Остеосинтез. Ткаченко С.С

невелика.

При проведении спицы

дают положение тыльного разгиба-

вблизи сустава необходимо осущест-

ния, на голени — подошвенной флек-

вхгёпъ прокол тканей в состоянии на-

сии

стопы,

на плече — разгибания

ибольшего натяжения их путем сги-

в локтевом

суставе,

на бедре — мак-

бания или разгибания

конечности

симального сгибания в коленном су-

(рис. 68), что обеспечивает более сво-

ставе. При проведении спиц через зад-

. бодные

движения в

суставе. Для

нюю

поверхность

положение ди-

стального сегмента меняют на проти-

рата. При введении спиц пользуются

воположное. При

проведении

спиц

направителем, а при выходе ее с дру-

вблизи плечевого сустава плечу при-

гой стороны конечности — спицеула-

дают положение отведения под углом

вливателем, поскольку спица дефор-

60 — 90°,

через верхнюю треть бе-

мируется и может наносить дополни-

дра — разгибание

в

тазобедренном

тельное повреждение.

суставе. Спицы могут быть введены

У

больных

пожилого

возраста

чрескостно в одной плоскости, пЬрал-

в связи с остеопорозом возможно

лельно или

под

углом

друг к Другу,

прорезывание кости спицами. Учиты-

а

также

крестообразно.

Послерняя

вая это, рекомендуют (Г. А. Илиза-

методика

проведения

спиц

через'

ров, С. И. Швед) спицы проводить

каждый

отломок

создает

большую

в разных плоскостях, чтобы один ко-

степень

фиксации

по

сравнению

нец спицы фиксировали с нижней сто-

с предыдущими. Лучше, чтобы кре-

роны кольца, а

другой — с верхней.

стообразное пересечение спиц прохо-

Дй*-коррекции положения отлом-

дило под прямым, а не под острым

Юв и создания встречно-боковой

углом. В этом случае создаются усло-

компрессии, а также с целью репо-

вия для наиболее надежной фиксации,

зиции и фиксации отдельных кост-

как при компрессии, так и при ди-

ных фрагментов

применяют спицы

стракции.

Крестообразное

введение

с упорными площадками, с дугооб-

2 спиц не всегда обеспечивает полную

разными изгибами или с пружинны-

неподвижность

отломков,

так

как

ми участками. Кожу в местах выхода

возникают качательные движения на

спиц из мягких тканей прикрывают

уровне перелома за счет прогиба

марлевыми салфетками, пропитанны-

спиц, поэтому

рекомендуют вводить

ми 70% спиртом, и прибинтовывают.^

не 2, а несколько спиц, закрепляя их

Смену салфеток в первые дни после"

в одном или нескольких кольцах. Че-

операции проводят 2 — 3 раза в неде-

рез каждый отломок

обычно_ вводят

лю, а затем 1 раз в неделю. Исполь-

2 пары спиц, которые фиксируют на

зование для этих целей других дезин-

внешних^ опорах аппарата. Чем-Ьодь^

фицирующих растворов нередко вы-

ше

расстояние

'МСжд>

-кольцами на

зывает дерматиты. Некоторые ав-

каждом отломке, тем прочнее фикса-

торы (Г. Д. Никитин) после наложе-

ция их. Спицы в области перелома

ния аппарата и фиксирования повре-

должны проходить вне поврежденных

ждения им закрывают сегмент конеч-

тканей и по возможности на равном

ности

стерильным

многослойным

расстоянии от места перелома. Они

чехлом из плотной ткани. Шариков

также

не

должны

располагаться

и прижимных пробок не применяют,

очень близко к суставу. При введении

раны у мест выхода спиц ведут от-

спиц

учитывают

анатомическое

крыто.

строение участка конечности, распо-

Установка колец аппарата, натяже-

ложение крупных сосудов и нервов

ние и закрепление спиц. Лучше на-

(ри"с. 69 — 72). Спицы вводят перпённ

кладывать аппарат, собранный в пол-

дикулярно оси отломка кости, по воз-

ном комплекте со сплошными резь-

можности через середину кости (рис]

бовыми

стержнями,

что

позволяет

73). Каждую пару спиц проводят близ-

более правильно и быстро его смон-

ко друг к другу и, как правило, пер-

тировать.

пендикулярно друг к другу (рис. 74).

Наилучшая

фиксация

отломков

Реже применяют тангенциальное или

обеспечивается в том случае, когда

параоссальное введение спиц. При ис-

аппарат состоит из 4 колец, перифе^

пользовании предварительно собран-

рические

кольца

располагаются

ного аппарата на кожу конечности

в максимальном удалении от места

наносят ориентирующие линии, рас-

перелома, средние — ближе к его ме-

положение которых должно соответ-

сту, а через каждый отломок проведе-

ствовать

расположению

колец

аппа-

но не менее 4 спиц.

Отдельно

установить

каждое

но оси отломков, которая проходит

кольцо трудно, и на это. затрачивает-

через центр кольца. Пересечение спиц

ся много времени. ([""Ответственным

будет близко от

оси

отломков

моментом при монтировке аппарата

и кольцо «разделится» на четыре оди-

являются

закрепление и

натяжение

наковых сектора. Отломки, через ко-

спиц. От этого во многом зависит

торые проведены спицы, должны на-

надежное

обездвиживание

отломков,

ходиться в центре

кольца, а сег-

которое

возможно при

устранении

мент — эксцентрично (рис.

75). Коль-

всех смещающих

усилий (сгибание,

ца располагают параллельно друг

смещение по ширине и длине, враще-

другу, а отверстия в них для стерж-

ние вокруг продольной оси и ра>

ней устанавливают так, чтобы они

личные их комбинации). Спицы в мо-

совпадали. Лучше накладывать аппа-

мент установки аппарата могут натя-

рат в собранном виде. После пра-

гиваться спиценатягивателями или

вильной установки колец проводят

спицефиксаторами,

снабженными

натяжение спиц. Для этого обычно

спиценатягивающими устройствами..

один конец спицы прочно фиксируют

При закреплении нужно избегать их

спицефиксатором, а второй — зажи-

изгиба и стараться подводить к ним

мают в спиценатягивателе, освобо-

спицефиксаторы.

Спицы

временно

ждая его от сдавления в спицефикса-

фиксируют с

небольшим

усилием

торе (аппараты Илизарова, Калнбер-

и проводят коррекцию положения ко-

за). После натяжения второй конец

Рис. 73. Проведение спиц пер-

Рис. 74. Проведение спиц перпендикулярно

пендикулярно осям отлом-

друг другу и через ось отломка.

ков.

лец на стержнях диастаз ликвиди-

руют.

К

сожалению,

недостаточная

степень

сопоставления

отломков

перед наложением аппарата и допу-

щенные ошибки в его наложении не-

редко приводят к неправильному по-

ложению отломков. Для этого необ-

ходима

дополнительная

коррекция,

как правило, сразу же после кон-

трольной

рентгенографии.

Диастаз

между отломками устраняют только

после коррекции остальных видов их

смещения (по ширине, под утлом, по

периферии и

др.).

Репозицию отломков при нало-

женном аппарате выполняют раз-

Рис. 75. Эксцентричное положение голени

личными

способами.

Для

удобства

в кольце при правильном проведении спиц.

ориентировки

в

деталях

аппарата

кольца, расположенные ближе к ме-

снимают. В аппаратах «Синтез», Вол-

сту перелома,

называют

основными

кова и Оганесяна, Сиваша спицы на-

(проксимальным

и

дистальным), а

тягивают

спицефиксаторами,

что

ближе к суставу — дополнительными,

удобно и методически более правиль-

(проксимальным

и

дистальным).

но. Вблизи тазобедренного, плечево-

Стержни

(сплошные,

резьбовые),

го и локтевого суставов спицы прово-

соединяющие

основные

кольца,

дят через кость Х-образно. Вместо

обозначают как основные, а соеди-

одного из колец аппарата наклады-

няющие основные и дополнительные

вают дугу, к которой фиксируют

кольца — дополнительные

(прокси-

концы Х-образно проведенных спиц,

мальные и дистальные). Основные

так как применить кольцо часто бы-

стержни

располагают

над

местом

вает невозможно.

перелома,

а

дополнительные — над

Устранение смещения отломков ко-

отломками (проксимальным и ди-

стей. Наложение аппарата и репози-

стальным).

цию

отломков

костей

выполняют

Смещение

отломков

по

ширине

в следующем порядке. После натяже-

можно устранять с помощью пла-

ния спицы закрепляют только в двух

стинчатых приставок1 которые вы-

крайних кольцах, затем с помощью

полняют

роль

встаТВных

элементов

этих колец осуществляют вытяжение,

между

концами

основных

стержней

чем

достигают

лучшего

положения

и основными кольцами. К основным

или полного сопоставления отлом-

кольцам прикрепляют болтами пла-

ков] После этого проводят натяжение

стинчатые приставки,

через

отверстия

и /закрепляют

спицы

в

остальных

которых

проводят

концы

основных

2 кольцах.' Проверяют прочность за-

стержней.

Степень

смещения

концов

винчивания всех гаек, болтов и де-

стержней

с

помощью

пластинчатых

лают

контрольную

рентгенографию.

приставок

определяется

степенью

На

контрольных

рентгенограммах

смещения отломков и контролирует-

практически всегда определяется раз-

ся рентгенографией или рентгеноско-

личная степень диастаза между от-

пией с использованием электронно-

ломками. Это объясняется тем, что

оптического

преобразователя.

аппарат накладывают на сегмент ко-

Незначительное смещение отлом-

нечности,

находящийся

в

состоянии

ков по ширине может быть ликвиди-

растяжения на репонирующем при-

ровано смещением по ширине ос-

способлении. Если отломки сопоста-

новных

колец

в

соответствующие

влены правильно, то

сближением

ко-

противоположные

стороны.

С этой

Рис. 76. Репозиция отломков путем дугообразного изгиба спиц и

последующего натяжения.

целью в плоскости смещения отлом-

ваются боковые планки. Через концы

ков с обеих сторон аппарата на пла-

отломков во встречном направлении

тельным кольцам укрепляют боко-

щих сторонах

спицы

штыкообразно

вую планку с отверстиями или лучше

изгибают. Натяжением спиц переме-

с прорезью. Основные кольца аппара-

щают отломки. Устранение смещения

та скрепляют со штифтами с нарез-

концов отломков по ширине дости-

кой, проходящими в пазах боковой

гают

дугообразным

искривлением

планки. Завинчиванием гайки с внеш-

спиц и увеличением их натяжения.

ней стороны боковой планки осу-

Смещение отломков под углом также

ществляют

соответствующее

смеще-

может

быть

устранено

различными

ние основного кольца, а вместе с ним

способами.

Небольшое

смещение

и отломка по ширине! Перед бо-

устраняют путем дистракции или из-

ковым

смещением

основных

колец

менения положения основных колец.

необходимо ослабить гайки на ос-

Для этого основное и дополнитель-

новных

стержнях,

соединяющих

эти

ное кольца на каждом отломке разво-

кольца.

Дислокацию

отломков

по

дят на стержнях на одной (соответ-

ширине устраняют также путем со-

ствующей)

стороне

и

сводят — на

ответствующего смещения по основ-

другой. Задача состоит в том, чтобы

ному кольцу и последующего натяже-

плоскости основных колец располо-

ния спицы (рис. 76). Степень смеще-

жить перпендикулярно осям отлом-

ния спицы (и отломка) контролируют

ков. Смещение отломков под углом

рентгенологически, Этот способ кор-

можно

ликвидировать

с помощью

рекции положения отломков наибо-

боковой планки на вогнутой стороне

лее целесообразен при использовании

углового смещения отломков за счет

аппарата со

сплошными

стержнями,

смещения основных колец или приме-

соединяющими все

кольца.

нения штыкообразных спиц. При зна-

Небольшое

смещение

отломков

чительном

смещении

отломков под

по

ширине

можно

ликвидировать

углом, которое зависит от неправиль-

применением

ш гыкообразных

спиц

ного положения основных колец, не-

или спиц с

упорными площадками.

обходимо извлечь спицы и ввести их

В

плоскости

смещения

отломков

вновь так, чтобы плоскость введения

с

обеих

сторон аппарата

устанавли-

каждой пары

была перпендикулярна

оси отломка,

и

наложить

кольца

аппарата. Натяжение

спиц

приводит

в правильном положении.ч|Смещение

к сдавлению отломков раневыми по-

отломков

по

периферии

(рота-

верхностями.

Компрессия

может

ционное), если оно достигает 30°,

быть осуществлена с помощью шты-

устраняют

перемещением

основных

кообразных спиц.

стержней в дистальном или прокси-

Натяжение спиц в процессе лечения.

мальном

направлениях

основного

Натяжение спиц, достигнутое в мо-

кольца.

Небольшое

же ротационное

мент монтирования аппарата, со вре-

смещение отломков ликвидируют пу-

менем ослабевает. Поэтому фиксация

тем перемещения спиц со спицедер-

отломков при остеосинтезе аппарата-

жателями по дистальному или про-,

ми

является

не

одномоментной,

ксимальному основному кольцу.

^J

а динамической. Для общей стабили-

После коррекции остаточного сме- /

зации отломков периодически прово-

щения отломков по ширине, под;

дят дополнительное натяжение спиц.

углом и по периферии устраняют!

Это

достигается путем применения

диастаз

между

отломками

путем

рав-|

компрессии,

дистракции,

равно-

новных стержнях.

1 колец на каждом отломке. Такое

све-

В аппаратах «Синтез» и Волкова -*

дение или разведение колец выпол-

Оганесяна для коррекции положе-

няют в зависимости от степени

ния

отломков

имеются

специальные

ослабления натяжения спиц, не пре-

устройства.

вышающего 1 — 1,5 мм/сут.

Компрессия

отломков.

Наиболее

При продольной компрессии под-

просто

компрессия

осуществляется

держание или увеличение степени сда-

при

поперечных и приближающихся

вления отломков

можно

достигнуть

к ним формах концов отломкор, поз-

как равномерным разведением колец

воляющих получить

торцовый упор

на отломках, так и сведением ос-

их при условии правильного сопоста-

новных колец на основных стержнях.

вления отломков по оси. В таких слу-

При встречно-боковой компрессии

чаях направление компрессии должно

отломков, кроме поддержания натя-

совпадать с продольной осью кости,

жения спиц, стабилизирующих от-

а сами

компрессирующие

усилия —

ломки,

необходимо

периодически

распределяться по окружности аппа-

поддерживать и

натяжение

спиц,

рата.

с помощью которых непосредственно

Противопоказано

применять про-

выполняют

компрессию.

Большим

дольную компрессию при неустранен-

недостатком

методики

натяжения

ном

угловом

смещении

отломков,

спиц путем их дугообразного изгиба

косых переломах, а также неправиль-

является травма кожи и мягких тка-

ной установке основных стержней как

ней — одна

из

основных причин

относительно отломков, так и отно-

гнойных осложнений. Аппараты, спи-

сительно друг друга. Такая компрес-

цедержатели которых позволяют под-

сия не только не позволяет добиться

держивать

постоянное

натяжение

устойчивой фиксации

отломков,

но

спиц путем их растяжения, дают воз-

и становится причиной их смещения.

можность надежно обездвижить от-

Компрессионный

остеосинтез

при

ломки без дополнительного повре-

косых

(винтообразных)

переломах

ждения мягких тканей.

может быть осуществлен различными

Послеоперационное

ведение

боль-

способами. Встречно-боковая ком-

ных с наложенными аппаратами. После

прессия на стыке отломков при косом

операции

и

наложения

аппарата

переломе

достигается

натяжением

необходимо

обеспечить

стабильную

двух дугообразно изогнутых в проти-

фиксацию отломков,

исключающую

воположные стороны спиц, прове-

любую

подвижность

на

весь пе-

денных по одной через каждый отло-

риод, нужный для сращения костей,

мок

и

фиксированных

в кольцах

коррекцию

положения

отломков,

компрессию или дистракцию, ран-

Коррекция смещения отломков и

нюю функцию пострадавшей конеч-

устранение

дополнительных

смещаю-

ности, а также предупреждение и ле-

щих усилий. Появление после наложе-

чение развившихся осложнений.

ния аппарата

смещения

отломков

Послеоперационное

ведение

свидетельствует или о плохом за-

больных

с наложенным

аппаратом

креплении его, или о неправильном

включает

следующие положения:

наложении.

Необходимо

проверить

1) обеспечение

правильного

надежность фиксации спиц, а также

«функционирования» аппарата;

всех деталей аппарата. Такая провер-

2) коррекцию смещения отломков

ка при проведении компрессии осу-

и устранение дополнительных сме-

ществляется

следующим

способом:

щающих усилий, появляющихся по-

в каждой паре надо отвернуть гайки,

сле неправильного наложения аппа-

расположенные

между

кольцами,

рата;

и попытаться последние сблизить. Ес-

3) предупреждение возможных ос-

ли это удается, спицы натянуты недо-

ложнений и лечение имеющихся;

статочно. При

проведении

дистрак-

билитационные

мероприятия;

логично: в каждой паре откручивают

5)

уход

за аппаратом.

нужные гайки и пытаются раздвинуть

Правильное

«функционирование»

кольца. Если это удается, спицы на-

аппарата зависит от надежного закре-

тянуты слабо, тогда увеличивают сте-

пления его на костях при условии

пень их натяжения.

устранения всех возможных смещаю-

Коррекцию

смещения

отломков

щих усилий. Правильно устано-

можно выполнить различными спосо-

вленный

аппарат должен

обеспечить

бами.

абсолютно надежную фиксацию от-

Предупреждение и лечение ослож-

ломков при их идеальном сопоста-

нений. Для предупреждения поврежде-

влении, причем обеспечить его на

ния крупных сосудов и нервных ство-

весь период лечения больного. Для

лов спицы нужно вводить с учетом

достижения этого необходимо под-

топографии анатомических

образова-

держивать

равномерное

натяжение

ний. Крайне желательно в операцион-

всех спиц, а также применение, по по-

ной в момент наложения аппарата

казаниям, компрессии или дистрак-

иметь схемы поперечных срезов верх-

ции костных отломков. Если после

ней и нижней конечностей на раз-

этих мероприятий не удается добить-

личных уровнях. Частым осложне-

ся обездвиживания отломков, жела-

нием

метода

являются

повреждения

тельно

применить

дополнительную

(прорезывание) кожи спицами и ожог

фиксацию

(добавляют кольца

или

тканей, а также нагноение мягких

штыкообразные,

дугообразно

изог-

тканей вокруг спиц. Частота этого

нутые спицы и др.).

осложнения

заметно

снижается

при

Недостаточную фиксацию отлом-

применении

аппаратов,

снабженных

ков

устанавливают

по

появлению

спицефиксаторами,

имеющими

натя-

хруста

и

подвижности

отломков.

гивающее устройство. При наложе-

Сближение их по 0,5—1 мм в первые

нии аппарата нужно строго соблю-

3 — 5 дней восстанавливает необходи-

дать правила асептики. Для пре-

мую компрессию. В дальнейшем ком-

дупреждения

ожогов

спицы

вводят

прессию осуществляют по 0,5 мм/сут

медленно и применяют дрели с не-

до снятия аппарата. В тех случаях,

большим числом

оборотов.

когда удается обеспечить неподвиж-

Для профилактики нагноения мяг-

ность на стыке костных концов, ре-

ких тканей вокруг спиц кожу на месте

зорбции костной ткани вокруг спиц

их прохождения необходимо прикры-

не возникает; она бывает следствием

вать салфетками, смоченными спир-

чрезмерных

динамических

нагрузок

том.

Салфетку

размером

2 x 2

см

и плохой фиксации.

надрезают

посередине

наполовину

(образуются «штанишки») и про-

ной фиксации аппаратами. При на-

резью надевают на спицу, выходя-

ружном чрескостном остеосинтезе все

щую из кожи. Салфетки придавли-

более широко используют электро-

вают резиновыми пробками от фла-

стимуляцию, основанную на совре-

конов для пенициллина, которые на-

менных

достижениях

электрофизио-

низывают на спицы.

Использование

логии костной ткани.

для прикрытия выхода спиц из кожи

Электростимуляция

остеорепара-

различных

коллодиевых,

клеевых

ции (ЭСО) направлена на коррекцию

средств менее целесообразно, так как

нарушений

электрогенеза

костной

они препятствуют оттоку отделяемо-

ткани путем оптимизации статиче-

го из ран. Салфетки меняют каждые

ских и

динамических

электрических

3—4 дня. В тех случаях, когда воз-

потенциалов.

Электрические

про-

никло нагноение, самым лучшим ме-

цессы в области повреждения, при

тодом его лечения является раннее

обязательном

соблюдении

основных

удаление

спиц.

Однако

удаление

принципов лечения, ответственны за

спицы

может

быть

осуществлено

активность и направленность репара-

только после того, как параллельно

тивной

регенерации,

восстановление

ей будет проведена другая спица. Ес-

кости как ткани и органа.

ли мягкие ткани позволяют провести

Для

электростимуляции

остеоре-

новую спицу в плоскости кольца, ста-

парации

на

кафедре

травматологии

вят другой зажим. Если это нельзя

и ортопедии ВМедА им. С. М. Ки-

сделать,

новую

спицу

закрепляют

рова разработаны специальные авто-

с помощью спицефиксатора на штан-

номные устройства серии «БЭС-ЗМ»,

ге.

«ЭСО-80» и способы стимуляции при

Общее лечение больных и реаби-

повреждениях и заболеваниях опор-

литация.

После

наложения

аппарата

но-двигательного аппарата.

больному назначают лечение, напра-

В область перелома или ложного

вленное

на

нормализацию

функций

сустава имплантируют электроды из

всех органов и систем. В этот период

биоинертного материала во фторо-

важно применить

медикаментозные

пластовой изоляции, которые подсое-

препараты,

способствующие

успеш-

диняют к размещенному на внеочаго-

ному сращению

перелома

(витамины,

вом аппарате стимулятору. Особен-

анаболические стероиды и др.). Из

ностью электростимуляции при чрес-

анаболических

стероидов

рекомен-

костном

остеосинтезе

является

го,

дуется

ретаболил,

который вводят

что

спицы

аппарата

одновременно

внутримышечно (по 1 мл 3 инъекции

служат

в качестве

дополнительных

с 10-дневным интервалом). Метод на-

электродов для формирования сте-

ружной чрескостной фиксации позво-

реометрии статических электрических

ляет проводить

раннюю активизацию

потенциалов, а воздействие электри-

больных. На 2-й день после операции

ческим током через спицы сопрово-

назначают

лечебную

гимнастику,

а

ждается

бактерицидным

эффектом

при

отсутствии

противопоказаний

в области их проведения через мягкие

разрешают ходить с помощью косты-

ткани.

лей. При прочной фиксации отлом-

Применение анодно-катодных ре-

ков,

особенно,

когда

осуществляется

жимов

электростимуляции

индуци-

компрессия, и при наличии хорошего

рует остеорепаративные процессы при

торцового

упора

концов

отломков

лечении ложных суставов и замедлен-

можно

разрешить

полную

нагрузку

ной консолидации костей.

на

оперированную

конечность.

В

Использование

электростимуля-

остальных случаях допускается ходь-

ции

остеорепарации

при

наружном

ба на костылях с дозированной на-

чрескостном

остеосинтезе оптимизи-

грузкой.

рует условия для сращения отломков

Применение

электростимуляции

костей, позволяет повысить эффек-

остеогенеза

при

наружной

чрескост-

тивность основного

способа лечения