Остеосинтез. Ткаченко С.С

Условия

репаративной

регенера-

деминерализованных

костных

алло-

ции значительно улучшаются, если во

трансплантатов по указанной методи-

время остеотомии пересекается толь-

ке. Для целей автоматической ди-

ко кортикальный слой без поврежде-

стракции используют привод кон-

ния костного мозга. С целью улучше-

струкции Г. А. Илизарова и В. Л.

ния условий для регенерации приме-

Рассохина (1981)

или

автоматическое

няют методику удлинения конечно-

устройство В. Л. Андрианова, В. Л.

стей с использованием деминерали-

Рассохина, Г. А. Илизарова, Г. И.

зованных

трансплантатов

[Илиза-

Гайваронского.

Эти

автоматические

ров Г. А.,

1979].

устройства подсоединяются к

блоку

При удлинении конечностей деми-

управления и питания. Дистракцию

нерализованные

трансплантаты при-

начинают через 7 — 8 дней после опе-

меняют в виде полосок поднадкост-

рации. Темп дистракции регулируется

нично, на надкостницу, если она

индивидуально, но в среднем соста-

трудно отделяется от кости через

вляет 1 мм/сут с одномоментным

зону остеотомии. Длина транспланта-

перемещением по 0,01 мм. Преиму-

тов должна превышать размеры пред-

щество

этого

метода

заключается

полагаемого удлинения примерно на

в том, что одномоментная дистрак-

2-3 см.

ция на столь малую величину не ощу-

В проксимальном отделе транс-

щается больным совершенно, нет не-

плантаты

укрепляют

несколькими

обходимости вмешиваться в процесс

швами

за

надкостницу.

дистракции, подкручивать гайки ап-

Дистракцию осуществляют на ап-

парата.

парате в те же сроки и теми же тем-

Это

облегчает работу. Основное

пами, что и при обычной дистракции.

же преимущество применения авто-

Следует отметить,

что

применение

матического устройства заключается

деминерализованных

костных транс-

в том, что процесс образования реге-

плантатов при удлинении конечно-

нерата несколько укорачивается.

стей

позволило

сократить

сроки

образования

регенерата в

несколько

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ

раз.

Так,

по

рентгенологическим

ХАРАКТЕРИСТИКА КОНСОЛИДАЦИИ

данным,

регенерат,

появляющийся

ПРИ УДЛИНЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

через месяц после операции, в тече-

Сроки консолидации костей

при

ние 4 — 6 мес преобразуется в первич-

ную кость. В среднем с помощью

дозированном удлинении конечностей

этого метода удается сократить вре-

зависят от многих причин: от харак-

мя фиксации в аппарате на 8—10

тера самой патологии, вида остеото-

дней на каждый сантиметр длины по-

мии, скорости дистракции, величины

лученного

регенерата

вместо

месяца

удлинения.

Существующие

схемы

стабилизации при методике Илиза-

оценки [Девятов А. А., 1979; Фищен-

рова.

Весь

курс

лечения

больных

ко П. Я и др., 1976] позволяют с до-

с укорочением конечности в 10—12

статочной

степенью

достоверности

см составляет 5 —6 мес вместо 1 — 1,5

судить о характере перестройки реге-

лет. С целью укорочения созревания

нерата. У детей наиболее приемлема

регенерата применяют различные ав-

схема рентгенологической оценки со-

томатические

устройства,

способ-

стояния регенерата на этапах ди-

ствующие более правильному форми-

стракции и в последующие периоды

рованию кости. Суть метода заклю-

[Фищенко П. Я. и др., 1976]. В этой

чается в том, что после проведения

схеме процесс костеобразования

при

спиц и закрепления их в кольца аппа-

дистракции

условно

разделяют

на

рата между последними устанавли-

4 фазы: I фаза отражает стадию мяг-

вают автоматический дистрактор, за-

котканного регенерата и характери-

тем после обнажения кости проводят

зуется появлением первых рентгено-

остеотомию

и

укладывают

полоски

логических

признаков

регенерации

костной ткани в виде гомогенной

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ УДЛИНЕНИИ

тени, сходной по плотности с окру-

КОНЕЧНОСТЕЙ

жающими мягкими тканями; II фа-

за — фаза обызвествления,

при кото-

Применение

чрескостного

остео-

рой

на

рентгенограмме

появляются

синтеза, несомненно, позволило бо-

нитевидные и облаковидные тени, не

лее эффективно лечить различные па-

имеющие

определенной

костной

тологические процессы. Однако про-

структуры. Эта фаза, в свою очередь,

цент ошибок и осложнений, возни-

делится на период начального обыз-

кающих при использовании аппара-

вествления (ПА) и период конечного

тов различных конструкций,

остается

(стекловидного) обызвествления (ПБ),

высоким. Так, А. А. Девятое (1970),

рентгенологическим признаком кото-

анализируя результаты лечения уко-

рого является дальнейшее уплотнение

роченной голени с помощью аппара-

регенерата,

приобретающего

гомо-

тов Илизарова, на основании соб-

генный характер без признаков кост-

ственных данных и материалов мно-

ной структуры. При этом отчетливо

гих авторов указывал, что на 1113

прослеживаются замыкающие корти-

операций в 573 случаях (51,5%) имели

кальные пластинки. III фаза предста-

место

осложнения.

По

данным

вляет собой

процесс формирования

В. И. Фишкина, М. М. Семенова

первичной кости. Она также подраз-

(1971),

доля

осложнений

составила

деляется на 2 периода: начальный пе-

43,6%, а по данным А. И. Кислова

риод, для которого характерно по-

(1976),— 33%, причем процент ослож-

явление на фоне интенсивной тени

нений возрастает в общехирургиче-

продольных тяжей, имеющих кост-

ских и травматологических клиниках.

ную структуру, и конечный, в кото-

Осложнения, встречающиеся при при-

ром

костная

структура

формируется

менении

аппаратов, — это,

прежде

на всем протяжении регенерата. IV

всего, нагноения мягких тканей во-

фаза — фаза оформленной кости с хо-

круг спиц, смещение отломков, «спи-

рошо выраженными кортикальными

цевой» остеомиелит, остеомиелит, де-

пластинками.

формация и тугоподвижность смеж-

В это время на рентгенограммах

ных суставов, травматический неврит,

окончательно

выявляется

архитекто-

трофические язвы, замедленная кон-

ника

костной

структуры.

солидация,

перелом

регенерата.

При

удлинении конечностей

по

Причиной инфицирования мягких

методу Г. А. Илизарова продолжи-

тканей чаще всего является резорбция

тельность стадии, мягкотканного ре-

костной ткани вокруг спиц, вслед-

генерата (I фаза развития регенерата)

ствие чего возникает подвижность ап-

составляла 3 — 6 нед с момента нача-

парата относительно костей, смеще-

ла дистракции; стадия обызвествле-

ние отломков, инфицирование тканей.

ния регенерата длилась

от 6

нед

до

Гнойный

процесс

в

незапущенных

5 мес. Формирование первичной кост-

случаях

удается

купировать

местным

ной

мозоли

(III

фаза)

происходило

введением

антибиотиков

по

ходу

в течение

5 — 6

мес.

Оформленная

спицы, применяемых повязок с трип-

кость (IV фаза) появилась в сроки от

сином

и гипертоническим

раствором

12 мес до

1,5 лет от начала дистрак-

натрия хлорида. Если эти мероприя-

ции. После необходимого удлинения

тия

оказываются

неэффективными,

фиксация конечности осуществлялась

необходимо

удаление

спицы.

При

с помощью аппарата или же до мо-

смещении отломков, что чаще на-

мента образования оформленной ко-

блюдается при применении аппара-

сти (ШБ фаза).

тов

с

одноплоскостным

введением

Длительность фиксации в аппарате

спиц,

необходима

перемонтировка

составляет в среднем около месяца

аппарата.

Смещение

отломков

по

на 1 см полученного костного реге-

ширине устраняется двумя встречны-

нерата.

ми

спицами

с

упорными

площадка-

ми, фиксированными в кольцах или

сообразно накладывать после дости-

полукольцах.

Предупреждение

же

жения удлинения на 5 — 6 см, так как

подобных смещений отломков осу-

взаимно

перекрещивающиеся

спицы,

ществляется

фиксацией

отломков

проведенные через мышечный массив

в 3—4 кольцевых опорах и в случае

в ягодичной области, являются ча-

необходимости — фиксацией смежных

стой причиной осложнений в виде на-

суставов.

гноения мягких тканей. 2 кольца ап-

Контрактуры суставов

возникают

парата Илизарова на перекрещиваю-

при удлинении бедра и голени. Чаще

щихся спицах фиксируют непосред-

поражается коленный сустав. Воз-

ственно на бедренной кости: одно — в

можно образование вальгусной де-

проксимальном отделе,

другое — на

формации,

тугоподвижности,

кон-

эпифиз бедра. Проведение спиц через

трактуры

в

порочном

положении.

эпифиз бедренной кости контроли-

В этих случаях необходимы дополни-

руется с помощью электронно-опти-

тельная разгрузка

коленного

сустава

ческого преобразователя или с по-

и его временная стабилизация в пе-

мощью рентгенографии. Разрыв зоны

риод дистракции с помощью кольца,

роста можно осуществить непосред-

накладываемого

на

проксимальный

ственно на операционном столе пу-

отдел голени.

тем форсированной дистракции аппа-

ратом или же постепенной дистрак-

УДЛИНЕНИЕ

БЕДРА

ции,

которую начинают на

3 —4-й

день (в первые 2 — 3 дня по 2 мм/сут.

Хирургическое

устранение

укоро-

а в

последующие

дни — 1 мм/сут).

чений бедра осуществляется по 3 ме-

Разрыв эпифизарной зоны происхо-

тодикам:

1)

закрытый чрескостный

дит в конце 2-й недели, что клиниче-

остеосинтез; 2) оперативное рассече-

ски выражается в болезненном толчке

ние бедренной кости с последующим

в области коленного сустава. К этому

применением аппарата; 3) остеото-

времени на рентгенограмме отме-

мия бедра с пластикой деминерализо-

чается расширение эпифизарной зоны

ванными трансплантатами и после-

в смешении эпифиза бедра дисталь-

дующей дистракцией аппаратом. По-

нее на 1 — 1,5 см. В процессе дистрак-

казаниями к закрытому дистракцион-

ции проводят нагрузку на опериро-

ному эпифизеолизу являются укоро-

ванную конечность. После прекраще-

чения у детей старшего возраста,

ния

дистракции

снимают

кольцо

начиная с 12—13 лет. Возможность

с голени, фиксирующее коленный су-

закрытия зоны роста является серь-

став, а также дугу с подвздошной ко-

езным препятствием для применения

сти,назначаютлечебную гимнастику.

этого метода у детей младшего воз-

Аппарат

полностью снимают через

раста. При использовании метода за-

3 — 3,5 мес

после окончания

удлине-

крытого

дистракционного эпифизео-

ния конечности и накладывают гип-

лиза проводят, как правило, фикса-

совую' повязку. Сроки

дальнейшей

цию коленного сустава с помощью

фиксации определяю! в зависимости

одного кольца, наложенного на верх-

от плотности регенерата; в среднем

нюю треть голени в положении раз-

они составляют 1 мес на 1 см удлине-

гибания в коленном суставе. Эта фик-

ния, т. е. при удлинении на 10 см ста-

сация необходима для предотвраще-

билизация в аппарате и в гипсовой

ния вальгусной деформации в колен-

повязке должна составлять 10 мес.

ном суставе в процессе дистракции.

При удлинении бедра с помощью

Для предотвращения сдавления го-

остеотомии

место

для

остеотомии

ловки бедренной кости при удлине-

выбирают в зависимости от деформа-

нии бедра свыше 4—6 см необходимо

ции. Если бедро не искривлено,

наложение дополнительной

дуги

на

остеотомию проводят в нижней мета-

2 спицах, проведенных через крыло

физарной зоне. При искривлении бе-

подвздошной кости. Это кольцо целе-

дра рассечение кости проводят в пло-

скости деформации. В последнее вре-

сопутствующие,

но

и

предупреждает

мя

удлинение

бедра

осуществляют

возникновение

вторичных

деформа-

применением остеотомии на границе

ций, прежде всего вальгусную. Про-

средней и нижней трети его с исполь-

цесс удлинения голени такой же, как

зованием деминерализованных транс-

и на

бедре.

плантатов. Необходимость более вы-

Устранение

укорочения

голени

сокой остеотомии вызвана тем, что

при

неопороспособной

стопе

более

деминерализованные

трансплантаты

сложно, так как, кроме удлинения

нужной длины невозможно использо-

самой голени,

необходимо

провести

вать при низкой остеотомии. Сроки

стабилизацию

голеностопного

суста-

образования регенерата сокращаются

ва. Чаще неопорная стопа наблю-

в 3 — 4 раза; срок стабилизации в ап-

дается у больных с последствиями

парате ограничивается 1,5 мес, после

полиомиелита,

миелодисплазии, при

чего отпадает необходимость в гип-

врожденном укорочении одной из ко-

совой повязке, не приходится в после-

стей

голени.

дующем разрабатывать контрактуры

При полном параличе мышц го-

тазобедренного сустава.

лени с разболтанным

голеностопным

суставом

наиболее

целесообразным

УДЛИНЕНИЕ ГОЛЕНИ

является

удлинение

с

одновременным

открытым компрессионным

артроде-

Удлинение

укороченной

голени

зом стопы. Артродез проводят по ме-

является одним из наиболее разрабо-

тодике Оппеля — Лортируара,

после

танных

разделов детской

ортопедии

чего через кости стопы параллельно

[Илизаров Г. А. и др., 1976; Моргун

подошвенной ее поверхности прово-

В. А.,

1973].

дят две

взаимно перекрещивающиеся

Наиболее

целесообразным

мето-

спицы. Одна из них проходит по зад-

дом удлинения голени у ребенка

ненаружной

поверхности

пяточной

является остеотомия с использова-

кости к I плюсневой, другая — от зад-

нием

деминерализованных

транс-

невнутренней к V плюсневой. Спицы

плантатов. С этой целью из 1 или

закрепляют в эллипсоидной пристав-

2

разрезов

проводят

остеотомию

ке. Аппарат из 2 — 3 колец наклады-

обеих берцовых костей на границе

вают на голень. С помощью корот-

верхней и средней трети и уклады-

ких

стержней

приставка

крепится

вают вокруг отломков деминерализо-

к дистальному

кольцу

аппарата.

ванные трансплантаты (длина их дол-

жна быть

больше

предполагаемой

ДЕФОРМАЦИИ НА ПОЧВЕ

величины

удлинения

на

2 — 3

см).

Пересечение костей голени в верхней

ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ

трети

целесообразно

проводить

на

ДИСПЛАЗИЙ

одном

уровне. Существует методика

Деформации верхних и нижних ко-

[Кислов А. И., 1976] выполнения опе-

ративного

вмешательства

из

одного

нечностей,

возникшие

вследствие

разреза. Разрез выпуклостью кнару-

диспластических

процессов,

разно-

жи

проводят

на уровне

средней

образны по своим проявлениям и

и верхней трети голени. Косую остео-

представляют

большие

трудности

томию голени делают в плоскости,

при лечении. Это связано с многими

приближающейся к фронтальной, по-

причинами. Одна

из

них — недоста-

сле чего длинный разгибатель паль-

точная

изученность

закономерностей

цев смещают кнутри на передний со-

перестройки

патологической

ткани

судисто-нервный пучок и проводят

в процессе онтогенеза, а также отсут-

остеотомию

малоберцовой кости.

ствие достаточных сведений о влия-

Пересечение

костей

голени

на

нии различных хирургических вмеша-

одном уровне в проксимальной ее ча-

тельств

на

течение

патологического

сти

позволяет

устранить

не

только

процесса. Хрящевая и фиброзная дис-

продольная исчерченность регенерата

ного развития

эпифизарного

хряща.

с участками более или менее плотной

Разрастаясь в метафизарных отделах,

ткани. Полная трансформация реге-

экзостозы растут в сторону от эпифи-

нерата заканчивается к году, при

зарного росткового хряща и переме-

этом

проследить

за

образованием

щаются в метафизарную часть кости.

костномозговой полости

невозможно

Такой патологический рост эпифи-

из-за наличия оставшихся участков

зарных пластинок ведет к образова-

хрящевой ткани. Хрящевая ткань под

нию искривлений кости с отстава-

влиянием растяжения в условиях ста-

нием в росте. При поражении обеих

бильной фиксации претерпевает даль-

костей или голени, симметричном по

нейшее

развитие,

оссифицируется,

тяжести, развивается укорочение

без

увеличивается ее прочность, и посте-

заметных

функциональных

рас-

пенно она трансформируется в кость.

стройств. Поражение же одной из ко-

В случаях, когда хрящевой очаг не-

стей, особенно

предплечья,

приводит

большой величины, сохранилась проч-

к тяжелым косметическим и функцио-

ная кортикальная пластинка и про-

нальным нарушениям. Чаще эти де-

вести закрытый разрыв патологиче-

фекты возникают при поражении лок-

ской зоны нет возможности, приме-

тевой,

реже — лучевой

костей. След-

няют остеосинтез. В этих случаях на

ствием

поражения

экзостозом

одной

рентгенограммах через 4 нед по-

из этих костей является локтевая или

являются первые признаки образова-

лучевая косорукость. При этом наря-

ния регенерата. В области все увели-

ду с девиацией кисти в одноименную

чивающегося дефекта по всей толще

с пораженной костью сторону отме-

метафиза появляется

гомогенное

чается выстояние экзостозов. По ме-

образование. К

8 — 10

нед регенерат

ре роста ребенка деформация, как

имеет продольную тяжистость, и на-

правило,

прогрессирует.

Особенно

ступает

выраженное его уплотнение.

это заметно при поражении локтевой

В зависимости от степени компенса-

кости, при продолжающемся укоро-

ции укорочения и устранения сопут-

чении

которой

искривляется

лучевая

ствующей деформации сегмента реге-

кость с углом, открытым в сторону

нерат выявляется на всем протяжении

отклонения кисти. Постепенно проис-

дефекта и соединяет концы отломков

ходит растяжение кольцевидной и бо-

к 4 — 6

мес. Уплотнение

регенерата,

ковой коллатеральной связок лучеза-

свидетельствующее

о

достаточной

пястного

сустава.

Прогрессирующее

его прочности, происходит к 6 —7 мес

несоответствие в длине костей пред-

с момента начала дистракции. Даль-

плечья

и

искривление

их

приводит

нейшая

фиксация

продолжается еще

в конечном итоге к вывиху головки

около 4 — 6 мес.

луча и смещению лучевой кости квер-

Экзостозная

хондродисплазия

ху. Укорочение предплечья у этих

встречается в 36% среди всех

больных достигает

6 — 8

см,

наряду

больных с опухолями и диспластиче-

с искривлением костей предплечья на-

скими процессами и иногда сопрово-

блюдается

ограничение

супинацион-

ждается

деформациями

длинных

но-пронационных движений. Сгиба-

трубчатых костей [Волков М. В.,

тельно-разгибательные

движения

1976]. Наиболее сложные деформации

в лучезапястном суставе

сохраняются

возникают при поражении одной из

в полном объеме. При вывихе голов-

парных костей предплечья или го-

ки луча разгибание в локтевом суста-

лени, а также пальцев кисти. Чаще

ве у большинства больных ограниче-

отмечается множественная форма, ре-

но, а у ряда больных отмечается

же — единичные

поражения костей.

сгибательная контрактура в

локтевом

При поражении костей предплечья эк-

суставе.

Ограничение

объема

этих

зостозы располагаются в дистальном

движений

отчасти

можно

объяснить

отделе костей предплечья, так как

наличием экзостозов в области ди-

они

являются следствием

извращен-

стального

лучелоктевого

сочленения,

специальную ручку. Для остеосинтеза

Фиксация только 1 спицей не дает

отломков применяют две или не-

надежного обездвиживания, возмож-

сколько таких спиц или инъек-

но смещение костного фрагмента. Не

ционных игл. Одной спицей фикси-

всегда введенные спицы проходят че-

руют небольшие костные фрагменты,

рез оба фрагмента, что может быть

при

переломах

коротких

трубчатых

причиной вторичного смещения от-

костей

интрамедуллярно

применяют

ломков.

Для

предупреждения этого

также 1 спицу.

осложнения после операции необхо-

Наиболее

часто используют две

димо проводить рентгенологический

взаимно

перекрещивающиеся

спицы.

контроль.

В ряде случаев целесообразно прове-

После проведения спиц концы их

дение спиц параллельно. При много-

загибают. Это предотвращает погру-

оскольчатых

переломах

отдельные

жение их под кожу под давлением

костные фрагменты соединяют между

гипсовой повязки. При возникнове-

собой спицами, проведенными в раз-

нии этого осложнения для удаления

личных направлениях, в таких слу-

спиц требуется оперативное вмеша-

чаях используют 3 и более спиц. Од-

тельство, которое может быть не

нако в остальных случаях одновре-

простым и травматичным.

менное использование большого ко-

Наиболее

частым

осложнением

личества

спиц

нежелательно.

является нагноение мягких тканей во-

При косых переломах для созда-

круг

спиц.

Для

профилактики

ния встречно-боковой компрессии ме-

гнойных осложнений спицы вводят со

жду

отломками

используют

спицы

строгим соблюдением правил асепти-

пленными в скобе ЦИТО или других

но закрывают шариками, смоченны-

приспособлениях.

ми спиртом. При появлении первых

Как при закрытой, так и при от-

признаков воспаления спицы уда-

крытой репозиции концы фиксирую-

ляют, что приводит обычно к ликви-

щих спиц оставляют над поверх-

дации воспаления.

ностью кожи. Это исключает необхо-

Применяют для остеосинтеза так-

димость

повторного

оперативного

же съемные шилья. Они используются

вмешательства с целью их извлече-

для остеосинтеза костных фрагмен-

ния, что также является одним из су-

тов при внутрисуставных переломах.

щественных

достоинств

метода.

Остеосинтез применяют как при за-

Показания к применению остео-

крытой, так и при открытой репози-

синтеза возникают при лечении «све-

ции. Такой остеосинтез более на-

жих» переломов различных локализа-

дежен, и создается компрессия между

ций.

При

свежих

внутрисуставных

отломками. Однако, как и при приме-

и

околосуставных

переломах

он

нении спиц, при этом методе наблю-

является методом выбора. Его с успе-

даются нагноения мягких тканей.

хом также применяют после остеото-

Некоторые хирурги для соедине-

мии,

предпринимаемых

с

целью

ния костей используют различные

устранения

посттравматических

де-

устройства, которые создают доста-

формаций.

точно эффективную компрессию меж-

Ошибки и осложнения. В результа-

ду отломками, что не только преду-

те

нарушения

техники

проведения

преждает вторичное смещение от-

спиц, а также трудностей ориентиров-

ломков, но и способствует более

ки,

возникающих

при

значительном

быстрому сращению перелома. Ав-

отеке тканей, возможно повреждение

торы обычно применяют компресси-

крупных сосудов и нервных стволов.

рующие устройства собственной кон-

Во избежание этих осложнений необ-

струкции, так как серийный выпуск

ходимо

строго

руководствоваться

их не налажен. Устройства проводят

анатомией

поврежденного

сегмента

через маленький разрез на коже. Тех-

конечности.

ника применения их сложна, что не