Остеосинтез. Ткаченко С.С
..pdfно основной плоскости вращения су- |
движении в суставе можно начинать |
|||||||||||||||
става через центр блока плечевой |
сразу |
после его |
наложения. |
|
||||||||||||
кости, через центр вращения запястья |
Для устранения контрактур закры- |
|||||||||||||||
или центр таранной кости. Так как |
тым |
способом |
вначале |
в |
течение |
|||||||||||
движение в коленном суставе проис- |
10 — 30 |
дней |
|
выполняют сгибание |
||||||||||||
ходит путем мгновенного перемеще- |
и разгибание сустава в аппарате от |
|||||||||||||||
ния центра вращения, что требует |
2 до 8° в день в зависимости от ха- |
|||||||||||||||
применения в аппарате полицентриче- |
рактера контрактуры, давности и ви- |
|||||||||||||||
ского |
механизма с перемежающимся |
да сустава. После 10—15-кратного |
||||||||||||||
центром вращения, который воспроиз- |
сгибания и разгибания сустава время |
|||||||||||||||
водит кинематику сустава, при лече- |
выполнения этих движений сокра- |
|||||||||||||||
нии коленного сустава осевая спица |
щают до нескольких минут, затем |
|||||||||||||||
проходит строго по основной плоско- |
сгибающе-разгибающее |
устройство |
||||||||||||||
сти движения сустава и через бугор |
аппарата |
снимают. |
|
|
||||||||||||
наружного |
надмыщелка |
бедренной |
Далее больной продолжает в тече- |
|||||||||||||
кости. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ние 5 — 7 дней активные движения в |
||||||
При |
наложении |
аппарата |
после |
разгруженном с помощью наложенно- |
||||||||||||
обработки поврежденных |
суставных |
го аппарата суставе, после чего ап- |
||||||||||||||
поверхностей |
осевая |
спица |
должна |
парат |
удаляют. |
|
|
|
||||||||
совпадать с |
осью сформированного |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
в виде полуцилиндра суставного кон- |
|
|
|
АППАРАТ |
|
|
||||||||||
ца кости, через который проходит ось |
|
ТКАЧЕНКО-АБУШЕНКО |
|
|||||||||||||
вращения сустава. При |
проведении |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
осевой спицы ее пропускают через от- |
Аппарат Ткаченко — Абушенко со- |
|||||||||||||||
верстие осевых болтов, несущих под- |
стоит из 2 дуг, соединенных стержня- |
|||||||||||||||
шипники или шестерни. После нало- |
ми (рис. 95). В каждой дуге натяги- |
|||||||||||||||
жения осевой спицы спицу замыкаю- |
вают по 2 спицы, проведенные через |
|||||||||||||||
щей скобы проводят во фронтальной |
сочленяющиеся кости. Боковые ди- |
|||||||||||||||
плоскости через диафиз костей, затем |
стракционные |
|
стержни |
соединяются |
||||||||||||
через другой суставной конец —спицы |
дугами |
с |
помощью |
шарнирных |
||||||||||||
поворотных скоб. После этого концы |
устройств. Аппарат практически осу- |
|||||||||||||||
спиц |
натягивают в соответствующих |
ществляет скелетное вытяжение, но |
||||||||||||||
скобах. Если после наложения аппа- |
добавление стержня с винтовой на- |
|||||||||||||||
рата |
имеется |
смещение |
суставных |
резкой на шарнирах дуг в аппарате |
||||||||||||
концов, |
приступают |
к постепенной |
Ткаченко — Абушенко позволяет при- |
|||||||||||||
дозированной |
их |
репозиции. |
По |
лагать еще и усилие для сгибания |
||||||||||||
устранении |
с |
помощью |
разводных |
(разгибания) |
в |
суставе. |
|
|
||||||||
гаек дистракторов смещения су- |
Двухэтапный метод лечения кон- |
|||||||||||||||
ставных концов по длине и под углом |
трактуры Дюпюитрена. При тяжелых |
|||||||||||||||
исправляют с помощью направляю- |
формах контрактуры, когда опера- |
|||||||||||||||
щих с ползунками их боковое смеще- |
тивным путем не представляется воз- |
|||||||||||||||
ние. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
можным |
устранить |
контрактуру |
||||
По окончании наложения аппара- |
в межфаланговых и пястно-фалан- |
|||||||||||||||
та путем открытой операции его за- |
говых суставах, вначале накладывают |
|||||||||||||||
пирают с помощью сгибающе-разги- |
аппарат (рис. 96). Постепенно растя- |
|||||||||||||||
бающего устройства в среднем функ- |
гивают |
рубцово-измененные |
ткани |
|||||||||||||
циональном |
положении |
сустава |
до |
(2 — 3 нед), устраняют |
контрактуры. |
|||||||||||
истечения срока заживления |
мягких |
Вторым |
этапом оперативным путем |
|||||||||||||
тканей |
(7 — 8 |
дней), |
после |
чего |
на- |
иссекают рубцово-измененный ла- |
||||||||||
чинают разработку пассивных и ак- |
донный |
апоневроз. |
|
|
||||||||||||
тивных движений в суставе с посте- |
При |
применении такого |
способа |
|||||||||||||
пенно нарастающей амплитудой сги- |
лечения |
тяжелых форм |
контрактуры |
|||||||||||||
бания и разгибания. Если аппарат |
Дюпюитрена |
результаты |
значительно |
|||||||||||||
наложен закрытым путем, разработку |
улучшаются. |
|
|
|
|
Рис. 95. Аппарат Ткаченко — Абушенко. |
Рис. 96. Устранение контрак- |
|
туры пальцев с помощью |
|
аппарата. |
ШАРНИРНО-ДИСТРАКЦИОННЫЕ АППАРАТЫ АВЕРКИЕВА-ГРИЦАНОВА
активная профилактика контрактур, анкилозов и деформаций суставов путем ранней функциональной терапии. Разработаны аппараты для колен-
Чрескостный остеосинтез аппара- |
ного и других суставов. Конструктив- |
||||||||
тами внешней фиксации имеет значи- |
но эти аппараты состоят из двух дуг — |
||||||||
тельные преимущества перед другими |
опорной и поворотной, в которых |
||||||||
методами обездвиживания |
отломков. |
фиксируют спицы, проведенные через |
|||||||
Однако |
лечение |
внутрисуставных |
эпиметафизарные отделы суставных |
||||||
переломов костей представляет боль- |
концов костей, а также через отломки |
||||||||
шие трудности, так как необходимо |
при внутрисуставных переломах. Дуги |
||||||||
обеспечить надежную иммобилизацию |
аппаратов |
соединены |
между собой |
||||||
маленького фрагмента кости и ран- |
шарнирными |
устройствами, |
которые |
||||||
нее функционирование поврежденного |
конструктивно расположены на ди- |
||||||||
сустава. Применение шарнирно-ди- |
стракторах, а оси вращения шарниров |
||||||||
стракционных аппаратов |
Волкова — |
при этом совмещают с осью дви- |
|||||||
Оганесяна является новым, перспек- |
жения в |
соответствующем |
суставе. |
||||||
тивным методом лечения больных с |
В ближайшем послеоперационном |
||||||||
последствиями травм и заболеваний |
периоде проводят активную разработ- |
||||||||
суставов. |
|
|
|
ку движений в суставе. На аппаратах |
|||||
Положительные идеи, заложенные |
предусмотрены приспособления для |
||||||||
в конструкциях аппаратов Илизарова |
принудительной разработки движений. |
||||||||
и Волкова — Оганесяна, |
позволили |
Достаточная прочность обездвижи- |
|||||||
разработать |
оптимальные |
варианты |
вания фрагментов при переломе, мало- |
||||||
шарнирных |
дистракционных аппара- |
травматичная техника |
оперативного |
||||||
тов, эффективных как при остео- |
вмешательства |
обеспечивают |
актив- |
||||||
синтезе |
раздробленных внутрисустав- |
ное функционирование поврежденного |
|||||||
ных переломов костей, так и для |
сустава, в результате чего сокра- |
||||||||
лечения последствий травм и заболе- |
щаются сроки реабилитации постра- |
||||||||
ваний |
суставов. |
Стала |
возможной |
давших, улучшаются исходы лечения. |
Г Л А В А
15
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЧРЕСКОСТНОЙ ФИКСАЦИИ АППАРАТАМИ
Осложнения |
могут |
|
наблюдаться |
ложнения |
необходимо |
технически |
||||||||||||
во |
время |
проведения |
остеосинтеза, |
правильно |
проводить |
спицы. Конец |
||||||||||||
в процессе лечения, а также в отда- |
спицы должен быть хорошо заточен. |
|||||||||||||||||
ленные сроки. При проведении спиц |
Спицу следует вводить дрелью с не- |
|||||||||||||||||
могут повреждаться сосуды и нервы. |
большой |
частотой |
|
оборотов |
и |
|||||||||||||
Чтобы |
избежать |
этого, |
|
обязательно |
с частыми остановками. Лучше осу- |
|||||||||||||
нужно учитывать топографию круп- |
ществлять |
осевое |
натяжение |
спиц |
||||||||||||||
ных сосудов и нервов. При ослож- |
в процессе лечения спицефиксатора- |
|||||||||||||||||
нениях |
спицу |
необходимо |
извлечь |
ми, |
|
имеющими |
|
натягивающие |
||||||||||
и принять меры к остановке кровоте- |
устройства. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
чения. |
|
|
|
|
|
|
При |
появлении |
воспалительного |
|||||||||
|
В процессе лечения |
|
встречаются |
процесса в мягких тканях, окружаю- |
||||||||||||||
следующие |
осложнения: |
воспаление |
щих |
спицы, |
проводят |
комплексную |
||||||||||||
и нагноение мягких тканей в области |
терапию: местное обкалывание анти- |
|||||||||||||||||
прохождения спиц, остеомиелит, ре- |
биотиками, УВЧ. Если в течение 2 — 3 |
|||||||||||||||||
активный и гнойный артрит, вторич- |
дней процесс не купируется, нужно |
|||||||||||||||||
ное смешение отломков, парез нервов |
удалить спицу; перед ее удалением |
|||||||||||||||||
и кровотечение, пролежни кожи от |
через |
здоровые |
участки конечности |
|||||||||||||||
давления частями аппарата, перелом |
вводят |
новую. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
костного регенерата, а также медика- |
Остеомиелит. В местах прохожде- |
|||||||||||||||||
ментозный дерматит и |
|
контрактуры |
ния через кость спицы может раз- |
|||||||||||||||
суставов. |
|
|
|
|
|
виться |
«спицевой» |
остеомиелит |
как |
|||||||||
|
Гнойные |
осложнения. |
Воспаление |
результат |
несвоевременного |
купиро- |
||||||||||||
мягких тканей вокруг спиц является |
вания воспаления (4,8 — 15% случаев). |
|||||||||||||||||
наиболее |
частым |
осложнением |
Для предупреждения этого осложне- |
|||||||||||||||
(8,6 — 41,8 %). Основными причинами |
ния |
следует |
своевременно |
удалить |
||||||||||||||
его |
следует считать ожог |
мягких |
спицу, а в необходимых случаях про- |
|||||||||||||||
и костной тканей быстро вращаю- |
водить и хирургический разрез тканей |
|||||||||||||||||
щейся |
спицей, |
посттравматический |
или |
вскрытие |
гнойника. |
Развитие |
||||||||||||
отек конечности, подвижность спиц, |
остеомиелита |
часто |
сопровождается |
|||||||||||||||
прорезывание кожи и мягких тканей |
образованием в месте введения спицы |
|||||||||||||||||
спицами при неправильном их введе- |
свища с гнойным отделяемым. На- |
|||||||||||||||||
нии. Прорезывание тканей спицами |
блюдаются характерные |
клинические |
||||||||||||||||
обусловлено также конструкцией ап- |
признаки воспаления. На рентгено- |
|||||||||||||||||
парата и происходит при натяжении |
граммах обычно виден секвестр округ- |
|||||||||||||||||
спиц за счет их дугообразного искри- |
лой формы или отдельные мелкие |
|||||||||||||||||
вления (сближение или удаление ко- |
секвестры по ходу бывшей спицы. Ле- |
|||||||||||||||||
лец). Значение имеет также несоблю- |
чение хирургическое, проводят нек- |
|||||||||||||||||
дение правил асептики, соответствую- |
рэктомию |
и |
удаление |
секвестров. |
||||||||||||||
щего ухода за мягкими тканями |
Кровотечение. При |
введении |
спиц |
|||||||||||||||
вокруг |
спиц. Для предупреждения ос- |
вблизи крупных |
сосудов из-за давле- |
ния на их стенку могут развиться |
проведение комплекса физиотерапев- |
пролежни и открыться кровотечение |
тических мероприятий. При рефлек- |
вследствие введения спиц без учета |
торных контрактурах, кроме отме- |
топографии сосудисто-нервных пуч- |
ченных мероприятий, показана седа- |
ков. При наличии осложнения сле- |
тивная терапия (транквилизаторы — |
дует быстро удалить спицу, причи- |
сибазон, элениум, триоксазин, препа- |
нившую повреждение, принять меры |
раты брома). |
к остановке |
кровотечения |
(давящая |
При синдромах, связанных с нару- |
||||||||||
повязка, |
холод, |
переливание |
крови, |
шением циркуляции тканевой жидко- |
|||||||||
викасол и др.). Реже приходится при- |
сти, и при расстройстве кровообра- |
||||||||||||
бегать к перевязке сосуда на протяже- |
щения проводят мероприятия, направ- |
||||||||||||
нии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
ленные на восстановление крово- |
||||
Травматический неврит. При про- |
обращения — вводят сердечные сред- |
||||||||||||
ведении |
одномоментной |
чрескостной |
ства, сосудорасширяющие препараты. |
||||||||||
дистракции (более 1 мм/сут) может |
Нарушение крово- и лимфообраще- |
||||||||||||
развиваться |
|
травматический |
|
неврит. |
ния. Нередко, особенно при лечении |
||||||||
В этих случаях временно прекра- |
переломов бедренной кости, разви- |
||||||||||||
щают дистрикцию и назначают соот- |
вается значительный отек конечности. |
||||||||||||
ветствующее |
физиотерапевтическое |
После придания конечности возвы- |
|||||||||||
и медикаментозное |
лечение. Однако |
шенного положения он уменьшается, |
|||||||||||
даже при правильном введении спиц |
но полностью не проходит. Причи- |
||||||||||||
нередко отмечаются признаки частич- |
ной отека могут быть воспали- |
||||||||||||
ного нарушения проводимости и раз- |
тельные явления вокруг спиц, тром- |
||||||||||||
дражения со стороны отдельных нер- |
бофлебит, лимфостаз, а также слиш- |
||||||||||||
вов конечности. Эти явления сопро- |
ком форсированная |
дистракция. |
|||||||||||
вождаются |
нейровегетативными рас- |
В этих случаях следует проводить по- |
|||||||||||
стройствами. |
В большинстве |
случаев |
степенную |
дистракцию, |
дозирован- |
||||||||
они быстро регрессируют и только |
ную нагрузку на конечность и лечеб- |
||||||||||||
иногда сохраняются длительное вре- |
ную гимнастику. |
|
|
||||||||||
мя. В первые дни обычно бывает вы- |
Вторичное |
смещение |
отломков. |
||||||||||
ражен болевой синдром, иногда на- |
Вторичное смещение отломков возни- |
||||||||||||
блюдаются отеки, которые распро- |
кает вследствие несоблюдения техни- |
||||||||||||
страняются |
на всю |
конечность. |
ки наложения аппарата. В одних слу- |
||||||||||
Изучение |
состояния |
нейромотор- |
чаях смещение отломков происходит |
||||||||||
ного аппарата (с помощью электро- |
при недостаточной их фиксации (сла- |
||||||||||||
миографии, |
|
определения |
хронаксии) |
бое натяжение и закрепление спиц, |
|||||||||
показывает, |
что |
при использовании |
резьбовых стержней, а также колец), |
||||||||||
этого метода более активно происхо- |
в других — в |
результате |
погрешно- |
||||||||||
дит нормализация изменений в спе- |
стей, допускаемых в методике внеоча- |
||||||||||||
циальных |
центрах, |
обеспечивающих |
гового остеосинтеза, когда не устра- |
||||||||||
иннервационно-субординационные |
няются, а, наоборот, создаются до- |
||||||||||||
отношения в соответствующих звень- |
полнительные смещающие усилия. |
||||||||||||
ях опорно-двигательного аппарата. |
Неправильно сросшиеся переломы |
||||||||||||
При |
рефлекторно-травматических |
могут наблюдаться у больных с не- |
|||||||||||
синдромах |
|
применяют |
анальгетики, |
полностью |
сопоставленными отлом- |
||||||||
витамины группы В, ганглиоблока- |
ками или с неустраненным вто- |
||||||||||||
торы (пахикарпин, ганглерон). В не- |
ричным смещением. |
|
|
||||||||||
которых |
случаях |
показаны |
|
блокады |
Преждевременное снятие аппарата |
||||||||
вегетативных узлов растворами ново- |
нередко |
приводит |
к |
развитию |
|||||||||
каина или |
смесью ганглиоблокаторов |
угловых деформаций. Это происхо- |
|||||||||||
со спазмолитиками (например, пахи- |
дит в тех случаях, когда регенерат |
||||||||||||
карпина, |
платифиллина, |
новокаина), |
имеет слабую механическую проч- |
||||||||||
антигистаминные |
препараты |
(супра- |
ность и переустройка его не завер- |
||||||||||
стин и др.). Наряду |
с этим |
показано |
шилась. |
|
|
|
|
Замедленная консолидация, несрос- Причиной развития этой деформации
шиеся переломы. Замедленная консоявляется натяжение мышц, прежде
лидация, |
несросшиеся |
переломы |
всего икроножной, малоберцовых. |
||
встречаются не часто (соответственно |
При первых признаках этой дефор- |
||||
2 — 5% и |
2 — 3,4%), |
что |
объясняется |
мации проводят спицы через плюсне- |
|
отсутствием полной репозиции от- |
вые кости и пятку. Спицы закреп- |
||||
ломков, |
неустраненным |
диастазом, |
ляют в полукольцах, которые фикси- |
||
недостаточно |
надежным |
обездвижи- |
руют к аппарату, и стремятся устра- |
||
ванием отломков, |
малыми сроками |
нить имеющуюся деформацию. |
|||
фиксации, а также отсутствием дози- |
Осложнения после снятия аппарата. |
||||
рованной нагрузки на конечность. |
Аппарат снимают после установления |
||||
Дерматит. |
В тех случаях, когда |
по рентгенограммам сращения отлом- |
для смачивания салфеток, укладыков. За две — три нед до снятия ваемых на кожу вокруг спиц, примеаппарата создают условия для осевой няют различные дезинфицирующие нагрузки места сращения отломков.
растворы (спиртовой раствор фура- |
Последнее достигается отвинчиванием |
цилина и др.), нередко развивается |
гаек на резьбовых стержнях таким |
медикаментозный дерматит. |
образом, чтобы аппарат не препят- |
Контрактуры суставов. При при- |
ствовал нагрузке на стыке отломков. |
менении аппаратов нередко разви- |
Эта процедура способствует органной |
ваются контрактуры суставов, что перестройке костной мозоли. При
связано с нарушением методики ле- |
удлинении сегментов |
конечности, где |
||||||||||||||
чения. |
Наиболее |
часто |
развиваются |
образуются |
обширные |
регенераты, |
||||||||||
контрактуры коленного и голено- |
конечность следует дозированно на- |
|||||||||||||||
стопного суставов, особенно |
после |
гружать в процессе лечения и обя- |
||||||||||||||
оперативного |
|
удлинения |
бедра |
или |
зательно на заключительном его этапе. |
|||||||||||
голени, на верхней конечности — лок- |
Если эти условия не соблюдаются и |
|||||||||||||||
тевого и лучезапястного суставов. Для |
аппарат снимается досрочно, |
нередко |
||||||||||||||
профилактики |
|
контрактур |
прежде |
возникают повторные переломы, а при |
||||||||||||
всего там, где возможно, не следует |
удлинении конечностей образуется не- |
|||||||||||||||
фиксировать суставы, спицы проводят |
полноценная костная ткань. Особенно |
|||||||||||||||
по возможности не через сухожилия |
часто это наблюдается, когда одной |
|||||||||||||||
и сухожильные |
растяжения |
мышц. |
остеотомией стремятся создать регене- |
|||||||||||||
Следует |
рано |
начинать мероприятия |
рат длиной от 10 до 20 см. В этих |
|||||||||||||
по профилактике контрактур,ипрежде |
случаях |
образуется |
полая |
«трубка», |
||||||||||||
всего ЛФК. Если этому мешают от- |
состоящая из непрочной костной ткани |
|||||||||||||||
дельные спицы, места их введения |
и наполненная желеобразной |
массой. |
||||||||||||||
следует изменить. Применяют лечеб- |
Отсутствие |
дозированной |
нагрузки |
|||||||||||||
ную физкультуру, тепловые физио- |
(тренировки регенерата) не приводит к |
|||||||||||||||
терапевтические |
процедуры, |
назна- |
органной перестройке вновь образо- |
|||||||||||||
чают раннюю дозированную нагрузку |
ванной костной ткани в прочную |
|||||||||||||||
на |
конечность. |
|
Особого внимания |
кортикальную кость, имеющую все |
||||||||||||
заслуживает предупреждение контрак- |
присущие ей черты нормальной. В этих |
|||||||||||||||
тур |
в |
голеностопном |
суставе, |
так |
случаях происходит перелом регене- |
|||||||||||
как под влиянием тяжести стопа |
рата и частичная потеря удлинения. |
|||||||||||||||
принимает привычное положение по- |
Учитывая изложенное, Г. А. Или- |
|||||||||||||||
дошвенного сгибания. В этих случаях |
заров рекомендует снимать натяжение |
|||||||||||||||
стопу следует удерживать в среднем |
в аппарате |
постепенно, |
в |
течение |
||||||||||||
положении |
с |
помощью |
специально |
2 — 3 нед, после снятия аппарата на |
||||||||||||
изготовленных |
стоподержателей. |
|
протяжении |
месяца |
|
не |
нагружать |
|||||||||
|
Деформация стопы. Эквино-плос- |
оперированную конечность. Переход к |
||||||||||||||
ковальгусная деформация стопы раз- |
полной нагрузке осуществляют посте- |
|||||||||||||||
вивается |
во |
время |
удлинения |
голени. |
пенно, |
в течение 2-3 |
мес. |
|
|
Г Л А В А
16
ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ
И СОЧЕТАННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ
Оперативный метод является важ- |
жественных переломов в среднем со- |
||||
нейшим звеном лечения множе- |
ставляет 3 : 1 , при переломах плече- |
||||
ственных и сочетанных переломов ко- |
вой кости — 2,3:1, костей предпле- |
||||
стей в гораздо большей степени, чем |
чья — 3 : 1 , бедренной кости — 1,2:1, |
||||
при лечении |
одиночных |
переломов |
костей голени — 1,9 : 1; в целом при |
||
[Никитин Г. Д. и др., 1976; Бондарен- |
переломах |
костей |
конечно- |
||
ко Н. С., 1980; Бецишор В. К., 1978, |
стей — 1,9:1 (верхних — 2,6 : 1, ниж- |
||||
1980; Демьянов В. М. и др., 1982]. |
них — 1,5 : 1). |
|
|
||
Признание |
этого факта |
связано |
Оперативное |
лечение |
переломов |
суглубленным изучением множеосуществляют в среднем у 33,6 % от
ственных повреждений, которое нача- |
числа всех пострадавших с политрав- |
||||||||||||
лось в середине 60-х годов XX века. |
мой. Операционная активность при |
||||||||||||
Необходимость более широкого при- |
переломах составляет 19 % от числа |
||||||||||||
менения |
остеосинтеза |
при |
лечении |
всех локализаций, среди полифрактур |
|||||||||
множественных |
переломов |
диктуется |
длинных трубчатых костей — 41,4 %. |
||||||||||
современными требованиями к лече- |
Операционная активность при пере- |
||||||||||||
нию переломов костей (максимальная |
ломах костей отдельных локализаций |
||||||||||||
адаптация отломков, прочный остео- |
следующая: |
|
плечо —54%, |
предпле- |
|||||||||
синтез, раннее функциональное лече- |
чье — 21 %, |
|
|
бедро — 65 %, |
го- |
||||||||
ние, реабилитация). Прочный метал- |
лень — 42 %. |
|
Остеосинтез |
одного |
|||||||||
лоостеосинтез позволяет |
|
облегчить |
перелома осуществляют у 74,6 % от |
||||||||||
гипсовую |
иммобилизацию или вовсе |
числа всех оперированных; двух пере- |
|||||||||||
ее избежать и тем обеспечить ран- |
ломов—у 21,1%, трех и |
более — у |
|||||||||||
нюю разработку движений в суста- |
4,3 %. У 15 % пострадавших операции |
||||||||||||
вах, что особенно важно при множе- |
выполняют |
|
одновременно |
на |
двух |
||||||||
ственных переломах костей несколь- |
и |
более |
сегментах |
конечностей. |
|||||||||
ких сегментов одной конечности, при |
У |
остальных |
остеосинтез переломов |
||||||||||
двусторонних переломах костей ко- |
нескольких |
|
локализаций |
осущест- |
|||||||||
нечностей, при |
тяжелых |
сочетанных |
вляют поэтапно. |
|
|
|
|||||||
повреждениях. |
Ранний |
внеочаговый |
|
Выполнение |
принципа |
одновре- |
|||||||
остеосинтез бедренной кости и костей |
менного оперативного лечения сразу |
||||||||||||
голени позволяет облегчить уход за |
2 — 3 повреждений позволяет |
сокра- |
|||||||||||
тяжело |
пострадавшими, |
предупре- |
тить общие сроки лечения, избавить |
||||||||||
дить длительную |
гиподинамию, |
пострадавшего от повторных опера- |
|||||||||||
а при некоторых тяжелых сочетанных |
ций и выполнить все вмешательства |
||||||||||||
повреждениях |
(например, |
черепа |
при однократном общем или регио- |
||||||||||
и конечности) улучшить возможности |
нарном обезболивании. |
Чем |
позже |
||||||||||
специализированного |
лечения череп- |
проведено |
оперативное |
вмешатель- |
|||||||||
но-мозговой травмы. |
|
|
|
ство, тем тяжелее и менее полно вос- |
|||||||||
Соотношение |
консервативных |
станавливаются |
нарушенные |
функ- |
|||||||||
и оперативных методов лечения мно- |
ции. Если |
в |
остром периоде |
поли- |
травмы пострадавшему угрожает смерть, в позднем периоде по мере отсрочки специализированного лечения — тяжелая инвалидность.
Лечебно-тактическая классификация политравм [Никитин Г. Д., 1958] позволяет правильно решать вопрос о последовательном и одномоментном лечении отдельных повреждений костей:
1. Множественные переломы мелких и не-
больших костей, не приводящие к тяжелому состоянию пострадавших (например, полифрактуры стопы, кисти, костей предплечья, голеностопного или лучезапястного суставов, ключиц, лопаток, 2 — 4 ребер и т. д.). Пострадавшие этой группы составляют 27,5% от об-
щего числа, у них не развиваются опасные для жизни осложнения, в том числе травматиче-
ский шок; не бывает смертельных исходов. Ортопедическое лечение определяется только местными особенностями переломов и не имеет ограничений ни по срокам, ни по объему вмешательства. Раннее специализированное лечение проводится в полном объеме; операции выполняются вскоре после травмы и,
как правило, одномоментно. Прогноз всегда благоприятный.
2. Множественные переломы длинных трубчатых костей, сопровождающиеся развитием у пострадавших состояния неустойчивого равновесия или шока I —II степени (например, закрытые и открытые переломы обеих голеней, переломы белра и голени одной конечности, переломы костей конечностей и неосложненные переломы таза, позвонков и т. д.). Пострадавшие этой группы составляют 38.7%; среди них у 11,1% наблюдается трав-
матический шок. в основном I —II степени (у 71 %), у половины — состояние неустойчиво-
го равновесия, причинами которых служат
кровопотеря и болевой фактор. Летальность составляет 2,3 %. Специализированное ортопе-
дическое лечение осуществляется в полном объеме в течение первых 2 нед; оперативные вмешательства (внутренний остеосинтез, чрескостный остеосинтез аппаратами) выполняют-
ся в один этап, но обязательно после ликвидации шока и состояния неустойчивого равновесия. Прогноз у пострадавших этой группы, как правило, положительный.
3. Тяжелая политравма, в которой наряду с множественными переломами имеется «травматический очаг», доминирующий по тяжести в клинической картине и угрожающий
.жизни пострадавшего, например сочетание полифрактур с тяжелой черепно-мозговой травмой, тяжелой травмой груди или тяжелыми множественными переломами таза, сопровождающимися массивной кровопотерей, острой
дыхательной недостаточностью и т. д. Удельный вес пострадавших с такой политравмой составляет 23,7%. Клиническая картина характеризуется тяжелым течением, раз-
витием опасных для жизни осложнений, неблагоприятными исходами. Травматический
шок наблюдается у 28 % пострадавших, преимущественно III —IV степени. Летальность
составляет до 18 %. |
Ортопедическое лечение |
||
в |
остром |
периоде |
травмы осуществляется |
с |
помощью |
методов |
временной иммобилиза- |
ции конечностей гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, простыми рамочными
устройствами, чрескостной наружной фиксацией отломков. В полном объеме ортопедическое лечение осуществляют через 2 — 3 нед. Более широкие показания к остеосинтезу
в ранние сроки можно ставить только в отношении переломов бедра у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Прогноз
у пациентов этой группы |
неопределенный. |
4. Тяжелая политравма, |
в состав которой |
входит ведущий «травматический очаг», требующий экстренного хирургического вмешательства по жизненным показаниям независимо от тяжести состояния пострадавшего (на-
пример, сочетание множественных |
переломов |
с разрывом внутренних органов |
живота, |
с прогрессирующим внутричерепным кровотечением, с размозжением или отрывом одной или нескольких конечностей, с обширными разрушениями мягких тканей и т. д.). Пострадавшие этой группы составляют 8,9%, из них у 86 % развивается травматический шок, в основном III —IV степени. Летальность соста-
вляет 38,1 %. Лечение полифрактур в остром периоде осуществляется, как правило, консер-
вативными методами. У пациентов, состояние которых не осложняется развитием шока, одновременно с операцией (или последовательно) по поводу повреждений внутренних органов может выполняться остеосинтез длинных трубчатых костей. Такая тактика допустима только в условиях крупных травматологических центров. При наличии тяжелого шока прогноз у этой группы пострадавших
сомнительный.
5. Тяжелая политравма, которая по своей массивности, локализации и характеру относится к «несовместимой с жизнью» (например, сочетания полифрактур с разрушением головного мозга или спинного мозга в верхнешейном отделе, с «раздавленной» грудной клеткой и разрывом нескольких внутренних
органов живота, с отрывом или размозжением обоих бедер и т. д.). Прогноз, как правило,
смертельный. Удельный вес таких пациентов
составляет 1,2%. Пострадавших доставляют в лечебное учреждение в состоянии тяжелого
шока или в терминальном состоянии. Большинство из них погибают в первые 2 сут (71,1%), некоторым удается продлить жизнь до 3 нед.
Наибольшие технические трудности выполнения остеосинтеза возникают при моностатических (множественных — в пределах одной кости или одного сегмента) переломах (рис. 97).
Рис. 97. Варианты фиксации отломков при оскольчатых переломах.
1, 2 —массивными стержнями с рассверливанием костномозговой полости; 3 — комбинированным
внутрикостным фиксатором (стержень и спицы); |
4 —стержнем и винтами (болтами); 5 — стерж- |
||||||||
нем и расщепленными костными аутотрансплантатами; |
6 —стержнем и чрезмышечными круго- |
||||||||
выми швами; 7, 8, 12-компрессирующими пластинками с винтами; 9, |
10, |
11 - эластичными |
|||||||
|
направленными стержнями; 13 — аппаратом Илизарова; |
14 — стержневым наружным аппаратом. |
|||||||
Следующими по трудности опера- |
Для получения большей «устойчи- |
||||||||
ции остеосинтеза являются мономе- |
вости» конечности |
вначале проводят |
|||||||
лические переломы (2 или 3 сегмен- |
остеосинтез бедра, а затем — первич- |
||||||||
тов одной конечности). Операция мо- |
ную хирургическую обработку и чрес- |
||||||||
жет |
выполняться |
одной |
бригадой |
костный остеосинтез отломков костей |
|||||
хирургов с большим числом асси- |
голени. При наличии открытых пере- |
||||||||
стентов. |
|
|
|
ломов бедра и голени первоначально |
|||||
Одновременный |
остеосинтез пле- |
обрабатывают и фиксируют менее за- |
|||||||
чевой кости и костей предплечья |
грязненный и размозженный перелом. |
||||||||
является |
операцией |
выбора. |
Операции |
остеосинтеза димеличе- |
|||||
Сложнее дело обстоит при одно- |
ских |
симметричных, |
перекрестных, |
||||||
временных переломах бедра и костей |
односторонних (верхней и нижней ко- |
||||||||
голени, которые составляют до 39 % |
нечности) переломов могут прово- |
||||||||
от |
числа |
множественных |
переломов |
диться одномоментно двумя бригада- |
|||||
нижних конечностей. Закрытым пере- |
ми |
хирургов |
или |
последовательно |
|||||
ломом чаще оказывается перелом бе- |
одной бригадой, или, наконец, по- |
||||||||
дра, |
открытым — перелом |
костей го- |
этапно в благоприятные для больно- |
||||||
лени. |
|
|
|
го сроки после травмы. |
Рис. 98. Комбинированные методы лечения полифрактур.
а — при мономелических переломах бедра и голени (внутренний остеосинтез бедра стержнем и
чрескостный остеосинтез аппаратом |
Илизарова |
костей голени); б —при |
оскольчатых |
переломах |
||||||
Беннета |
(чрескостный дистракционный остеосинтез аппаратом |
Илизарова |
и лонгстная |
повязка); |
||||||
в — при |
внутрисуставных переломах |
мыщелков |
бедра или голени и вертельных переломах бедра |
|||||||
(чрескостный дистракционный |
остеосинтез костей |
коленного сустава аппаратом Илизарова из двух |
||||||||
|
|
дуг и скелетное вытяжение бедра за аппарат). |
|
|
|
|||||
Фиксацию три- и тетрамелических |
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ |
|||||||||
диафизарных переломов (3 и 4 конеч- |
|
|
|
|
|
|
||||
ностей) лучше осуществлять, комби- |
Большое |
разнообразие |
видов |
|||||||
нируя интрамедуллярный остеосинтез |
переломов при политравме и значи- |
|||||||||
с наложением |
аппаратов |
внешней |
тельные различия костей по своим |
|||||||
фиксации, причем внутренний остео- |
формам и размерам не позволяют |
|||||||||
синтез может на той же кости допол- |
добиться прочного соединения от- |
|||||||||
няться наложением аппарата простой |
ломков |
посредством |
лишь |
одного |
||||||
конструкции, который на металличе- |
«универсального» |
|
приспособления. |
|||||||
ском |
стержне |
создает |
постоянную |
Иметь же в травматологическом ста- |
||||||
компрессию отломков, заменяет гип- |
ционаре набор всех или многих из су- |
|||||||||
совую повязку и позволяет начать |
ществующих фиксаторов практически |
|||||||||
ранние движения в «промежуточном» |
невозможно. |
Поэтому в клиниках, |
||||||||
суставе (рис. 98). |
|
|
где осуществляется |
лечение |
множе- |
ственных |
повреждений, |
необходима |
плечья и плечевой кости, оедреннои |
|||||||||||
организация |
специальной механиче- |
кости и костей голени), симме- |
||||||||||||
ской мастерской, где бы можно было |
тричных |
диафизарных |
переломов |
|||||||||||
из имеющихся стандартных конструк- |
обеих бедренных костей, односторон- |
|||||||||||||
ций и нестандартных заготовок по- |
них |
аналогичных |
переломов |
костей |
||||||||||
добрать, |
подогнать |
или |
приготовить |
верхней и нижней конечностей. |
||||||||||
необходимый |
фиксатор |
индивидуаль- |
Наряду с положительными сторо- |
|||||||||||
но для каждого больного. Среди за- |
нами остеосинтеза стержнями (проч- |
|||||||||||||
готовок должны быть стержни боль- |
ность фиксации кости на всем ее |
|||||||||||||
шой длины (40, 60, 80 см), которые |
протяжении, |
относительная простота |
||||||||||||
могут |
понадобиться |
для |
выполнения |
и доступность вмешательства) необ- |
||||||||||
чрессуставного остеосинтеза бедрен- |
ходимо помнить и о некоторых отри- |
|||||||||||||
ной и большеберцовой костей при |
цательных |
моментах. |
Вследствие |
|||||||||||
мономелических, |
|
околосуставных |
усталости металла стержни могут де- |
|||||||||||
переломах и для фиксации этих ко- |
формироваться и ломаться; искри- |
|||||||||||||
стей после первичной резекции колен- |
вление их при замедленной консоли- |
|||||||||||||
ного сустава. Конструкции для вну- |
дации приводит к нарушению оси |
|||||||||||||
треннего |
остеосинтеза должны быть |
сегмента и всей конечности, особенно |
||||||||||||
очень прочными, устойчивыми на из- |
при переломе обеих бедренных ко- |
|||||||||||||
гиб и не вращающимися в костно- |
стей. Введение в костномозговую по- |
|||||||||||||
мозговой полости. Поэтому опти- |
лость массивных |
стержней вызывает |
||||||||||||
мальная |
форма |
сечения |
стержней — |
разрушение костного мозга, |
сосудов |
|||||||||
квадрат, |
крест |
и |
параллелепипед. |
кости и нарушает процессы репара- |
||||||||||
Толщина стержней должна быть раз- |
тивной регенерации. Стремление вве- |
|||||||||||||
ной, так как ширина костномозговой |
сти в костномозговую полость более |
|||||||||||||
полости различных костей у разных |
массивный или пружинящий стержень |
|||||||||||||
людей вариабельна. При лечении по- |
(Кюнчера) может привести к за'клини- |
|||||||||||||
лифрактур чаще |
всего |
используются |
ванию его на полпути, при этом весь- |
|||||||||||
конструкции для внутреннего остео- |
ма травматичные |
попытки |
удалить |
|||||||||||
синтеза из нержавеющей стали и ти- |
или вбить стержень до конца могут |
|||||||||||||
тана. |
Наиболее |
часто |
применяется |
вызывать |
дополнительный |
краевой |
||||||||
остеосинтез стержнями при множе- |
перелом |
отломков |
или |
продольное |
||||||||||
ственных диафизарных переломах бе- |
раскалывание всего |
сегмента |
кости. |
|||||||||||
дренной, плечевой и локтевой костей, |
При околосуставных и внутрису- |
|||||||||||||
что позволяет в ряде случаев обхо- |
ставных |
множественных |
переломах |
|||||||||||
диться без внешней гипсовой иммо- |
прямые стержни не могут создать |
|||||||||||||
билизации. Используя стержень как |
прочную фиксацию отломков, за ис- |
|||||||||||||
остов [Никитин Г. Д., 1976], фиксацию |
ключением |
случаев, |
где |
необходим |
||||||||||
крупных |
осколков |
бедренной кости |
чрессуставной |
металлоостеосинтез |
||||||||||
осуществляют круговыми лавсановы- |
(рис. 100). Введение в костномозго- |
|||||||||||||
ми швами вместе с глубокими слоя- |
вую полость больших длинных труб- |
|||||||||||||
ми мышц (рис. 99), что не нарушает |
чатых костей тонких стержней (репо- |
|||||||||||||
кровоснабжения костных фрагментов. |
зиционный остеосинтез) не обеспечи- |
|||||||||||||
Остеосинтез прочными стержнями не- |
вает прочного соединения отломков; |
|||||||||||||
обходим при одновременном восста- |
возможна миграция стержней и вто- |
|||||||||||||
новлении поврежденных артерий. Он |
ричное смещение отломков «на гвоз- |
|||||||||||||
должен |
предшествовать |
восстанови- |
де», в связи с чем необходима внеш- |
|||||||||||
тельной операции на сосуде, а также |
няя иммобилизация гипсовой повяз- |
|||||||||||||
при необходимости соединения кон- |
кой. |
Особенно |
трудно |
выполнить |
||||||||||
цов разорванного крупного нервного |
прочный остеосинтез при низких диа- |
|||||||||||||
ствола. Остеосинтез стержнями эф- |
физарных переломах бедренной ко- |
|||||||||||||
фективен при одновременном лечении |
сти, костномозговая полость в кото- |
|||||||||||||
переломов двух сегментов одной или |
рой расширяется в сторону эпифиза, |
|||||||||||||
нескольких конечностей (костей пред- |
в результате чего периферический от- |