Остеосинтез. Ткаченко С.С

оскольчатом переломе наложение ап-

сти от характера перелома и соответ-

парата

осуществляют

по

общим

ствующих клинических и рентгеноло-

принципам, но

обращают внимание,

гических данных. Более позднее сня-

чтобы спицы не проходили через ме-

тие аппарата вреда больному практи-

сто перелома. Если после дополни-

чески принести не может, преждевре-

тельной коррекции положения отлом-

менное же может нанести очень боль-

ков крупные осколки остаются сме-

шой вред, вплоть до развития ложно-

щенными, то с целью приближения

го сустава. Поэтому более целесо-

их к отломкам через них могут быть

образно фиксацию внешним аппара-

введены 1 или 2 спицы с упорными

том при лечении закрытых переломов

площадками — ими обеспечивают бо-

плеча проводить в течение 55—60

ковую

компрессию

и

увеличивают

дней,

открытых — 65 —70

дней

при

прочность фиксации. В этом случае

наличии

соответствующих

рентгено-

в порядке исключения спицу (спицы)

логических и клинических признаков

проводят через место перелома ко-

сращения

перелома.

сти.

В

последующем

в

течение

2 — 3

Внешнюю

иммобилизацию

конеч-

нед проводят реабилитацию больно-

ности не проводят, но предплечье

го, при этом используют тепловые

удерживают

в положении

сгибания

процедуры, массаж и лечебную физ-

(около 90е). После операции больно-

культуру. Лиц, занятых на производ-

го укладывают в постель. Предпле-

стве физическим трудом, выписы-

чье подвешивают на косынке или

вают позже — при четких рентгеноло-

укладывают на подушке. При хоро-

гических признаках сращения перело-

шем общем состоянии ходить разре-

ма.

шают на 2 —3-й день. Между грудной

клеткой

и

конечностью

(аппара-

ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ

том) помещают небольшую подушку,

ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

чтобы уменьшить давление

аппарата

ПРЕДПЛЕЧЬЯ

на

грудную

клетку.

Рекомендуется

в течение 10—12 дней через каждые

Переломы

костей

предплечья

3

дня

подтягивать

ослабевающие

являются наиболее трудным объек-

спицы. Лечебную гимнастику паль-

том

для

остеосинтеза

аппаратами.

цев, кисти, а также движения в локте-

Это, прежде всего, объясняется тем,

вом и плечевом суставах начинают со

что предплечье имеет две примерно

2 —3-го дня. Через 2 — 3 нед больные

одинаковые по функциональному зна-

могут быть выписаны для продолже-

чению кости. Обе кости предплечья

ния амбулаторного лечения.

имеют примерно равные и небольшие

Вопрос о снятии аппарата решает-

по

величине

диаметры.

Поэтому

ся

на

основании

соответствующих

одновременное сопоставление 4 от-

клинических

и

рентгенологических

ломков представляет большие труд-

признаков сращения перелома. Рент-

ности. Основная функция предпле-

генологически

определяется

перио-

чья — ротационная.

При

вращатель-

стальная

костная

мозоль,

которая

ных движениях локтевая кость, являю-

выражена

относительно слабо

(чаще

щаяся как бы продолжением плечевой,

с одной из сторон отломков), но всег-

остается

неподвижной,

а

лучевая,

да имеется. Щель между отломками

вращаясь вокруг своей оси в прокси-

заполнена регенератом. После рас-

мальном лучелоктевом суставе, опи-

слабления системы аппарата, не сни-

сывает дугу вокруг локтевой кости в

мая его, определяют, что отломки

дистальном

лучелоктевом

суставе.

достаточно прочно консолидированы.

В

связи

с

этим

лучевая

кость

Некоторые авторы рекомендуют сни-

имеет

соответствующую

физиоло-

мать аппарат при лечении закрытых

гическую

кривизну,

обеспечиваю-

переломов че'рез 38 — 55 дней, откры-

щую большой объем супинации и

тых — через 45 — 69 дней, в зависимо-

пронации

предплечья.

Межкостный

промежуток имеет наибольшую вели-

нацией. Проксимальные отломки при

чину при среднем между супинацией и

переломе костей предплечья никогда

пронацией

положении предплечья —

не занимают

положения пронации.

это примерно соответствует поло-

Репозиция отломков при перело-

жению разогнутой кисти в плоско-

мах костей предплечья должна обес-

сти движения предплечья в локтевом

печить устранение смещения отлом-

суставе

или

в

плоскости

плеча

ков по ширине, под углом и по

и полусогнутого предплечья. Ос-

длине, а также сопоставление их при

новные

мышцы,

обеспечивающие

правильном ротационном положении

ротационные

движения

предплечья,

дистального отдела предплечья. Тео-

расположены неравномерно. Супина-

ретически, учитывая

равнозначность

тор

воздействует

на

проксимальную

и важность правильного сопоставле-

часть предплечья. Двуглавая

мышца

ния отломков каждой из костей пред-

плеча, являющаяся основным супина-

плечья при применении остеосинтеза,

тором при полусогнутом

положении

на каждую кость целесообразно на-

предплечья в локтевом суставе, также

кладывать отдельный аппарат. Прак-

прикрепляется в верхней трети луче-

тически же это осуществить почти не-

вой кости в области ее бугристости.

возможно, поэтому наиболее рацио?

Эти мышцы обеспечивают супина-

нально

следующее

использование

цию

предплечья. Круглый

пронатор

остеосинтеза.

прикрепляется в средней трети пред-

Операцию

лучше

всего

проводить

плечья, а квадратный — в дистальном

под наркозом. Репозицию

перелома

его отделе. Эти мышцы пронируют

костей

предплечья

осуществляют с

предплечье.

Плечелучевая

мышца

помощью репозиционного

аппарата

прикрепляется

на

лучевой

стороне

или приспособлений

ортопедического

в дистальном

отделе лучевой кости

операционного стола. Репозиционный

и поэтому при супинированном или

аппарат

должен

позволять

провести

пронированном предплечье

ротирует

вытяжение по оси предплечья, сохра-

его до среднего положения.

нить его в период наложения аппара-

Приведенные

сведения

являются

та и не препятствовать наложению

важными

для

понимания

характера

последнего. Кроме того, репози-

смещения

отломков

при

переломах

ционный аппарат должен обеспечи-

костей предплечья и особенности их

вать возможность ротационных дви-

репозиции.

жений кисти (и дистального отдела

При

переломе

костей

предплечья

предплечья)

и

фиксировать

кисть

в верхней трети обе основные супини-

в любом положении ротации, а также

рующие мышцы остаются прикреп-

обеспечивать возможность локтевого

ленными к проксимальным отлом-

и лучевого отклонения кисти.

кам, а пронирующие — к дистальным.

Наиболее рационален репозицион-

Поэтому

под

влиянием

сокращения

ный аппарат типа аппарата Соколов-

мышц-супинаторов

проксимальные

ского. Больного располагают на опе-

отломки устанавливаются в положе-

рационном столе на спине, плечо от-

нии

супинации,

которая

выражена

водят, предплечье сгибают в локте-

тем

больше,

чем

короче

отломки.

вом суставе под углом 80 — 85° (квер-

При

переломе

костей

предплечья

ху). Вытяжение осуществляют за ра-

в средней трети проксимальные от-

зогнутые пальцы кисти специальным

ломки, на которые воздействуют оба

фиксатором или за стержень, охва-

супинатора и круглый пронатор, за-

ченный прибинтованными пальцами

нимают примерно среднее положение

кисти (кисть сжата в кулак). Вытяже-

с незначительной степенью супина-

ние может проводиться и за натяну-

ции. При переломе костей предплечья

тую спицу, проведенную через осно-

в нижней трети проксимальные от-

вания II —V пястных пластинок. Про-

ломки занимают положение, пример-

тивовытяжение осуществляют с по-

но среднее между супинацией и про-

мощью

скобы или

лямки

за

плече

в области локтевого сустава. Оно мо-

Проводят

спицы.

Проксимально

жет проводиться и за натянутую спи-

параартикулярно 1-ю спицу проводят

цу, проведенную через локтевой от-

через

обе

кости;

2-ю — перекрестно

росток.

1-й, через локтевую кость;

3-ю — че-

Кисти

(и

„дистальному

отделу

рез лучевую. Дистально параартику-

предплечья) при вытяжении придают

лярно 1-ю спицу проводят через обе

положение

ротации

в

зависимости

кости;

2-ю — перпендикулярно

1-й,

от

уровня

перелома:

при

переломе

через

лучевую

кость;

3-ю — через

в верхней трети — чем выше перелом,

локтевую. Парафрактурные спицы не

тем

большая

степень

супинации;

проводят. Таким образом, пара-

в средней трети — среднее положение

артикулярно

через

проксимальные

или весьма небольшое (на 10—15°)

и

дистальные

отломки

вводят

по

положение супинации; в нижней тре-

3 спицы. При этом обращают внима-

ти — среднее положение между супи-

ние, чтобы спицы вводились перпен-

нацией и пронацией. Эти положения

дикулярно

осям

отломков.

Спицы

должны быть зафиксированы и оста-

с натяжением закрепляют в параарти-

ваться постоянными на весь период

кулярных

кольцах

аппарата.

В

связи

наложения

аппарата. Вытяжение

по

с тем, что при наложении

аппарата

оси предплечья должно быть значи-

и при переломах костей предплечья

тельным—8—10 кг. Это создает не-

9пицы часто проходят не по диаметру

большой

диастаз между

отломками

кольца, а тангенциально, целесооб-

и способствует их правильному сопо-

разно применение раздельных спице-

ставлению.

фиксаторов. Раздельный спицефикса-

Репозицию отломков на репози-

тор одним винтом прочно скрепляют

ционном аппарате наиболее целесо-

с

кольцом,

затем

спицу

натягивают

образно

проводить

под

контролем

и фиксируют другим винтом. Исклю-

электронно-оптического преобразова-

чается возможность скольжения спи-

тёля~Еслй~^то

невозможно,

то после

цефиксатора и спицы по кольцу.

репозиции перед наложением аппа-

Предплечье с наложенным аппаратом

рата желательно провести контроль-

снимают с репозиционного аппарата

ную рентгенографию

передвижным

и проводят контрольную рентгено-

рентгеновским -аппаратом. На кон-

графию.

трольных

рентгенограммах

обраща-

В зависимости от остаточных сме-

ют внимание на правильность сочле-

щении ОТЛОМКОВ В пппг.кпсти пяра-

нения костей, особенно в дистальном

'фрактурных

колец

проводят

спицы

лучелоктевом суставе. Для улучшения

с

упорными

площадками,

которыми

положения

последних

кисть

иногда

устраняют

имеющиеся

небольшие

приводят в положение лучевого или

смещения

отломков.

Второй

конец

локтевого отклонения. После кон-

спицы с упорными площадками с на-

трольной

рентгенографии

проводят

тяжением закрепляют на кольце, и,

подготовку

операционного

поля

таким

образом,

после

устранения

и спиртовым раствором йода наме-

смещения отломков спицы с упорной

чают окружности мест введения спиц

площадкой становятся и фиксирую-

в зависимости от уровня перелома.

щими. Последний

этап — устранение

Аппарат компонуют, как правило,

диастаза между отломками. В после-

предварительно из 4 колец, соеди-

дующем перевязки проводят вначале

ненных длинными стержнями или по-

2 — 3 раза, затем 1 раз в неделю. Не-

парно короткими стержнями. Кольца

обходимо следить за степенью на-

располагают в соответствии с местом

тяжения

спиц — при

необходимости

перелома

костей — по

2

на

каждый

спицы подтягивают. Движения в лок-

отломок. Если один из отломков

тевом суставе и в суставах кости про-

очень короткий, для него может быть

водят с первых дней, но с осторож-

подготовлено

только

1

кольцо

и

ностью,

не

вызывая

болей.

Вопрос

2 — на другой

(аппарат из

3

колец).

о

времени снятия

аппарата решается

на

основании

рентгенологических

и

женной гипсовой повязке, удается не

клинических

данных.

Средний срок

всегда. Отломки «оседают» под гип-

фиксации

составляет

2 мес.

совой повязкой. В этих случаях и по-

Остеосинтез

переломов

локтевой

казано наложение внешнего аппарата.

кости особенностей не имеет. Только

Проводят

сопоставление

отлом-

при

репозиции

на

репозиционном

ков с помощью репозиционного ап-

аппарате необходимо придавать ки-

парата. Как правило, достаточно на-

сти положение лучевого отклонения.

ложения внешнего аппарата, состоя-

Предплечье должно находиться в по-

щего из 2 колец (полуколец). При

ложении, среднем между супинацией

среднем положении предплечья ме-

и пронацией. Как правило, проводят

жду супинацией и пронацией 1-ю спи-

одновременно

все спицы. Коррекция

цу проводят через обе кости пред-

положения отломков может потребо-

плечья в средней или на границе

вать и применения спиц с упорными

средней и нижней трети перпендику-

площадками.

лярно оси предплечья, а 2-ю — через

При остеосинтезе

изолированных

основание

II —V пястных

костей

па-

переломов лучевой кости дистально-

раллельно 1-й. Значительной силы на-

му отделу предплечья (и кисти) необ-

тяжения не требуется. Противовытя-

ходимо придавать ротационное поло-

жение осуществляют непосредственно

жение в зависимости от уровня пере;

за проксимальный отломок, а вытя-

лома: в

верхней трети — супинации^

жение дистального отломка происхо-

в средней и нижней третях — среднее

дит за счет натяжения связок пястно-

положение между супинацией и про-

запястных и запястно-лучевых и лок-

нацией. Аппарат, как правило, на-

тевых связок (через суставы). Аппа-

кладывают полностью. После кон-

рат снимают через 4 нед. Еще 2 нед

трольной

рентгенографии

может

проводят

иммобилизацию

гипсовой

определиться

необходимость

приме-

повязкой (лонгета). В это же время

нения спиц с упорными площадками.

осуществляют

гимнастику

пальцев,

При переломах-вывихах (Монтед-

а в последующем — тепловые проце-

жи, Галеацци) сопоставление отлом-

дуры,

массаж, ЛФК.

ков проводят с помощью репози-

Следующим показанием к приме-

ционного аппарата. При этом обра-

нению аппаратов являются заста-

щают внимание, прежде всего, на

релые переломы лучевой кости в ти-

вправление головки лучевой (локте-

пичном месте со смещением отлом-

вой) кости. После вправления голов-

ков. При многооскольчатых заста-

ки через нее или рядом с ней вводят

релых переломах аппарат наклады-

спицу с упорной площадкой, которую

вают, как указано выше, — спицы про-

проводят и через метафиз 2-й кости.

водят

через

обе

кости

предплечья

Затем накладывают аппарат, как при

и через основания пястных костей.

изолированном

переломе

одной

из

Однако сопоставление отломков

на

костей предплечья.

репозиционном аппарате не прово-

Внеочаговый

остеосинтез

аппара-

дят, 1-ю спицу проводят перпендику-

тами применяют и при переломах лу-

лярно

оси

предплечья, а

2-ю — пер-

чевой кости в типичном месте со сме-

пендикулярно оси кисти. При не-

щением

отломков.

Показаниями

оскольчатых

застарелых

переломах

к чрескостному

остеосинтезу служат

лучевой кости в типичном месте одну

многооскольчатые,

раздробленные

спицу проводят через обе кости

переломы лучевой кости в типичном

предплечья и две (взаимно перпен-

месте. При таких переломах сопоста-

дикулярные) — через смещенный

ди-

вление отломков, особенно при при-

стальный

отломок

перпендикулярно

менении

репозиционного

аппарата,

его оси и лучше с некоторой сте-

практически

удается

всегда.

Однако

пенью

гиперкоррекции.

Необходи-

удержать отломки в правильном по-

мость введения 2 спиц через ди-

ложении,

даже

при

тщательно нало-

стальный

отломок

объясняется

его

остеопорозом, связанным с травмой.

ной иммобилизации конечности тора-

Если

нужно,

применяют

спицы

кобрахиальной

гипсовой

повязкой.

с упорными

площадками.

Аппарат

Иногда комбинированный

остеосин-

снимают через 3 нед после достиже-

тез используют и при переломах ко-

ния репозиции. В последующем про-

стей предплечья с целью устранения

водят тепловые

процедуры,

массаж,

диастаза между отломками после ин-

ЛФК.

трамедуллярного

остеосинтеза, чаще

Комбинированный

остеосинтез

имеющегося между отломками лок-

диафизарных

переломов.

Комби-

тевой кости, а также при

сомнении

нированный остеосинтез — сочетание

в прочности фиксации отломков. До-

внешнего

остеосинтеза

аппаратом

полнительное

применение

внешнего

и внутреннего (погружного) раз-

простейшего для чрескостного остео-

личными

металлическими

конструк-

синтеза аппарата избавляет

больного

циями — является редким и, как пра-

от иммобилизации гипсовой повязкой.

вило, вынужденным. Обычно это со-

четание внешнего остеосинтеза с ин-

ПРИНЦИПЫ ОСТЕОСИНТЕЗА

грамедуллярным

остеосинтезом ме-

АППАРАТАМИ

таллическим стержнем.

Комбинированный

остеосинтез

ЭПИМЕТАФИЗАРНЫХ

проводят

обычно

дополнительно

ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

в связи с неполноценностью интраме-

дуллярного

остеосинтеза — непроч-

Эпиметафизарные переломы — это

ной фиксацией отломков или нали-

внутрисуставные

переломы

костей.

чием неустраненного диастаза между

При лечении эпиметафизарных пере-

отломками. Как правило, наложение

ломов основной задачей является вос-

внешнего аппарата проводят в отсро-

становление

конгруэнтности

сустав-

ченном порядке — ожидают заживле-

ной

поверхности

с последующим

ния ран мягких тканей после

обездвиживанием отломков и оскол-

интрамедуллярного

остеосинтеза.

ков.

Последнее

обычно

сочетается

При этом внешний аппарат обычно

с обездвиживанием сустава. Исполь-

состоит

из

2

колец, соединенных

зование аппарата

позволяет

сочетать

4 стержнями. Спицы проводят через

обездвиживание отломков с сохране-

кость по хорде, минуя металлический

нием движений в суставе. Репозицию

стержень.

Аппаратом

осуществляют

отломков осуществляют в зависимо-

компрессию (сдавление) отломков на

сти от характера и степени их смеще-

стержне. Этим обеспечивают увеличе-

ния. Если отломок сместился с обра-

ние прочности фиксации и сдавление

зованием диастаза, но без углового

отломков

раневыми

поверхностями

смещения,

то

достаточно

провести

(устраняется диастаз).

спицу с упорной площадкой, ее натя-

Комбинированный остеосинтез ис-

жением приблизить отломок к своему

пользуют

при

переломах

бедренной

месту и сдавлением фиксировать его.

кости,

особенно

в нижней трети,

При этом необходимо помнить, что

в связи с недостаточной прочностью

отломок будет перемещаться по оси

фиксации отломков стержнем (недо-

введенной спицы. Если суставной от-

статочное внедрение стержня в ди-

ломок имеет более сложное смещение

стальный

отломок,

несоответствие

и применением спицы с упорной пло-

диаметра стержня диаметру костно-

щадкой установить его на место не

мозговой полости). Показан он также

представляется возможным, то луч-

после интрамедуллярного остеосинте-

шим способом его репозиции являет-

за плечевой кости с целью предотвра-

ся сопоставление отломка с по-

щения или ликвидации диастаза, свя-

мощью шила. Шило с рукояткой

занного

с

отвисанием

дистальной

позволяет

переместить

отломок,

части конечности, а также с целью

установить его в правильное положе-

избавления больного от дополнитель-

ние, а затем фиксировать его спицей

с упорной площадкой. При несколь-

По изложенной методике в со-

ких отломках, в частности при так

ответствии

с направлением спицы

называемых Х- и Y-образных перело-

с упорной площадкой спицефиксатор-

мах эпиметафизов, может потребо-

спиценатягиватель может занимать

ваться фиксация несколькими спица-

любое направление, кроме заднепе-

ми с упорными площадками, в том

реднего. В зависимости от числа вве-

числе и по принципу встречно-боко-

денных спиц с упорными площадка-

вой компрессии. В последнем случае

ми можно установить несколько спи-

спицы вводят параллельно и навстре-

цефиксаторов-спиценатягивателей по

чу друг другу.

разным направлениям.

Спицы

с упорными площадками,

Лечение больных с эпиметафи-

вводимые

для фиксации

отломков,

зарными

переломами упрощается,

имеют различное направление, и не-

если вместо колец аппарата Илиза-

обходимо

обеспечить их

натяжение

рова (с отверстиями) используют коль-

обеспечивают

следующим

способом

образными пазами). В дугообразных

наложения аппарата (в частности, ап-

пазах по периферии стержень переме-

парата Илизарова). Аппарат компо-

щается и располагается в соответ-

нуют из 2 колец и 1 полукольца или

ствии

с

направлением

введенной

«разорванных»

3/4

кольца. 2 кольца

спицы с упорной площадкой. На

накладывают на диафиз кости, одно

перемещающемся стержне устанавли-

из которых проходит

на

расстоянии

вают спицефиксатор-спиценатягива-

3 — 4 см от места перелома. На уров-

тель.

Ротационное

перемещение

не суставной щели или даже несколь-

стержня (по периферии вокруг оси ко-

ко дистальнее его накладывают полу-

сти) достигают перемещением его по

кольцо или «разорванное» (3/4) коль-

отверстиям

«разорванного»

кольца

цо, которое располагают на разгиба-

и дистального кольца на диафизе ко-

тельной

поверхности

сустава — оно

сти. Это осуществляется более про-

не должно препятствовать сгибанию

сто, если «разорванное» и дистальное

в суставе. Все кольца попарно соеди-

кольца имеют не отверстия, а дуго-

няют

соединительными

стержнями.

образные пазы, в которых и переме-

При использовании набора Илизаро-

щается стержень со спиценатягивате-

ва полукольцо и дистальное пара-

лем. Перемещающийся же по стерж-

фрактурное кольцо соединяют боко-

ню спицефиксатор-спиценатягиватель

вой планкой с отверстиями. Эта

составляют из двух кубических пере-

планка

может

вращаться

вокруг

ходников (стержне-стержневых соеди-

своей оси, перемещаться по вертика-

нителей). Кубический стержне-стерж-

ли и

по

кольцам (по

периферии).

невой соединитель имеет вид паралле-

В отверстие планки вставляют стер-

лепипеда размером 16 х 16 х 20 мм

жень пластинки («флажка») с отвер-

с двумя взаимно перпендикулярными

стием. Этот «флажок» может переме-

отверстиями диаметром 7 мм. Два

щаться вертикально по боковой план-

кубических переходника соединяются

ке с отверстиями и вращаться вокруг

между собой болтом, и через сво-

своей оси. Через отверстие «флажка»

бодный канал одного из них проводят

проводят стержень с гайками; стер-

перемещающийся стержень,

который

жень имеет косой пропил на одном

зажимают гайками. Стержень уста-

конце, а другой закрепляют в отвер-

навливают в аппарат, соединяя «ра-

стии «флажка» 2 гайками с обеих сто-

зорванное» и дистальное парафрак-

рон.

турное кольца. Через оставшийся сво-

В пропиле стержня с помощью

бодный канал 2-го переходника вво-

гаек фиксируют,спицу с упорной пло-

дят стержень с продольным косым

щадкой,

проведенную

через

кость,

пропилом на конус. Этот стержень

и таким образом создается спицефик-

фиксируют гайками. В косой пропил

сатор-спиценатягиватель.

(паз) стержня с помощью гаек фик-

сируют выстоящий конец спицы с

вую кость и перпендикулярно ее оси

упорной площадкой. Так компонует-

проводят две или три перекрещиваю-

ся спицефиксатор-спиценатягиватель.

щиеся спицы и накладывают кольцо

Перемещением стержня в кубическом

аппарата Илизарова. Через основа-

переходнике с помощью подвинчива-

ния плюсневых костей перпендику-

ния

гаек осуществляют

натяжение

лярно

оси

стопы

проводят

спицу

введенной спицы с упорной площад-

и накладывают полукольцо, распо-

кой. Изложенная

система

позволяет

лагающееся над тыльной поверх-

провести натяжение спицы в любом

ностью

стопы.

Это

полукольцо

направлении

и

на

любом

уровне

2 стержнями скрепляют с передним

в пределах пространства между «ра-

отделом кольца на голени с помо-

зорванным» и дистальным кольцами.

щью соединительных стержней, при

В. А. Аверкиев (1979) предложил

этом

используют

детали

набора

специальный аппарат с «разорванны-

Илизарова,

позволяющие

соединить

ми» кольцами, имеющими дугоо-

стержни под углом с передним отде-

бразные пазы, и сдвоенными переход-

лом кольца на голени. Через пяточ-

никами

для

спиценатягивателя.

ную кость, обычно в области при-

Описанные аппараты

относитель-

крепления ахиллова сухожилия, попе-

но сложны, но позволяют осущест-

речно проводят спицу и закрепляют

влять сдавление отломков в любом

ее в полукольце, охватывающем пя-

направлении и не препятствуют дви-

точную область сзади. Заднюю часть

жениям в поврежденном суставе.

кольца на голени и полукольцо в пя-

В

заключение

следует

отметить,

точной области скрепляют между со-

что проведение спиц с упорными пло-

бой тремя соединительными стерж-

щадками через полость сустава неже-

нями.

С помощью

соответствующих

лательно, хотя и не исключается.

деталей

набора Илизарова

переднее

Также нежелательно проведение спиц

(на переднем отделе стопы) и заднее

через завороты, в частности, коленно-

(на пяточной кости) полукольца со-

го сустава.

единяют между собой 2 стержнями.

Наложенный аппарат,

состоящий

из кольца в нижней трети голени, по-

ПРИНЦИПЫ ЧРЕСКОСТНОГО

лукольца в области переднего отдела

стопы и полукольца в области пятки,

ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ

соединенных между собой соедини-

КОСТЕЙ СТОПЫ И КИСТИ

тельными

стержнями,

образует

Относительно

нередким

показа-

в сагиттальной плоскости

замкнутый

треугольник с острыми углами. Из-

нием к применению остеосинтеза ап-

менение длины соединительных стерж-

паратами являются переломы пяточ-

ней позволяет изменять

положение

ной кости со значительным смеще-

спицы, проходящей через дистальный

нием

отломков.

Под

воздействием

отломок пяточной кости (кзади-кпе-

механизма

травмы

и

сокращения

реди, вверх-вниз), и придавать ему

трехглавой мышцы голени пяточный

необходимое

положение.

бугор

смещается

главным

образом

После установления

отломков в

кверху с уплощением свода стопы.

правильное положение фиксация ап-

Для правильного сопоставления от-

паратом продолжается в течение 6 — 8

ломков его необходимо сместить (со-

нед. Затем аппарат снимают и на-

поставить) в основном книзу и не-

кладывают гипсовую повязку до ко-

сколько кзади. С этой целью исполь-

ленного сустава с тщательно отмоде-

зуют

аппарат

в

виде

треугольника

лированным сводом стопы. В гипсо-

с удлиняющимися (и укорачивающи-

вой повязке разрешают нагрузку на

мися) сторонами.

конечность,

повязку снимают

через

На уровне 3 — 4 см выше голено-

8 нед (не менее чем через 3 мес после

стопного сустава через большеберцо-

перелома).

Затем

применяют

теп-

ловые процедуры, массаж, ЛФК. Ре-

небольших размеров из набора Или-

комендуется не менее года пользо-

зарова, то при лечении переломов ко-

ваться

ортопедической

обувью

со

стей пальцев приходится использо-

стелькой-супинатором.

вать специально изготовленные ми-

При

переломах

костей

среднего

ниатюрные аппараты.

и дистального отделов стопы ди-

В заключение следует отметить,

стракцию

осуществляют

с

помощью

что внешний остеосинтез аппара-

спиц,

проведенных

через

пяточную

тами при лечении переломов костей

кость

(полукольцо),

дистальнее

места

является крупнейшим достижением

перелома

(полукольцо,

кольцо), и

травматологии и ортопедии XX века.

скрепляют

соединительными

стерж-

Он может с успехом применяться при

нями. Нередко необходимо наложе-

любых переломах длинных труб-

ние дополнительных полуколец (ко-

чатых костей. Однако метод чрес-

лец)

с

целью

использования

спиц

костного остеосинтеза сложен, тру-

с упорными площадками для боково-

доемок, требует хорошего техниче-

го смещения отломков.

ского обеспечения, специальной под-

При

переломах

пястных

костей

готовки кадров, сопровождается зна-

и костей пальцев кисти аппараты

чительным числом осложнений и по-

применяют редко и главным образом

этому наиболее показан при тяжелых

при застарелых

повреждениях.

Если

переломах костей, когда другие спо-

при переломах пястных костей воз-

собы лечения не применимы либо

можно применение колец (полуколец)

значительно менее эффективны.

Различают

открытые

(огне-

Сроки

выполнения

чрескостного

стрельные и неогнестрельные) и за-

остеосинтеза

открытых

переломов

крытые переломы костей. При от-

могут

быть

различными.

Фиксацию

крытой травме

наблюдаются

также

отломков

проводят по

завершении

и ранения суставов, а при

закры-

первичной

хирургической

обработки

той — внутрисуставные

переломы.

раны. При решении вопроса о сроках

При лечении переломов костей сле-

внеочаговой

фиксации

необходимо

дует соблюдать биологические, меха-

учесть общее состояние пострадавше-

нические и прогностические прин-

го, тяжесть открытого перелома, сте-

ципы. Выбор метода обездвиживания

пень специальной подготовки и прак-

отломков

предполагает

учет

общего

тического

опыта

врачей

дежурной

состояния

пострадавшего,

нанесения

бригады,

техническую

оснащенность

минимальной травмы, сохранения ис-

операционной и др. Ранняя фиксация

точников

репаративной

регенерации

отломков аппаратом после хирурги-

костной ткани, устранения всех видов

ческой обработки создает благо-

смещений отломков, создания между

приятные условия для течения ране-

ними тесного контакта и надежного

вого процесса. Ввиду различных при-

обездвиживания на весь период сра-

чин наложение аппарата нередко про-

щения кости.

водят

спустя

несколько

дней.

Применение

метода

внеочагового

При тяжелых открытых поврежде-

чрескостного

остеосинтеза

аппарата-

ниях,

сопровождающихся

значи-

ми по строгим показаниям позволяет

тельным повреждением мягких тка-

соблюсти все вышеизложенные требо-

ней, не следует проводить спицы

вания.

через травмированные ткани и место

перелома, а также через очаги гной-

ОТКРЫТЫЕ

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ

ной инфекции, так как это создает

благоприятные условия для

развития

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

тяжелых гнойных осложнений.

М е т о д и к а .

После

хирургиче-

Чрескостный

остеосинтез

аппара-

ской обработки раны, репозиции от-

тами применяют при переломах раз-

ломков для временной фиксации их

личной локализации. Однако наибо-

проводят

2 — 3

спицы,

рану заши-

лее часто его используют для обез-

вают, накладывают аппарат. Прово-

движивания отломков костей голени.

дят

рентгенологический

контроль.

Надежное обездвиживание отлом-

При хорошем стоянии отломков вре-

ков при открытых диафизарных пере-

менно введенные спицы

удаляют.

ломах длинных трубчатых костей

В случаях значительной травматиза-

достигают

с помощью

аппаратов

ции кожных покровов и мягких тка-

с перекрещивающимися

спицами

ней для создания благоприятных ус-

(«Синтез»,

Волкова — Оганесяна,

ловий для заживления раны, пре-

Илизарова,

Калнберза).

дупреждения некроза кожи

укорачи-

а — до

хирургической обработки

раны;

б —после

хирургической обработки раны и временного

смещения отлом"ков; в — после сопоставления отломков и восстановления длины сегмента.

вают сегмент путем дополнительного

дают со сроками окончательной кон-

временного

смещения

отломков по

солидации открытых переломов, ко-

длине. В послеоперационном периоде

торые

определяются

локализацией,

(через

8 — 10

дней),

применяя

ди-

характером

травмы

(изолированная,

стракцию, достигают восстановления

сочетанная,

множественная)

и

длины сегмента (рис. 86). При дефек-

тяжестью

перелома.

Чрескостный

тах костной ткани до 8 см после хи-

остеосинтез не ускоряет репаратив-

рургической обработки

края

раны

ную

регенерацию

костной

ткани,

и отломки сближают, и в первые дни

а только создает предпосылки к бо-

проводят компрессию, а через 10 — 12

лее благоприятным условиям консо-

дней — дозированную дистракцию до

лидации отломков. Сроки консолида-

восстановления

длины

конечности.

ции

открытых переломов длинных

Когда дефект более 8 см, вначале

трубчатых костей, как правило, пре-

проводят частичное сближение от-

вышают

таковые

при

аналогичных

ломков до соединения краев раны

закрытых

переломах

в

1,5 — 2

раза,

мягких тканей, а затем замещают де-

а иногда и

более.

фект костной ткани за счет удлинения

Аппарат может быть вынужденно

одного

из

отломков.

снят досрочно. В этом случае сразу

В

послеоперационном

периоде

после его снятия накладывают гипсо-

особое

внимание

обращают

на

вую повязку до надежного сращения

область раны и места прохождения

отломков. Преждевременное

прекра-

спиц через мягкие ткани. Длитель-

щение фиксации отломков аппарата-

ность постельного режима после опе-

ми

для

чрескостного

остеосинтеза

рации определяется общим состоя-

обычно

вынужденное и

обусловлено

нием пострадавшего, тяжестью пере-

возникшими осложнениями. Раннее

лома и продолжается обычно при

удаление спиц или снятие аппаратов

изолированном

переломе

длинных

могут явиться причиной повторного

трубчатых костей от 1 до 7—10 дней.

смещения

отломков,

замедленной

Сроки

обездвиживания

отломков

консолидации и несращения перело-

с помощью аппаратов обычно совпа-

мов.