Остеосинтез. Ткаченко С.С

КОСТИ ТАЗА

Операция

фиксации заднего

края

При неуспешном консервативном

вертлужной

впадины.

Оперативное

вмешательство проводят под нар-

лечении прибегают к операции, на-

козом. Кожу разрезают, начиная от

правленной

на

устранение диастаза

задней верхней ости подвздошной ко-

в лонном сочленении и фиксацию

сти и затем продолжают на 12—14

костей.

см по наружнозадней поверхности бе-

Остеосинтез

лонного

сочленения.

дра. Отодвигают большую ягодич-

Для этих целей применяют фиксатор

ную мышцу книзу и кнутри, обна-

В. П. Охотского и И. Л. Коваленко.

жают заднюю поверхность вертлуж-

Проводят наркоз. Поперечный разрез

ной

впадины.

Вправляют

головку

кожи делают на 1 — 1,5 см выше лон-

бедра, при продолжающемся вытяже-

ного

сочленения.

Рассекают

кожу,

нии тщательно сопоставляют отлом-

подкожную

клетчатку и

апоневроз.

ки заднего края вертлужной впадины

Апоневроз отсекают от белой линии

и прочно фиксируют винтами. В по-

живота и оттягивают крючками квер-

слеоперационном

периоде

на

месяц

ху. Тупо расслаивают пирамидальные

накладывают

скелетное

вытяжение

и прямые мышцы живота и обна-

с тем, чтобы разгрузить вертлужную

жают горизонтальные ветви лоб-

впадину и обеспечить сращение в

ковых

костей.

Удаляют

рубцовую

правильном положении.

ткань и хрящ лонного сочленения.

Операция

остеосинтеза

отломков

Шурупами к лонным костям прикре-

подвздошной кости при внутрисустав-

пляют обе половины фиксатора (рис.

ном переломе. Репозицию и остеосин-

62, а). Устраняют

смещение,

и пла-

тез

отломков

подвздошной

кости

стины соединяют болтом (рис. 62,6).

проводят в случаях, когда линия

Во время проведения операции сле-

перелома проникает

в

вертлужную

дует остерегаться повреждения моче-

впадину и консервативным путем не

вого пузыря.

удалось

устранить

диастаз

костей

Остеосинтез

при переломах

костей

в области суставной впадины, превы-

таза.

При

переломах

вертлужной

шающий 5 мм. Оперативное вмеша-

впадины важно

точно

сопоставить

тельство

проводят

под

наркозом.

отломки, так как недостаточное их

Разрез кожи длиной 20 см наносят по

сопоставление вызывает при движе-

гребню крыла подвздошной кости от

ниях боль в тазобедренном суставе и

передней верхней ости, а затем книзу

является причиной быстрого разви-

по передненаружной поверхности бе-

тия деформирующего артроза. Не-

дра. Поднадкостнично выделяют от-

редко без своевременно проведенного

ломки подвздошной кости до верт-

оперативного вмешательства не пред-

лужной впадины, под контролем гла-

ставляется

возможным

сопоставить

за

их

сопоставляют

и

фиксируют

отломки и надежно вправить головку

2 — 3 длинными

винтами.

Рану

по-

бедра.

слойно

зашивают и дренируют.

При

Объяснение

в тексте.

наличии прочной фиксации отломков

проведением через остистые отростки

больному разрешают ходить с по-

проволоки из титана или из нержа-

мощью костылей без нагрузки ноги

веющей стали, лавсана, а также с по-

на стороне повреждения.

мощью пластин и стяжек (рис. 63).

При всех видах переломов костей

Каждая из перечисленных методик

таза как

можно раньше приступают

имеет свои положительные и отрица-

к проведению реабилитации (назна-

тельные стороны. Прежде всего, не

чают лечебную гимнастику, тепловые

всегда обеспечиваются успешная ре-

процедуры, массаж).

позиция тела сломанного позвонка

При

застарелых

вывихах

бедра

и надежная фиксация позвоночника,

смещение его устраняют с помощью

особенно при нестабильных перело-

аппарата для внеочаговой чрескост-

мах. При

тяжелых компрессионных

ной фиксации. Вправление проводят

переломах

фиксация позвоночника

оперативным путем,

сочетая

его

должна сочетаться с костнопластиче-

с восстановлением заднего края

верт-

ской операцией заднего спондилоде-

допротезированию

тазобедренного

редко развивается тяжелое осложне-

сустава или его

артродезу.

ние — парез кишечника. Наиболее эф-

фективным лечебным мероприятием

ПОЗВОНОЧНИК

в борьбе с этим грозным осложне-

нием являются ранняя активизация

Оперативное

лечение

компресси-

больного и ходьба. Методы опера-

онного перелома тела позвонка при-

тивного лечения позвоночника дол-

меняют по строгим показаниям при

жны обеспечить надежную его фикса-

лечении наиболее тяжелых переломов,

цию, и при необходимости можно

когда

не представляется

возможным

рано разрешить больному

ходить.

ожидать каких-либо удовлетворитель-

В 1969 г. С. С. Ткаченко разрабо-

ных

результатов

при

применении

тал и применил при лечении больных

консервативного метода лечения. Опе-

методику фиксации позвоночника с по-

рация должна преследовать цель од-

мощью стяжки (рис. 64, а),

которую

номоментно на операционном столе с

закрепляют не за остистые отростки,

помощью форсированной

реклинации

а за дужки позвонков (рис. 64, б). Это

добиться репозиции отломков повреж-

позволяет получить более надежную

денного позвонка, обеспечить его раз-

фиксацию позвоночника,

дополни-

ходить без костылей. Корсет не на-

звонка и

возникает

необходимость

значают.

в постоянном

обездвиживании

этого

Фиксацию

стяжками,

закреплен-

отдела позвоночника.

ными за думски с двух сторон, приме-

С п о н д и л о д е з

з а

с ч е т

няют

при

переломах

позвон-

п е р е м е щ е н и я

п р о д о л ь н о

ков,

сопровождающихся значитель-

р а с-щ е п л е н н ы х

о с т и с т ы х

ной

компрессией,

разрывом

связок,

о т р о с т к о в .

Резекционным

ножом

переломом суставных отростков (не-

продольно рассекают остистые от-

стабильные переломы), а также при

ростки позвонков, подлежащих фик-

переломах двух и более позвонков.

сации.

Половину

расщепленного

Методика

применения

стяжки

остистого отростка отсекают у его

обычная. Вначале

стяжку

ставят

основания; аналогичным

способом

с одной стороны, делают несколько

поступают и с остальными остисты-

оборотов втулки. После установления

ми отростками.

Полученные

части

2-й стяжки осуществляют постепен-

остистых

отростков

укладывают на

ную реклинацию и закручивание вту-

соседние

пары

остистых

отростков,

лок стяжек до нужных пределов.

чтобы они перекрывали межостистые

Фиксацию

стяжками,

закреплен-

пространства.

Через

отверстия

ными за дужки, и задний костнопла-

в остистых отростках и транспланта-

стический

спондилодез

проводят

тах проводят

капроновые или лавса-

сионными переломами позвоночника,

руют.

когда репозицией на операционном

С. С. Ткаченко, Н. М. Ястреб-

столе не удается уменьшить клино-

ковым (1976, 1979) разработана мето-

видную деформацию сломанного по-

дика оперативного лечения послед-

ствии

тяжелых переломов

позвоноч-

же подлежащих фиксации. Мышцы

ника,

сопровождающихся

не только

отделяют от межостистых промежут-

деформацией тела позвонка, но и его

ков на уровне разреза

фасции. Через

смещением в сторону спинного мозга

разрезы под мышцами

с каждой сто-

проводят в 2 этапа. На 1-м этапе на

гибкие проводники. С их помощью

операционном столе выполняют ре-

проводят лавсановый шнур, который

клинацию, фиксацию за дужки по-

несколькими витками

закрепляют

за

звонков 1 или 2 стяжками, которые

остистые отростки, подлежащие фик-

обеспечивают

также

дополнительную

сации. Шнур натягивают и завязы-

реклинацию и устраняют горб иногда

вают в положении максимальной ре-

полностью. На 2-м этапе внебрю-

клинации.

Швы

на

мягкие

ткани

шинным

доступом

осуществляют

и кожу. В послеоперационном перио-

подход к телам позвонков и проводят

де

назначают

лечебную

гимнастику

корпородез (рис. 65).

и массаж. Ходить разрешают через

Задняя фиксация позвоночника лав-

6— 8 дней.

сановым шнуром (Г. С. Юмашев и

Фиксация пластинами. Этот

метод

Л. И. Силин). Операцию проводят при

применяют при лечении неста-

стабильных переломах тел позвонков.

бильных

переломов

позвоночника.

Больного укладывают на живот в по-

Делают

дугообразный

разрез

кожи

ложении переразгибания в повре-

над остистыми отростками. Скальпе-

жденном отделе позвоночника. Обез-

лем и распатором отделяют ткани от

боливание — наркоз

или

местная

боковых

поверхностей

подлежащих

инфильтрационная

анестезия.

Ли-

фиксации

остистых

отростков.

В

нейным разрезом над остистыми от-

остистых

отростках

в

соответствии

ростками .рассекают кожу, подкож-

с расположением отверстий в пла-

ную клетчатку и поверхностную фас-

стинках

наносят

изогнутым

шилом

цию. После рентгенографии и допол-

каналы. Укладывают по обеим сто-

нительной

маркировки

определяют

ронам остистых отростков пластин-

остистые отростки, подлежащие фик-

ки,

и

через

отверстия

в

них

и

сации. При компрессии одного по-

в остистых отростках вводят болты,

звонка обездвиживают

три — повре-

затем завинчивают гайки. Послойно

жденный

и

два смежных

с

ним.

накладывают швы на мягкие ткани

Т-образно рассекают задний листок

и кожу. Корсет не применяют. Хо-

пояснично-грудной фасции в межо-

дить разрешают через 2 — 3 нед. Пла-

стистых промежутках выше остисто-

стинки удаляют через 1,5 года после

го отростка верхнего позвонка и ни-

операции.

Чрескостный остеосинтез аппара-

когда в плане операции предусматри-

тами обеспечивает создание опти-

вается

создание

промежуточного

мальных условий для сращения ко-

костного

фрагмента, он

попадает

стей, восстановления анатомического

в условия

костного

«трансплантата»,

строения и функции конечности пу-

связанного с окружающими тканями,

тем чрескостного введения спиц, за-

с сохранением артериального и ве-

крепленных в опорах аппарата (коль-

нозного кровотока и иннервации, что

ца, дуги, рамки и т. д.). Основными

выгодно отличает метод, с биологи-

принципами метода являются сле-

ческой точки зрения, от свободной

дующие:

костной пластики. Применением ме-

1. Точная репозиция отломков.

тода наружного чрескостного остео-

2. Постоянное и надежное обез-

синтеза

аппаратами

представляется

движивание отломков.

возможным

гармонично

сочетать

травмы тканей в области патологиче-

ставной хирургии.

ского очага, сохранение кровоснабже-

ния и источников репаративной реге-

нерации костной ткани (ввиду прове-

ПОКАЗАНИЯ

дения

закрытого

остеосинтеза

без

вмешательства на

самих отломках).

К

чрескостному

остеосинтезу

4.

Постепенное

проведение

всех

аппаратами

прибегают, как

правило,

манипуляций (компрессии, дистрак-

при неэффективности консервативных

ции, встречного сдавления, перемеще-

методов

(гипсовая

иммобилизация,

ния отдельных фрагментов и т. д.).

репозиция и гипсовая иммобилизация

Обычно компрессия или

дистракция

и др.) или при невозможности их

проводится не более чем на 1 мм/сут

применения. Остеосинтез аппаратами

(в несколько приемов).

также применяют у больных, когда

5. Достижение обездвиживания от-

нежелательно нанесение дополнитель-

ломков аппаратом постоянным натя-

ной травмы.

жением спиц с помощью компрессии,

Открытые (огнестрельные и неог-

дистракции или осевого

вытяжения.

нестрельные)

и закрытые

переломы

6.

Ранняя дозированная нагрузка

костей.

Аппараты

используют с

на конечность, функция в суставах

целью репозиции отломков и их на-

и активизация больного.

дежной фиксации. Чрескостный остео-

В связи с отсутствием вмешатель-

синтез показан при многоосколь-

ства на патологическом очаге не на-

чатых,

многофрагментарных перело-

носится дополнительная травма ис-

мах длинных трубчатых костей (осо-

точникам

остеогенеза,

сохраняются

бенно костей голени), при множе-

сосуды и нервы, что создает опти-

ственных

и

сочетанных

переломах

мальные

условия

для репаративной

костей, а также переломах, сопро-

регенерации тканей. В

тех случаях,

вождающихся

обширным

поврежде-

нием мягких тканей, ожогом и на-

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ

гноением. Этот

метод может найти

АППАРАТОВ

применение и при других видах пере-

ломов как замена скелетного вытяже-

В зависимости от сроков примене-

ния.

ния аппаратов при острой травме

Ложные суставы и дефекты ко-

различают: первичный сстеосинтез

стей. Особенно целесообразно остео-

и отсроченный. Первичный остеосин-

синтез аппаратами применять при ле-

тез выполняют при оказании неот-

чении ложных суставов, осложненных

ложной помощи пострадавшему (в

остеомиелитом, а также при опасно-

первые 24 ч после травмы). Отсро-

сти вспышки «дремлющей» инфекции

ченный остеосинтез проводят в более

при вмешательствах в области пато-

поздние сроки.

логического очага. Он показан при

В. М. Демьянов (1979) чрес-

лечении ложных

суставов

(особенно

костный остеосинтез аппаратами под-

костей голени), осложненных об-

разделяет на первичный, отсро-

ширными рубцами, когда вмешатель-

ченный, ранний вторичный, отсро-

ство на костных отломках угрожает

ченный вторичный, поздний остео-

развитием некроза кожи и подлежа-

синтез по поводу замедленной консо-

щих тканей. Применением одной или

лидации, несросшегося или непра-

нескольких поперечных

остеотомии

вильно сросшегося перелома.

с последующей дистракцией аппара-

Первичный остеосинтез — остео-

том достигают восстановления длины

синтез в течение первых суток (24 ч)

трубчатых

костей.

после перелома

кости. Первичный

Укорочение

конечностей.

Дистрак-

остеосинтез, как правило, выполняет-

ция с помощью аппарата после

ся в порядке оказания экстренной (не-

остеотомии

позволяет

постепенно

отложной) помощи при поступлении

удлинить

укороченную

конечность,

больного в лечебное учреждение, но

культю или отдельные кости (кисть).

не позже суток после травмы.

При тугих (фиброзных) ложных су-

Отсроченный

первичный

остеосин-

ставах,

сопровождающихся

укороче-

тез — остеосинтез в период 2 — 7 сут

нием, это достигается путем растяже-

после перелома. В этот период концы

ния

тканей,

соединяющих

отломки,

отломков кости окружены излившей-

с одномоментной ликвидацией лож-

ся кровью, сгустками крови и под-

ного

сустава.

вижны. При открытом вмешатель-

Контрактуры суставов. Постепен-

стве сгустки крови легко удаляются.

ное разгибание или сгибание в суста-

Ранний

вторичный остеосинтез —

вах

с

применением

специальных

остеосинтез в период 8 — 14 сут (2-я

аппаратов дает возможность устра-

неделя) после перелома. Этот период

нять порочное положение конечности,

совпадает с началом организации из-

а одновременная разгрузка

суставов

лившейся крови, образования остео-

позволяет восстановить подвижность

генной ткани. Образующиеся грану-

в них.

ляционная и остеогенная ткани, еше

Тяжелые

патологические

измене-

нежные по своему строению, при

ния суставов. Аппараты для наруж-

медленном изменении положения от-

ной чрескостной фиксации, обеспечи-

ломков легко деформируются. При

вая обездвиживание и сдавление от-

открытых

вмешательствах

образую-

ломков между собой после резекции

щаяся ткань легко удаляется острой

сустава, создают условия для быстро-

ложкой.

го сращения их и образования анки-

Отсроченный

вторичный

остеосин-

лоза.

тез — остеосинтез

в период 15 — 21

Искривления костей. После остео-

сут (3-я

неделя

)

после

перелома.

томии или без нее, применяя дистрак-

В этот период происходит склерози-

цию или компрессию с помощью ап-

рование, рубцевание грануляционной

парата,

устраняют деформацию.

ткани, уплотнение остеогенной ткани

с началом ее обызвествления. При

^должна быть кость, подлежа^гцая^эикг

медленном изменении положения от-

^сации.

~~~~

"

"

ломков, но при применении более

Стерилизация аппаратов^_Дппара-

значительных усилий, вновь образо-

тгыд_вс.е части__к010рых выполнены из

вавшиеся ткани постепенно деформи-

металла,

подвергают

термической

руются. При открытом вмешатель-

обработке (кипячению,

автоклавиро-

стве для выделения концов отломков,

ванию — паровому или

суховоздуш-

удаления части образовавшихся тка-

ному). Пластмассовые детали аппара-

ней при сопоставлении отломков при-

тав_гКалнйерза подвергают__ходаан£ш

ходится прибегать к режущим ин-

стерилизации ju-uacajLjfaQDMajiHHa или

струментам.

в щстшзде антисептической жидкости

Поздний остеосинтез — в

период

(рокалл и др.). При повторном ис-

от 22 сут до среднего срока сращения

пользовании аппаратов проводят ме-

перелома данной кости. Он произво-

ханическую очистку, а затем стерили-

дится по поводу срастания перелома

зацию.

при неправильном положении отлом-

^Обезболивание. На голени, пред-

ков.

плечье применяют В1тутгжкостную и

Остеосинтез по поводу замедлен-

и

даже

местную

ткрйТгьтрационную _

ной консолидации (обычно в сочетании

анестездш,. Принудительных" и__трав-

с неправильным положением отлом-

мати^чных операциях, особенно на бе-

ков). Он проводится в период от

дре, следует1грибетать~к наркозу или

среднего срока сращения данной ко-

пё]ридуральнои~аГнестезии.

сти (при отсутствии костного сраще-

ДоТ1б1пЖтёльШГЯ^фИКСация

конечно-

ния).

сти для облегчения наложения аппара-

Остеосинтез по поводу несросше-

та. Если применяют скелетное вытя-

гося перелома кости — в период после

жение, не снимая его, конечность

удвоенного среднего срока сращения

укладывают на специально приспосо-

данной кости при отсутствии костно-

бленные шины (Демьянова, Абушен-

го сращения.

ко, Юшманова, Гайдукова, Калнбер-

Остеосинтез после остеотомии по

за) или аппараты (рис. 66). Для этих

поводу

неправильно

сросшегося

перело-

целей используют также травматоло-

ма кости.

гический стол, особенно когда аппа-

Выбор аппарата по размеру.^Коль-

рат накладывают на область локтево-

ца подби2а1ют__с__таким_ расчетом,

го или плечевого сустава и плеча^

чтобы" между

внутренней

поверх-

~Аппарат для репозиции костей го-

ностью кольца й™поверхн6стью ко-

лени Ткаченко,

Абушенко,

Гришина

нечности Ьставадось просхраШГтво^о

состоит

из

телескопической

трубки

3 см.'Следует иметь в виду, что при

с

винтовым

устройством,

2

стоек

большем расстоянии между конеч-

с фиксаторами, 4 ножек (рис. 67). Ап-

ностью и кольцом ^уменьшается на-_

парат позволяет проводить вытяже-

дежность фиксации..„отломков и зд-

ние, репозицию и фиксацию отлом-

трудняёТся" управление "Аппаратом,

ков при переломах костей голени,

а при~ сокращении

этого" расстояния"

осуществлять

необходимые

манипу-

могут

появляться, .учайкй^даотения"

ляции одному хирургу в стерильных

деталями аппарата на ткани, что со-

условиях, накладывать жгут и приме-

провождается

болью й~ "развитием

нять внутрикостную анестезию, вы-

пролежней. Иногда после наложения

полнять

рентгенологический

кон-

аппарата развивается отек конечно-

троль в двух проекциях, накладывать

сти, что приводит к осложнениям при

аппараты для наружного чрескостно-

неправильном выборе диаметра ко-

го

остеосинтеза.

лец. П^и_I^ЬI^J^ДJЩ^leJфa-JiQлeц--Gдe-

Маркировка

прохождения

спиц.

дует^читыватъ ^<кон\^двидн.о£1ь»._ж)-

Тонкой палочкой, смоченной раство-

нечности, а~ также ее эксцентричное

ром метиленового синего, маркируют

по7ю~ЖЕттае~^ведггт311№нтре

кольца

область

перелома и места

введения