Остеосинтез. Ткаченко С.С

пилы.

Целесообразно

использовать

кольцами, в том числе располо-

поперечные доступы к гнойному оча-

женными на протяжении неповре-

гу. Благодаря этому удается не толь-

жденного сегмента. Чаще всего это

ко в полном объеме осуществить

возникает при лечении высоких или

обработку костей, но и сократить

низких диафизарных, а также метафи-

сроки заживления послеоперационной

зарных переломов. В послеопера-

раны.

ционном периоде назначают

раннюю

Оптимальными сроками выполнедозированную нагрузку, сроки начала

ния чрескостного остеосинтеза аппа-

которой

определяются

характером

ратами

при

лечении

пострадавших

течения раневого процесса. В случае

с огнестрельными переломами ко-

обострения

его

нагрузку

уменьшают

стей, осложненными острой гнойной

или исключают полностью. Дополни-

инфекцией, являются 6 — 8 нед и поз-

тельно назначают местно УВЧ, диа-

же после ранения. При наличии вяло

динамические

токи,

электрофорез,

текущего огнестрельного остеомиели-

массаж

мышц.

та эти сроки еще более увеличивают-

При

незначительном

дефекте

ся и составляют 5 — 6 мес. Несоблю-

трубчатой

кости, сопровождающемся

дение этих правил приводит к тя-

образованием оссификатов в соедини-

желым гнойным осложнениям, сни-

тельных тканях рубца за счет элемен-

жающим или в ряде случаев пол-

тов надкостницы, осуществляют чрес-

ностью исключающим эффект чрес-

костный остеосинтез в режиме ди-

костного остеосинтеза.

стракции, что создает условия для

Закрытый

чрескостный

остеосин-

перестройки рубцовой ткани в полно-

тез аппаратами применяют при: 1)

ценный костный регенерат.

огнестрельных переломах трубчатых

Открытый

чрескостный

остеосин-

костей,

осложненных

вяло

текущей

тез аппаратами проводят при огне-

гнойной инфекцией; 2) несросшихся

стрельных

диафизарных

переломах,

огнестрельных диафизарных перело-

осложненных

гнойно-некротическим

мах, осложненных локальной гной-

процессом, и огнестрельных перело-

ной инфекцией мягких тканей; 3) вя-

мах,

осложненных

секвестральной

ло текущем огнестрельном остеомие-

формой остеомиелита.

лите с

незначительным поражением

У этой категории больных неред-

концов

отломков (несеквестральная

ко в результате некр- и секвестрэкто-

форма); 4) тугих ложных суставах

мий (часто многократных) разви-

трубчатых костей, осложненных не-

ваются

дефекты

костей. Применение

секвестральной формой хронического

чрескостного

остеосинтеза

позволяет

огнестрельного остеомиелита; 5) не-

совместить

лечебные

мероприятия,

значительных дефектах трубчатых ко-

направленные на ликвидацию гнойно-

стей (не более 40 — 50

мм),

сопрово-

го очага и сращение костей, с одно-

ждающихся

вяло текущей

гнойной

временным восстановлением

длины

инфекцией мягких тканей и наличием

поврежденного

сегмента.

При этом

отчетливой

оссификации

соедини-

необходимо

учитывать

следующее.

тельной ткани между костными от-

Если дефект

кости,

образовавшийся

ломками.

первично в результате разрушения ее

Больным первых 4 групп осущест-

ранящим

снарядом

или

вследствие

вляют,

как

правило,

чрескостный

выполненных некр- и секвестрэкто-

остеосинтез с использованием аппа-

мий, не превышает 60— 80 мм, то по-

ратов, смонтированных не менее чем

сле обработки концов костей осу-

из 4 колец. Сдавление костных от-

ществляют

одномоментное

сопоста-

ломков проводят начиная с первого

вление и фиксацию аппаратом. Обра-

дня после операции. Режим компрес-

зовавшийся «избыток» мягких тканей

сии — по 0,25 мм трижды

в сутки.

не нарушает периферическое крово-

При наличии остеопороза предусма-

обращение.

После

сопоставления

тривают фиксацию дополнительными

и фиксации отломков поднадкостнич-

остеотомии

промежуточный

фраг-

конечности не менее 1 —1,5 лет.

мент фиксируют 2 спицами, закреп-

Огнестрельные

проникающие

ране-

ленными

в

дополнительном

кольце.

ния суставов. В зависимости от ха-

Дистракцию

начинают

не

ранее

рактера гнойного процесса осу-

10 - 12-го дня после операции.

ществляют два основных вида чрес-

При обширных дефектах труб-

костного

остеосинтеза

аппаратами:

чатых костей (свыше 80 мм), развив-

экономную резекцию с последующим

шихся после огнестрельных перело-

артродезированием

или

резекцию

мов, с целью сокращения срока вос-

суставных

концов

с

одновременным

становления

длины

кости

прибегают

восстановлением

длины

поврежден-

к остеотомиям на нескольких уровнях

ной конечности. К 1-му способу

[Мусса М., 1982]. Выгоднее всего вы-

прибегают при гнойных артритах без

полнять две

поперечные

остеотомии

поражения костной ткани. Для этого

на протяжении наиболее длинного и

выполняют

широкую

артротомию

с

одну — короткого

отломков.

В этих

удалением

гранулирующих

тканей,

случаях используют аппараты, смон-

измененной синовиальной оболочки и

тированные из 6 колец и более.

суставного хряща, а также эконом-

Наличие обширного дефекта ис-

ной

резекцией

эпифизарных

зон

ключает

возможность

одновременно-

костей. Операционную рану обильно

го

сопоставления

обработанных

орошают

растворами

антисептиков,

костных

отломков

ввиду

опасности

соединяют

обработанные

суставные

сдавления

магистральных

сосудов

концы

и

фиксируют

их

аппаратом

и

периферических

нервов.

Поэтому

в функционально выгодном положе-

приходится осуществлять

дозирован-

нии конечности до образования кост-

ное сближение костных отломков на

ного анкилоза. При гнойном по-

уровне некрэктомии

и

одновременно

ражении эпиметафизов осуществляют

дистракцию

сформированных

несво-

широкую артротомию, проводят то-

бодных костных трансплантатов. Тех-

тальную резекцию суставного

конца

нически

наиболее трудно

достигнуть

поврежденной кости в пределах здо-

сращения

в

зоне

необработанных

ровых тканей и удаляют суставной

концов костных отломков (неизбеж-

хрящ другой кости. В зависимости

ное снижение регенеративной потен-

от величины образовавшегося дефек-

ции

тканей,

ранее

прилежавших

та костной ткани проводят одномо-

к гнойно-некротическому очагу, нару-

ментное или последовательное сбли-

шение

регионарного

кровообращения

жение обработанных суставных концов

тканей,

образование

соединительно-

с одновременным удлинением конеч-

тканного

рубца

между

отломками

ности, применяя поперечные остеото-

и пр.). Поэтому целесообразно при

мии.

Фиксацию

костных

отломков

лечении

подобных

больных,

прежде

выполняют

с

помощью

аппарата,

всего, стремиться к устранению диа-

смонтированного

из

4 — 5

колец

и

стаза между обработанными

концами

более. На нижней конечности остеото-

отломков. Однако

режим

сближения

мию целесообразно проводить на про-

их не должен превышать допустимых

тяжении поврежденной кости, так как

величин (не более 0,75—1 мм/сут).

это в большей степени сохраняет кине-

Кроме того, важное значение имеет

матику мышц. Средний срок лечения

степень сопоставления костных от-

пострадавших с огнестрельными вну-

ломков при их компрессии, так как

трисуставными

переломами,

ослож-

значительное смещение костей по ши-

ненными гнойным артритом (при вос-

рине, оси или под углом отрицатель-

становлении

дефектов

кости

более

но

сказывается

на

образовании пол-

50 — 60 мм), не менее 7 — 8 мес.

удаления друг от друга, а в аппара-

благоприятное влияние на репаратив-

тах, имеющих специальные устрой-

ную регенерацию костной ткани.

ства, — путем постоянного натяжения

При поперечной или близкой к по-

спиц. От

постоянного

поддержания

перечной плоскости излома и сохра-

натяжения спиц зависит неподвиж-

ненной длине конечности лечение осу-

ность аппарата на кости, что во

ществляют компрессией. Дистракцию

многом

определяет

успех лечения.

применяют при тугих ложных суста-

Для предупреждения натяжения кожу

вах, особенно с укорочением. Нали-

оттягивают в сторону ложного суста-

чие углового смещения, укорочения

ва — при применении дистракции — и

или дефекта предусматривает приме-

в противоположную сторону — при

нение в 1-й период дистракции, а за-

компрессии.

тем при появлении признаков Ьбразо-

При

наличии

гнойного

очага

вания костной мозоли, при отсут-

спицы вводят по возможности в уда-

ствии дефекта кости и укорочения ее

лении от него, через участки мягких

целесообразно

проводить

компрес-

тканей и кости, не вовлеченные в вос-

сию. Устранение всех видов смеще-

палительный

процесс.

нияотломков(дистракция,изменение

Одним из наиболее частых осложположения отломков) осуществляют

нений при применении метода чрес-

постепенно, дробно, по нескольку раз

костного остеосинтеза является на-

в день. Лечение с помощью аппарата

гноение мягких тканей в области

продолжают от 3 до 7 мес (до проч-

спиц. При первых признаках нагное-

ного сращения костей).

ния после предварительного введения

При лечении тугих ложных суста-

новой спицы прежняя должна быть

вов вмешательство на ложном суста-

удалена.

ве не проводят. На голени, если

Успех

применения

этого

метода

малоберцовая кость препятствует до-

во многом зависит от сопоставления

стижению контакта между отломка-

отломков и восстановления оси ко-

ми, целесообразно провести ее остео-

сти. Правильное наложение аппарата

томию.

способствует

устранению

смещения

отломков. Если этого не удается сде-

ЛОЖНЫЕ

СУСТАВЫ,

лать, приходится прибегать к допол-

ОСЛОЖНЕННЫЕ

ОСТЕОМИЕЛИТОМ

нительным приемам, которые заклю-

чаются в том, что с помощью вы-

Крайне желательно перед опера-

носных планок достигается смещение

тивным

вмешательством

провести

отломков

в

нужном

направлении.

общеукрепляющее

лечение

больного,

Угловую

деформацию

конечности

корригировать

иммунологический

также

устраняют путем

проведения

статус.

Необходимо ликвидировать

дистракции

резьбовыми

стержнями

дерматиты или экзематозные пораже-

с соответствующей стороны. Рота-

ния, так часто развивающиеся при

ционные смещения ликвидируют, из-

остеомиелите. За 3 — 5 дней до опера-

меняя направления тяги; в аппаратах,

ции конечность

тщательно моют

имеющих

репонирующие

устрой-

с мылом, освобождают от шелуша-

ства, — с их помощью.

щейся кожи и засохших гнойных

Как компрессию, так и дистрак-

струпов. Исследуют

микрофлору

цию выполняют постепенно, не более

и определяют

ее

чувствительность

1 мм/сут, в 4 приема. Такую посте-

к антибиотикам.

пенную компрессию, и особенно ди-

Показаниями к применению аппа-

стракцию, больные

переносят

лучше

рата являются ложные суставы и де-

(безболезненно), они не сопрово-

фекты костей, осложненные остео-

ждаются

симптомами

перерастяже-

миелитическим процессом. Противо-

ния сосудисто-нервного пучка, спо-

показаниями следует считать тя-

собствуют поддержанию правильного

желые трофические изменения конеч-

положения

аппарата

и

оказывают

ности,

когда и

после

сращения от-

ломков появляются сомнения в пол-

зают микробные ассоциации и по-

ноценности конечности в функцио-

являются монокультуры [Мельникова

нальном отношении. Временно про-

В. М., 1984]. Все это создает благо-

тивопоказан

внеочаговый

чрес-

приятные условия для сращения от-

костный

остеосинтез

аппаратом

при

ломков

и затихания

инфекционного

обострении остеомиелита. В этих слу-

процесса. Следует иметь в виду, что

чаях проводят санирующую опера-

стабильная

фиксация

отломков

не

цию, и только после стихания инфек-

является основным условием для из-

ционного процесса накладывают ап-

лечения остеомиелита. Оно, как пра-

парат.

вило, должно сочетаться с хирургиче-

Внеочаговый чрескостный остеосин-

ским

вмешательством, предусматри-

тез

без

оперативного

вмешательства

вающим радикальную санацию гной-

на гнойном очаге. Такая методика ле-

ного очага. Надо учитывать, что

чения может быть применена при ту-

применение внеочаговой чрескостной

гих

ложных суставах,

осложненных

фиксации нередко приводит к обо-

остеомиелитом, особенно при огра-

стрению

остеомиелита,

нагноению

ниченных краевых поражениях гной-

мягких тканей в местах введения

но-некротическим процессом. Аппарат

спиц, что еще раз подчеркивает необ-

накладывают.

руководствуясь

ос-

ходимость комплексного подхода при

новными

принципами

внеочагового

лечении таких больных.

чрескостного

остеосинтеза.

Однако

Внеочаговый чрескостный

остеосин-

есть и некоторые особенности: спицы

тез с вмешательством на гнойном оча-

проводят

только

через

здоровые

ге. При наличии секвестров проводят

участки

конечности. Нельзя вводить

комплексное

лечение" \j| ;теомиелита,

их через очаги инфекции, рубцы,

включающее

коррекций' лммунологи-

раны и язвы. Учитывают расположе-

ческого

статуса,

переливание

крови,

ние свищей. Тщательно ухаживают за

антибиотикотерапию

(внутриарте-

местами проведения спиц в мягких

риальные или внутрикостные инфу-

тканях.

зии),

общую укрепляющую

терапию

Аппарат лучше собирать накануне

и оперативное лечение. В плане опе-

операции, что значительно сокращает

рации

предусматриваются

удаление

ее

продолжительность. Надежное

секвестров,

санация гнойного

очага

обездвиживание отломков достигают

с применением

физических

методов

обычно аппаратом из 4 колец, однако

(ультразвук, обработка полости де-

при необходимости число их может

зинфицирующими

препаратами

под

быть увеличено. В случае углообраз-

давлением пульсирующей струей, ак-

ной деформации монтируют на от-

тивная аспирация раневого содержи-

ломках по 2 кольца, а затем их со-

мого и др.), заполнение остаточной

единяют резьбовыми стержнями. Ес-

полости или тотальная резекция по-

ли имеется укорочение сегмента ко-

раженного отдела кости с последую-

нечности и необходимо его компенси-

щим

возмещением

образовавшегося

ровать путем остеотомии и дистрак-

дефекта несвободной костной пласти-

ции, аппарат должен состоять мини-

кой. После

операции устанавливают

мум из 5 колец. В условиях прочной

активный

дренаж

с

постоянным

фиксации отломков аппаратом, со-

орошением раны дезинфицирующими

стоящим из 4 колец, происходит бо-

препаратами или

антибиотиками.

лее совершенное и быстрое образова-

Резекция

пораженных

остеомиели-

ние сосудов, нормализуется регионар-

том отломков и внеочаговая чрескост-

ное кровообращение, улучшаются об-

ная фиксация. При тяжелых формах

менные процессы, изменяется реакция

остеомиелита,

сопровождающегося

среды от щелочной к кислой, соз-

тотальным

поражением

отломков

даются неблагоприятные условия для

с наличием венечных секвестров, сле-

жизнедеятельности микробов. В про-

дует прибегать к резекции их в пре-

цессе лечения в гнойном очаге исче-

делах

здоровых

тканей.

М е т о д и к а .

Удаляют

сек-

укорочения конечности. Восстановле-

вестры, вскрывают затеки, иссекают

ния длины сегмента достигают ди-

гнойные

грануляции, проволочной

стракцией

в

области

остеотомии

пилой поперечно удаляют пора-

и последующим образованием кост-

женные участки отломков. Адапти-

ного регенерата. Одномоментно мо-

руют и сближают отломки. На го-

гут быть сближены отломки, отстоя-

лени обязательно проводят резекцию

щие друг от друга на 8 — 10 см. На

малоберцовой кости. Размеры резек-

голени

следует

проводить

резекцию

ции определяют величиной имеюще-

соответствующего участка

малобер-

гося дефекта

большеберцовой

кости.

цовой

кости.

Методически

крайне

С целью более успешного сближения

важно добиться надежного обездви-

отломков на длинном фрагменте ко-

живания отломков и применения до-

сти делают поперечную поднадкост-

зированной нагрузки, что обеспечи-

ничную

остеотомию.

Накладывают

вает формирование полноценного ре-

аппарат из 5 колец (по 2 на прокси-

генерата.

мальном

и

дистальном

фрагментах

Неудачи применения метода в ос-

и 1 — на

промежуточном). Отломки

новном зависят от следующих факто-

сопоставляют и

сближают, создавая

ров: неправильные показания к при-

между ними компрессию, а на месте

менению аппарата, применение несо-

остеотомии,

начиная с 8 —10-го дня,

вершенных

конструкций

аппарата;

проводят дистракцию до восстано-

погрешности

в

методике

применения

вления необходимой длины сегмента.

аппаратов, заключающиеся в недо-

При дефектах длинных трубчатых

статочном обездвиживании отломков

костей,

осложненных остеомиелитом,

и восстановлении оси сломанной ко-

проводят оперативное удаление сек-

сти; частые

осложнения,

связанные

вестров пораженных участков отлом-

в основном с нагноением мягких тка-

ков, инородных тел, гнойных очагов

ней в области прохождения спиц.

и грануляций. Для замещения дефек-

та кости предложены методики, пре-

дусматривающие

выполнение косой

УКОРОЧЕНИЯ И ДЕФОРМАЦИИ

или Z-образной остеотомии на протя-

КОНЕЧНОСТЕЙ

жении

более

длинного

отломка

и смещение

образованного костного

Укорочения и деформации конеч-

фрагмента,

сохраняющего

связь

ностей после переломов костей чаще

с мягкими тканями в направлении де-

развиваются в результате погрешно-

фекта. Для удержания фрагмента ис-

стей, допускаемых во время лечения

пользуют

скелетное

вытяжение или

раненых, особенно при наличии ос-

аппарат внешней внеочаговой фикса-

ложнений.

ции. Однако при нанесении косой или

Укорочение костей верхней конеч-

Z-образной остеотомии значительные

ности до 8 см заметным образом не

участки

кости

лишаются

связи

сказывается на ее функции; на ниж-

с окружающими тканями; образуется

ней конечности допустимо укороче-

остаточная полость, что не создает

ние до 5 см, которое, однако, должно

оптимальных условий для ликвида-

быть компенсировано обувью. Кроме

ции гнойного очага и замещения

затруднений, испытываемых больны-

костного дефекта. Учитывая эти не-

ми во время ходьбы (хромота), их

достатки, Н. Н. Турин предложил

беспокоят боли в суставах и позво-

проводить

поперечную

поднадкост-

ночнике в связи с развивающимися

ничную остеотомию проволочной пи-

вторичными деформациями.

лой и накладывать аппарат, состоя-

Неправильно сросшиеся

переломы

щий из 4 колец (по 2 на

отломки и

костей обычно сопровождаются уко-

1 — на

промежуточный

фрагмент)

рочением конечности, угловыми де-

с одномоментным сближением костей

формациями, что вызывает не только

на месте

дефекта за

счет

временного

неудобства

косметического

характе-

нично проводником проводят прово-

меряют аппарат, состоящий из 2 или

лочную пилу и поперечно перепили-

более колец. После подготовки опе-

вают кость. При необходимости ана-

рационного поля (всего бедра) вводят

логично делают дополнительные ос-

спицы. 1-ю пару перекрещивающихся

теотомии болыпеберцовой кости. Ос-

спиц

вводят

в

надмыщелковую

теотомию малоберцовой кости про-

область бедра, перпендикулярно оси

волочной пилой проводят через на-

бедренной кости: одну — в направле-

ружный

продольный

доступ

дли-

нии с передненаружной на задневну-

ной 2 — 3

см в области дистальной

треннюю поверхность бедра и вто-

трети голени. Равномерным отвинчи-

рую — с задненаружной

на

перед-

ванием (перемещением в проксималь-

невнутреннюю. Спицы следует вво-

ном направлении) гаек стержней про-

дить с учетом расположения сосуди-

водят

удлинение

конечности

на

сто-нервного пучка и верхнего заво-

0,2 — 0,3

см.

Стопу

после

операции

рота коленного сустава. 2-ю пару

удерживают в положении некоторого

спиц также перекрестно вводят в

тыльного сгибания при помощи сто-

верхнюю треть бедра, по возмож-

подержателя

с

резиновыми

тягами,

ности

через

ось

бедренной

кости

фиксируемыми

к

проксимальному

и перпендикулярно ей.

кольцу. Разрешают движения в суста-

При

введении

спиц

необходимо

вах

оперированной

конечности

правильно ориентироваться в прохо-

и

ходьбу

с

помощью

костылей

ждении

крупных

нервных

стволов

с

первых

же

дней

после операции.

и сосудов. Бедренная артерия проеци-

В дальнейшем применяют дозирован-

руется по линии Кана, соединяющей

ную нагрузку на оперированную ко-

середину паховой связки с внутрен-

нечность для «тренировки» образую-

ним надмыщелком бедренной кости,

щегося регенерата. Удлинение голени

но несколько медиальнее ее. Прокси-

начинают через 7 — 10 дней после опе-

мальная пара спиц может быть введе-

рации: 1-й день 2 раза по 0,25 мм (по

на не перпендикулярно друг другу,

1/4 поворота гаек М-6), во второй — 3

а Х-образно. При введении дисталь-

раза по 0,25 мм и так по 4 —5 раз/сут

ной «ары спиц кожу необходимо мак-

через равные промежутки (по 0,75 — 1

симально сместить в проксимальном

мм/сут, не более 1,25 мм).

направлении, а при введении прок-

Аппарат

снимают

через

40 — 45

симальной пары — в

дистальном.

дней с момента прекращения ди-

Спицы

натягивают

и

закрепляют

стракции после подтверждения сра-

в дистальном и проксимальном коль-

щения

рентгенологическим

исследо-

цах. Большое значение имеют пра-

ванием.

Нагрузку на

оперированную

вильный выбор и правильная уста-

конечность разрешают вначале ча-

новка колец. Диаметры колец дол-

стичную, затем ее постепенно увели-

жны быть одинаковыми. Размер диа-

чивают.

метра выбирают по верхней трети

бедра — на 4 — 5

см

дистальнее про-

УДЛИНЕНИЕ

УКОРОЧЕННОГО

БЕДРА

межности. При правильном положе-

нии кольца (и при правильном про-

Больного укладывают на ортопеведении спиц) каждая спица должна

дический стол, и конечность фикси-

проходить по

диаметру кольца.

руют с некоторым вытяжением в по-

Спицы можно вводить и без фик-

ложении

небольшого

сгибания

под

сации конечности на приспособлениях

углом примерно 160° к плоскости

ортопедического стола. При введении

стопы, отведения на 10—15° в тазобе-

дистальной пары спиц во время про-

дренном суставе и сгибания под

хождения их через мягкие ткани пе-

углом примерно 160° в коленном су-

редней части бедра конечность не-

ставе. В зависимости от величины

сколько сгибают в коленном суставе,

укорочения делают одну или несколь-

а при проведении спицы через мягкие

ко остеотомии и соответственно при-

ткани

задней

части бедра — разги-

бают. Это

увеличивает

возможность

КОНТРАКТУРЫ СУСТАВОВ

движений в коленном суставе после

Контрактура — ограничение

пас-

наложения аппарата, но ведет к не-

сколько

большей

травматизации

сивной

подвижности

в

суставе — яв-

мышц

при

удлинении

конечности.

ляется следствием различных (вну-

Вводят,

натягивают

и

закрепляют

три-

и

внесуставных)

повреждений

спицы в средних кольцах. Полностью

и заболеваний. Препятствовать дви-

монтируют аппарат. Делают про-

жениям в суставе могут патологиче-

дольный разрез мягких тканей по на-

ские изменения кожи

(дерматогенная

ружной поверхности бедра. Затем от-

контрактура), фасций и других соеди-

слаивают на ограниченном

участке

нительнотканных

образований

(дес-

надкостницу. С помощью проводника

могенная), мышц (миогенная) и вну-

вводят проволочную пилу и попереч-

тренних элементов суставов (артро-

но

перепиливают бедренную

кость.

генная). При длительно существую-

Растяжение

по

0,75 — 1

мм/сут

щей контрактуре любого происхо-

дробными порциями (4 раза/сут) на-

ждения ограничению движений в нем

чинают

через

7—10

дней;

ходить

способствуют практически все пато-

с помощью костылей разрешают со

логические изменения перестроившей-

2 —3-го дня. Аппарат снимают после

ся ткани, от которых зависят движе-

рентгенологически

определяемого

ния в суставах, и даже измененные

сращения.

концы костей. Контрактуры суставов

В процессе оперативного вмеша-

бывают нередким осложнением за-

тельства и последующего

удлинения

крытых, открытых, особенно огне-

как голени, так и бедра наблюдаются

стрельных, переломов костей на про-

различные

осложнения.

Наиболее

тяжении сегмента конечности без не-

частым

из

них

является

нагноение

посредственного

повреждения

самого

в месте выхода спицы из кожи. Это-

сустава.

му способствуют недостаточное сме-

Одним

из

эффективных методов

шение кожи перед введением спиц,

лечения стойких контрактур суставов

малое расстояние между

дистальной

конечностей является

устранение их

и проксимальной парами спиц, руб-

с помощью аппаратов для чрескост-

цовые изменения, уменьшающие рас-

ного

остеосинтеза.

Такие

аппараты

тяжимость мягких тканей, особенно

позволяют

растянуть

суставные

кожи. Все это может привести к не-

концы костей, создать между ними

крозу от давления спиц. При разви-

необходимый

диастаз

или

разогнуть

тии нагноения следует ввести вне

конечность в суставе. При этом обра-

зоны гнойного очага другую спицу,

зование диастаза и движения в суста-

а первую удалить. Нередким ослож-

ве осуществляют очень медленно, по

нением является парез малоберцово-

нескольку раз в сутки. Поэтому мяг-

го нерва, обычно связанный с бы-

кие ткани, патологически измененные

стрым

темпом

дистракции

(свыше

или перестроившиеся, в том числе со-

1,5 мм'сут), особенно при рубцовых

суды,

нервы,

связки,

растягиваются

изменениях тканей в области прохо-

постепенно, без значительного одно-

ждения нерва. В этом случае дистрак-

моментного насилия и без нарушения

цию временно

следует

прекратить

их функции.

Трудности

устранения

или даже несколько уменьшить рас-

контрактур суставов обусловлены тя-

тяжение, а затем после исчезновения

жестью

патологических

изменений

симптомов поражения нерва продол-

тканей и сложностью строения (ко-

жить ее в более медленном темпе.

ленный) или локализацией (тазобе-

Повреждение нерва может произойти

дренный)

суставов.

и

путем

непосредственной

травмы

Для устранения контрактур суста-

вводимой спицей. При этом спицу не-

вов

можно

использовать

аппараты

обходимо извлечь и заменить другой,

Волкова — Оганесяна или Ткаченко —

проведенной вне зоны раны.

Абушенко.

АППАРАТЫ ВОЛКОВА-ОГАНЕСЯНА

Эти

аппараты

предназначены:

1)

для

полной

динамической

разгрузки

и восстановления функции сустава; 2)

для

устранения

порочного положения

конечности

при

контрактуре

сустава

с последующим

восстановлением

его

функции; 3) для вправления свежих

невправленных и

застарелых

вывихов

и восстановления функции сустава; 4)

для исправления порочного положе-

ния конечности с последующим ком-

прессионным артродезом

с

любым

функционально выгодным углом фик-

сации

суставных

концов.

Аппараты обладают большой ма-

невренностью

и

имеют

широкие

функциональные

возможности, обес-

печивают

пространственно

жесткую

фиксацию суставных концов и вос-

Рис. 94. Аппарат Волкова— Оганесяна.

произведение движений сустава, пол-

ную

статическую

и

динамическую

зуют жесткую систему, предназначен-

разгрузку сустава с точной центра-

ную для фиксации суставного конца,

цией суставных концов, а также воз-

через который проходит ось враще-

можность

осуществления

пассивных

ния сустава, например для фиксации

и активных движений в суставе. Ос-

дистального

конца

плечевой

кости,

новным

их

преимуществом

является

причем спица осевой скобы (осевая

наличие

репонирующих устройств —

спица) проходит через ось вращения

направляющих

с

ползунами — для

сустава и совмещает ее с осью враще-

концов и точной их центрации в ста-

ния аппарата. Третья и четвертая

тике и динамике. С одной парой ди-

скобы,

называемые

поворотными,

стракторов можно применять про-

образуют вместе со спицами 2-ю

стые по конструкции скобы разного

жесткую систему,

предназначенную

размера, в зависимости от сегмента

для

фиксации другого суставного

конечности

(рис.

94).

конца, в данном случае для фиксации

Особенностью аппарата для вос-

проксимального конца локтевой ко-

становления функции коленного су-

сти. Обе жесткие системы связаны

става является возможность осущест-

между

собой

2

дистракторами.

вления

в

разгруженном

коленном

С одной стороны концы дистракто-

суставе двух видов движения: пере-

ров с помощью разводных гаек кре-

катывания и вращения. Преимуще-

пятся

неподвижно

к

поворотной

ством

аппарата

являются

простота

жесткой системе,

с

другой — с по-

конструкции скоб, удобная форма де-

мощью шарнирного соединения, ими-

талей.

Устройство

для постепенного

тирующего

движения

суставов,—к

натяжения

спиц

без

вспомогательно-

осевой

скобе

аппарата.

го приспособления позволяет поддер-

М е т о д и к а . Наложение

аппара-

живать заданное натяжение и при не-

та начинают с проведения осевой

обходимости

корригировать

его

спицы через конечность. При непо-

в процессе лечения.

врежденных

суставных

поверхностях

Аппарат имеет 4 скобы, которые

костей

локтевого,

голеностопного

с помощью спиц фиксируют су-

и

лучезапястного

суставов

осевую

ставные концы. Скобы, условно назы-

спицу проводят по оси вращения су-

ваемые осевой

и

замыкающей, обра-

ставного конца кости перпендикуляр-