до образования кост-

костной раны при условии полноцен-

ной мозоли. Остеосинтез балками наи-

ной внешней иммобилизации (круго-

более

показан

при

диафизарных

вая гипсовая повязка) до образования

переломах предплечья и голени, ре-

костной мозоли. Отрывные переломы

же — при

переломах костей бедрен-

небольших

фрагментов

(вместе

ной (низких) и плечевой (высоких).

с группой мышц), внутренняя лодыж-

При внутрисуставных

переломах

ка, локтевой отросток, фрагмент кры-

нижней трети плеча и бедра прочная

ла подвздошной кости, крупно-

фиксация

достигается

с

помощью

оскольчатые внутрисуставные

пере-

конструкции из гнущихся

пластинок

ломы нижнего эпифиза плечевой ко-

и болтов-стяжек по форме, напо-

сти, большеберцовой кости и спира-

минающей трапецию (рис. 102).

левидный перелом ее диафиза тре-

Костные

трансплантаты

из

гребня

буют даже при небольшом смещении

большеберцовой

или

подвздошной

фиксации

винтами.

кости используют при фиксации неко-

Фиксация отломков металлически-

торых крупнооскольчатых переломов,

ми балками (и пластинками) различ-

например

большеберцовой

кости

ной конструкции при множественных

(рис.

103).

переломах

имеет ряд преимуществ.

Методика операции (Г. Д. Ники-

Операция малотравматична, что по-

тин, А. В. Рак) состоит из 3 моментов:

зволяет выполнять остеосинтез одно-

взятие трансплантата (из гребня под-

временно нескольких поврежденных

вздошной,

реже — большеберцовой

сегментов

конечностей,

предупре-

кости), введение его в паз, выпи-

ждаются ротационные смещения от-

ленный дисковой пилой в обоих

ломков,

возможна

их

компрессия,

фрагментах кости в области перело-

обеспечиваетсядостаточнаяфиксация

ма или ложного сустава, и фиксация

околосуставных переломов, при гной-

трансплантата

металлической

кон-

ном

осложнении

воспалительный

струкцией

(балкой Ткаченко).

ЧРЕСКОСТНЫЙ

редко

это

делают

в

комбинации

ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТАМИ

с другими методами лечения.

В практике применяют для чрес-

Остеосинтез

аппаратами

открыл

костного

остеосинтеза

наружные

новые возможности в лечении множе-

стержневые

фиксаторы,

погружная

ственных переломов [Никитин Г. Д.

часть которых выполнена в виде ло-

и др., 1976; Илизаров Г. А. и др.,

пастных (ребристых) гвоздей или вин-

1980; Швед С. И., Шагарев В. М.,

тов, введенных через весь поперечник

1981; Seligson D., Pone H., 1982]. Ма-

кости [Никитин Г. Д., 1976]. К на-

лая

травматичность

и

бескровность

ружным частям чрескостных стерж-

операции дают возможность осуще-

невых

фиксаторов

крепят

опорные

ствить достаточно прочную фикса-

и

соединительные

элементы

(рис.

цию отломков практически почти при

104). Наиболее показано применение

любом состоянии пострадавших.

винтовых

наружных

фиксаторов

Аппараты или отдельные их сек-

в области проксимального отдела бе-

ции

применяют

для

фиксации

дра, так как анатомические особенно-

костных отломков

у

пострадавших

сти его затрудняют обеспечение жест-

с политравмой, в том числе при мно-

кой фиксации костных отломков по-

жественных переломах костей одного

средством спиц, а большие дуги для

сегмента конечности, двух или трех

крепления

спиц требуют

применения

сегментов, а также при переломах ко-

специальных

ортопедических

крова-

стей таза.

тей. Стержни

вводят в

подвертель-

Аппараты

используют

с целью

ную область бедренной кости по

предварительной фиксации отломков

передненаружной поверхности. В ме-

при

тяжелой сочетанной травме, не-

сте

введения

стержневого

костного

ложены

на

уровне

проксимального

6 нед с момента травмы, затем аппа-

и дистального метафизов большебер-

рат снимают, съемную лонгету сохра-

цовой кости; при низких раздро-

няют до 8 нед. В комплекс реабили-

бленных переломах костей голени ди-

тации обязательно включают механо-

стальная

точка

фиксации

наружного

терапию.

аппарата

проходит

через

пяточную

Чем тяжелее переломы и обшир-

кость. Окончательную фиксацию от-

нее разрушения мягких тканей, тем

ломков аппаратом в полном объеме

больше показаний к внеочаговой фик-

проводят только после выведения по-

сации отломков, так как при тяжелой

страдавшего

из

тяжелого

состояния

травме наблюдается

очень

высокая

при положительном прогнозе сохра-

вероятность

развития

посттравмати-

нения жизни.

ческого некроза кости с частичной

Предварительная фиксация отлом-

или полной секвестрацией отломков.

ков показана также

при

открытых

Именно этим обстоятельством объяс-

и закрытых множественных перело-

няется высокий процент неудач вну-

мах костей голени, плеча, предплечья

треннего остеосинтеза при открытых

в

условиях

массового

поступления

переломах

(помимо

травматичности

пострадавших.

и невозможности последующей кор-

Применение

подобных

дистрак-

рекции дефектов фиксации и фиксато-

ционных

устройств

в

комбинации

ров), поскольку определить в остром

с

гипсовыми

лонгетными

повязками

периоде жизнеспособность скелетиро-

успешно используют при внутрису-

ванных концов отломков практически

ставных и околосуставных

переломах

невозможно, а фиксация «обре-

и

переломовывихах костей

кистевого

ченных» на некроз отломков даже

сустава (рис. 106). Для лечения мно-

идеальными конструкциями

беспер-

жественных

переломов

дистального

спективна. Наложение аппарата

(не

отдела предплечья используют аппа-

менее чем из 4 колец) имеет смысл

рат из 3 полуколец. Спицы крайних

только у больных, которые могут на-

полуколец

проводят

во

фронтальной

чать ходить или, по крайней мере, ак-

плоскости через среднюю часть диа-

тивно заниматься

функциональным

физов костей предплечья и пястных

лечением. Если тяжесть политравмы

костей.

Спицу

среднего

полукольца

исключает

такие

возможности,

то

проводят через проксимальный отло-

в остром периоде задачи внеочаговой

мок луча (или через фрагменты ди-

фиксации отломков могут быть ус-

стальных

отломков

обеих костей)

пешно решены (для постельного ре-

у места перелома. Эту спицу крепят

жима) менее травматичными и более

к резьбовым стержням, жестко соеди-

безопасными (относительно развития

Полную

репозицию

осуществляют

ский В. А., 1982].

одномоментно, после

чего кистевой

Использование

аппаратов для

сустав в состоянии умеренной ди-

чрескостной фиксации при открытых

стракции

дополнительно

фиксируют

множественных переломах конечно-

ладонной

гипсовой

лонгетой.

стей позволяет создать наиболее бла-

С 5—6-го дня начинают постепенно

гоприятные условия

для заживления

увеличивать дистракцию

лучезапяст-

ран, для раннего применения кожной,

ной области (по 0,5 — 1 мм/сут в тече-

кожно-фасциальной, кожно-мышеч-

ние 7—10 дней). Дальнейшую ста-

ной пластики, открывает новые про-

бильную

фиксацию осуществляют до

грессивные пути для замещения пост-

травматических дефектов кости. При

переломах),

внутренний

остеосинтез

этом можно проводить спицы через

с применением

костной

пластики

участки, лишенные кожи. Явления во-

и наружный чрескостный остеосинтез

спаления тканей вокруг спиц возни-

аппаратами.

При

полифрактурах

кают у многих пострадавших, однако

обеих нижних конечностей примене-

своевременные меры позволяют спра-

ние аппаратов Илизарова для наруж-

виться с гнойной инфекцией, ограни-

ной фиксации отломков следует счи-

чить ее распространение.

тать весьма желательным.

Профилактика

гнойных

осложне-

Нами

разработан

комбиниро-

ний. После проведения спиц и нало-

ванный

способ

лечения

полифрактур

жения

аппарата

кожу

вокруг

спиц

бедра и голени одной конечности, ос-

и сами спицы обрабатывают 5%

нованный на одновременном приме-

спиртовым раствором йода и спир-

нении стержневого наружного фикса-

том, затем весь аппарат и весь фикси-

тора для отломков бедра и гипсовой

рованный сегмент конечности закры-

повязки для фиксации отломков ко-

вают стерильным многослойным чех-

стей голени и стопы. Способ предус-

лом из плотной ткани. Чехлы стери-

матривает различные варианты фик-

лизуют

перед

операцией

вместе

сации сегментов

конечности:

1)

бе-

с операционным материалом и бель-

дро — стержневой

аппарат

наружной

ем. Шариков и прижимных пробочек

фиксации (или комбинированный ап-

не применяют. Раны у мест выхода

парат с фиксацией дистального от-

спиц ведут

открыто,

бесповязочным

ломка бедра аппаратом Илизарова),

способом,

в

условиях

относительной

голень — циркулярная

гипсовая

по-

гнотобиологической

изоляции.

При

вязка (при переломах без смещения);

необходимости внутри чехлов осу-

2) бедро — то же, голень (или вся ко-

ществляют

аэрацию

кислородом

нечность) — лонгетная

гипсовая

по-

и аэрозольными антибиотиками и ан-

вязка (при переломах лодыжек, ко-

тисептиками, гормональными препа-

стей стопы);

3)

бедро — то

же,

го-

ратами и т. д. В первые 2 нед прово-

лень — гипсовая

лонгетная

повязка

дят местное ультрафиолетовое облу-

в сочетании с наружным стержневым

чение, для чего достаточно только

или спицевым дистрактором (при от-

раскрыть чехол, а после облучения

крытых

переломах,

оскольчатых

вновь закрыть, не касаясь кожи, спиц,

переломах, при смещении отломков).

деталей аппарата. Перевязки выпол-

Способ

малотравматичен

(может

няют по необходимости, при каждой

быть применен у пострадавших в со-

перевязке

меняют

использованный

стоянии шока), обеспечивает доста-

чехол на стерильный. Такое ведение

точную

фиксацию

отломков бедра

больных

позволяет

снизить

число

и хорошую иммобилизацию всей ко-

гнойных осложнений в 2,5 раза за

нечности и, что особенно важно,

счет асептического режима, устране-

обеспечивает

необходимую

мобиль-

ния причин для развития пролежней,

ность

пострадавшего

при

тяжелых

хороших

условий

для визуального

сочетанных повреждениях (груди, жи-

контроля и проведения физиотерапев-

вота, при черепно-мозговой травме).

тических процедур.

Для

лечения

сложных

переломов

При

множественных

переломах

костей

таза

используют

[Ники-

бедра и голени одной конечности воз-

тин Г. Д.,

1976]

устройства,

работаю-

можны

различные

варианты сочета-

щие по принципу аппаратов для чрес-

остеосинтез голени аппаратом и ске-

одномоментной репозиции

собирают

летное вытяжение бедра (при вер-

вокруг операционного стола

жесткую

тельных переломах),

чрескостный

опорную раму (из элементов балкан-

остеосинтез голени аппаратом и вну-

ских рам), на которой монтируют

тренний остеосинтез бедра мас-

винтовые пары, используя при необ-

сивным стержнем (при

диафизарных

ходимости шарнирные узлы и вы-

с верхним краем крыла подвздошной

кости,

параллельно

оси

туловища.

Для облегчения проведения спиц ис-

пользуют

спиценаправитель.

После проведения спиц последние

продергивают

до

фиксации

упорных

площадок их у входа в кость. Сво-

бодные концы спиц крепят к вин-

товым парам, вмонтированным в бо-

ковые опоры

рамочного

устройства.

В

этом

же

устройстве

крепят

и спицы, фиксирующие передние от-

Рис. 107. Фиксация передних и задних отделов

делы крыльев

подвздошных

костей.

С помощью винтовых пар создают

таза с помощью спиц и наружных рамочных

дозированную и направленную ком-

устройств.

прессию

отломков, что

способствует

носные приспособления; Под местной

остановке кровотечения из отломков

заднего

полукольца

и

обеспечивает

анестезией проводят спицы с упорны-

быструю

консолидацию.

Через 2 — 3

ми площадками через передние от-

нед все спицы удаляют; дальнейшее

делы крыльев обеих подвздошных ко-

лечение проводят, как при ста-

стей (изнутри кнаружи). Свободные

бильных

переломах

таза.

концы спиц оставляют над кожей жи-

Применение дистракционных на-

вота

(для

профилактики

случайных

ружных аппаратов значительно улуч-

повреждений

передней

брюшной

шает результаты лечения множе-

стенки), сворачивают их в виде спи-

ственных переломов и их последствий

рали и закрывают стерильной сал-

в области кисти. Применяют простые

феткой. Заостренные концы спиц, вы-

и эффективные дистракционные аппа-

веденные кнаружи от таза, прикре-

раты М. Г. Громова и др. Эти

пляют к резьбовым стержням вин-

устройства представляют собой резь-

товых пар. С помощью гаек создают

бовые стержни, по которым с по-

направленную винтовую тягу крыль-

мощью

гаек

перемещаются

дужки,

ев подвздошных костей и устраняют

фиксированные

тонкими

спицами

поперечные смещения отломков тазо-

(0,6 — 0,8

мм)

к

фалангам

пальцев.

вого кольца. Путем перемещения вер-

Дополнение этих аппаратов раз-

тикальных

штанг

опорной

рамы

личными репозиционными приставка-

вдоль оси туловища устраняют про-

ми

и

пружинными

дистракторами

дольные

(вертикальные)

смещения

значительно расширяет их

лечебные

половины таза. При выраженной не-

и функциональные возможности.

стабильности отломков задних отде-

Накопленный клинический опыт

лов

тазового

кольца

осуществляют

свидетельствует,

что

современные

(после репозиции) фиксацию фраг-

конструкции аппаратов

чрескостной

ментов заднего полукольца путем по-

фиксации

позволяют

обеспечить

перечного проведения спиц с упорны-

остеосинтез,

по

существу,

любой

ми

площадками (вторично

друг

области скелета, что создает условия

к другу) через задние отделы крыльев

для более высокого качества лечения

подвздошных

костей,

и

крестцово-

полифрактурисниженияосложнений.

подвздошные

суставы

заднюю

стенку крестца. Отступя на 2 см по

направлению к

крестцу,

находят ме-

ОСЛОЖНЕНИЯ

сто

выведения

нижней

(дистальной)

спицы. Последующие

спицы

вводят

Множественность

и

массивность

проксимальнее этой точки по линии,

повреждений при политравме способ-

соединяющей

найденную

точку

ствуют

возникновению

тяжелых ос-

ложнений

в значительно

большей

жайшие сроки, прошедшие после цо-

степени, чем при одиночных повре-

вреждения (1—2 ч). При наличии

ждениях. Даже при закрытых повре-

одной бригады хирургов первона-

ждениях могут образоваться глубо-

чально выполняют остеосинтез за-

кие

очаги

некроза,

в

том

числе

крытых переломов как «чистую» опе-

и костной ткани, которые легко ин-

рацию,

следом

за

ним — первичную

фицируются и осложняются остео-

хирургическую

обработку

открытого

миелитом.

перелома. При наличии точечных ран

Практика показывает, что поли-

и отсутствии тяжелого ушиба мягких

травмы с большим числом перело-

тканей возможен внутренний остео-

мов всегда имеют одно-два открытых

синтез и открытого перелома просты-

повреждения, 75% из которых сопро-

ми средствами с обязательным про-

вождаются дефектами кожных покро-

мыванием раны, местным примене-

вов. В 12% случаев эти дефекты ну-

нием антибиотиков и кратковре-

ждаются в первичной кожной пласти-

менным

активным

дренированием

ке, выполняемой в остром периоде

раны

толстыми

полиэтиленовыми

травмы. В поздние сроки показания

трубками. Операции по поводу за-

к кожной пластике возникают у 45%

крытых переломов и открытого по-

больных, главным образом в порядке

вреждения

проводят

одновременно

подготовки к операциям по поводу

2 бригады хирургов, если поврежде-

ложных суставов, осложненных поли-

ния не располагаются на одной

фрактур, в 10—12% после перене-

конечности, так как в этом случае

сенного

в

остром периоде

шока и

бригады будут мешать друг другу.

в 1,9 % — без него. Замедленная кон-

Наихудшим

вариантом

является

солидация при множественных пере-

поздний

внутренний

остеосинтез по

ломах наблюдается в 56%, деформа-

поводу закрытых переломов при на-

ции, контрактуры и укорочения воз-

личии гнойных осложнений со сто-

никают

в

42.1%

случаев.

роны

открытых

повреждений.

Наиболее тяжелыми осложнения-

У больных с тяжелой политравмой,

ми политравм являются гнойные ос-

как правило, ослаблена сопротивляе-

ложнения. Открытые раны нагнаи-

мость к инфекции, кожа обсеменена

ваются в 22% наблюдений. В свежих

патогенными микробами, и нагное-

случаях наличие загрязненных ран и,

ние раны после остеосинтеза закры-

тем более, открытых переломов всег-

того перелома с переходом в так на-

да создает угрозу гнойных осложне-

зываемый

послеоперационный

остео-

ний после операций остеосинтеза по

миелит вполне реально. Послеопера-

поводу

закрытых переломов

других

ционное нагноение при оперативном

локализаций. Наиболее

распростра-

лечении

множественных

переломов

ненной тактикой является такая, при

наблюдается

после

остеосинтеза

которой

первичной

хирургической

стержнями в 18,6%, после примене-

обработке

подвергаются

открытые

ния пластин,

балок

и

винтов — в

повреждения.

Открытые

переломы

17,8%,

при

применении

аппаратов

после обработки фиксируют гипсовы-

наружной

фиксации — в

11,2%.

ми лонгетами или аппаратами для

Остеомиелит

осложняет

закрытые

чрескостного остеосинтеза, авнутрен-

множественные переломы в 1,3%, от-

ний металлоостеосинтез проводят по-

крытые множественные переломы — в

сле

заживления

ран

спустя

2 — 3 нед

12—14% случаев. При тяжелых поли-

(отсроченный остеосинтез). Реже при-

травмах

остеомиелит

развивается

меняютодновременные операции при

в 28 — 31% от числа

всех

переломов.

закрытых и открытых переломах. Вы-

Если учесть поздние гнойные ослож-

полнение их допустимо у пострадав-

нения политравм,становится яснойне-

ших молодого возраста, не имеющих

обходимость возможно более ранне-

острых

осложнений

политравмы

го специализированного лечения этой

(шок. кровопогеря, кома),

и в бли-

категории пострадавших.

ДЕФОРМАЦИИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ствующей

или

недоразвитой

кости

и образует с предплечьем угол раз-

В детской ортопедической практи-

личной

величины — от

тупого

до

ке нередко встречаются сложные де-

острого; смещена проксимально, го-

формации предплечья. К ним отно-

ловка локтевой кости выступает ме-

сятся лучевая и локтевая косорукость

диально. Эта деформация часто со-

врожденного и приобретенного ха-

провождается недоразвитием или от-

рактера, болезнь Маделунга, сино-

сутствием I пальца и I пястной кости,

стоз костей предплечья, вывих голов-

иногда

отсутствует и

II,

реже — III

ки лучевой

кости,

ложные суставы

пальцы. Характерно также и укороче-

и дефекты костей, укорочения различ-

ние предплечья. Выделяют 3 степени

ной этиологии, различные деформа-

деформации предплечья при лучевой

ции,

возникающие

вследствие

травм

косорукости, которые связаны со сте-

костей предплечья, локтевого и луче-

пенью

недоразвития

лучевой

кости

запястного

суставов.

Деформации

[Кузьменко В. В., Прокопович В. С.,

предплечья

развиваются в результате

1980]. При I степени лучевая кость ги-

отсутствия

или недоразвития

одной

попластична,

укорочена.

Соответ-

из его костей, отставания в росте то-

ствующая

этому пороку

клиническая

го или иного отдела, а также пораже-

картина

выражается

искривлением

ния костей остеомиелитическим, опу-

локтевой кости и умеренным откло-

холевым процессами; в ряде случаев

нением кисти в лучевую сторону. При

причиной такой

деформации

служат

II степени сохраняется лишь руди-

опухолеподобные

дисплазии.

мент в проксимальном отделе и при

III — лучевая кость полностью отсут-

ЛУЧЕВАЯ КОСОРУКОСТЬ

ствует, локтевая кость искривлена ду-

гообразно. При этих двух формах

Лучевая

косорукость

может быть

кисть смещена проксимально отно-

врожденной и приобретенной. Вро-

сительно выступающей к тылу и

жденная лучевая косорукость являет-

дистально

головки

локтевой

ко-

ся следствием недоразвития или от-

сти и вращается вокруг ее дистально-

сутствия лучевой

кости. Врожденная

го отдела, по образному выражению

косорукость вообще встречается от-

Н. А. Богораза, как «флажок флюге-

носительно редко. Так, В. В. Кузь-

ра».

менко (1973) обнаружил в литературе

Лечение больных

с

врожденной

к 1972 г. 489 случаев и описал 61 соб-

лучевой косорукостью в дошкольном

ственное наблюдение, 45 больных на-

и младшем школьном возрасте со-

блюдались в ЛНИДОИ им. Г. И.

стоит из 3 этапов. На 1-м этапе до-

Турнера. Деформация верхней конеч-

стигается дистракция

мягких

тканей,

ности при лучевой косорукости пред-

на

2-м — стабилизация

локтевой

ко-

ставляет

своеобразную

картину.

сти

с

костями

запястья

и

на

3-м —

Кисть

отклонена

в сторону

отсут-

проводят

удлинение

укороченного