НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

ДЛЯ СТУДЕНТІВ V КУРСУ

МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ

МОДУЛЬ 2

ПАТОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ

(Книга 1)

КИЇВ-2012

ЗМІСТ

Тема 10. Розгинальні передлежання голівки плода. Неправильні положення плода. Особливості перебігу та ведення вагітності, пологів. Можливі ускладнення_________________________________________________________________3

Тема 11. Передлежання плаценти. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. ДВЗ-синдром акушерського генезу. Кровотечі в III періоді пологів і ранньому післяпологовому періоді. Геморагічний шок. Фармакологічні препарати тономоторної дії та способи їх введення___________________________________________8

Тема 12. Вагітність і пологи при екстрагенітальних захворюваннях________________________________________17

Тема 13. Гіпоксія плода та асфіксія новонародженого. Патологія періоду новонародженості. Фетоплацентарна недостатність. ЗВУР плода_____________________________________________________________________________39

ТЕМА 10. РОЗГИНАЛЬНІ І1ЕРЕДЛЕЖАННЯ ГОЛІВКИ ПЛОДА. НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ. МОЖЛИВІ УСКЛАДНЕННЯ.

Науково-методичне обґрунтування теми.

Важливість вивчення цієї теми зумовлена тим, що у випадках розгинальних передлежань голівки плода, поперечних і косих положеннях плода під час пологів можливі тяжкі ускладнення як з боку матері, так і з боку плода.

Поперечні та косі положення плода зустрічаються в середньому в 0,5-0,7 % від загальної кількості пологів. В більшості випадків перинатальні ускладнення залежать від методу розродження. За умов кваліфікованого ведення вагітності в жіночій консультації та пологів у пологовому стаціонарі можна зменшити ризик пологових ускладнень як з боку матері, так і плода, а також перинатальної патології, що і буде сприяти покращенню демографічних показників в державі.

Контрольні запитання

1) Що таке розгинальне передлежання і вставлення голівки?

2) Які існують ступені розгинального передлежання голівки?

3) Які методи діагностики розгинальних передлежань і вставлень голівки?

4) Як диференціювати різні ступені розгинального вставлення голівки?

5) Який біомеханізм пологів з передньоголовним передлежанням голівки?

6) Який біомеханізм пологів з лобним передлежанням голівки?

7) Який біомеханізм пологів з лицевим передлежанням голівки?

8) Як перебігає вагітність з розгинальним передлежанням голівки?

9) Як вести пологи з передньоголовним передлежанням голівки?

10) Як вести пологи з лобним передлежанням голівки?

11) Як вести пологи з лицевим передлежанням голівки?

12) Які ускладнення з боку матері і плода у випадках розгинального вставлення голівки?

13) Які положення плода називаються неправильними?

14) Які існують види неправильних положень плода?

15) Чи є особливості в перебігу вагітності при неправильних положеннях плода?

16) Які ускладнення трапляються під час вагітності при неправильних положеннях плода?

17) Які існують методи профілактики виникнення неправильних положень плода?

18) Які є методи виправлення неправильних положень плода під час вагітності?

19) Тактика ведення вагітної з неправильним положенням плода в залежності від термінів вагітності?

20) Особливості перебігу пологів при неправильних положеннях плода?

21) Чим пояснюється більша частота передчасного злиття навколоплідних вод при косих та поперечних положеннях плода?

22) Які особливості ведення пологів при неправильних положеннях плода?

23) Які існують оперативні методи виправлення неправильних положень плода під час пологів?

24) Методика проведення класичного акушерського повороту при неправильних положеннях плода?

25) Особливості проведення акушерського повороту по Брегстон-Гіксу?

26) Методика проведення повороту плода на ніжку при неправильних положеннях плода?

27) Яким методом може бути виведена голівка плода після проведення акушерських поворотів?

Зміст навчального матеріалу

Слід звернути увагу на те, що розрізняють 3 ступені розгинальних передлежань:

І - передньоголовне передлежання, голівка проходить через пологовий канал прямим розміром, провідною точкою є велике тім'ячко;

ІІ - лобне передлежання, характеризується більш значним розгинанням голівки, яка проходить через пологовий канал великим косим розміром, провідною точкою є середина лобного шва;

ІІІ - лицеве передлежання. Голівка розігнута так сильно, що провідною точкою стає підборіддя. Через пологовий канал голівка проходить вертикальним розміром.

Кожний ступінь розгинання голівки має свої особливості біомеханізму пологів та їх клінічного перебігу. Пологи з розгинальними передлежаннями голівки відбуваються у задньому виді.

Передньоголовне передлежання. Ознаки для розпізнання цього передлежання:

1) при зовнішньому вимірюванні прямий розмір дорівнює 12 см і більше;

2) при вагінальному дослідженні велике і мале тім'ячко стоять на одному рівні;

3) після народження голівка має «баштову форму».

Необхідно продемонструвати біомеханізм пологів у передньоголовному передлежанні.

Лобне передлежання розпізнається при вагінальному дослідженні: виявляються надбрівні дуги, корінь носа, очні ямки. Слід продемонструвати механізм пологів у лобному передлежанні.

Лицеве передлежання - крайній ступінь розгинальних передлежань. Розпізнається при вагінальному дослідженні: виявляється надперенісся, рот та підборіддя плода.

Біомеханізм пологів при передньоголовному передлежанні:

Перший момент - помірне розгинання голівки, внаслідок чого вона буде проходити всі площини таза прямим розміром (12 см, окружність 34 см), провідна точка - велике тім'ячко.

Другий момент - внутрішній поворот голівки потилицею до крижів, лобом до лобкового симфізу матері.

Третій момент - згинання голівки: після прорізування тім'ячка і лоба ділянка перенісся підходить під лоно, утворюючи першу точку фіксації, навколо якої відбувається згинання. Під час згинання прорізується потилиця.

Четвертий момент - розгинання голівки, при цьому точками фіксації є підпотилична ямка і крижово-куприкове зчленування.

П’ятий момент - внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки. Здійснюється так, як при потиличних передлежаннях.

Біомеханізм пологів при лобних передлежаннях (голівка вставляється великим косим розміром 13-13,5 см, окружністю 38-42 см) також складається з п'яти моментів, як і при 1-му ступені розгинання, тільки точка фіксації у третьому моменті біомеханізму пологів міститься на альвеолярному відростку верхньої щелепи плода. Лобне передлежання – це показання для кесарева розтину, а завершитися пологи можуть у задньому виді при недоношеному плоді.

Біомеханізм пологів при лицевому передлежанні: голівка просувається через всі площини малого таза вертикальним розміром (9,5 см, окружність 33см), провідною точкою є підборіддя.

Перший момент - максимальне розгинання голівки.

Другий момент - внутрішній поворот голівки, при цьому підборіддя, як правило, повертається вперед, лицева лінія переходить у прямий розмір виходу з малого тазу.

Третій момент - згинання голівки після фіксації її ділянкою під'язикової кістки в лобкову дугу, а над промежиною викочуються личко, тім'я і потилиця плода.

Четвертий момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки відбувається так, як при потиличних передлежаннях.

При передньому виді пологи неможливі. Якщо голівка не фіксована щільно, показаний кесарів розтин, якщо вона у порожнині таза – краніотомія (звичайно, на мертвому плоді).

Варто зазначити, що пологи у розгинальному передлежанні мають затяжний перебіг, значно підвищують ризик травматизму матері й плода і можливі лише тоді, коли відбуваються у задньому виді.

Положення плода називають правильним, коли вісь (длинник) плода співпадає з віссю матки. Якщо вісь плода перетинає вісь матки під яким-небудь кутом, виникає неправильне положення плода, при якому перебіг пологів стає небезпечним для матері і плода. До неправильних положень відносять поперечне і косе положення плода.

Поперечним положенням плода називають таке положення плода, коли його вісь перетинає вісь матки під прямим кутом.

Косим положенням плода називають таке положення плода, коли його вісь перетинає вісь матки під гострим кутом.

Практично важливим є те, що при поперечному положенні плода обидві його крупні частини розташовуються вище за гребені здухвинних кісток, а при косому - одна з крупних частин плода розташована в здухвинній ямці, тобто нижче за гребні здухвинних кісток. Позицію плода при поперечному і косому положенні визначають по голівці плода: якщо вона знаходиться зліва, то це - перша позиція, якщо праворуч - друга позиція. Вид плода визначають по спинці.

Причини - знижена збудливість матки, недостатність черевного преса, просторова невідповідність порожнини матки і розмірів плода.

Головними причинами неправильного положення плода є: багатоводдя, багатопліддя, недоношеність плода, вузький таз, вади розвитку матки, фіброміома матки, передлежання плаценти, коротка пуповина, вади розвитку плода.

Діагностика поперечного або косого положення плода здійснюється зовнішнім акушерським дослідженням і, як правило, не представляє труднощів. Матка звичайно має форму поперечного або косого овалу, висота стояння дна матки не відповідає строку вагітності, не вдається визначити передлежачу частину над входом у малий таз, при косому положенні в одній з клубових ділянок пальпується голівка або сіднички плода. При необхідності уточнення положення плода (наприклад, при багатоводді чи багатоплідді) прибігають до УЗД.

При встановленні діагнозу поперечного або косого положення вагітна в 36-37 тижнів підлягає обов'язковій госпіталізації у відділення патології вагітних. Це пояснюється тим, що при неправильних положеннях плода можуть розвиватися серйозні ускладнення. Найбільш частим з них є раннє злиття навколоплідних вод, що пояснюється відсутністю поділу навколоплідних вод на передні і задні, при цьому внутрішньоматковий тиск зосереджується на нижньому полюсі плодових оболонок. Наслідком раннього злиття навколоплідних вод може бути випадіння петлі пупкового канатика або ручки. Останнє, в свою чергу, може призвести до вклинення плічка в малий таз і утворення запущеного поперечного положення плода, при цьому плід, як правило, гине або знаходиться в стані гіпоксії. При запущеному поперечному положенні плода і активній пологовій діяльності може відбутися розрив матки.

Можливі ускладнення: дородове злиття навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода і пупкового канатика, аномалії пологових сил, гіпоксія плода, запущене поперечне положення плода, ендометрит в пологах, розрив матки.

Ведення пологів: при живому плоді - кесарів розтин, при мертвому плоді - плодоруйнівна операція.

При наявності поперечного положення і живого плода вагітну родорозрішують в 39-40 тижнів у плановому порядку шляхом операції кесарева розтину. При наявності косого положення плода породіллю вкладають на бік, що відповідає розташуванню крупної частини плода ближче до входу в малий таз. При цьому та частина плода, яка знаходиться в куті матки, може зміститися до центру, а плід перейде в поздовжнє положення. При утворенні стійкого косого положення плода пологи рекомендується закінчити також шляхом операції кесарева розтину.

Профілактика: гімнастика під час вагітності для виправлення неправильного положення плода, госпіталізація в пологове відділення в 34-35 тижнів вагітності.