Оцінка результатів визначення показників біофізичного профілю плода

Параметри	Бали
	2	1	0
Нестресовий тест (реактивність серцевої діяльності плода після йото рухів за даними КТГ)	5 і більше акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15уд/хв., тривалістю не менше 15 с, пов'язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження	2–4 акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15уд/хв., тривалістю не менше 15 с, пов'язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження	1 акцелерація або відсутність її за 20 хв. спостереження
Дихальні рухи плода (ДРП)	Не менше одного епізоду ДРП тривалістю 60 с і більше за 30 хв. спостереження	Не менше одного епізоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с за 30 хв. спостереження	ДРП тривалістю менше 30 с або їх відсутність за 30 хв. спостереження
Рухова активність плода	Не менше 3 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження	1 або 2 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження	Відсутність генералізованих рухів
Тонус плода	Один епізод і більше розгинань із поверненням у згинальне положення хребта та кінцівок за 30 хв. спостереження	Не менше одного епізоду розгинання із поверненням у згинальне положення за 30 хв. спостереження	Кінцівки в розгинальному положенні
Об’єм навколоплідних вод	Води визначаються у матці, вертикальний діаметр вільної ділянки вод 2 см і більше	Вертикальний розмір вільної ділянки вод більше 1 см, але не більше 2 см	Тісне розташування дрібних частин плода, вертикальний діаметр вільної ділянки менше 1см
Оцінка БПП	7-10 балів – задовільний стан плода 5-6 балів – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні) 4 бали і нижче – патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове родорозрішення)

3. Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пупкового канатика (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці).

Діагностичні критерії:

– Нормальний кровоплин – високий діастолічний компонент на доплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить не більше 3.

– Патологічний кровоплин:

1) сповільнений кровоплин - зниження діастолічного компоненту, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить більше 3;

2) термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода);

3) нульовий – кровоплин у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі відсутній діастолічний компонент);

4) негативний (реверсний, зворотний) – кровоплин у фазі діастоли набуває зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії).

Діагностика:

1. Аускультація серцевої діяльності плода при кожному відвідуванні лікаря-акушера-гінеколога.

2. При визначені частоти серцевих скорочень більше ніж 170 уд./хв. та менше ніж 110 уд./хв., що свідчить про дистрес плода, є потреба у проведенні оцінки біофізичного модифікованого, або розширеного біопрофіля плода.

3. При патологічному БПП проводиться доплерометрія кровоплину в артерії пупкового канатика. При нормальному кровоплину в артерії пупкового канатика необхідне повторне БПП через 24 години.

4. При патологічному кровоплину в артерії пупкового канатика – госпіталізація до пологового стаціонару.

Ультразвукове дослідження

Ультразвукове дослідження – високо інформативний, безпечний метод дослідження, що дозволяє проводити динамічне спостереження за станом плода. З 3 тижня вагітності в порожнині матки візуалізується плодове яйце у вигляді ехонегативного утворення діаметром 5-6 мм. В 4­-5 тижнів можливо виявлення ембріону – ехопозитивна смуга розміром 6-­7 мм. Найбільш точним показником терміну вагітності у І триметрі є куприково-тім'яний розмір (КТР). Серцева діяльність ембріону реєструється з 4-5 тижня вагітності. Ультразвукове дослідження в І і II триместрах вагітності дозволяє діагностувати завмерлу вагітність, анембріонію, різні стадії мимовільного викидня, міхуровий занесок, позаматкову вагітність, аномалії розвитку матки, багатоплідну вагітність.

У II та III триместрах основну увагу необхідно приділити біпарієтальному розміру голівки плода (БПР), окружності живота та діаметру грудної клітини, довжині стегна, передбачуваної масі плода. Визначення БПР голівки плода проводиться виключно при найкращій візуалізації серединних структур мозку.

Особливої ролі набуває оцінка ступеню зрілості плаценти. Виявлення 3-го ступеню зрілості плаценти до 38-39 тижнів вагітності свідчить про передчасне її старіння і є ознакою фетоплацентарної недостатності.

Товщина плаценти до 20 мм у II половині вагітності часто свідчать про первинну плацентарну недостатність, а збільшення товщини більш як на 50 мм вказує на розвиток вторинної хронічної плацентарної недостатності з напруженням компенсаторно-пристосувальних процесів.

Про наявність останньої можна також судити за зниженням кількості навколоплідних вод (це пов'язано з резорбцією вод внаслідок порушень функції плаценти).

Перше скринінгове УЗД виконується з 10-11 до 14 тижнів вагітності (оптимальний термін 12 тижнів).

При відсутності показань УЗ дослідження до 10 тижнів не проводиться.

Показання для УЗД до 10 тижнів вагітності:

– клінічні або ехоознаки загрози переривання вагітності;

– невідповідність акушерського та ультразвукового термінів вагітності:

а) відставання (вагітність, що не розвивається, позаматкова вагітність);

б) прискорення (об'ємне утворення, трофобластична хвороба, багатоплідна вагітність);

– підозра на ектопічну вагітність;

– аномалії розвитку матки;

– об’ємні утворення в малому тазі;

– вагітність після репродуктивних технологій (екстракорпоральне запліднення);

– звичне невиношування вагітності в ранні терміни вагітності в анамнезі.

Показання для поглибленого дослідження в спеціалізованих закладах:

– невідповідність розмірів ембріону акушерському терміну вагітності більше 2 тижнів та непропорційний розвиток окремих структур в терміні 12-14 тижнів;

– товщина шийної складки більше 3 мм;

– виявлення аномалій розвитку структур ембріону;

– багатоплідна вагітність (більше 2 ембріонів) та непропорційний розвиток ембріонів;

– моноамніотична багатоплідна вагітність;

– супутні захворювання матері (цукровий діабет, хронічні захворювання нирок та сечовидільних шляхів, артеріальна гіпертензія, генетичні захворювання, психічні захворювання, негативний Rh-фактор).

Фетометрія в першому триместрі вагітності.

Протокол УЗ дослідження у 10-14 тижнів, крім оцінки матки, вмісту плідного яйця (хоріона, амніона, жовточного міхура, екзоцелома) та яєчників (придатків), має обов'язково включати морфологічну оцінку плода.

Ультразвукове дослідження в другому та третьому триместрах вагітності.

Показання до УЗ-дослідження:

Скринінгове дослідження в термінах 20-22 та 32-34 тижні вагітності:

– клінічні ознаки загрози переривання вагітності (незалежно від терміну);

– динамічне спостереження при ускладненому перебігу вагітності (гестоз, затримка розвитку плода, анемія, цукровий діабет, імуноконфліктна вагітність, маловоддя, багатоводдя, фето-фетальний трансфузійний синдром тощо);

– інвазивні втручання під контролем ультразвуку;

– невідкладні стани: підозра на внутрішньоутробну загибель плода, відшарування плаценти тощо).

Визначення кількості амніотичної рідини АІ (амніотичного індексу)

Зменшення кількості амніотичної рідини є однією з ознак зниження ниркової фільтрації, викликаної компенсаторною централізацією кровообігу у відповідь на хронічну гіпоксію плода. Існують дві основні методики:

1) визначення АІ («золотий стандарт») — сума найбільших кишень рідини:

• < 5 см — маловоддя;

• 20 см — багатоводдя.

2) визначення обсягу найбільшої великої кишені рідини, яка вільна від дрібних частин плода та пупкового канатика. При цьому:

– 2-8 см — норма,

– 1-2 см — погранична;

– < 1 см — маловоддя;

– 8 см — багатоводдя.

Амніоскопія

Запропонована Залінгом в 1962 році. Сутність методу полягає в огляді оболонок і навколоплідних вод, які видно через неушкоджені оболонки, що прилягають до внутрішнього вічка. Амніоскопію проводять в пізні строки вагітності, коли в цервікальний канал можна ввести амніоскоп — спеціальний прилад з освітлювальним пристроєм.

Амніоскопію застосовують за показаннями (підозра на внутрішньоутробну гіпоксію плода, гемолітичну хворобу, маловоддя, переношування тощо). При фізіологічній вагітності води світлі або незначно каламутні — «молочні», внаслідок домішку сиро подібної імазки, епідермісу та пушкового волосся. Якщо води зеленуватого кольору - це свідчить про внутрішньоутробну гіпоксію плода, перенесену раніше, або яка настала незадовго до дослідження. Яскраво-шафранний колір навколоплідних вод свідчить про наявність гемолітичної хвороби плода.

Імуноферментні методи:

– рівень плацентарного лактогену, при фізіологічному перебігу вагітності в сироватці крові матері дорівнює 7-12 мкг/мл. При розвитку плацентарної недостатності спостерігається зниження рівня у 2-3 рази. Критичним для стану плода є рівень 4 мкг/мл та нижче;

– рівень прогестерону і тест екскреції його метаболіту прегнандіолу в сечі;

– рівень естріолу та естрадіолу в крові, сечі вагітної та навколоплідних водах – виділення естріолу до 12 мг/доб. в сечі у матері являє собою норму, тоді як менша його кількість свідчить про плацентарну недостатність, і, як наслідок, про гіпоксію плода; естріол в навколоплідних водах — зниження його рівня до 50 мкг/100 мл та менше вказує на високу ступінь ризику для стану плода.

Естріоловий індекс — співвідношення кількості естріолу в плазмі крові та в сечі. Цей індекс понижується при прогресуванні гіпоксії плода.

Біопсія хоріона – отримання зразка тканини хоріона шляхом пункції матки через передню черевну стінку (хоріоцентез) або через піхву й шийку матки (аспірація, щипцьова біопсія). Вибір методу отримання тканини хоріона залежить від особливостей його розташування в матці. Тканина хоріона, в основному, має ту ж генетичну структуру, що й плід, тому придатна для проведення генетичної діагностики.

Показання для проведення біопсії хоріона:

– підозра на наявність у плода хромосомних порушень (вік вагітної більше 35 років);

– ультразвукові ознаки – маркери хромосомної патології. Народження в минулому дитини з хромосомними захворюваннями (синдромом Дауна й ін.).

– народження в минулому дитини з генними захворюваннями (муковісцидозом, фенілкетонурією)

– сімейна обтяженість по захворюваннях – гемофілія, Х-зчеплена розумова відсталість й ін.

Основна перевага біопсії хоріона – виконання діагностики в ранній термін вагітності, швидкість отримання результату (в середньому 2-3 дні), можливе визначення полу плода та ДНК-діагностика захворювання.

Оптимальні строки для проведення біопсії хоріона – 9,5-12 тижнів. Маніпуляція проводиться під контролем УЗД. Ризик можливих ускладнень – провокація мимовільного викидня – 3-4% (1 випадок на 25­30 маніпуляцій).

Основні протипоказання для проведення біопсії хоріона – наявність субфібрилітету у жінки, загострення хронічних захворювань, кров'янисті виділення з полових шляхів, міоматозні вузли великих розмірів з ознаками порушення трофіки, істміко-цервікальна недостатність, інфекційні висипи на шкірі передньої черевної стінки, рубцьово-злуковий процес органів малого тазу.

Амніоцентез – інвазивна процедура, що полягає в пункції амніотичної оболонки з метою отримання навколоплідних вод для наступного лабораторного дослідження. Амніоцентез можна виконувати в першому, другому й третьому триместрах вагітності (оптимально – в 16-­20 тижнів вагітності).

Класифікація амніоцентезу

За часом проведення:

• ранній амніоцентез: виконують у першому триместрі вагітності (з 10 до 14 тижня);

• пізній амніоцентез: виконують після 15-го тижня вагітності.

По техніці доступу:

– с використанням пункційного адаптера;

– методом «вільної руки».

Показання до амніоцентезу

Пренатальная діагностика вроджених і набутих захворювань. Лабораторна діагностика вроджених і набутих захворювань заснована на цитогенетичному і молекулярному аналізі амніоцитів. Оцінка стану плода в другому й третьому триместрах вагітності (ступінь важкості гемолітичної хвороби, зрілість сурфактанту легенів, діагностика внутрішньоутробних інфекцій).

Ускладнення амніоцентезу

– Передчасне вилиття навколоплідних вод. Можливе короткочасне підтікання невеликої кількості навколоплідних вод протягом першої доби після операції (в 1-2% випадків).

– Відшарування навколоплідних оболонок. Можливе при кількаразових пункціях.

– Інфікування (найбільш несприятливий відносно інфікування - другий триместр вагітності внаслідок низького рівня антибактеріальної активності навколоплідних вод).

– Розвиток алоімунної цитопенії у плода.

Кордоцентез – пункція матки та пупкового канатика плода з метою отримання зразка крові плода для діагностики хромосомних, генних порушень, а також імунологічних та інфекційних захворювань плода.

Основні показання до діагностичного кордоцентезу – вік вагітної більше 35 років; ультразвукові ознаки – маркери хромосомної патології, зміни біохімічного скринінга, народження раніше дитини із хромосомними та генними захворюваннями, а також діагностика резус-конфлікту, внутрішньоутробного інфікування плода, визначення факторів згортання крові при підозрі на гемофілію.

Оптимальні строки для проведення діагностичного кордоцентеза – 21-24 тижні вагітності. Пункція проводиться через передню черевну стінку під контролем ультразвукового дослідження з місцевим знеболюванням. Середній час отримання результатів дослідження – 4-5 днів. Ризик можливих ускладнень – провокація мимовільного викидня – 1-2%. Використання техніки кордоцентеза дає можливість внутрішньоутробного лікування резус-конфлікту шляхом замінного переливання крові плода. Основні протипоказання для проведення кордоцентеза – такі ж самі, як у разі біопсії хоріону.