Екстраперітонеальний кесарів розтин.

Екстраперітоніальний кесарів розтин і кесарів розтин з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини були запропоновані з метою зменшення післяопераційних інфекційних ускладнень при їх підвищеному ризику. При можливості вживання сучасних антибактеріальних засобів ці операції виконуються рідко. У жінок групи ризику зазвичай здійснюють профілактику гнійно-септичних ускладнень шляхом застосування антибіотиків, а також інтраопераційного перитонеального та внутрішньоматкового лаважу антимікробними препаратами. Метод екстраперітонеального розтину запропонував Кебот (1934) та модифікував Е.Л.Морозов (1974).

Показання до операції екстраперітонеального кесарева розтину:

1. Тривалий безводний проміжок (більше 12 годин).

2. Затяжні пологи (більше 24 годин).

3. Велика кількість піхвових досліджень (більше 5).

4. Підвищення температури тіла в пологах вище 37,5°С.

5. Стан після операції на шийці матки з приводу істміко-цервікальної недостатності під час вагітності (можливість амніоніту, хоріонамніоніту).

6. Міхурово-піхвові та кишково-піхвові нориці.

7. Інфікування сечових шляхів (пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, бактеріурія).

8. Вогнища хронічної інфекції (хронічний тонзиліт, остеомієліт, перитоніт в анамнезі).

9. Медикаментозна алергія, особливо до антибіотиків.

Протипоказання до операції екстраперітонеального кесарева розтину:

1. Розрив матки або підозра на нього.

2. Неспроможність рубця на матці.

3. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

4. Передлежання плаценти.

5. Виражене варикозне розширення вен нижнього сегменту матки.

6. Пухлини матки або додатків матки.

7. Аномалії розвитку матки.

8. «Гострий» живіт.

9. Необхідність проведення стерилізації.

Умови для проведення екстраперитонеального кесарева розтину: живий та життєздатний плід, згода жінки на операцію, наявність спеціаліста, який володіє технікою екстраперитонеального кесарева розтину, спорожнений сечовий міхур.

Техніка проведення екстраперитонеального кесарева розтину:

1. Розкриття черевної порожнини дугоподібним надлобковим розрізом.

2. Оголюють праву бокову поверхню матки і міхурово-маткову складку. Відшаровують міхурово-маткову складку очеревини від нижнього сегменту матки. Після цього «міст», утворений міхурово-матковою складкою та верхівкою сечового міхура, дзеркалом відводять вліво та відкривають нижній сегмент матки.

3. Розкриття нижнього сегменту матки та витягання плода з усіма його ембріональними утвореннями.

4. Ушивання розрізу матки двоповерховим кетгутовим швом, та зашивання пошарове розрізу черевної стінки.

Кесарів розтин за Старком.

Передумовою до цього з'явилося кілька робіт, які доводять, що не зашивання вісцеральної та парієнтальної очеревини при проведенні гінекологічних операцій не спричиняє ніяких додаткових післяопераційних ускладнень і, навіть більш того, істотно знижує ймовірність злукоутворення в черевній порожнині. Іншими передумовами з'явилося застосування синтетичного шовного матеріалу, який розсмоктується, і в зв'язку з тим, більш часте застосування при зашиванні розрізу на матці при кесаревім розтині однорядного безперервного шва.

У 1994 році розроблена модифікація кесарева розтину, що одержав назву як операція за Старком. Лапаротомія за Джоєл-Кохеном. Усунення можливої ротації тіла матки. Розріз на матці на 3-4 см у середньо-верхній частині нижнього сегменту і розширення розтину за Гусаковим. Введення долоні в порожнину матки та народження голівки по ній, народження тулуба. Ручне відділення плаценти і виділення посліду. Виведення тіла матки за межі черевної порожнини за допомогою долоні, введеної в порожнину матки. Ручне обстеження стінок матки або за допомогою великої марлевої серветки. Використовуючи довгу вікрилову нитку, прошивають протилежний кут рани з захопленням ендометрію і всієї товщі міометрію. Подальше зашивання рани - шов за Реверденом. Вправлення тіла матки в черевну порожнину. Ревізія матки, додатків матки, туалет черевної порожнини. Безперервним швом за Реверденом зашивають апоневроз. На шкіру 4 шовкових шви за Донаті або безперервний внутрішньошкірний шов.

Піхвовий кесарів розтин

На відміну від абдомінального кесарева розтину, цю операцію роблять з боку піхви і сечового міхура від передньої стінки шийки матки, а потім у розсіканні передньої губи шийки матки по її довжині за внутрішнє вічко. Відкривається доступ у матку для вилучення плода. Через розріз рукою виймають за ніжку плід та послід; далі зашивають розріз. Відсепарований клапоть передньої стінки піхви з сечовим міхуром пришивають на старе місце. Піхвовий кесарів розтин застосовується при вагітності до 28 тижнів.

ГІСТЕРЕКТОМІЯ показана при наступних ускладненнях:

1. Неконтрольована кровотеча (атонія матки, кровотечі з місця передлежачої плаценти).

2. Розрив матки (при неможливості його ушивання).

3. Прирощення, врощення та проростання плаценти (placenta accreta, increta, percreta).

4. Масивна інфекція або некроз матки.

5. Пухлини матки і шийки (міома, цервікальна карцинома).

Субтотальна гістеректомія (суправагінальна ампутація матки із збереженням шийки) звичайно виконується при необхідності скорочення часу операції і ризику тотальної гістеректомії.