Остеосинтез. Ткаченко С.С

МЫЩЕЛКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

разрешают не

ранее, чем

через

2,5 —

3 мес.

К оперативному методу прибе-

Остеосинтез V- и Т-образных пере-

гают при неудачной закрытой репо-

ломов

обоих

мыщелков.

Проводят

зиции, особенно, когда не восстано-

наркоз. Наносят 2 разреза — передне-

влена

конгруэнтность сустава.

внутренний

и

передненаружный,

Остеосинтез изолированных

пере-

чтобы образовался доступ к мыщел-

ломов

мыщелков.

Проводят

наркоз

кам бедра и нижней трети его. Из су-

или

внутрикостную анестезию.

При

става удаляют сгустки крови и мел-

переломе наружного мыщелка де-

кие костные

осколки.

Необходимо

лают передненаружный разрез, вну-

абсолютно точно сопоставить отлом-

треннего — передневнутренний

с

ки, полностью восстановить кон-

вскрытием коленного сустава. Уда-

груэнтность суставных поверхностей.

ляют сгустки крови из полости суста-

Мыщелки соединяют 1 или 2 болта-

ва и под контролем глаза сопоста-

ми, проведенными через металличе-

вляют отломки.

Фрагмент

мыщелка

скую

пластинку.

Пластинку

после

фиксируют одним или двумя винтами

предварительного сдавления контрак-

или болтами (рис. 54, а). Винты

вво-

тором закрепляют винтами к цен-

дят в противоположный корти-

тральному и периферическому отлом-

кальный слой и на расстоянии не ме-

кам (рис. 54,6). Конечность фикси-

нее 2 — 2,5 см друг от друга.

При

руют

гипсовой кокситной повязкой

достижении прочной фиксации от-

на 3 — 4 нед; если достигнуто надеж-

ломков коленный сустав фиксируют

ное обездвиживание, необходимо как

двумя гипсовыми лонгетами в тече-

можно раньше приступить к функ-

ние 2 — 3 нед. Нагрузку на конечность

циональному

лечению.

Рис. 54. Оперативное лечение переломов мыщелков

Рис. 55. Остеосинтез от-

бедра.

ломков бедра в нижней

а — Остеосинтез винтом изолированного перелома наружного

трети изогнутой пластин-

кой.

мыщелка: б — Остеосинтез болтом и пластинкой при Т-об-

разном переломе мыщелков.

переломах мыщелков

большеберцо-

в правильном положении под гипсо-

вой кости, а также при Т- и V-

вой повязкой («неудержимые»). При-

образных

переломах неоскольчатого

ступая

к

операции,

следует

иметь

характера.

в

виду

вероятность

как общих, так

М е т о д и к а . Используют наркоз

и местных (некроз кожи, нагноение)

или внутрикостную анестезию. Хи-

осложнений. Она может быть пред-

рургический доступ при изолиро-

принята лишь тогда, когда имеется

ванных переломах отдельных мыщел-

возможность точно сопоставить от-

ков осуществляют с помощью пара-

ломки, создать между ними тесный

патедлярного

разреза

длиной

10 —

контакт и надежно обездвижить. Из-

12 см.

за частых осложнений к операции

При

сложных

переломах

обоих

остеосинтеза на голени прибегают ред-

мыщелков

болынеберцовой

кости

ко, руководствуясь строгими показа-

иногда необходим широкий подко-

ниями.

вообразный

доступ

с

пересечением

Хирургический доступ к большебер-

связки надколенника (типа Текстора).

цовой кости. Применяют переднена-

Проводят ревизию коленного суста-

ружный,

передний,

задневнутренний

ва, удаляют кровяные сгустки, разор-

и задний доступы. Удобным для про-

ванный мениск и отдельные сво-

изводства

внутреннего

остеосинтеза

бодные костные осколки. Под кон-

является

передненаружный

доступ.

тролем глаза

сопоставляют отломки,

Большеберцовую кость на всех уров-

чтобы полностью была восстановле-

нях обнажают

слегка

дугообразным

на конгруэнтность суставной поверх-

передненаружным

разрезом

длиной

ности болынеберцовой кости. У неко-

от 10 до 15 см. Ориентиром для нане-

торых больных для этих целей элева-

сения разреза является гребень боль-

тором приподнимают

вдавленный

шеберцовой кости; начало и конец

в губчатую

кость

суставной

хрящ,

разреза должны находиться на греб-

а образовавшийся под ним дефект

не, а в средней части отстоять от не-

костной ткани заполняют консерви-

го на 0,5— 1 см кнаружи. Кожный ло-

рованной аллогенной губчатой из-

скут при этом не формируют. Затем

мельченной костью. Отломки фикси-

одним разрезом рассекают все ткани

руют двумя параллельно введенными

до кости (рис. 57). Надкостницу от-

в противоположный

кортикальный

слаивают

на

ограниченных

участ-

слой длинными винтами или бол-

ках — только на месте

установления

тами.

конструкции. Необходимо стремиться

При Т- и V-образных переломах

к тому, чтобы отломки как можно на

отломки

мыщелков большеберцовой

большем

протяжении

были

связаны

кости фиксируют между собой 1 или

с

окружающими тканями.

2 болтами, а мыщелки с верхней

Интрамедуллярныйостеосинтез.По-

третью большеберцовой кости соеди-

казания.

Остеосинтез

большеберцо-

няют изогнутой пластинкой.

вой кости проводят на протяжении

При достижении надежного обез-

диафизарной ее части. При перело-

движивания отломков через 2 — 3 нед

мах в верхней трети длина централь-

снимают гипсовую повязку и назна-

ного отломка должна быть не менее

чают лечебную гимнастику, тепловые

8 см, а при переломах в нижней тре-

процедуры и массаж.

ти — не

менее

10 см. Метод

приме-

няют при поперечных

или

близких

ДИАФИЗЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

к

ним

переломах,

когда

консерва-

тивным путем не удается сопоставить

Остеосинтез

применяют

только

отломки или удержать их в правиль-

при неудачной закрытой репозиции

ном положении. Ввиду того, что опе-

отломков («невправимые»), а

также

ративные

вмешательства

на

голени

у больных, отломки у которых не

часто осложняются

некрозом тканей

представляется возможным удержать

и вторичным нагноением, строго под-

введение гвоздя через площадку над

бугристостью

большеберцовой

кости:

1 - перфоратором

наносят отверстие;

2 —штифт вводят

в

костномозговую

полость

центрального

отломка,

3 — от-

ломки фиксированы штифтом.

отломок так, чтобы он выстоял на

рез который вводят гвоздь в перифе-

месте введения

из кости на

1

см.

рический отломок, а затем и в цен-

В момент забивания стержня следят,

тральный.

чтобы не образовался диастаз между

В в е д е н и е

с т е р ж н я

ч е р е з

отломками (рис. 58, а).

п л о щ а д к у

н а д

б у г р и -

В в е д е н и е с т е р ж н я ч е р е з

с т о с т ь ю

б о л ь ш е б е р ц о в о й

в н у т р е н н ю ю

л о д ы ж к у .

Обез-

к о с т и .

Операция выполняется по

боливание внутрикостное. Переднена-

такому же плану, как и предыдущая.

ружным хирургическим доступом об-

Различие состоит в следующем. Ко-

нажают отломки. 2-й продольный

нечность сгибают в коленном суставе

разрез длиной 3 см проводят над вну-

до 90°. Дугообразный разрез кожи

тренней лодыжкой. Сверлом в лоды-

делают

от

верхушки

надколенника

жке делают канал под углом 30°, че-

и до бугристости большеберцовой ко-

сти, после чего продольно рассекают

операции разрешают дозированную

связку надколенника, находят пло-

нагрузку на конечность.

щадку над бугристостью большебер-

Остеосинтез

пластинками.

Остео-

цовой кости, в которой по прямой

синтез пластинками с предвари-

линии и длиннику кости шилом де-

тельным

сдавлением

контрактором

лают отверстие

в

костномозговую

особенно показан с целью фиксации

полость. Через это отверстие заби-

отломков в верхней и нижней третях

вают прямой стержень вначале в цен-

большеберцовой кости, при отсут-

тральный, а затем в периферический

ствии травматизации кожных покро-

отломки (рис. 58,6).

вов может быть применен и в сред-

Послеоперационное

лечение. После

ней трети.

операции на 10—12 дней (до снятия

При остеосинтезе отломков боль-

швов) конечность фиксируют двумя

шеберцовой кости применяют пла-

боковыми гипсовыми

лонгетами,

стины Анкина, Демьянова, Капла-

а затем гипсовой циркулярной повяз-

на — Антонова,

Калнберза,

Поля-

кой до верхней трети бедра. При удо-

кова, Сиваша, Ткаченко и др.

влетворительном

общем

состоянии

Делают передненаружный хирур-

больного на 2-е сутки на ограничен-

гический разрез длиной 12—15 см.

ное время ему разрешают подни-

Обнажают

наружную

поверхность

маться с помощью костылей. При ус-

большеберцовой кости. Кожу разре-

ловии достижения прочной фиксации

зают слегка дугообразным доступом,

отломков и при наличии их хорошего

отступя

от

гребня большеберцовой

торцового упора через 3 — 4 нед после

кости на 0,5 см. Кожный лоскут не

формируют.

Продольно

рассекают

Если расширение «вилки» голено-

подкожную клетчатку и надкостницу,

стопного сустава обусловлено раз-

которую экономно отслаивают толь-

рывом межберцовых связок и диаста-

ко в области установления пластинки.

зом в межберцовом соединении, это

При фиксации отломков в верхней

устраняют путем применения стяги-

или нижней трети пластинки наги-

вающего болта.

бают,

придают

им

форму

кости

Операция

восстановления

«вилки»

в этих местах или долотом выравни-

голеностопного

сустава.

Используют

вают в отломках место для их поста-

внутрикостную

анестезию.

Делают

новки. Пластинку устанавливают та-

два хирургических доступа: 1-й — над

ким образом, чтобы центр ее нахо-

наружной

лодыжкой,

2-й — по

вну-

дился на месте перелома. После

тренней

поверхности

нижней

трети

остеосинтеза

редкими кетгутовыми

большеберцовой кости. Сверлом на-

швами зашивают надкостницу, под-

носят канал на 1 мм толще диаметра

кожную клетчатку. На кожу наклады-

болта,

через

малоберцовую

кость

вают редкие шелковые или капро-

в большеберцовую — снаружи,

чуть

новые швы, чтобы не было ее натя-

кверху и кнутри. В канал вводят болт

жения.

и с внутренней стороны навинчивают

Стабильный остеосинтез пластин-

гайку, затягивая

которую

устраняют

ками Ткаченко позволяет не приме-

диастаз

в

межберцовом

синдесмозе

нять внешней иммобилизации и через

(рис. 60,а).

3 нед

после

операции

приступить

Расширение

«вилки»

голеностоп-

к дозированной нагрузке на опериро-

ного сустава при ротационных пе-

ванную конечность (рис. 59).

реломах нередко бывает обуслов-

Остеосинтез

винтами.

Остеосинтез

лено смещением

фрагмента

наружной

винтами применяют при косых и вин-

лодыжки кнаружи. В этом случае

тообразных переломах болыпеберцо-

межберцовые

связки

повреждаются

вой кости. Иногда во время операции

обычно частично, и оперативное вме-

выясняется,чтоневозможнофиксиро-

шательство направлено на фиксацию

вать отломки 2 винтами из-за не-

наружной лодыжки.

большого протяжения линии излома

Остеосинтез

наружной

лодыжки.

или наличия дополнительных трещин

Проводят внутрикостную

анестезию.

и осколков. В 1-м случае можно огра-

Над наружной

лодыжкой

проводят

ничиться фиксацией

одним винтом,

разрез длиной 6 — 8 см. Под контро-

во 2-м — используют пластинку с до-

лем глаза сопоставляют отломки. Че-

полнительным отверстием в центре.

рез нижний полюс лодыжки шилом

При этом после сопоставления от-

(сверлом)

наносят

канал.

Отломки

ломков пластинку

укладывают на

скрепляют

интрамедуллярно

введен-

большеберцовую кость. 1-й винт про-

ным штифтом (рис. 60, б). При косой

водят

через

центральное отверстие,

плоскости излома остеосинтез отлом-

чем достигают фиксации отломков на

ков может быть

выполнен

1

или

месте перелома, а затем 6 винтами

2 винтами. После соединения отлом-

конструкцию закрепляют на цен-

ков малоберцовой

кости необходимо

тральном и периферическом отлом-

убедиться,

что

межберцовые

связки

ках.

достаточно

прочно

удерживают

кость; если они оказываются пол-

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

ностью

разорванными,

дополнитель-

но еще скрепляют межберцовое со-

К остеосинтезу прибегают при не-

единение болтом (рис. 60, в).

удачной репозиции — в случаях, когда

Остеосинтез

внутренней

лодыжки.

не устранено расширение «вилки» го-

Проводят

внутрикостную

анестезию.

леностопного сустава, имеется сме-

Наносят слегка дугообразный разрез

щение внутренней лодыжки или за-

кожи

над

передней

поверхностью

днего

края

большеберцовой

кости.

внутренней лодыжки.

Обнажают ме-

сто

перелома,

удаляют

кровяные

тивному

вмешательству

приоегают

сгустки

и

ткани,

располагающиеся

при неустраненном смещении отломка

между отломками. Отломок внутрен-

заднего края большеберцовой кости,

ней лодыжки устанавливают на свое

если он имеет размер Ь4 и более су-

место

и

скрепляют

двухлопастным

ставной поверхности.

гвоздем, который вбивают в перпен-

Обезболивание — наркоз или вну-

дикулярном направлении по отноше-

трикостная анестезия. Разрез кожи по

нию к линий излома в губчатое веще-

задненаружной поверхности голени,

ство болыпеберцовой кости. Отломок

отступя на 1,5 см от пяточного сухо-

может быть также скреплен длинным

жилия. Обнажают

место перелома,

винтом.

вскрывают

полость

голеностопного

При

супинационных переломах,

сустава. Отломки заднего края тща-

когда внутренняя лодыжка отламы-

тельно

сопоставляют, особенно его

вается с частью болыпеберцовой ко-

суставную часть. Его нельзя лишать

сти,

отломки

после

сопоставления

связи с окружающими мягкими тка-

скрепляют

винтом

(рис. 60, г).

нями. С большеберцовой костью от-

Остеосинтез

отломков

заднего

ломок скрепляют одним или двумя

края болыпеберцовой кости. К опера-

длинными

шурупами,

введенными

а —до операции;

б — после операции.

в

противоположный

кортикальный

После

операции

накладываю^

слой (рис. 60, д).

гипсовую повязку от кончиков паль-

При

пронационных

переломах

цев до верхней трети голени на 6 нед,

лодыжек, сопровождающихся перело-

однако при наличии прочной фикса-

мом внутренней лодыжки, разрывом

ции срок иммобилизации может быть

межберцовых связок,

межберцовое

сокращен до 3—4 нед. Назначают

соединение

скрепляют

болтом

и

комплекс лечебной гимнастики, мас-

выполняют

остеосинтез

внутренней

саж и тепловые физиотерапевтические

лодыжки

двухлопастным

гвоздем.

процедуры.

При

ротационных,

ротационно-

пронационных

переломах

лодыжек,

КОСТИ СТОПЫ

сопровождающихся

переломом

на-

ружной и внутренней лодыжек, без

ТАРАННАЯ

КОСТЬ

разрыва межберцовых связок, двух-

лопастным гвоздем фиксируют вну-

В случае, когда не удается устра

треннюю лодыжку и штифтом — на-

нить смещение отломков при перело-

ружную,

а

если при

этом имеется

мах шейки таранной кости, особенно

и разрыв межберцовых связок, скре-

сопровождающихся вывихом ее тела,

пляют межберцовое соединение бол-

прибегают к остеосинтезу. Проводят

том (рис. 61).

внутрикостную

анестезию.

Делают

При

супинационных

переломах

передневнутренний разрез кожи дли-

проводят

остеосинтез

внутренней

ной

10 см

от

внутренней

лодыжки

лодыжки 2 винтами и наружной

и

далее

над

головкой

таранной

лодыжки — винтом

или

штифтом.

кости.

К

остеосинтезу

наружной лодыжки

Устраняют

смещение

отломков

прибегают при наличии смещения от-

и фиксируют их винтом. Иммо-

ломков,

если

оно

сопровождается

билизацию гипсовой повязкой на-

расширением «вилки» сустава.

кладывают на

7 —8 нед.

При

тяжелых

раздробленных

чатой аутогенной тканью. Во время

переломах,

когда

имеется

реальная

операции должны строго соблюдаться

опасность

асептического

некроза

правила

асептики,

при

наложении

и тяжелого деформирующего артро-

швов нельзя допускать натяжения ко-

за, выполняют операцию

артродеза.

жи.

В послеоперационном

периоде

Обезболивание

также

внутрикост-

применяют иммобилизацию гипсовой

ное. Делают разрез кожи по передне-

повязкой.

наружной поверхности голеностопно-

го сустава длиной 10—12 см. Обна-

ПЛЮСНЕВЫЕ КОСТИ

жают

голеностопный

сустав. Острым

Операцию проводят в тех случаях.

долотом

удаляют

суставной

хрящ

с болынеберцоврй,

пяточной

костей

когда не

представилось

возможным

и отломков таранной кости. Отлом-

либо сопоставить, либо удержать от-

ками

таранной

кости

заполняют

ломки в правильном положении. От-

пространство

между

большеберцовой

ломки плюсневых костей фиксируют

и пяточной костями. Кости фикси-

интрамедуллярно введенными тонки-

руют двумя длинными винтами, вве-

ми штифтами. Иммобилизацию гип-

денными из большеберцовой и мало-

совой повязкой

осуществляют 6 — 7

берцовой костей в пяточную. Гипсо-

нед.

Во всех случаях переломов плюс-

вую повязку накладывают до средней

трети

бедра на 5 —6

мес.

невых костей с целью профилактики

травматического плоскостопия после

ПЯТОЧНАЯ кость

снятия гипсовой повязки

рекомен-

дуют носить ортопедическую обувь.

После тяжелых переломов пяточ-

Некоторые зарубежные авторы при

ной кости, сопровождающихся нару-

переломах плюсневых костей фикси-

шением

анатомических

взаимоотно-

руют отломки

небольшого

размера

шений между пяточной и таранной

после репозиции металлической пла-

костями, развивается упорный болевой

стинкой. Обезболивание внутрикост-

синдром. В этих случаях консерватив-

ное. Разрез кожи длиной 6 — 7 см про-

ная терапия не дает эффекта, что

изводят над сломанной костью. От-

вынуждает прибегать к операции арт-

ломки обнажают и тщательно сопо-

родеза таранно-пяточного сустава.

ставляют. Пластину равномерно раз-

Оперативное вмешательство проводят

мещают на отломках и фиксируют

под внутрикостной анестезией. Разрез

четырьмя

винтами.

При

переломах

кожи длиной 10 см производят от вер-

основания пятой плюсневой кости со

хушки наружной лодыжки и дистально

значительным смещением

отломков

параллельно

сухожилиям

малоберцо-

ипринеэффективности закрытойрепо-

вых мышц. Обнажают таранно-пяточ-

зиции вынуждены прибегать к опера-

ный сустав. Долотом по всей поверх-

тивному

вмешательству.

ности таранной и пяточной костей

Под

внутрикостной

анестезией

экономно

удаляют,

суставной

хрящ.

производят разрез кожи над местом

Если есть необходимость для установ-

перелома длиной 3 см. Обнажают

ления пяточной кости в правильное

место перелома и сопоставляют от-

положение,

дополнительно

резеци-

ломки, после чего их фиксируют

руют костную ткань. Таранную и

винтом. В послеоперационном периоде

пяточную кости фиксируют одним или

до

ликвидации

болевого

синдрома

двумя

винтами.

Оставшееся

между

стопу фиксируют гипсовой подошвен-

костями пространство заполняют губ-

ной лонгетой.