Остеосинтез. Ткаченко С.С

наоборот,

функциональная нагрузка

мов

длинных

трубчатых

костей

конечности и,

следовательно,

места

дистальных

сегментов

конечностей

перелома способствует этому про-

и дистальных отделов прокси-

цессу.

мальных сегментов. Особенно благо-

Результаты

лечения

больных

с

приятные условия для их примене-

переломами костей, как правило, по-

ния — это диафизарные переломы ко-

ложительные. По данным Г. А. Или-

стей голени.

зарова и А. А. Девятова (1982), при

Состояние кожных покровов. Со-

лечении аппаратами закрытых пере-

стояние

кожных

покровов

имеет

ломов костей отличные и хорошие

очень большое значение для показа-

результаты получены у 98 % больных,

ний

к

чрескостному

остеосинтезу.

при лечении же открытых переломов

Различные воспалительные процессы,

сращение

отломков

наступило

дерматиты

служат

противопоказан

у 98,25 % больных.

нием к применению аппаратов. Необ-

ходимо помнить, что при правильно

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

наложенном аппарате на коже конеч-

ности располагается 16 ран, в ко-

ЧРЕСКОСТНОГО

торых находится спица.

ОСТЕОСИНТЕЗААППАРАТАМИ

Общее

состояние

пострадавшего.

Общее состояние пострадавшего

при

Общие показания к чрескостному

оценке

показаний

к

чрескостному

остеосинтезу при лечении

переломов

остеосинтезу

не имеет

существенного

костей устанавливаются на основании

значения, если больному можно про-

учета и анализа многих факторов, из

вести обезболивание: оно практиче-

которых наиболее важные приведены

ски не ухудшается при наложении ап-

ниже.

парата, а после прочной фиксации

^Характер перелома. Если при про-

отломков

только

улучшается.

стых (неоскольчатых) переломах ко-

Достаточная

оснащенность.

Ап-

стей могут быть использованы менее

парат можно применять, если имеют-

сложные и менее трудоемкие способы

ся все детали его компоновки или он

лечения,

например

одномоментная

уже собран для данного перелома.

закрытая репозиция, простые спо-

Необходимы и запасные детали, ко-

собы

погружного

остеосинтеза,

в

торые могут потребоваться во время

частности

остеосинтез

винтами,

то,

наложения аппарата.

как правило, предпочтение отдается

Знание и опыт хирурга. Примене-

этим

способам. ГПри

оскольчатых

ние аппарата и его компоновка

переломах, особенно

множественных

являются творческим процессом. Они

переломах костей, при которых одно-

требуют знания анатомии, особенно-

моментная репозиция и иммобилиза-

стей смещения отломков при перело-

ция гипсовой повязкой, а также по-

ме, законов

классической механики,

гружной

остеосинтез

не

показаны,

правил проведения спиц и многих

конкурируют два основных способа

других деталей. Поэтому к наложе-

лечения: скелетное вытяжение с по-

нию аппарата нельзя относиться как

следующим наложением гипсовой по-

к операции простой, доступной каж-

вязки и чрескостная фиксация аппара-

дому ортопеду-травматологу. При-

тами. В этих случаях, при прочих

менение аппарата требует специаль-

равных условиях, предпочтение от-

ного образования. В этом отноше-

дается чрескостному остеосинтезу как

нии

очень

показательны

сведения

способу, сокращающему срок пребы-

Л. А. Поповой (1982): у специально

вания

больного

на KOHKeJ

подготовленных врачей при исполь-

Локализация

перелома.

По

своим

зовании аппаратов осложнения на-

особенностям конструкции и приме-

блюдаются в 2 — 4

раза реже. Орто-

нения аппараты более просто и удоб-

педы-травматологи, определяя пока-

но использовать при

лечении перело-

зания

к

способу

лечения

перелома

кости, учитывают и свой личный

образом к

применению

аппаратов

опыт и стараются применить тот спо-

с целью удлинения конечности и ис-

соб, который в их руках позволяет

правления

деформаций. По данным

получить наиболее благоприятные ре-

Г. А. Илизарова и соавт. (1982), они

зультаты.

отмечаются примерно в 7,3 %. При

Основными достоинствами остео-

остеосинтезе отломков при перело-

синтеза

внешними

аппаратами при

мах костей прорезание кожи иногда

лечении

переломов

костей являются:

наступает около суставов

в результа-

дополнительную функциональную на-

Воспаление мягких

тканей

вокруг

грузку по оси при опоре на конеч-

спиц. Вокруг введенной спицы в мяг-

ность;

ких тканях и в кости образуется ране-

2) возможность

дополнительной

вой канал с ранами кожи в месте пер-

коррекции положения

отломков

в

форации ее спицами. Эти раны на

процессе лечения;

протяжении

всего периода

лечения

3) возможность в некоторой сте-

с помощью аппарата могут служить

пени

движений

в

суставах, смежных

воротами для микробного загрязне-

с поврежденной костью, которые слу-

ния с соответствующей реакцией ор-

жат профилактикой развития кон-

ганизма в виде простого воспаления,

трактур и сокращают период реаби-

нагноения

или

даже

остеомиелита.

литации больного;

При применении обычных спиц из не-

4) возможность применения аппа-

ржавеющей стали (1Х18Н9Т) сла-

ратов при лечении почти всех перело-

бовыраженное

воспаление,

купиро-

мов

длинных

трубчатых

костей;

ванное

противомикробной

терапией,

5) возможность применения боль-

по

наблюдениям,

проведенным

шой,

постоянно

действующей силы

Г. А. Илизаровым и соав. (1982), на-

для сопоставления отломков при так

ступило у 13 из 110 больных (11,8%),

называемых

застарелых

переломах,

выраженное

воспаление, потребовав-

когда отломки соединены между со-

шее удаления спиц, у 32 больных

бой рубцовой

тканью;

(29,1 %).

Нагноение

мягких

тканей

6)

высокая

эффективность лечения

в области спиц при лечении больных

переломов костей с помощью внеш-

с переломами костей Т, Д. Сатюкова

них аппаратов.

и соавт. (1982) отмечают у 15 из 68

По сводным данным Л. А. Попо-

больных (22 %), Е. Г. Локшина и со-

вой (1982), при изучении результатов

авт. (1982)-у 19 из 150 больных

лечения 3319 больных со свежими

(12,7%),

Л. А. Смоляков

и соавт. —

переломами костей с помощью аппа-

у 20 из 147 больных (13,6%). По наи-

рата Илизарова положительные ис-

более крупным, обобщающим наблю-

ходы

составили

96,9 %.

дениям, представленным Л. А. Попо-

В

литературе

практически

нет

вой

(1982)

(применение

нескольких

данных, не признающих положи-

тысяч аппаратов по различным пока-

тельные стороны и высокую эффек-

заниям), случаи нагноения в области

тивность применения

аппаратов для

спиц отмечались почти у 17 %

чрескостного

синтеза

при

лечении

больных и составили 66,9 % всех на-

переломов костей. Однако опыт по-

блюдавшихся у них осложнений. По

казывает, что

необходимо учитывать

данным ЛИТО им. Р. Р. Вредена,

недостатки и осложнения при приме-

при лечении 728 больных воспаление

нении

этих препаратов.

и нагноение в области спиц отмеча-

Осложнения, связанные с примене-

лись у

19% больных.

нием

спиц и

свойственные

только

В

последние годы, по данным

крытых переломов костей голени они

синдромы,

стойкие

отеки

[Локши-

составили

15,4% [Демьянов

В. М.

на Е. Г. и

др.,

1982],

которые свя-

и др., 1982]. Это связано с более тща-

заны, по-видимому, с повреждением

тельным проведением мер их пре-

нервов и их рецепторов. Некоторые

дупреждения.

ученые [Волков М. В., Оганесян О. В.,

Новым осложнением при приме-

1978; Локшина Е. Г. и др., 1982]

нении

внешних аппаратов

является

полагают,

что

часть

осложнений,

развитие

околоспицевого

остеомиели-

свойственных этому

методу,

можно

та. Конечно, остеомиелит развивает-

объяснить повреждением или раздра-

ся вследствие микробного загрязне-

жением точек акупунктуры.

ния. Но его развитию, несомненно,

Кровотечение

из

раневых

каналов

способствует и ожог кости. Около-

вокруг спиц наблюдается, к счастью,

спицевой остеомиелит возникает, как

очень редко. Наиболее часто его

правило, в диафизарной части кости,

наблюдали Л. А. Смоляков и др.

где корковый слой ее прочный и от-

(1982)-у 6 из 147 больных (в 4%).

носительно толстый. При проведении

Большинство же авторов, анализи-

спицы дрелью с большим числом

рующих свои наблюдения, даже не

оборотов в минуту конец ее нагре-

отмечают этого осложнения. Видимо,

вается от трения и даже может опла-

мелкие сосуды, как и небольшие

виться, вызывая ожог

прилежащей

нервные веточки, ускользают в сторо-

кости. Некроз, некробиоз поврежден-

ну от вводимой спицы, а положение

ной

костной

ткани

способствуют

крупных сосудов и нервов учитывает-

развитию остеомиелита. Применение

ся при проведении спиц. Но все же

безопасных дрелей, работающих при

возможны

повреждения

сосудов, их

напряжении электрического тока 36 В

стенок, развитие

пролежней

стенок

и имеющих небольшое число оборо-

сосудов и поздние кровотечения.

тов, остановки, перерывы при введе-

По данным Г. А. Илизарова и др.

нии спицы с целью ее охлаждения,

(1982), различные осложнения, свя-

смачивание ее

спиртом,

применение

занные с применением спиц (изгото-

спиц с более рациональной заточкой

вленных из стали марки 1Х18Н9Т),

конца — все это, несомненно, умень-

наблюдались у 40,9 % больных, при

шит частоту и тяжесть околоспицево-

этом в 11,8 % случаев они устраня-

го остеомиелита. Пока же околоспи-

лись

консервативными

средствами,

цевой остеомиелит при лечении пере-

а в 29,1 % потребовалось удаление

ломов костей с помощью внешних

спиц.

аппаратов

наблюдается

в

2,7 — 6,3%

Затраты врачебного труда. Ком-

[Кондауров С. Н. и др., 1982; Сатю-

поновка аппарата из деталей набора

кова Т. Д. и др., 1982; Аболина А. Е.

Илизарова для наложения, например,

и др. 1982; Смоляков Л. А. и др.,

на голень (наиболее частый объект)

1982].

требует не менее часа. Конечно, ком-

Некоторые

авторы

[Калн-

поновка

может

быть

произведена

берз В. К.. 1983] с целью уменьшения

предварительно, но и тогда она тре-

опасности ожога кости, а также мень-

бует

соответствующего

времени.

шей травматизации отломков предла-

Компоновка нередко бывает нестан-

гают, в частности при переломах ко-

дартной, с различными комбинация-

стей голени, в парафрактурных коль-

ми элементов. Поэтому в ней, как

цах использовать не спицы, а иглы

правило, необходимо участие опери-

(диаметром 2 — 2,5 мм). Иглы прово-

рующего хирурга. В этом отношении

дят не через

отломки,

а

внедряют

аппараты, не требующие предвари-

в корковые слои кости, обеспечивая

тельной компоновки, например аппа-

фиксацию и возможность коррекции

рат Волкова — Оганесяна, имеют пре-

положения отломков.

имущества.

Кроме

перечисленных

осложне-

Сборка аппарата во время опера-

ний,

наблюдаются

также

болевые

ции,

докомпоновка

или

перекомпо-

новка, а они в той или иной степени

больных с переломами костей други-

необходимы практически всегда, уд-

ми способами.

линяют время операции. Даже нало-

После

остеосинтеза

аппаратом

жение собранного аппарата: предва-

остаются выраженные в разной сте-

рительное

сопоставление

отломков

пени

множественные

послеопера-

на репозиционном аппарате, проведе-

ционные рубцы, которые иногда, осо-

ние спиц, чаще восьми, закрытие

бенно у молодых девушек и женщин,

мест выхода их из кожи, установка

являются

косметическим дефектом.

аппарата, фиксация спиц в спицедер-

По проведенным нами исследова-

жателях, натяжение

спиц — все это

ниям (1978), аппараты для чрескост-

требует времени. Как правило, нало-

ного

остеосинтеза

по поводу

с в е -

жение

предварительно

скомпонован-

ж и х

п е р е л о м о в костей исполь-

ного аппарата на голень занимает не

зовались

в

КНИИЭКОТ

в

43,9%,

менее 1 ч.

в ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена - в

Дополнительная

коррекция поло-

46,3 %, в НИИТО - в 28,5 %, в боль-

жения

отломков

после контрольной

ницах

практического здравоохране-

рентгенографии,

а

она

проводится

ния — в 48,6 % всех случаев примене-

практически

всегда,

тоже

требует

ния внешних аппаратов. По данным

определенных затрат врачебного тру-

Л. А. Поповой (1982), по поводу све-

да.

жих переломов костей аппараты при-

После

наложения

аппарата

менялись

в

26,6%

у 12476 больных

остаются открытые раны в местах

с различными повреждениями конеч-

выхода спиц из кожи, которые тре-

ностей.

буют внимания хирурга при перевяз-

Показания к применению чрес-

ках.

Каждая

перевязка

больного,

костного остеосинтеза переломов ко-

включающая

осмотр

всех

раневых

стей следующие:

отверстий, проверку степени натяже-

1) закрытые оскольчатые, особен-

ния спиц, даже без их замены, зани-

но многооскольчатые, диафизарные

мает не менее 20 мин, а если про-

переломы длинных трубчатых ко-

водится

замена

спиц

(примерно

стей;

у 15 — 20 % больных) — то еще боль-

2) открытые

диафизарные

пере-

ше. Перевязки проводятся в первые

ломы

костей;

дни после операции 2 — 3 раза в неде-

3) закрытые и открытые диафи-

лю, затем 1 раз в неделю, особенно

зарные переломы костей при множе-

при амбулаторном лечении.

ственных и сочетанных поврежде-

Затраты врачебного времени (вра-

ниях ;

чебного

труда)

при

остеосинтезе

4) закрытые и открытые метаэпи-

внешними

аппаратами

в

несколько

физарные переломы длинных труб-

раз превышают их при лечении

чатых костей, которые представляет-

больных с помощью иммобилизации

ся возможным репонировать и обез-

гипсовой повязкой, скелетным вытя-

движивать

с

помощью

аппаратов,

жением (с последующей иммобилиза-

в том числе с применением шар-

цией гипсовой повязкой) и внутрен-

нирных аппаратов и спиц с упорными

ним остеосинтезом.

площадками (прохождение спиц через

Наложенный

аппарат

доставляет

полость

сустава

нежелательно);

больным большие неудобства, особен-

5) переломы костей стопы и кисти

но при продолжении лечения их ам-

со смещением

отломков,

устранить

булаторным порядком,

по

сравнению

которые и обездвижить другими спо-

с иммобилизацией гипсовой повяз-

собами не удается или не предста-

кой.

вляется возможным.

Стоимость

аппаратов

значитель-

С учетом изложенных показаний

но больше стоимости приспособлений,

чрескостный остеосинтез наиболее це-

конструкций,

инструментов,

материа-

лесообразен

при

переломах

костей

лов,

используемых

при

лечении

голени.

Этот метод может использоваться

но используют скелетное вытяжение,

как постоянный с целью полной ре-

при переломах костей верхних конеч-

позиции и обездвиживания отломков,

ностей — иммобилизацию

гипсовыми

временный — с

целью

обездвижива-

лонгетами.

ния отломков без их полной репози-

Оказание

полной

специализиро-

ции и с последующей полной репози-

ванной

ортопедо-травматологической

цией и окончательным обездвижива-

помощи таким больным отклады-

нием

отломков

путем

дополнения

вают на некоторое время, но оно не

наложенного ранее аппарата или его

должно

быть

продолжительным —

замены,

как

отсроченный — после

обычно до первого ближайшего пла1'

первичного обездвиживания отлом-

нового операционного дня отделения.

ков скелетным вытяжением, гипсовой

В

спокойной

обстановке

производят

повязкой или лонгетами и др.

предварительную

компоновку

аппа-

Чем раньше и полноценнее сопо-

рата

Илизарова

или

ему

подобных.

ставлены отломки, чем раньше и на-

В

этом

отношении

аппарат

Волко-

дежнее произведено их обездвижива-

ва — Оганесяна,

который

не

требует

ние

при

наименьшем

выключении

компоновки, имеет преимущества.

функции мышц и суставов повре-

ГПри открытых переломах чрес-

жденной конечности, тем более бла-

костный остеосинтез должен завер-

гоприятные условия создаются для

шать хирургическую обработку раны.

сращения

перелома.

Поэтому остеосинтез открытых пере-

ломов может быть первичным. Одна-

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТАКТИКИ

ко и из этого правила есть исключе-

ния, особенно при оказании помощи

При

изолированных переломах

больным

с открытыми переломами,

костей конечностей компоновка аппа-

которым

хирургическая

обработка

рата Илизарова, репозиция отломков

раны не проводится, например при

и наложение аппарата требуют отно-

так

называемых точечных

ранах

сительно большого периода време-

при

вторично-открытых

переломах,

ни — при

оптимальных

условиях не

в частности костей голени. В таких

менее часа.

случаях

при

поступлении больного

При поступлении больного в по-

может быть проведено, если для это-

рядке скорой помощи прием его осу-

го

имеются

основания, ^.временное

ществляет дежурная бригада, кото-

обездвиживание отломков с после-

рая, как правило, работает при дефи-

дующим

"отслоненным

первичным

ците времени и персонала. Поэтому

остеосинтезом. В последующем, при

при оказании помощи тем больным,

улучшении состояния и стабилизации

которым

предполагается

наложение

жизненных функций организма, в пе-

аппарата» тактика может быть раз-

риод

оказания

специализированной

личной. Если дефицит времени и пер-

ортопедо-травматологической помо-

сонала большой (например, при зна-

щи

проводят

репозицию

отломков

чительном

поступлении

пострадав-

и их окончательную фиксацию, как

ших), и особенно, если аппарат пред-

правило, с использованием и допол-

варительно не скомпонован, то мо-

нением

ранее

наложенного аппарата.

жет быть принято решение проводить

Иногда при

поступлении постра^

временное обездвиживание отломков,

давшего с целью временного обез-

если это существенным образом не

движивания отломков в порядке не-

угрожает больному (в первую оче-

отложной помощи накладывают ске-

редь это относится к закрытым пере-

летное вытяжение (обычно при пере-

ломам длинных

трубчатых костей,

ломах костей нижней конечности) или

особенно

костей

голени).

гипсовую повязку, лонгеты (чаще при

В качестве временного обездвижи-

переломах костей верхней конечно-

вания отломков при переломах бе-

сти), которые в последующем заме-

дренной кости и костей голени обыч-

няют

аппаратом. '

ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ

зиновый бинт) на бедро (для внутри-

ИЛИЗАРОВА ПЕРЕЛОМОВ

костной анестезии). Дистальный ко-

КОСТЕЙ

ГОЛЕНИ

нец

шины

сделан более прочным —

приварены

дополнительные

верти-

Остеосинтез аппаратом

позволяет

кальные стойки. Боковые штанги, на

которых в шине Баумана укрепляется

обеспечить прочную фиксацию от-

гамак для голени, удалены. С по-

ломков с возможностью их функцио-

мощью бинтов создаются гамаки для

нальной

нагрузки и

с сохранением

подвешивания конечности в области

в

определенной

степени

движений

коленного сустава (и в дистальной

в смежных суставах и функции мышц.

части бедра) и стопы.

Этим создаются оптимальные усло-

Пострадавшему с переломами ко-

вия для проявления действия биоло-

стей голени

накладывают

скелетное

гического закона репаративной реге-

вытяжение с проведением спицы че-

нерации костной ткани для быстрей-

рез пяточную кость. Это делают при

шего

сращения перелома

кости.

поступлении больного с целью вре-

Чрескостный остеосинтез может менного обездвиживания отломков

проводиться

при

любых

переломах

и

используют

для

последующей

болыпеберцовой кости и обеих ко-

одномоментной

аппаратной

репози-

стей голени, однако он наиболее по-

ции.

казан

при

закрытых

оскольчатых,

Г.

А.

Илизаров

(1978)

и

особенно

многх5остсольч'ать1х, перело-

В. К. Калнберз (1981) с целью одно-

мах костей голени, при открытых

моментной репозиции отломков при

переломах костей голени и при мно-

наложении

аппарата

рекомендуют

жественных и сочетанных переломах.

осуществлять вытяжение по оси го-

ТТри изолированных закрытых пере-

лени

за предварительно наложенное

ломах

костей голени

целесообразен

дистальное кольцо. Более целесо-

как первичный, так и отсроченный

образно

вытяжение

осуществлять

за

первичный остеосинтез.I При откры-

спицу, проведенную

через

пяточную

тых переломах костей Голени, особен-

кость. Такой метод позволяет, во-

но оскольчатых, более показан пер-

первых, накладывать дистальное па-

вичный

остеосинтез,

завершающий

раартикулярное кольцо в более бла-

хирургическую обработку

раны.

гоприятных условиях (при растянутой

Предоперационная

подготовка

и фиксированной на специальной ши-

больных и операционного поля осо-

не или подставке голени) и, во-

бенностей не имеет.

вторых,

дает

возможность

наложить

ГТГри

изолированных

закрытых

предварительно

полностью

скомпо-

и открытых переломах костей голе-

нованный

аппарат,

что

сокращает

ни

при

общем

удовлетворительном

время операции, особенно при ис-

состоянии

пострадавшего

показаны

пользовании аппарата Илизарова.

предварительная

аппаратная

репози-

С

целью

аппаратной

репозиции

ция отломков и удержание их на пе-

и последующего обездвиживания от-

риод

наложения

аппарата/

ломков голень со спицей, проведен-

Сопоставление и фиксация отлом-

ной через пяточную кость и закре-

ков репозиционным аппаратом. Наибо-

пленной

в

специальной

скобе

или

лее простым и надежным способом

в

полукольце

аппарата

Илизарова,

аппаратной репозиции является репо-

укладывают на репозиционную шину

зиция на операционной шине. В осно-

и навешивают груз в 6 — 8 кг. На бе-

ву этой шины положена распростра-

дро

накладывают

резиновый

бинт

ненная

одноблочная

шина

Баумана.

(необходимо

обязательно

подложить

Проксимальный конец шины укоро-

полотенце или ватно-марлевую по-

чен для того, чтобы при расположе-

вязку)

и

проводят

внутрикостную

нии на ней конечности можно было

анестезию.

Груз

увеличивают

до

без затруднений

наложить

жгут (ре-

15—16 кг. Это ведет к появлению не-

большого диастаза между отломка-

Ориентируясь

по

рентгенограм-

ми, которые устанавливаются в пра-

мам,

обычно

спиртовым

раствором

вильное положение и надежно обез-

йода или другой краской на голени

движиваются. Голень растянута и не

циркулярно проводят

линии уровней

провисает под собственной тяжестью

введения спиц (по окружности го-

при наложении аппарата. Стопа дол-

лени). В области эпиметафизов (па-

жна располагаться под углом 90°

раартикулярно)

это

делают

на

к голени и занимать вертикальное по-

3 — 4 см проксимальнее щели голено-

ложение. Проводят подготовку опе-

стопного и дистальнее щели коленно-

рационного поля всей голени — от ко-

го

суставов.

При

необходимости

ленного до голеностопного сустава.

спицы могут

проводиться

и

ближе

Шину, коленный сустав и стопу при-

к суставу, но вне его.

крывают

стерильным материалом.

В области диафиза спицы прово-

При наличии операционного орто-

дят на расстоянии 3 — 4 см от места

педо-травматологического стола ре-

перелома дистальнее и проксималь-

позиция отломков при переломе ко-

нее

(парафрактурно).

Проведенные

стей голени может

быть проведена

окружности на уровне введения спиц

с помощью его приспособлений.

должны располагаться

перпендику-

Сборка аппарата Илизарова. Ком-

лярно оси голени (точнее — оси боль-

поновку

аппарата

Илизарова

лучше

шеберцовой кости). Электродрелью

проводить заблаговременно.

В ком-

через

дистальный метаэпифиз боль-

та (кольца разных размеров, телеско-

дят

две

перекрещивающиеся

спицы.

пические стержни, стержни со сплош-

Одну спицу вводят с задненаружной

ной нарезкой, набор ключей, спицена-

поверхности через мало- и больше-

тягиватель, пластинчатые приставки,

берцовые кости, и выходит она на

угольники, балки и др.). Более рацио-

передненаружной

поверхности

боль-

нальны детали нового комплекта ап-

шеберцовой кости; другую — пример-

парата,

которые выпускает

опытное

но перпендикулярно первой с задне-

предприятие Курганского НИИ экс-

внутренней на передненаружную по-

периментальной клинической ортопе-

верхность

большеберцовой кости и

дии и травматологии. В этом ком-

в

месте

их пересечения — рядом

плекте

большее

число

отверстий

с первой. Желательно такое введение

в кольцах и имеются съемные спице-

спиц, чтобы они пересекались в обла-

фиксаторы.

Целесообразно

иметь

сти оси отломка большеберцовой ко-

длинные стержни со сплошной нарез-

сти, хотя это и не является строго

кой, круглый гаечный ключ, спицы

обязательным.

с упорными площадками, спицефик-

Через

проксимальный метаэпифиз

саторы-спиценатягиватели,рычажный

большеберцовой

кости

(параартику-

или рычажно-винтовой спиценатяги-

лярно) также проводят две перекре-

ватель.

щивающиеся спицы, примерно парал-

Введение спиц. При переломе ко-

лельно

спицам,

проведенным

через

стей голени типичными являются на-

дистальный

отломок.

ложение на проксимальный и ди-

Для облегчения введения длинных

стальный

отломки

по

паре

колец

спиц используют различные направи-

и соединение их с костью перекрещи-

тели, чаще же спицы просто удержи-

вающимися

натянутыми

спицами,

вают пальцами в марлевом шарике,

а между собой — стержнями.

смоченном

спиртом.

Прилежащие

Стандартные спицы имеют пира-

слои мягких тканей прокалывают до

мидально

заточенный

конец.

Более

упора конца спицы в кость. При этом

следние

около

него

натягиваются

ней,

расположенных

симметрично.

и должны прижиматься. Обычно это

2 стержня лучше проводить через от-

делают

специальным

инструментом

верстия рядом с местом соединения

с

отверстием

для

прохождения

полуколец. Можно 1 или 2 стержня

спицы, чаще же несколько разве-

проводить через отверстия на концах

денным зажимом Кохера. Концы вве-

полуколец, соединяя тем самым по-

денной спицы должны выстоять оди-

лукольца

в кольца. Соединительные

наково с обеих сторон от болыпебер-

стержни

по

кольцам

располагают

цовой

кости,

но

не меньше,

чем на

равномерно. Конечно,

более

удобны

5 см от поверхности кожи голени. За-

модифицированные

кольца

аппарата

тем, примерно симметрично спицам,

Илизарова — отверстий в них больше

введенным

в

метаэпифиз,

вводят

и они расположены чаще.

спицы в отломки болыпеберцовой ко-

При компоновке аппарата Или-

сти ближе к месту перелома кости

зарова

целесообразно

использование

(парафрактурно), но вне его (вне оча-

круглых

гаечных

ключей,

особенно

га

повреждения) — на

расстоянии

тяжелых (100 — 200 г). Они обладают

2—3 см от места перелома. Эти пере-

большой инерционной массой, и про-

крещивающиеся

спицы

проводят не

движение гаек по стержню обеспечи-

через губчатую кость, как это имеет

вается

их

инерционным

вращением.

место при проведении их в области

В собранном аппарате места соедине-

метаэпифиза, а через диафиз кости.

ния полуколец должны соответство-

Напомним, что корковый слой кости,

вать друг другу, а 4 стержня равно-

особенно толстый, очень прочен, по-

мерно

распределяться

по

кольцам.

этому конец спицы нагревается от

Расположение

на

стержнях

колец

трения и может вызвать ожог кости

должно

примерно

соответствовать

и даже оплавиться. В связи с этим

уровням их наложения на голень.

для проведения спиц, особенно через

Снимают

болты,

расположенные по

корковые слои кости, лучше исполь-

одной

линии — полукольца

аппарата

зовать дрели с небольшим числом

раскрывают и аппарат надевают на

оборотов и вводить спицу с периоди-

голень с введенными спицами. Для

ческими остановками.

этого

некоторые

спицы

приходится

Наложение аппарата. После введе-

временно изгибать. Затем разъеди-

ния спиц и изоляции мест их выхода

ненные концы полуколец скрепляют

из кожи приступают к наложению

болтами. Аппарат центрируют, асси-

колец.

стент удерживает его руками. Кольца

При наложении аппарата на го-

аппарата должны располагаться так,

лень

предпочтительнее заблаговре-

чтобы

ось

большеберцовой

кости

менная его компоновка. С этой

проходила через центры колец (по

целью с помощью линейки или изме-

оси аппарата).

Если необходимо, то

рительной ленты определяют рас-

в соответствии с расположением спиц

стояния

между

ориентировочными

кольца

дополнительно

перемещают

местами введения спиц (по здоровой

по стержням так, чтобы спицы распо-

голени и по рентгенограммам повре-

лагались на боковой поверхности ко-

жденной голени). Полукольца соеди-

лец. Затем при указанном выше поло-

няют в кольца с помощью болтов.

жении аппарата спицефиксаторы под-

Если используют несъемные спице-

водят к спицам, если они не съем-

фиксаторы, то они должны быть на-

ные, или устанавливают, если они

деты по 2 на каждое полукольцо. За-

съемные,

и

все

спицы

фиксируют

тем 4 кольца соединяют между собой

с небольшой силой. Фиксацию спиц

на длинных стержнях и закрепляют

лучше начинать с крайних колец. Еще

гайками. Для соединения колец ме-

раз проверяют правильность положе-

жду собой необходимы три длинных

ния аппарата на растянутой и фикси-

стержня, но опыт показал, что целе-

рованной в репозиционном приспосо-

сообразнее

использование 4

стерж-

блении

голени.

Вносят

необходимые

поправки. Наиболее

рациональное

спицам двух дистальных колец. Пере-

расположение

аппарата

такое,

при

мещением спицефиксаторов на коль-

котором

ось

болынеберцовой кости

цах и последующим натяжением ду-

располагается по оси аппарата (по

гообразно изогнутых спиц в обоих

центрам колец), а расстояние от кожи

кольцах

достигается

параллельное

голени до колец аппарата (это, конеч-

смещение

дистального

отломка

по

но, относится, прежде всего, к задней

ширине.

При

таком

перемещении

и наружной поверхности голени) не

обеих спиц теоретически можно рас-

менее 2 см. В противном случае при

положить их перекрест в любой точке

развитии отека голени кожа может

площади кольца. Однако для такого

вдавливаться в кольцо аппарата или

перемещения

отломка

необходимы

в спицефиксатор и образуется проле-

пространственное воображение и ана-

жень.

лиз законов

классической

механики,

Указанная

последовательность

а также рентгенограммы в двух

центрации аппарата наиболее целе-

взаимно

перпендикулярных

проек-

сообразна, но не является непрелож-

циях, как

правило, в

переднезадней

ной. Очень важно, чтобы «пере-

и в боковой.

кресты» спиц располагались в аппа-

При угловом смещении

отломков

рате

примерно

по

одной

линии

соответствующее

перемещение

их

и находились в месте прохождения

концов

осуществляют

в

ближайших

оси отломка. Однако, если это не до-

к месту перелома кольцах, а при

стигнуто, то, используя возможности

угловом

смещении,

сочетающемся со

аппарата,

на

которых

остановимся

смещением по

ширине

дистального

ниже, можно корригировать или ком-

отломка, конец последнего соответ-

пенсировать

недостатки

наложения.

ственно перемещают только в одном

После коррекции положения аппара-

кольце, ближайшем к месту перелома

та спицы в задних отделах аппарата

кости.

(нижненаружные и нижневнутренние

Если определяют смещение от-

концы спиц) прочно фиксируют спи-

ломков по периферии

(ротационное),

цефиксаторами.

Другие

(переднена-

то на соответствующее же расстояние

ружные и передневнутренние) концы

перемещают

спицефиксаторы,

распо-

спиц закрепляют поочередно в спице-

ложенные

на

кольцах,

соединенные

натягивателях и ослабляют в спице-

спицами

с

дистальным

отломком.

фиксаторах, натягивают и вновь проч-

Поэтому на кольцах дистального от-

но закрепляют

в спицефиксаторах.

ломка более целесообразны так назы-

Выстоящие концы спиц не скусы-

ваемые

раздельные

спицефиксаторы,

вают, а загибают. Опыт показывает,

которые отдельно скрепляют с коль-

что при такой методике наложения

цами и отдельно фиксируют в них

аппарата

отломки

большеберцовой

спицы. При использовании раз-

кости

располагаются

правильно

по

дельных спицефиксаторов для устра-

оси и по периферии, но между ними

нения смещения по периферии (рота-

имеется диастаз. Поэтому рентгено-

ционного) последние вначале переме-

графию

после

наложения

аппарата

щают

по

кольцу

и

закрепляют,

проводят либо на специальном столе,

а затем в них закрепляют спицы.

либо в рентгеновском кабинете после

После

устранения

выявленного

снятия репозиционной шины. Если на

смещения отломков по ширине, под

рентгенограммах выявили какие-либо

углом и по периферии ликвидируют

остаточные смещения отломков (обыч-

диастаз

между

отломками

(смещение

но небольшие), то их сразу же кор-

по длине). Это достигают посте-

ригируют.

пенным и одновременным перемеще-

Коррекция

положения отломков.

нием обоих дистальных колец на со-

При параллельном смещении ди-

единительных стержнях со сближе-

стального отломка по ширине кор-

нием их с проксимальной парой ко-

рекция достигается смещением его по

лец.

После устранения всех видов сме-

лец. При этом способе аппарат также

щения отломков и создания контакта

лучше компоновать заблаговременно,

их

раневых

поверхностей

наложение

но кольца аппарата соединяют раз-

аппарата считается законченным. На-

дельно попарно — каждую

пару че-

ложенный по такой методике аппарат

тырьмя короткими стержнями. Оста-

имеет наименьшую массу и наиболее

точное смещение отломков по ширине

прост.

устраняют, как и при всех остальных

Другие методики наложения аппа-

способах наложения аппарата Или-

рата Илизарова. Существуют и дру-

зарова, путем перемещения одного из

гие

методики

наложения

аппарата

отломков, лучше дистального, в со-

Илизарова при переломах костей го-

ответствующей паре колец по ширине

лени.

,

по спицам с предварительным пере-

1-й вариант. После проведения

мещением спицефиксаторов

(лучше

спиц накладывают заранее скомпоно-

раздельных)

по

кольцам — использо-

ванный аппарат Илизарова, состоя-

вание принципа так называемых ду-

щий из 4 колец, соединенных четырь-

гообразно изогнутых спиц.

мя стержнями. Аппарат

центрируют,

С целью

устранения остаточного

но спицы с натяжением закрепляют

углового смещения отломков доста-

только в проксимальном и дисталь-

точно создания соответствующего ко-

ном

(параартикулярных)

кольцах.

сого положения дистального пара-

Вытяжение в репозиционном аппара-

фрактурного кольца (до 15е). Исполь-

те (на шине) прекращают и проводят

зование

кольца

с

раззенкованными

рентгенографию в двух взаимно пер-

отверстиями

и

полушаровидных

пендикулярных

проекциях.

Выявляют

шайб на стержнях значительно увели-

остаточные

смещения.

С

целью

чивает

возможность

его

углового

устранения углового смещения ди-

смещения, а следовательно, и ди-

стального отломка перемещают ди-

стального отломка (до 35°). Послед-

стальное параартикулярное кольцо на

нее особенно важно при лечении так

стержнях. Такое смещение кольца мо-

называемых

застарелых

переломов

жет достигать

15 — 17°. Скрепленный

кости со значительным угловым сме-

с кольцом дистальный отломок мо-

щением

отломков.

жет быть смещен под углом, следова-

Конечно, возможны и другие спо-

тельно, примерно до 15°. Использо-

собы устранения остаточных смеще-

вание

дистального параартикулярно-

ний отломков по ширине и под

го кольца с раззенкованными отвер-

углом, в частности с испельзованием

стиями

увеличивает

возможность

спиц с упорными площадками или

смещения до 25°. При этом способе

углообразно

изогнутых

спиц.

наложения

аппарата

перемещение

Для

устранения

диастаза

между

концов отломков в плоскостях цен-

отломками

достаточно

перемещения

тральных

(парафрактурных)

колец

одного из центральных (парафрак-

в связи с тем, что спицы в кольцах не

турных)

колец

по

центральным

закреплены,

осуществляется

более

стержням. Обычно смещают дисталь-

просто. После коррекции

положения

ное парафрактурное кольцо, переме-

отломков спицы с натяжением закре-

щается и соединенное с ним дисталь-

пляют

в парафрактурных кольцах.

ное параартикулярное кольцо и, сле-

Последним

элементом

коррекции

довательно, дистальный отломок ко-

положения

отломков служит

также

сти. Если одно из основных колец

устранение диастаза между ними пу-

занимает косое положение (для ис-

тем параллельного перемещения ди-

правления углового смещения отлом-

стальной

пары

колец.

ков), то перемещают и другое основ-

2-й вариант. Следующим спосо-

ное кольцо, с которым стержни со-

бом наложения аппарата

Илизарова

единены

под прямым

углом.

при переломе костей голени является

3-й вариант использования аппа-

способ с раздельным соединением ко-

рата Илизарова

при лечении

диафи-