Тема 11. Передлежання плаценти. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Двз-синдром акушерського генезу.

Кровотечі в III періоді пологів і ранньому післяпологовому періоді.

Геморагічний шок.

Фармакологічні препарати тономоторної дії та способи їх введення.

Науково-методичне обґрунтування теми

Маткові кровотечі під час вагітності, в пологах та ранньому післяпологовому періоді займають провідне місце серед різних видів тяжкої акушерської патології і перше місце серед причин материнської смертності. Частота акушерських кровотеч становить від 8 до 11% і не має тенденції до зниження. Крім суто медичних аспектів, проблема маткових кровотеч має суттєве економічне значення, оскільки їх лікування пов'язане зі значними матеріальними витратами.

Актуальність теми визначається високою частотою материнської та перинатальної смертності, обумовленої акушерськими кровотечами. Найбільш небезпечні кровотечі виникають в пологах та ранньому післяпологовому періоді. Цей вид патології потребує надання ургентної кваліфікованої допомоги. Лікар будь-якої спеціальності повинен вміти правильно організувати заходи по боротьбі з кровотечею.

Контрольні запитання та завдання.

1) Кровопостачання внутрішніх статевих органів жінки.

2) Нормальне розміщення і прикріплення плаценти.

3) Етіологічні фактори і ступені передлежання плаценти.

4) Методи діагностики, перебіг вагітності і тактика лікаря в пологах при передлежаннях плаценти.

5) Методи профілактики передлежання плаценти.

6) Причини, клінічна картина, діагностика при передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти.

7) Тактика лікаря при передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти.

8) Методи профілактики передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.

9) Опишіть патогенез та стадії коагулопатичних маткових кровотеч.

10) Причини коагулопатичних маткових кровотеч.

11) Клініка коагулопатичних маткових кровотеч.

12) Стадії ДВЗ-синдрому.

13) Методи діагностики ДВЗ-синдрому.

14) Методи лікування ДВЗ-синдрому.

15) Класифікація кровотеч в послідовому та ранньому післяпологовому періодах.

16) Механізми порушення процесів відшарування плаценти.

17) Гіпотонічна кровотеча, визначення, патогенез, клінічна картина.

18) Коагулопатична кровотеча, визначення, патогенез, клінічна картина.

19) Геморагічний шок, клініка, діагностика.

20) Лікарська тактика при геморагічному шоці.

21) Фармакологічні препарати тономоторної дії.

Зміст навчального матеріалу

Найчастішою причиною кровотечі в другій половині вагітності є передлежання плаценти (0,2 - 0,9 %).

Передлежання плаценти (placenta praevia) - ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлежачої частини плода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка.

Класифікація передлежання плаценти:

1) Повне (центральне) передлежання (pl. praevia centralis) – плацента повністю перекриває внутрішнє вічко, плодові оболонки при піхвовому дослідженні в межах вічка не визначаються.

2) Неповне передлежання - плацента частково перекриває внутрішнє вічко:

а) бокове передлежання (pl. praevia lateralis) – внутрішнє вічко перекрите на 2/3 його площі, при піхвовому дослідженні визначаються поряд з дольками плаценти плодові оболонки;

б) крайове передлежання (pl. praevia marginalis) – до внутрішнього вічка підходить край плаценти, в межах вічка знаходяться лише плодові оболонки.

3) Низьке прикріплення плаценти - розташування плаценти у нижньому сегменті нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття.

Етіологія.

1. Запальні процеси (хронічний ендоміометрит).

2. Велика кількість пологів в анамнезі.

3. Аборти.

4. Післяабортні та післяпологові септичні ускладнення.

5. Деформації матки (рубці).

6. Аномалії розвитку матки.

7. Інфантилізм.

Клінічна картина мас дві фази:

1 – німа (відсутність виражених симптомів);

2 – виражена (коли з'являється зовнішня кровотеча, що свідчить про відшарування передлежачої плаценти).

Особливості кровотечі при передлежанні плаценти:

• відсутність больових відчуттів;

• виникає без причин, часто під час сну;

• не супроводжується підвищенням тонусу матки;

• повторюється.

Діагностика:

– анамнез;

– зовнішнє дослідження: високе стояння передлежачої частини, неправильні положення плода, нормотонус матки;

– УЗД;

– огляд шийки матки в дзеркалах;

– піхвове дослідження (лише в умовах розгорнутої операційної): тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин, неможливість через склепіння пропальпувати передлежачу частину.

Ведення вагітності і пологів

Тактика залежить від об'єму крововтрати, стану пацієнтки та плода, характеру передлежання, терміну вагітності, зрілості легень плода.

1. У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плода при вагітності до 37 тижнів - вичікувальна тактика.

2. При припиненні кровотечі - УЗД, підготовка легень плода. Мета очікувальної тактики - пролонгування вагітності до настання терміну життєздатності плода.

3. У разі прогресуючої кровотечі, що стає неконтрольованою (більше 250 мл), супроводжується симптомами геморагічного шоку, дистресом плода, незалежно від терміну вагітності та стану плода - термінове розродження.

Клінічні варіанти:

1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:

– госпіталізація;

– токолітична терапія за показаннями;

– прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2 діб );

– моніторне спостереження за станом вагітної та плода.

При прогресуванні кровотечі більше 250 мл - розродження шляхом кесарева розтину.

2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при недоношеній вагітності — незалежно від ступеню передлежання – терміновий кесарів розтин.

3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:

За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь перед лежання;

– у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головному передлежанні плода, активних скороченнях матки, виконується амніотомія. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода

– в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень з піхви. При відновленні кровотечі – кесарів розтин;

– при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному

положенні плода (тазове, косе або поперечне) виконується кесарів розтин;

– при неповному передлежанні, мертвому плоді можлива амніотомія, при припиненні кровотечі - розродження через природні пологові шляхи.

4. Крововтрата (більше 250мл) при доношеній вагітності незалежно від ступеню передлежання – терміновий кесарів розтин.

5. Повне передлежання, діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі – госпіталізація до строку розродження, кесарів розтин у терміні 37-38 тижнів.

У ранньому післяпологовому періоді – ретельне спостереження за станом породіллі. При відновленні кровотечі після операції кесарева розтину та сягання величини крововтрати більше 1% від маси тіла – термінова релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності – перев'язка внутрішніх клубових артерій. Відновлення об'єму крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому проводиться за показаннями.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (separatio placentae normaliter inserte spontanea) – відшарування плаценти до народження плода (І або II періоди пологів). Зустрічається в 0,04-0,8 % випадків.

Причини, що зумовлюють: гестози, хронічні захворювання, що викликають склеротичні зміни тканин та судин — гіпертонічна хвороба, нефрит, цукровий діабет, переношування вагітності, багатопліддя, багатоводдя та ін.

Причини, що викликають: коротка пуповина, травма, швидке скорочення перерозтягнутої матки.

Від ступеня (площі) відшарування:

– часткова (прогресуюча, непрогресуюча);

– повна.

За ступенем важкості клінічної картини (важкість залежить від об'єму крововтрати):

– легка;

– середньої важкості;

– важка.

В залежності від виду кровотечі розрізняють три форми:

1. Зовнішня, або видима, кровотеча, при якій відмічається виділення крові з піхви.

2. Внутрішня, або скрита, кровотеча, при якій кров розміщується між плацентою і стінкою матки (ретроплацентарна гематома).

3. Комбінована, або змішана, кровотеча, при якій кровотеча частково видима і частково скрита.

Клінічна картина: кровотеча, біль в животі та попереку, болючість та гіпертонус матки, гостра гіпоксія плода.

Лікування. Вибір методу терапії залежить від наступних факторів: часу виникнення кровотечі (під час вагітності, в пологах); загального стану вагітної (роділлі); стану плода; масивності і величини крововтрати; виду кровотечі (зовнішня, внутрішня, змішана); строку вагітності; стану пологових шляхів (ступінь розкриття шийки); стану гемостазу.

Лише при незначному відшаруванні плаценти можлива (припустима) очікувальна тактика: необхідно негайно розітнути плідний міхур, що інколи запобігає подальшому відшаруванню плаценти.

У всіх інших випадках рекомендовано негайне розродження шляхом операції акушерських щипців (за наявності умов) або, найчастіше, шляхом кесарева розтину, з подальшим вирішенням питання про доцільність збереження матки, що зумовлюється:

• втратою матки здібності до скорочення у зв'язку із просякненням її стінки кров'ю;

• надходженням в кровообіг речовин типу кров'яного та тканинного тромбопластину, що призводить до розвитку ДВЗ - синдрому.

Дифузне просякання міометрію кров'ю знижує його скоротливу активність. Матка втрачає тонус і кровотеча не може бути зупинена без видалення органу. Такий стан називають матково-плацентарною апоплексією, а матку – «маткою Кювелера». Така матка отримала свою назву від імені французького лікаря, який вперше описав два випадки такої патології в 1912 році. Діагноз «матки Кювелера» встановлюють під час операції кесарева розтину шляхом візуального огляду. Матка гіпотонічна, синюшно-багрового кольору, під її серозною оболонкою виявляють багато чисельні петехіальні крововиливи, які розповсюджуються на широкі зв'язки матки і додатки матки.

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) крові – патологічний синдром, в основі якого лежить активація судинно-тромбоцитарного або коагуляційного гемостазу (зовнішнього або внутрішнього), внаслідок чого кров спочатку згортається у мікроциркуляторному руслі, блокує його фібрином та клітинними агрегатами, а при виснаженні потенціалу згортаючої і протизгортаючої систем, втрачає здатність до згортання, що проявляється профузною кровотечею та розвитком синдрому поліорганної недостатності.

Фактори ризику виникнення ДВЗ-синдрому в акушерстві:

– емболія навколоплідними водами;

– шок (геморагічний, анафілактичний, септичний);

– передлежання плаценти, відшарування плаценти;

– прееклампсія важкого ступеня, еклампсія;

– сепсис, септичний аборт;

– синдром масивної гемотрасфузії;

– трансфузія несумісної крові;

– внутрішньоутробна загибель плода;

– позаматкова вагітність;

– операція кесарева розтину;

– екстрагенітальні захворювання вагітної (вади серця, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, тяжкі захворювання нирок та печінки).

Класифікація:

І. За клінічним перебігом:

– гострий;

– підгострий;

– хронічний;

– рецидивуючий.

ІІ. За клінічними стадіями перебігу:

І - гіперкоагуляція;

ІІ - гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу;

ІІІ - гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу;

ІV - повне незгортання крові.