Остеосинтез. Ткаченко С.С

Стабильная

фиксация

отломков

остеосинтез на этапе специализиро-

аппаратами не всегда может быть до-

ванной помощи может найти примене-

стигнута в отношении промежу-

ние в 20% случаев огнестрельных ра-

точных осколков, нередко плохо свя-

нений длинных трубчатых костей и

занных с окружающими мягкими тка-

суставов. К этому методу особенно

нями

или свободно лежащих и, сле-

часто прибегают при наличии гной-1

довательно, лишенных питания. При

ных осложнений.

таких

переломах

особенно

важна

Чрескостная

фиксация

отломков

полноценная, радикальная первичная

при огнестрельных переломах пред-

хирургическая обработка. Для преду-

полагает соблюдение общих принци-

преждения образования дефектов ко-

пов его применения. Однако следует

сти крупные осколки, в том числе не

учитывать

и

некоторые

особенности

связанные с окружающими тканями,

методики и послеоперационного лече-

следует сохранять, при необходимо-

ния при этом виде повреждений. На-

сти обработать их в растворе анти-

иболее удобной и эффективной мо-

биотиков и по возможности фиксиро-

делью

при

лечении

огнестрельных

вать

на

своем

месте.

переломов

костей

является

аппарат

В

условиях стабильной фиксации

«Синтез». Последнее

объясняется

его

при благоприятном клиническом те-

конструктивными особенностями, по-

чении промежуточные осколки входят

зволяющими

не

только

сопоставить

в состав вновь образуемой костной

отломки и надежно их обездвижить,

мозоли в качестве полноценного био-

но также простотой и быстротой его

логического материала. Образующая-

наложения,

возможностью

проведе-

ся костная мозоль носит преимуще-

ния повторной хирургической обра-

ственно эндостальный характер, сра-

ботки раны, шва сосудов и нервов.

щение перелома происходит в отно-

При

наличии гнойных

осложнений

сительно

короткие

сроки.

можно без

трудностей

перемещать

Неблагоприятное клиническое те-

или заменять спицы. Аппарат позво-

чение наблюдается при значительном

ляет

обездвиживать

отломки

при

смещении отломков, а также проме-

околосуставных

переломах,

сохраняя

жуточных фрагментов, и при разви-

подвижность в суставе. Как известно,

тии гнойного воспаления. При небла-

открытые

огнестрельные

переломы

гоприятном заживлении раны мягких

костей отличаются от открытых неог-

тканей промежуточные осколки пре-

нестрельных переломов большей тя-

вращаются в секвестры, поддержи-

жестью, значительной зоной разру-

вают воспалительный процесс, нару-

шения, первичным и вторичным не-

шая тем самым консолидацию пере-

крозом не только мягких тканей, но

лома.

и костной ткани, частым микробным

загрязнением раны. Все это создает

благоприятные условия для

развития

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ

гнойных осложнений. Позднее посту-

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

пление раненых на этап специализи-

рованной помощи усугубляет имею-

При лечении огнестрельных пере-

щиеся трудности. Поэтому часто спе-

ломов

костей

широко

применяют

циализированную

помощь

раненым

консервативные методы обездвижива-

в конечности оказывают при на-

ния отломков (гипсовая повязка, ре-

чальных или при уже развившихся

позиция и гипсовая повязка, скелет-

гнойных осложнениях.

ное

вытяжение,

лечебные

шины

Перед

травматологом-ортопедом

и др.). Только при неэффективности

стоит задача общего лечения ранено-

или

невозможности их

применения

го, лечение

огнестрельного

перелома

прибегают к

методам

внутреннего

и проведения эффективных мероприя-

металлического или чрескостного ос-

тий по предупреждению или лечению

теосинтеза аппаратами. Чрескостный

инфекционных осложнений. Поэтому

лечение

раненых

с

огнестрельными

кродистракцию,

сопоставляют

от-

переломами костей конечностей дол-

ломки и восстанавливают нормаль-

жно

включать

следующий

комплекс

ную длину сегмента. Такая хирурги-

мероприятий: 1) общее лечение по-

ческая

тактика

позволяет временно

страдавшего;

возмещение

кровопоте-

получить

«избыток»

мягких

тканей

ри, профилактика и лечение шока; 2)

и прикрыть костные отломки здо-

первичная или повторная хирургиче-

ровыми мышцами. В конечном итоге

ская обработка раны с элементами

это обеспечивает благоприятное тече-

восстановительной

хирургии;

3) шов

ние раневого процесса и предупре-

магистральных сосудов и нервов; 4)

ждение гнойных осложнений.

профилактика и лечение инфек-

ционных

осложнений;

5)

репозиция

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ

и обездвиживание отломков с коррек-

цией их положения, а при необходи-

Чрескостный

остеосинтез

приме-

мости и восстановление длины сег-

няют при раздробленных переломах,

мента.

а также переломах, осложненных на-

Разумеется, в зависимости от об-

гноительным процессом, остеомиели-

щего состояния раненого, вида пере-

том, и переломах с дефектом на про-

лома

и

осложнений

осуществляют

тяжении более 5 см. Противопоказа-

различный

объем

специализирован-

нием к применению этого метода

ной

помощи.

следует считать общее тяжелое со-

Применение

чрескостной

фикса-

стояние раненого и наличие об-

ции

аппаратами

проводят

при:

ширных

нагноительных

ран,

когда

1) раздробленных,

многооскольчатых

нет возможности провести спицы че-

переломах длинных трубчатых ко-

рез здоровые участки сегмента конеч-

стей, когда другие методы фиксации

ности. Накладывать аппарат также не

неэффективны; 2) огнестрельных ра-

следует при остром и прогрессирую-

нениях с дефектом на протяжении ко-

щем гнойном процессе. У таких

стей;

3)

огнестрельных

переломах

раненых

вскрывают

и

дренируют

длинных трубчатых костей, ослож-

гнойные

затеки,

удаляют секвестры

ненных нагноением или остеомиели-

и инородные тела. Временную иммо-

том; 4) внутри- и околосуставных тя-

билизацию проводят

транспортными

желых раздробленных переломах ко-

шинами, гипсовой повязкой или ске-

стей.

летным

вытяжением.

Осуществляют

Наиболее

часто

метод

находит

общее лечение раненого и назначают

применение при огнестрельных пере-

антибактериальную терапию. Вопрос

ломах костей голени, в нижней трети

о применении чрескостного остеосин-

бедра и реже — на более высоких его

теза может быть решен только после

уровнях,

плече

и

совсем

редко — на

купирования острого инфекционного

предплечье.

процесса и при общем хорошем со-

При

наложении

аппарата

спицы

стоянии раненого.

проводят

через

нетравмированные

Если нет дефекта на протяжении

участки конечности, а также вне зоны

кости,

нагноительного

процесса, а

расположения

гнойных

очагов, ран,

также остеомиелита, применяют ап-

свищей и

затеков.

парат «Синтез» из 4 колец. Соб-

С целью более радикальной хи-

ранный аппарат со сплошными резь-

рургической

обработки

и

успешного

бовыми

стержнями

используют

по

закрытия раны, а также в интересах

общим правилам. При высоком рас-

шва сосудов и нервов, отломки вре-

положении 4-го кольца его заменяют

менно смещают по длине (укорочение

дугой. Расстояние от внутренней ча-

сегмента). В этом положении костные

сти колец до кожи должно быть не

фрагменты

фиксируют

аппаратом.

менее 2,5 — 3 см. Надо учитывать, что

В послеоперационном периоде, на-

на бедре после наложения аппарата

чиная с

10—12-го дня,

проводят ми-

часто

развивается отек. Если

в

рану

выстоят отломки, их положение кор-

за между фрагментами. Остеотомию

ригируют во время установки аппара-

проводят в пределах здоровых тканей

та под контролем глаза. Во всех слу-

из двух небольших разрезов с по-

чаях, если позволяет состояние раны,

мощью

проволочной

пилы. После

следует

добиваться тесного

контакта

этого 2 кольцами фиксируют прокси-

между

отломками

и восстановления

мальный и дистальный и одним коль-

нормальной оси кости. Однако при

цом — промежуточный отломки (рис.

значительном дефекте кожных покро-

87). Аппарат «Синтез» при необходи-

вов и мягких тканей, в интересах

мости позволяет применять еще и до-

обеспечения благоприятного течения

полнительные спицы,

закрепленные

раневого процесса,

отломки

смещают

в спицефиксаторах, установленных на

по длине и в этом положении фикси-

резьбовых стержнях. На месте остео-

руют аппаратом. В дальнейшем пу-

томии, начиная с 7-го дня в области

тем постепенной дистракции восста-

метафизов и с 10— 14-го дня — диафи-

навливают длину

бедра.

зов, проводят медленную дистрак-

При

наличии

костного

дефекта,

цию (1 мм/сут) до восстановления

нагноительного процесса при раздро-

нормальной длины кости. В зависи-

бленных или оскольчатых переломах,

мости

от величины образовавшегося

чрескостного остеосинтеза имеет свои

одна, а несколько остеотомии. Ана-

особенности.

логичным образом поступают и при

Заслужила

одобрение

операция,

наличии

остеомиелита

отломков.

заключающаяся в экономной резек-

После

прокрашивания

метиленовым

ции

отломков

(осколков),

создании

синим свищей и гнойных очагов

между ними контакта и взаимодавле-

осуществляют ограниченную эконом-

ния (компрессия), и в восстановлении

ную, но обязательно в пределах

длины сегмента за счет поперечной

здоровых тканей, резекцию, тща-

остеотомии

(одной или

нескольких)

тельно

удаляют

инородные

тела,

с помощью проволочной пилы и по-

гнойные грануляции, вскрывают зате-

следующей дистракции [Гурин Н. Н.,

ки. Проводят направленную антибио-

1979;

Мусса

М., 1985].

тикотерапию и общее лечение ране-

Техника внеочагового

остеосинтеза

ного. Одномоментно можно устра-

при лечении

раздробленных

переломов,

нить дефект от 5 до 10 см. Под

осложненных

инфекцией,

остеомиели-

контролем глаза отломки на месте

том,

дефектом

кости.

Оперативным

образовавшегося

дефекта

сближают,

путем во время повторной хирургиче-

хорошо адаптируют и фиксируют ап-

ской обработки экономно, но в пре-

паратом. Это создает благоприятные

делах здоровых тканей, удаляют по-

условия для сращения костей в самых

раженные участки кости, инородные

трудных местах. В остальных случаях

тела и гнойные грануляции, вскры-

устраняют дефект путем постепенно-

вают гнойные затеки. Раны хорошо

го сближения отломков до полного

дренируют,

устанавливают

систему

контакта и последующего их сраще-

для постоянного орошения и актив-

ния. Поперечная остеотомия отлом-

ной аспирации раневого отделяемого.

ков

облегчает

сближение

костных

Накладывают на бедро предвари-

фрагментов [Мусса М., 1982]. После-

тельно собранный аппарат из 5 колец

дующая дистракция на месте остео-

(на коротком отломке 2 кольца, на

томии

обеспечивает

восстановление

длинном — 3).

При

необходимости

необходимой длины конечности. При

применяют

большее

число

колец.

повреждении бедренной артерии и не-

Устраняют все виды смещения, и от-

возможности сшить ее конец в конец

ломки сближают за счет укорочения

при

огнестрельном

переломе

бедра

бедра. Предварительно сделанная по-

в интересах сосудистого шва можно

перечная остеотомия одного из от-

выполнить резекцию, сместить от-

ломков облегчает устранение диаста-

ломки

по

длине или,

если

этого

спиц, закрепленных после натяжения

живают

аппаратом.

При

костных

в системе связанных между собой

дефектах,

нагноительных

процессах,

двух тазовых полудуг. Кольца на бе-

а также остеомиелите методика чрес-

дре и тазовая система соединяются

костного

остеосинтеза

раздроблен-

тремя-четырьмя резьбовыми стерж-

ных переломов имеет свои особен-

нями,

расположенными

параллельно

ности.

бедренной

кости,

и

специальной

М е т о д и к а .

Проводят

повтор-

штангой с шарнирными устройства-

ную хирургическую обработку, эко-

ми, идущей по передней поверхности

номно

(с

помощью

проволочной

тела от крыла подвздошной кости

пилы) в пределах здоровой костной

здоровой

стороны

к

внутреннему

ткани

удаляют

пораженные

участки

краю бедренных колец. Штанга пре-

кости,

костные

осколки,

инородные

пятствует приведению бедра (рис. 88).

тела, гнойные грануляции, вскрывают

С применением аппарата надобность

и дренируют гнойные затеки. После

в наложении гипсовой повязки (мето-

резекции

большеберцовой кости на

дика

Илизарова) отпадает.

таком

же

протяжении

резецируют

При развитии гнойных осложне-

и малоберцовую кость. Успех опера-

ний аппарат снимают и накладывают

ции во многом зависит от тщатель-

гипсовую тазобедренную повязку до

ного удаления всех участков кости,

полного сращения перелома.

пораженных гнойным процессом. От-

ломки лучше резецировать попереч-

КОСТИ ГОЛЕНИ

но, что облегчает создание между ни-

ми

контакта — компрессии — и

спо-

Показаниями к применению мето-

собствует более тщательному при-

да являются многооскольчатые, раз-

крытию их мягкими тканями. Сбли-

дробленные

переломы,

переломы

жение отломков за счет укорочения

с дефектом костной ткани на протя-

конечности устраняет сдавление мяг-

жении, сочетающиеся со значитель-

ких тканей и создает условия к более

ной травмой мягких тканей, когда

успешному в последующем закрытию

имеется

опасность некроза

кожных

и заживлению раны. Раны хорошо

покровов и нагноения, а также пере-

дренируют,

устанавливают

систему

ломы, осложненные

нагноительным

для постоянного орошения и актив-

процессом, остеомиелитом, и комби-

ной аспирации раневого отделяемого.

нированные с ожогом.

Накладывают

предварительно

со-

Противопоказаниями

к

наложе-

бранный аппарат из 5 колец (на

нию аппарата являются: острое тече-

коротком

отломке — 2,

на

длин-

ние остеомиелита, тяжелое общее со-

ном — 3). Число колец при необходи-

стояние раненого, а также обширные

мости может быть и большим. Так,

нагноившиеся раны, когда нет воз-

если проводят не одну поперечную

можности ввести спицы через здо-

остеотомию, а несколько, число их

ровые участки конечности. Если нет

соответственно

увеличивают

[Гу-

дефекта кости на протяжении, а так-

рин Н. Н., 1979; Мусса М., 1985].

же остеомиелита, применяют аппарат

Устраняют все виды смещения и до-

из 4 колец. Аппарат накладывают,

биваются контакта между фрагмента-

руководствуясь общими правилами.

ми в области резекции. Поднадкост-

Добиваются

тесного

контакта между

ничную

поперечную

остеотомию

отломками и восстановления оси ко-

большеберцовой кости (одну или не-

нечности, которое осуществляют при

сколько) делают на протяжении бо-

наложении аппарата открытым пу-

лее длинного отломка или на обоих

тем. При наличии дефекта кожных

отломках (рис. 89). Из экономного

покровов и мягких тканей временно

разреза длиной 2 см отделяют распа-

укорачивают болыпеберцовую кость

тором надкостницу, поднадкостнично

путем смещения ее отломков по дли-

с

помощью

проводника

проводят

не, и в этом положении их обездви-

проволочную пилу и поперечно пере-

пиливают кость. Каждый промежу-

дефектами костей. Повторная хирур-

точный

фрагмент,

образовавшийся

гическая

обработка

включает

не

после остеотомии, должен быть фик-

только

рассечение затеков,

иссечение

сирован

2 спицами,

закрепленными

некротизировавшихся тканей, но так-

в кольцах. Между отломками в обла-

же

удаление

свободных

костных

сти резекции поддерживают в процес-

осколков, инородных тел, а при пора-

се лечения постоянную компрессию,

жении

костных

отломков — их

эко-

а

дистракцию

осуществляют

через

номную резекцию. В случаях раз-

7—10

дней

на

месте

остеотомии

вития

огнестрельного остеомиелита

(1 мм/сут) до восстановления нор-

проводят удаление секвестров, иссече-

мальной длины конечности. Приме-

ние гнойных грануляций и резекцию

няя такую методику, можно удлинить

пораженных участков, отломков ко-

большеберцовую

кость

до

20

см

стей. Как известно, укорочение пред-

(рис. 90).

плечья до 4—6 см заметно не сказы-

При внутрисуставной локализации

вается на его функции, поэтому ре-

огнестрельного ранения на протяже-

зекцию отломков с целью адаптации

нии верхней или нижней трети боль-

при необходимости можно осущест-

шеберцовой кости проводят резекцию

влять в этих пределах. В остальных

пораженного

инфекцией

соответст-

случаях в плане операции должно

вующего

суставного

конца. Следует

быть

предусмотрено

восстановление

стремиться

тотально

убрать

все

длины одной или обеих костей.

участки пораженной кости. Перифе-

М е т о д и к а .

В

пределах

непо-

рический

отломок

большеберцовой

врежденных тканей и гнойных очагов

кости (при ранении в верхней трети)

через обе кости на центральных и пе-

адаптируют с суставным концом бе-

риферических отломках после предва-

дренной кости (рис. 91), а цен-

рительной открытой резекции прово-

тральный

отломок

(при

ранении

дят параллельно по 2 спицы. Перпен-

в нижней трети) — с таранной костью

дикулярно проведенным спицам через

(рис.

92).

каждый отломок с целью их фикса-

При наличии дефекта большебер-

ции вводят еще по 2 спицы. Спицы

цовой кости адаптируют концы от-

закрепляют в аппарате, состоящем из

ломков,

удаляют костные

осколки,

4 колец. В последующем осущест-

инородные тела, резецируют мало-

вляют постепенную компрессию. При

берцовую кость. Накладывают аппа-

наличии

обширного

дефекта

(более

рат (рис. 93), как и в предыдущих

6 см) одной или обеих костей спицы

случаях.

в более длинных (или длинном) от-

ломках вводят как можно дальше от

ПЛЕЧЕВАЯ

КОСТЬ

места перелома. В длинный отломок

Метод применяют для обездвижи-

дополнительно вводят 1 или 2 спицы

и закрепляют на кольцах, осущест-

вания отломков при осложнении на-

вляют

поперечную

остеотомию и

гноительным процессом, а также по-

путем

постепенной

их

дистракции

сле шва нервов и сосудов. Осущест-

(1

мм/сут)

добиваются

возмещения

вляют вмешательства на нервах или

дефекта.

очаге гнойной инфекции и после это-

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ

го отломки фиксируют аппаратом из

4

колец.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ

КОСТИ

ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Наиболее

часто метод

применяют

Показанием к применению метода

при

ранениях

коленного сустава.

Больным с огнестрельными повреж-

внеочаговой

фиксации

аппаратом

дениями коленного сустава и со зна-

являются переломы, осложненные на-

чительным

разрушением

суставных

гноением, также сопровождающиеся

концов осуществляют резекцию. Если

после адаптации резецированных су-

чаях неизбежно развивается обшир-

ставных концов укорочение конечно-

ное нагноение тканей вокруг метал-

сти составляет не более 5 см, опера-

лических спиц в виде флегмон, пио-

цию заканчивают применением аппа-

миозитов, «спицевого» остеомиелита

рата.

2

кольца закрепляют

на бедре

или паностита. Поэтому обяза-

и 2 — на голени с созданием компрес-

тельным условием применения чрес-

сии. Через 2 — 3 мес наступает сраще-

костного остеосинтеза являются бла-

ние.

гоприятные

клинико-лабораторные

Огнестрельные

повреждения

ко-

показатели,

свидетельствующие о

ленного

сустава,

сопровождающиеся

достаточно высокой общей ре-

обширным

разрушением

и

дефектом

зистентности организма и о локаль-

костной ткани более 6 см, кроме ар-

номхарактере гнойно-некротического

тродеза,

требуют

восстановления

процесса. Чрескостный

остеосинтез

длины конечности. В этих случаях

может быть проведен закрытым или

применяют

аппарат,

состоящий

из

открытым способами. При закрытом

6 колец. После резекции суставных

остеосинтезе обездвиживание отлом-

концов

и

их

адаптации

бедренную

ков осуществляется без вмешатель-

и большеберцовую

кости

фиксируют

ства на патологическом очаге. Обыч-

аппаратом (по 3 кольца). Проволоч-

но к этому способу прибегают при

ной пилой наносят поперечные остео-

лечении больных с вяло текущими

томии в нижней трети бедра и в верх-

формами огнестрельного остеомиели-

ней трети голени. На голени прово-

та. Гораздо чаще при лечении огне-

дят

также

остеотомию

малоберцовой

стрельных переломов, осложненных

кости. В послеоперационном периоде

гнойной инфекцией, выполняют от-

осуществляют

компрессию

в

области

крытый остеосинтез, когда на I этапе

резецированного сустава и дистрак-

проводят некрили секвестрэктомию,

цию

на

месте

остеотомии

(ско-

а затем фиксацию костных отломков

рость — 0,5 — 1 мм/сут)

до

восстано-

с помощью аппарата.

вления необходимой длины конечно-

Особенности течения гнойно-не-

сти.

Дистракцию

начинают

обычно

кротического процесса в огнестрель-

на 7—10-е сутки.

ной ране определяют сроки проведе-

ния чрескостного

остеосинтеза. При

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ

ПОВРЕЖДЕНИЯ

наличии значительного

гноетечения

КРУПНЫХ СУСТАВОВ

И

ПЕРЕЛОМЫ,

из костно-мышечной раны, сопрово-

ОСЛОЖНЕННЫЕ ГНОЙНОЙ

ждающегося общей реакцией орга-

ИНФЕКЦИЕЙ

низма, следует вначале провести по

Следует

различать

две

основные

возможности

радикальную

санацию

очага

(широкое

раскрытие

раны.

группы гнойных осложнений, сопут-

некр-исеквестрэктомия,полноценное

ствующих

огнестрельным

ранениям

дренирование и орошение раны, ан-

конечностей:

ранние

осложнения,

тибактериальная

терапия),

и

только

проявляющиеся

гнойно-некротиче-

после ликвидации острого

гнойного

ской раной, и поздние, именуемые ог-

процесса приступают к

выполнению

нестрельным

остеомиелитом.

чрескостного остеосинтеза [Мусса М.,

При

определении

показаний

к

1982]. В этой связи необходимо отме-

применению

чрескостного

остеосин-

тить, что иногда приходится прибе-

теза

аппаратами

внешней

фиксации

гать к многократным некрэктомиям,

необходимо

обязательно

учитывать

неизбежно приводящим

к

развитию

общее состояние больного и характер

вторичных дефектов трубчатых ко-

местных проявлений. Совершенно не-

стей. Важно также подчеркнуть, что

допустимо

выполнение

остеосинтеза

при выполнении некрэктомий следует

при наличии сопутствующих заболе-

максимально

щадить

надкостницу

ваний органов и систем, сопрово-

поврежденных костей, экономно резе-

ждающихся лихорадкой. В

этих

слу-

цируя

их с

помощью

проволочной