Остеосинтез. Ткаченко С.С

зарных переломов костей голени со-

кости (парафрактурно), но при необ-

стоит в использовании для коррекции

ходимости они могут быть прове-

положения отломков спиц с упорной

дены и через место перелома, однако

площадкой

(штыкообразно изог-

при таком проведении спиц диастаз

нутых спиц). Проводят репозицию

между отломками (по длине) должен

отломков на репозиционном аппара-

быть устранен до их введения.

те (на репозиционной шине) при не-

Введенными

спицами,

закреп-

котором

перерастяжении

отломков.

ленными в парафрактурно располо-

Затем

перпендикулярно

проводят

женных свободных кольцах, спицефик-

перекрещивающиеся спицы. Аппарат

саторами-спиценатягивателями

от-

Илизарова компонуется из 4 колец,

ломки смещают так, чтобы ось боль-

соединенных

длинными

стержнями,

шеберцовой кости

стала правильной.

и накладывается с полным закрепле-

Затем устраняют имеющийся неболь-

нием введенных спиц в крайних коль-

шой диастаз между отломками.

цах: отломки

кости фиксируют при

Этот способ применения аппарата

зиционный аппарат (шину)

снимают

Во-первых, он более рационален при

и проводят рентгенографию в двух

косых и

винтообразных

переломах,

взаимно

перпендикулярных

проек-

при которых осуществляется боковое

циях — переднезадней и боковой. При

сдавление отломков раневыми по-

ориентировке по данным рентгено-

верхностями (встречно-боковая ком-

грамм выбирают место для проведе-

прессия), что увеличивает

прочность

ния штыкообразных изогнутых спиц

фиксации

отломков и

способствует

или спиц с упорной площадкой.

более быстрому их сращению. Во-

С целью применения штыкообраз-

вторых, более целесообразно исполь-

но изогнутой спицы используют стан-

зование не штыкообразно изогнутых

дартную

спицу Киршнера,

которую

спиц, а спиц с упорными площадками

обычным путем вводят в выбранном

в виде олив, которые

в

настоящее

трона дрели и изгибают с помощью

стали. Спица с оливообразной упор-

плоскогубцев

(или

пассатижей)

ной площадкой в отличие от штыко-

дважды под прямым углом, чтобы

образно изогнутой спицы после со-

расстояние между изгибами составля-

ответствующего разреза

(прокола)

ло 3—5 мм. Затем по спице скальпе-

тканей до кости

может

вводиться

лем проводят разрез (укол) прилежа-

с помощью дрели до упора площадки

щих тканей до кости, и спицу продер-

в кость. В-третьих, после использова-

гивают

до

упора штыкообразного

ния спицы с упорной площадкой для

изгиба в кости. Конец спицы фикси-

бокового

смещения

отломка другой

руют в спицефиксаторе-спиценатяги-

конец ее может быть зафиксирован

вателе, установленном на соответ-

на кольце и спица натянута. В этом

ствующем

кольце,

расположенном

случае она выполняет не только сме-

и закрепленном на стержнях на уров-

щающую, но и фиксирующую роль.

не введенной штыкообразной спицы.

Последнее невозможно при использо-

Аналогично проводят вторую шты-

вании

штыкообразно

изогнутой

кообразно изогнутую спицу, парал-

спицы.

лельно

и

противоположно

первой,

После коррекции положения от-

и также закрепляют во втором сво-

ломков спицами с упорными площад-

бодном парафрактурном кольце.

ками или штыкообразно изогнутыми

Спицы лучше проводить на рас-

спицами

возможно

и целесообразно

стоянии

3 — 4 см от

места

перелома

перпендикулярно их введению прове-

сти еще по одной спице с целью бо-

амбулаторном

лечении

больных,

лее прочной фиксации отломков. Ко-

в частности, когда перевязки прово-

нечно, спицы с упорной площадкой

дят 1 раз в неделю, да если еще не-

могут

использоваться для

бокового

дисциплинированный

больной

их

смещения отломков и при обычном

пропускает. При обнаружении воспа-

способе наложения аппарата Илиза-

лительных явлений мягких тканей во-

рова. Но при этом, как правило, спи-

круг спицы берут посев отделяемого

ценатягиватели-спицефиксаторы рас-

для определения флоры микроорга-

полагаются на

выносных

боковых

низмов и ее чувствительности к анти-

пластинках с отверстиями или на со-

биотикам. До

выяснения

последних

единительных стержнях. И, кроме то-

проводят инфильтрацию мягких тка-

го, необходимо временное ослабле-

ней в области выхода спицы раство-

ние некоторых спиц в спицедержа-

ром антибиотиков широкого спектра

телях.

действия, делают спиртовые примоч-

После коррекции положения от-

ки. Если в течение 3 — 4 сут воспале-

ломков еще раз проверяют надеж-

ние не уменьшается, показано удале-

ность фиксации всех спиц и узлов.

ние спицы при продолжающемся ме-

Для поддержки стопы изготавли-

тоде лечения. Обычно после удаления

вают, обычно из фанеры, «подошву»

спицы воспаление прекращается. По-

с боковыми выступами, за которые

сле

прекращения

воспалительного

она с помощью резиновых трубок со-

процесса вновь проводят спицу на не-

единяется с дистальным кольцом ап-

котором

расстоянии

от

удаленной

парата. Такая система не позволяет

и параллельно ей. При гнойном во-

стопе отвисать и в то же время по-

спалении раны в месте выхода спицы

зволяет

осуществлять

некоторый

показано ее удаление. Спицу удаляют

объем движений в голеностопном су-

со стороны воспаления. При бурном

ставе и в суставах стопы.

воспалении показан даже разрез тка-

При наложенном аппарате сохра-

ней.

няется некоторая возможность дви-

При развитии остеомиелита наи-

жений и в коленном суставе. Возмож-

более

радикальное лечение — секве-

ность

даже

небольших

движений

стрэктомия с

направленной местной

в коленном и голеностопном суставах

и общей антибиотикотерапией.

является

эффективным

способом

Если у больного осложнений не

предотвращения развития контрактур

наблюдается, то он может быть вы-

этих

суставов — обычных

спутников

писан для продолжения лечения ам-

иммобилизации их гипсовой повяз-

булаторном порядком,

в

том числе

кой, в том числе и после внутреннего

и в течение 1-й недели.

остеосинтеза.

Нагрузку конечности при прочной

Операция наложения аппарата от-

фиксации отломков надежно нало-

носительно нетяжелая и, как правило,

женным

аппаратом

разрешают,

как

не ухудшает общего состояния по-

только больной перестает испыты-

страдавшего, поэтому больному раз-

вать боль в области перелома или

решают ходить с помощью костылей

введенных спиц при попытках опоры

на 2 —3-й день после операции.

на оперированную конечность. Пол-

Перевязки

со

сменой

салфеток,

ная

нагрузка

конечности

возможна,

смоченных спиртом, вначале прово-

но

нецелесообразна — возможны

пе-

дят 2—3

раза

в

неделю

(через 2 — 3

реломы спиц от колебаний, прорезание

дня), затем 1 раз в неделю. При пере-

мягких тканей и кожи в результате пе-

вязках обязательно проверяют проч-

ремещения последних, а также в связи

ность фиксации всей системы аппара-

с колебаниями спиц под воздействи-

та, степень натяжения спиц, завинчи-

ем большой нагрузки. В то же время

вание всех гаек.

умеренные нагрузки по оси конечно-

Особенно

опасны

осложнения

сти являются фактором, способствую-

в виде воспаления в области спиц при

щим

ускорению сращения

перелома.

Нередки осложнения в виде проре-

одномоментной репозиции

отломков

зания кожи (и других подлежащих

с помощью репозиционного аппара-

тканей) натянутой спицей. Это может

та. Поэтому голень просто уклады-

являться

результатом

неправильной

вают на репозиционную шину (без

техники

введения спицы

(последнее

вытяжения) или на подставки с опо-

нередко отмечается в процессе удли-

рой

на

подколенную

область

нения конечности), а также след-

и область

пятки.

ствием перемещения спиц под воздей-

Спицы

проводят

на центральном

ствием функциональной нагрузки или

отломке

перпендикулярно

его оси

самих тканей при движениях в суста-

в параллельно расположенных пло-

вах конечности. Если видно, что спи-

скостях, на периферическом отломке

ца натягивает ткани, то целесообраз-

также перпендикулярно оси последне-

но сделать

необходимый

разрез,

го. При этом парафрактурные (сред-

чтобы натяжения не было. Если нет

ние) кольца могут располагаться и,

выраженных

воспалительных

явле-

как правило, располагаются не в па-

ний, то особого лечения такое проре-

раллельных

плоскостях

в

связи

зание тканей не требует. Проводят

с угловым смещением отломков. Они

перевязки с

применением

салфеток,

могут быть смещенными по отноше-

смоченных спиртом, а если разви-

нию друг к другу и из-за смещения

вается и прогрессирует воспали-

отломков по ширине. При наложении

тельный

процесс — соответствующее

колец нужно следить, чтобы отвер-

лечение.

стия в них располагались в соответ-

ствии

друг с

другом.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ

Наложенные кольца аппарата

со-

единяют стержнями попарно, вначале

ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

крайние пары (центральная и перифе-

Застарелые

переломы

костей,

рическая), а затем эти соединенные

в том числе и костей голени, когда

пары

между

собой — соединительны-

после перелома

прошло

2 — 3

нед

ми стержнями соединяют парафрак-

и более, когда смещенные отломки

турно расположенные (средние) коль-

«схватились»

остеоидной и

рубцовой

ца. При этом соединительные стерж-

тканью, до внедрения метода чрес-

ни могут проходить не перпендику-

костного

остеосинтеза

лечить

было

лярно

плоскостям

парафрактурных

очень трудно. Одномоментная репо-

колец, а косо. Наши исследования по-

зиция и скелетное вытяжение даже

казали, что косое положение соедини-

большими

грузами,

как

правило,

тельных стержней в отверстиях колец

оказывались

бесполезными.

Только

аппарата

Илизарова может

достигать

открытое вмешательство иногда по-

15 — 16°. При необходимости больше-

зволяло с большим трудом или после

го углового смещения, которое иног-

резекции концов (с укорочением ко-

да наблюдается при застарелых пере-

сти) сопоставить

отломки.

ломах со значительным угловым сме-

Применение

аппаратов

с

их

воз-

щением

отломков,

создать

его,

к

стракции и создания очень больших

с этим предложено кольцо (В. М.

сил для вытяжения отломков по дли-

Демьянов)

с

раззенкованными

не, а

также с

помощью

спиц

с обеих сторон отверстиями, а на со-

с упорными площадками для смеще-

единительные стержни — полукруглые

ния отломков по ширине, позволило

шайбы.

Угол

наклона

стержней

решать эту трудную задачу консерва-

в кольце и с раззенкованными отвер-

тивным путем без вскрытия области

стиями

достигает

35 — 37°,

что

резко

перелома.

увеличивает

возможности

аппарата.

При

застарелом

переломе

костей

Наиболее целесообразна замена коль-

голени со смещением отломков нет

цом с раззенкованными отверстиями

основания

для

предварительной

только

одного — дистального

пара-

фрактурного

кольца

аппарата. После

гается спереди на голени так, чтобы

наложения аппарата, в котором коль-

скобы совпадали с нанесенными на

ца соединены между собой попарно,

голень линиями, а будущие пере-

в том числе и с дистальным пара-

кресты спиц располагались в области

фрактурным кольцом с раззенко-

оси большеберцовой кости. Через со-

ванными отверстиями, осуществляют

ответствующие каналы в скобах с по-

микродистракцию

по

0,5 — 0,75

мощью электродрели

вводят спицы.

мм/сут (4— 6 раз/сут).

Последние

автоматически

попадают

ОСОБЕННОСТИОСТЕОСИНТЕЗА

в каналы на противоположном отде-

ле дуг, где и фиксируются. Шту-

ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

церным

устройством

осуществляют

АППАРАТОМ КАЛНБЕРЗА

натяжение спиц.

Противопоказаний к применению

По данным О. В. Оганесяна и

Ю. Н. Катанского (1983), для аппарата

обоих вариантов аппаратов при лече-

Волкова — Оганесяна 8-й модели ха-

нии свежих переломов костей практи-

рактерны

следующие

преимущества.

чески

нет. Исключением служат

за-

Фиксация спиц осуществляется стро-

старелые переломы костей с угловой

го по оси симметрии скобы, что зна-

деформацией

или с

укорочением

ко-

нечности.

чительно

усиливает

прочность кон-

струкции и пространственно жесткую

Принципиальных отличий методи-

фиксацию отломков в аппарате, спо-

ки наложения «ригид-аппарата» Калн-

берза от методики наложения аппара-

собствует

срастанию

их

и сохране-

нию движений в суставах поврежден-

та Илизарова с использованием длин-

ной конечности. Постепенное и дози-

ных соединительных

стержней прак-

рованное натяжение спиц с помощью

тически

нет.

Только

компоновка и

простого

штуцерного

устройства

наложение

аппарата

Калнберза

в

без спиценатягивателя дает возмож-

связи

с

использованием

съемных

стержнефиксаторов значительно упро-

ность поддерживать натяжение спицы

с заданной силой и корректировать ее

щаются.

в процессе лечения. Возможность ис-

В. К. Калнберз и К. В. Калнберз

пользования скобы как направителя

(1981)

рекомендуют

в

средней трети

для спиц ускоряет и упрощает нало-

голени

проводить не

перекрещиваю-

жение аппарата и способствует пра-

щиеся спицы, а только одну во фрон-

вильной фиксации спиц в местах их

тальной

плоскости.

Этим

обеспечи-

вают

целостность крупных

сосудов

закрепления в аппарате,

а возмож-

ность жесткого натяжения спиц в ско-

и нервов и не фиксируют икронож-

бах с большой силой исключает коле-

ную мышцу.

бания спиц, что предупреждает воспа-

ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ

лительные

явления

в

окружающих

ВОЛКОВА-ОГАНЕСЯНА

спицу мягких тканях.

При применении аппарата Волко-

Постепенное и дозированное пере-

мещение отломков как в сагитталь-

ва — Оганесяна также

целесообразна

ной, так и во фронтальной плоско-

предварительная репозиция отломков

стях по ширине до 40 мм, по

на репонирующем аппарате (устрой-

окружности в пределах 30°, под

стве) с фиксацией голени при продол-

углом в сагиттальной и фронтальной

жающемся вытяжении.

плоскостях в пределах

120° достаточ-

На коже голени проводят краской

но для полного устранения всех ви-

окружности

предполагаемых

уровней

дов смещений отломков любой вели-

введения спиц. Скобы аппарата пере-

чины. Возможность взаимного давле-

мещают на соединительных стерж-

ния отломков по ширине во фрон-

нях, чтобы они соответствовали ме-

тальной

и

сагиттальной

плоскостях

стам введения спиц. Аппарат удержи-

способствует заживлению косых и вин-

вается

руками ассистента

и

распола-

тообразных

переломов.

бедренной кости в нижней трети.

жденной

конечности

подвешивают

Остеосинтез аппаратами начали ис-

с помощью приспособлений ортопе-

пользовать и при оскольчатых пере-

дического

стола

в

горизонтальном

ломах бедренной кости в верхней тре-

положении,

стопу

фиксируют

под

ти, но по специальной методике.

прямым углом (вертикально). Вытя-

Остеосинтез

аппаратом

Илизарова.

жение по оси бедренной кости осу-

В

комплекте

аппарата

Илизарова

ществляют грузом в

15 — 20 кг. При

имеются кольца и дуги большого ра-

вытяжении с такой большой силой

диуса. При переломах бедренной ко-

(при учете соответствующего положе-

сти для компоновки аппарата исполь-

ния

дистального

отломка — сгибание

зуют кольца такого диаметра, чтобы

в коленном суставе и отведение бе-

после наложения аппарата расстояние

дра) отломки устанавливают в пра-

между кожей бедра и кольцом со-

вильное положение, бедро растяги-

ставляло не менее 2 см. Операцию

вается и не провисает под собствен-

проводят, как правило, под наркозом

ной

тяжестью.

Между

отломками

на

ортопедическом

операционном

образуется некоторый диастаз. После

столе. Репозицию отломков осущест-

закрытой репозиции отломков с по-

вляют скелетным ылтяжением. Спицу

мощью скелетного вытяжения целе-

для

скелетного

вытяжения* проводят

сообразно

провести

рентгенографию

через надмыщелковую область бе-

или

рентгенотелескопию

положения!

дренной кости или через большебер-

отломков. Однако возможности аппа-;

цовую кость на уровне ее бугристо-

рата Илизарова позволяют не делать!

сти. Больного укладывают на тазо-

этого — коррекция

остаточного

сме-!

вую

подставку

с

промежностным

щения отломков, как правило, за-/

упором,

неповрежденную

конеч-

труднений не вызывает.

ность — на

продольную

половину

После подготовки и изоляции опе-

столешницы

ортопедического

стола,

рационного поля на коже бедра рас-

стопу укрепляют

на

стоподержателе

твором

метиленового

синего

или

с винтовым механизмом для вытяже- I

спиртовым раствором йода отмечают

ния. При этом необходимо некоторое

окружности уровней введения

спиц,

вытяжение и неповрежденной конеч-

а также

проекции

крупных сосудов

ности, чтобы исключить возможность^

и нервов. При проведении спиц в над-

перекоса

таза. Здоровая

конечность

мыщелковой области бедренной ко-

для

удобства

наложения аппарата

сти нежелательно повреждение заво-

может быть также соответственно не-

ротов коленного сустава.

сколько отведена, половина столеш-

Наиболее доступно и просто про-

ницы, на которой она располагает-

ведение спиц в области дистального

ся,—удалена.

Поврежденная

конеч-

метафиза

бедренной

кости.

Здесь

ность с помощью скелетного вытяже-

мало мышц, кость имеет губчатое

ния и приспособлений ортопедическо-

строение с относительно тонким кор-

го стола должна занимать физиоло-

ковым

слоем.

Необходимо

лишь

гическое положение с учетом уровня

учитывать

проекцию

гунтеровского

перелома бедренной кости. Ди-

канала и прохождение

подколенных

стальный

отломок

бедренной

кости

суставов

и

нервов.

должен

соответствовать

положению

Спицы проводят в надмыщелко-

проксимального

отломка. Последний

вой области бедренной кости (па-

же под влиянием сокращения мышц

раартикулярно) — одну

снаружи

занимает положение сгибания и отве-

внутрь и сзади вперед, вторую — из-

дения — чем выше уровень перелома,

нутри кнаружи и также сзади вперед.

чем в большей степени выражено сги-

Вводимые спицы проходят без значи-

бание и отведение центрального от-

тельного усилия. При коротком ди-

ломка, тем больше должно быть от-

стальном

отломке

целесообразно

ведение

конечности

и

сгибание ее

проводить не 2, а 3 спицы — 3-ю в го-

в коленном

суставе.

Голень

повре-

ризонтальной плоскости. Проведение

спиц в диафизарном отделе бедрен-

назад или сзади вперед) или с неболь-

ной кости представляет значительные

шим

углом

отклонения.

Поэтому

трудности, связанные со значитель-

Г.

А.

Илизаров

(1977)

рекомендует

ной прочностью и толщиной корти-

в верхней трети бедренной кости (на

кального слоя кости. В связи с тем,

уровне

малого

вертела)

вводить

что спица внедряется в кость с боль-

спицы Х-образно с небольшим

(до

шим трудом, приходится осущест-

20 — 30°)

углом

перекреста

и

закре-

влять давление по оси. При этом спи-

плять их

в

дугах.

ца легко изгибается и при вращении

Положение

бедренной

артерии

травмирует окружающие ткани. В та-

определяют путем пальпации ее пуль-

ких случаях целесообразно использо-

сации под паховой связкой. Спицу

вать трубчатый

направитель

спицы,

проводят спереди назад и изнутри

конец которого вдавливают в мягкие

кнаружи

примерно

под

углом

15°

ткани. Г. А. Илизаров и соавт. (1977)

к сагиттальной плоскости. 2-ю спицу

рекомендуют даже прокалывать мяг-

проводят на этом же уровне и в той

кие ткани бедра толстой полой иглой

же плоскости под углом 30° к 1-й (под

(в частности иглой-воздуховодом от

углом 15° к сагиттальной плоскости,

системы для переливания крови) и че-

но с другой стороны). Вместо кольца

рез нее, как через направитель, вво-

используют дугу, входящую в ком-

дить спицу. Это уменьшает травма-

плект аппарата Илизарова, к которой

тизацию мягких тканей. При сверле-

фиксируют

концы

натянутых

спиц.

нии спицей толстого и прочного

Необходимо помнить, что натяжение

кортикального слоя кости в результа-

со значительной силой одной спицы

те трения выделяется большое коли-

может привести к ослаблению натя-

чество тепла,

что

может

вызвать

жения другой (уже натянутой) спицы

ожог кости или даже оплавление кон-

в

связи

с

упругостью

дуги.

Коль-

ца спицы. Для уменьшения этих опас-

ца, наложенные в нижней и средней

ностей лучше использовать спицы со

третях

бедра,

и дугу,

наложенную

специальной (перьевой) заточкой.

в верхней трети бедра, соединяют

Спицу вводят электродрелью с не-

стержнями,

располагающимися

па-

большим

числом

оборотов,

делая

раллельно друг другу. Для этого, ес-

частые остановки, постоянно охла-

ли необходимо, используют пластин-

ждая спицу спиртом или спиртоэфир-

чатые приставки. Кроме того, очень

ной смесью.

важно, чтобы отломки бедренной ко-

При остеосинтезе переломов бе-

сти располагались ближе к центру ко-

дренной кости, как и диафизарных

лец, а перекресты спиц и наложение

переломов других длинных труб-

аппарата весьма сложны и не всегда

чатых костей, целесообразно крайние

обеспечивают

достаточную

проч-

кольца

проводить

параартикуляр-

ность фиксации проксимального от-

но — в области метафизов. В этих ме-

ломка бедренной кости, особенно, ес-

стах поперечное сечение кости имеет

ли он имеет небольшую протяжен-

большую

площадь,

строение

кости

ность.

Поэтому

некоторые

хирурги

губчатое, и поэтому для проведения

(С. П.

Введенский)

рекомендуют

спицы не требуется больших усилий,

предложение Г. А. Илизарова (Х-об-

спица от трения практически не на-

разное

проведение

спиц)

сочетать

гревается и достаточно прочно фик-

с

введением

стержня.

Заостренный

сируется в кости.

стержень

с

нарезкой

ввинчивается

В дистальном метафизе бедренной

с наружной стороны в метафиз бе-

кости условия для проведения спиц

дренной кости так, чтобы он прошел

весьма благоприятные. В области же

последний насквозь и конец его не-

проксимального

метафиза — в

вер-

сколько выстоял. Длинный, выстоя-

тельной области бедренной кости —

щий из бедра снаружи конец стержня

спицы могут быть введены только че-

с

помощью

специального

фиксатора

рез фронтальную плоскость (спереди

скрепляют

с

дугой

аппарата

Илиза-

рова, к которой прикреплены и натя-

«конусность»

бедра,

необходимость

нутые спицы. Дугу соединяют стерж-

использования

дополнительных пла-

нями

с соответствующим дистально

стинок из-за несовпадения отверстия

расположенным

кольцом

аппарата.

на разных по диаметру кольцах и их

Сочетание

скрепления

проксимально-

смещении

относительно

друг

друга,

го отломка бедренной кости с дугой

более целесообразно попарное соеди-

аппарата

с

помощью

стержня и

нение колец (и дуг). Это увеличивает

Х-образно перекрещивающихся спиц

возможность

коррекции

положения

обеспечивает более прочную его фик-

отломков, в частности, угловым сме-

сацию. Однако

расположение части

щением

пар

колец,

соединенных

дуги и выстоящих концов спиц на зад-

с отломками.

ней поверхности в верхней трети

После операции больного уклады-

бедра доставляет больному значи-

вают на кровать со специальным щи-

тельные неудобства, в частности при

том (с нишей для аппарата). Иногда

положении в постели. Поэтому неко-

можно уложить больного на обычной

торые

авторы

(В. К. Калнберз) вво-

постели с

использованием

подушек.

дят в проксимальный отломок стер-

Аппарат, наложенный на бедро, мо-

жень не только с наружной стороны,

жет использоваться как подставка (с

но и с передней. Выстоящие на на-

бедром, подвешенным в аппарате).

ружной и передней поверхностях бе-

Ходить

с

помощью

костылей

дра длинные концы стержней скре-

больные

начинают

после

стихания

пляют с полукольцом аппарата, рас-

острых явлений, обычно в конце 1-й

полагающимся

только

по

передней

недели после операции. Общую ле-

и наружной поверхности верхней тре-

чебную гимнастику проводят с 1-го

ти бедра. Это обеспечивает достаточ-

дня, а по стихании острых явлений

ную прочность фиксации проксималь-

назначают осторожные и

небольшие

ного отломка и в то же время,

по объему движения в коленном су-

высвобождая

от аппарата

заднюю

ставе. Используют тепловые про-

часть бедра, создает большие удоб-

цедуры.

Массаж

проводить

можно,

ства

больному.

Лучшим

способом

но трудно из-за большого количества

дополнительной

коррекции

положе-

спиц. Слегка опираться на конечность

ния отломков бедренной кости после

разрешают

при

отсутствии

болей.

наложения аппарата является измене-

Перевязки в первые 3 — 4 нед прово-

ние их положения спицами с упорны-

дят ежедневно, затем 2 раза в неде-

ми площадками, которые в после-

лю, в последующем — не реже 1 раза

дующем

обеспечивают

и

большую

в 7 —10 дней. Аппарат снимают при

прочность фиксации отломков. Наи-

определяемом

по

рентгенограммам

более целесообразно на каждый из

сращении перелома. После снятия ап-

отломков накладывать по 2 кольца,

парата назначают осторожную, не-

как при лечении диафизарного пере-

большую,

постепенно

увеличиваю-

лома любой трубчатой кости. Одна-

щуюся нагрузку на ногу. Костная

ко, если дистальный или прокси-

мозоль при снятии аппарата еще сла-

мальный отломки коротки, то можно

бая, и при полной нагрузке может на-

ограничиваться

наложением на него

ступить ее деформация. Полную на-

1 кольца, лучше с большим количе-

грузку после снятия аппарата разре-

ством спиц. Применение дополни-

шают при соответствующих рентге-

тельных спиц с упорными площадка-

нологических данных. Тепловые про-

ми служит средством не только для

цедуры, массаж, осторожную лечеб-

исправления положения отломков, но

ную гимнастику

назначают

после

и для более прочной их фиксации.

заживления точечных ран на месте

При

обездвиживании

отломков

спиц.

с помощью внешнего аппарата коль-

Следует отметить, что остеосин-

ца их могут соединяться длинными

тез переломов бедренной кости аппа-

сплошными стержнями, но, учитывая

ратом сложен и трудоемок. Больной

с аппаратом, наложенным на бедро,

рационного

поля,

если необходимо,

особенно на верхнюю часть, не мо-

дополняют.

жет быть выписан для продолжения

При

переломе

плечевой

кости

лечения

амбулаторным

порядком.

спицы

проводят

на

любом

уровне

с учетом расположения крупных сосу-

ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ

дов и нервов. Плечевая кость имеет

относительно небольшую длину, по-

ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

этому вводимые пары спиц могут

располагаться

близко

друг к

другу

При переломе плечевой кости не-

и рядом с суставами. Не представ-

обходимы

предварительная

репози-

ляется возможным расположить спи-

ция отломков и удержание их до

цу и кольцо на внутренней поверхно-

окончания

наложения

аппарата. С

сти верхней трети плеча (в подмы-

этой целью используют приспособ-

шечной ямке), а расположение кольца

ления ортопедического стола или спе-

на разгибательной поверхности лок-

циальные

репозиционные

аппараты

тевого сустава затрудняет возмож-

различной конструкции.

ность движений. Поэтому в верхней

Репозиционные аппараты (приспо-

трети плечевой кости (на уровне хи-

собления) должны обеспечивать воз-

рургической шейки) спицы

проводят

можность вытяжения дистального от-

Х-образно, чтобы внутренняя поверх-

ломка по оси проксимального отлом-

ность плеча была свободной. С этой

ка с большой силой (10—12 кг),

же целью введенные спицы скре-

чтобы достаточно надежно обездви-

пляют с собранным из двух полуко-

жить плечо и предотвратить его про-

лец «разорванным» кольцом, имею-

висание

под собственной

тяжестью.

щим свободное пространство, состав-

Этого достигают применением гру-

ляющее

примерно

!/2

кольца. Такое

зов или винтовой тяги. Применение

«разорванное» кольцо занимает пе-

грузов хотя и более громоздко, но

реднюю, наружную и заднюю части

целесообразнее. Репозиционный аппа-

плеча, а внутренняя часть плеча

рат (приспособление), обеспечивая ре-

остается свободной и конечность мо-

позицию и удержание отломков, не

жет быть приведена и отведена в пле-

должен

препятствовать

наложению

чевом суставе.

компрессионно-дистракционного ап-

В нижней трети плечевая кость

парата.

уплощается в переднезаднем направ-

Обезболивание, учитывая

обшир-

лении и расширяется. Поэтому спицы

ность

операционного

поля,

лучше

в этой области целесообразно вво-

всего проводниковое (плечевого спле-

дить Х-образно, с небольшими (при-

тения)

или

наркоз.

мерно на 15°) отклонениями от сагит-

Больного укладывают на опера-

тальной

фронтальной

плоскости — с

ционный стол на спину, поврежден-

углом

между

спицами

примерно

ную конечность — на приставной сто-

в

30°.

лик. При отведенном плече после

Особое

внимание

обращают

на

соответствующей подготовки

опера-

перпендикулярность введения спиц по

ционного поля через локтевой отрос-

отношению к оси плечевой кости.

ток или мыщелок плеча проводят

Это в значительной степени умень-

спицу для скелетного вытяжения гру-

шает

необходимость

последующей

зом или винтовой тягой. В подмы-

дополнительной коррекции отломков.

шечной ямке создают упор. Пред-

Введение спиц

вблизи

локтевого

плечье

подвешивают

вертикально.

сустава

осуществляют

при

натянутой

Осуществляют скелетное

вытяжение

коже: при

введении

(выведении)

их

по оси проксимального отломка. По-

с

тыльной

поверхности

предплечье

сле осуществления вытяжения уби-

сгибают в локтевом суставе (кожа на-

рают приставку (столик), на которой

тягивается), при выведении или вве-

располагалось плечо. Обработку опе-

дении спицы на передней поверхности

предплечье разгибают (кожа натяги-

Скелетное вытяжение, проведен-

вается). Это уменьшает опасность

ное с большой силой, обеспечивает

прорезания спицами кожи при после-

диастаз

между

отломками,

который

дующих движениях в локтевом суста-

удерживает аппарат и после прекра-

ве, однако не является обязательным.

щения скелетного вытяжения. На-

Можно вводить спицы, когда конеч-

личие

диастаза

между

отломками

ность занимает в суставах функцио-

облегчает

дополнительную

коррек-

нально удобное положение, в частно-

цию положения отломков.

сти при остеосинтезе плеча она мо-

Устранение остаточного смещения

жет быть согнута в локтевом суставе

отломков по ширине наиболее целе-

под углом около 90° (предплечье под-

сообразно

осуществлять

с помощью

вешено). Вблизи локтевого сустава

спиц с упорной площадкой и спице-

тоже

целесообразно

использовать

фиксаторов-спиценатягивателей.

Это

«разорванное»

кольцо,

составленное

не только устраняет смещение отлом-

из 2 полуколец с «разрывом» пример-

ков, но и увеличивает прочность фик-

но в '/з окружности кольца. Нало-

сации. Угловое же смещение дисталь-

женное в нижней трети плеча кольцо

ного отломка устраняют соответ-

с «разрывом» по передней поверхно-

ствующим угловым смещением ди-

сти

не

препятствует

сгибательным

стального

парафрактурного

кольца

движениям в локтевом суставе. Ис-

по стержням,

располагающимся

над

пользование

таких

колец

упрощает

переломом. Этому способствуют раз-

технику наложения аппарата и умень-

зенкованные

отверстия

дистального

шает его массу. Вместо специальных

парафрактурного

кольца. Если

один

«разорванных» колец или состав-

из отломков короткий и проведение

ленных из 2 полуколец можно ис-

через него 2 пар спиц не предста-

пользовать полукольцо с дополни-

вляется возможным, то через корот-

тельными

пластинками-приставками.

кий отломок параартикулярно можно

Аппарат для фиксации

отломков

провести 1 пару спиц, а через дру-

при переломе плечевой кости компо-

гой — 2 пары с большим расстоянием

нуется, как правило, предварительно.

между

кольцами.

Его можно компоновать как со

При косых и винтообразных пере-

сплошными

длинными

стержнями,

ломах плечевой кости аппарат также

так и с кольцами, попарно соеди-

компонуется заранее. Проводят про-

ненными короткими стержнями. При

ксимальные и дистальные параарти-

компоновке аппарата с попарно со-

кулярные

спицы.

Парафрактурные

единенными

кольцами

целесообраз-

спицы не проводят, но кольца для

нее, чтобы дистальное парафрактур-

них в аппарате должны быть смонти-

ное

кольцо

имело

раззенкованные

рованы.

с обеих сторон отверстия и соот-

После наложения аппарата про-

ветствующие

им

полусферические

водят

контрольную

рентгеногра-

шайбы на соединительных стержнях.

фию и, манипулируя параартику-

Это увеличивает и упрощает возмож-

лярными

кольцами,

осуществляют

ность исправления углового смеще-

дополнительную

коррекцию

положе-

ния отломков плечевой кости после

ния отломков. Затем, в зависимости

наложения аппарата. Предварительно

от плоскости излома кости, пара-

скомпонованный стерильный аппарат

фрактурно проводят спицы с упорны-

раскрывают и одевают на плечо. Вы-

ми площадками

(одна — дистальнее

стоящие концы спиц временно отги-

места

перелома,

другая — прокси-

бают. Один из ассистентов удержи-

мальнее),

чтобы

их

натяжение

вело

вает аппарат; хирург и другие асси-

к сдавлению

отломков

скошенными

стенты проводят его монтаж, натяже-

раневыми поверхностями. Этим обес-

ние и закрепление спиц. Контрольную

печивают так называемую встречно-

рентгенографию проводят после пол-

боковую компрессию отломков и до-

ного

наложения аппарата.

полнительную

их

фиксацию.

При