Зміст навчального матеріалу

Захворювання серцево-судинної системи у вагітних посідають перше місце в структурі екстрагенітальної патології. Найчастіше мова йдеться про вади серця при вирішенні питання щодо можливості збереження та виношування вагітності.

При обстеженні вагітних із патологією серцево-судинної системи проводиться:

1) збирання анамнезу життя;

2) встановлення акушерського діагнозу;

3) діагностування вади серця;

4) виявлення ознак розладу кровообігу;

5) діагностика ревматизму, визначення ступеня його активності;

6) виявлення хронічних осередків інфекції (тонзиліт, гайморит, та ін.);

7) виявлення супутніх захворювань (анемії, тиреотоксикозу).

Критеріями активності ревматичного процесу у вагітних є:

1) зменшення вмісту альбумінів у крові;

2) збільшення рівня глобулінів, головним чином α- та γ- глобулінів;

3) збільшення вмісту фібриногену;

4) збільшення коефіцієнту β/α ліпопротеїдів (більше 2,5);

5) збільшення показників дифеніламінової реакції (більше 0,23) та сіалової кислоти (більше 0,16);

6) наростання титру антистрептолізіну 0 (більше 1:200) та антигіалуронідази (більше 1:250);

7) позитивна реакція на С—реактивний білок.

При визначенні ступеня декомпенсації кровообігу слід користуватися класифікацією М.Д. Стражеска, В.Х. Василенка.

І стадія — латентна стадія. Зміни в системі кровообігу виявляються при фізичному навантаженні;

ІІ стадія — недостатність кровообігу;

II А стадія — зміни кровообігу в одному колі;

ІІ Б стадія — зміни кровообігу в обох колах;

ІІІ стадія — дистрофічна. Розвиваються незворотні зміни в органах.

Причини декомпенсації серця:

1) збільшення маси циркулюючої крові і хвилинного об'єму серця (особливо на VII—VIII місяцях вагітності);

2) розвиток пізнього гестозу вагітних (підвищення артеріального тиску, продукції альдостерону, збільшення об'єму крові, поява набряків);

3) загострення ревматизму, виникнення септичного ендокардиту;

4) інфекція верхніх дихальних шляхів(грип, пневмонія, за­гострення вогнищевої інфекції, емболія гілок легеневої артерії);

5) легенева гіпертензія та легеневе серце.

Ознаки декомпенсації серця під час вагітності: задишка, зменшення життєвої ємності серця, зміна часу течії крові, тахікардія, прискорення дихання, розлади серцевого ритму. Почастішання пульсу до 100-110 та більше ударів за хвилину може свідчити про виникнення декомпенсації, якщо немає значного нервового збудження, підвищення температури.

Часті і тривалі напади пароксизмальної тахікардії загрожують тяжкими розладами і потребують спеціального лікування. Таке саме значення має почастішання дихання понад 24 за хвилину, воно може бути ознакою початку застою в легенях. Миготлива аритмія найчастіше спостерігається при мітральній ваді серця і є ознакою суттєвого враження міокарда, що надто небезпечно для вагітної, тому що може призвести до емболії.

Визначення активності ревматичного процесу під час вагітності становить значні труднощі. Так, субфібрилітет, прискорення ШОЄ, лейкоцитоз, зрушення вліво формули білої крові спостерігаються і у здорових вагітних. Діагностичне значення має визначення титру антистрептолізину (в нормі 1:250) та антигіалуронідази в крові (в нормі титр 1:350).

Після встановлення діагнозу і стадії розвитку вади серця у вагітної необхідно вирішити питання щодо можливості продовження вагітності. Дуже важливо, щоб такі вагітні були під наглядом лікаря з ранніх строків вагітності, коли переривання вагітності (якщо є до того показання) не становить особливих труднощів.

При вирішенні питання про можливість збереження вагітності у кожної жінки з ревматичним пошкодженням серця треба враховувати: активність ревматичного процесу та його ступінь; характер пошкодження серця (форма вади серця, її локалізація, ступінь структурних пошкоджень) і функціональний стан серцево-судинної системи; стадію недостатності кровообігу: стан важливих органів та систем (печінки, нирок, легень), супутні захворювання та акушерську ситуацію.

Вагітність протипоказана у разі:

1) активації ревматичного процесу (загостренні ендоміокардиту) або в тих випадках, коли активний процес мав місце протягом року до наступної вагітності;

2) пошкодження клапанів, що супроводжується функціональною недостатністю міокарду або мають місце явища недостатності кровообігу;

3) мітральний стеноз ІІІ—IV—V стадії за класифікацією О.М.Бакулева і Е.А.Дамир, а також при поєднаних вадах з переважанням стенозу;

4) миготливої аритмії;

5) гострому ревматичному міокардиті;

6) інфаркті міокарду, частих нападах стенокардії;

7) ревматичних ушкодженнях серця, що супроводжується захворюваннями інших органів та систем, особливо у жінок, старших 30 років;

8) серцево-легеневої недостатності у вагітних з деформацією грудної клітини;

9) несприятливих результатів операції;

10) розвитку повторного ревмокардиту;

11) підгострого септичного ендокардиту;

12) рестенозу атріовентрикулярного отвору.

Вагітних з ревматичними вадами серця потрібно тричі госпіталізувати в акушерський стаціонар:

1) у ранніх термінах вагітності (7-8 тиж.) для з'ясування діагнозу, виявлення ступеня активності ревматичного процесу, функціональної характеристики різних органів та систем, вирішення питання щодо доцільності продовження вагітності;

2) на 26-32 тижні вагітності — в період максимального навантаження на серцево-судинну систему;

3) за 2-3 тижня до пологів для проведення антиревматичної терапії та визначення плану ведення пологів.

При клінічному визначенні стадії вади серця користуються класифікацією О.М.Бакулева та Е.А.Дамира. Відповідно до цієї класифікації вирізняють п'ять стадій розвитку вади:

І — немає ознак декомпенсації, можливе виношування вагітності і самовільні пологи;

ІІ — супроводжується початковими симптомами серцево-судинної недостатності, можливе збереження вагітності при постійному лікарському нагляді, під час пологів необхідно виключати потужний період із застосуванням акушерських щипців;

ІІІ — виникає застій у легенях, підвищується венозний тиск, збільшується печінка;

IV — ознаки застою в великому та малому колах кровообігу різко виражені, значно підвищений венозний тиск, печінка дуже збільшена, асцит, периферичні набряки;

V — відповідає дистрофічній стадії за класифікацією М.Д.Стражеска, В.Х.Василенка.

У III, IV, V стадіях вагітність категорично протипоказана. У разі аортальних вад питання щодо можливості виношування вагітності має вирішуватись залежно від периферичних симптомів вади. У період компенсації вади допустима вагітність і самовільні пологи. У стадії декомпенсації вади вагітність категорично протипоказана. На сучасному етапі акушерам нерідко доводиться вирішувати питання про можливість виношування вагітності та способи її ведення після операції на серці (найчастіше після мітральної комісуротомії). Треба мати на увазі, що зворотній розвиток гемодинамічних розладів настає не раніше, ніж через 1-1,5 року після успішно виконаної мітральної комісуротомії. Проте, дозвіл на виношування вагітності через декілька років після операції на серці невиправданий, тому що за цей час у хворих може розвинутися рестеноз, подальший прогрес ревматичного процесу.

Лікування хворих на ваду серця та ведення їх під час вагітності, підготовка до пологів потребують комплексного підходу і ретельного нагляду з боку як акушера - гінеколога так і терапевта.

Раціональне ведення вагітної з вадою серця складається з наступних заходів:

1) відповідний режим;

2) лікувальна фізична культура;

3) лікувальне харчування;

4) психопрофілактична підготовка до пологів;

5) оксигенотерапія;

6) медикаментозна терапія.

Пологи через природні статеві шляхи дозволяються вагітним, у яких стабільні гемодинамічні показники та благоприємна акушерська ситуація: не обтяжений акушерський анамнез, вік до 28 років, головне передлежання плода, маса плода більше 2500 г, задовільний стан, підготовлені пологові шляхи.

Акушер-гінеколог, терапевт, анестезіолог планують день пологів, засоби для неінгаляційного наркозу, об'єм інтенсивної терапії в І, II, III періодах пологів та в ранньому післяпологовому періоді. Обов'язковим є катетеризація підключичної вени для проведення інтенсивної терапії. З появою перейм забезпечують аналгезію і психічний спокій. В кінці І періоду пологів наркоз поглиблюють за допомогою ШВЛ. II період пологів закінчують накладанням акушерських щипців.

Післяпологовий період найчастіше ускладнюється загостренням ревматичного процесу. Внаслідок цього необхідно призначати курс антиревматичної терапії, Крім того можливі ускладнення, що пов'язані з розвитком післяпологової інфекції.

Показання до операції кесарева розтину у вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи:

1) повторний та підгострий септичний ендокардит;

2) переважання стенозу або недостатності лівого шлуночка, коарктації аорти, коли немає ефекту від активної тривалої медикаментозної терапії;

3) у разі поєднання вади серця з акушерською патологією (вузький таз, поперечне положення плода, передлежання плаценти). Кесарів розтин необхідно проводити виключно у разі наступних акушерських показаннях; вузький таз, передлежання плаценти, тобто тоді, коли до захворювання серця приєднується акушерська патологія, яка не дозволяє розраховувати на швидке закінчення пологів через природні статеві шляхи.

Під час кесарева розтину швидко змінюються умови гемодинаміки, до яких хворе серце не завжди встигає адаптуватися. Все це дає підґрунтя рекомендувати родорозрішення шляхом кесарева розтину тільки при поєднаній патології (терапевтичній та акушерській).

Виключення II періоду пологів здійснюють шляхом накладання акушерських щипців за таких умов:

1) повільно перебігаючий ендокардит;

2) комбінована вада з переважанням стенозу або чистий стеноз ІІІ—IV—V ступенів (за класифікацією Бакулева — Дамира);

3) недостатність кровообігу НА ступеня та вище;

4) миготлива аритмія;

5) коронарна недостатність внаслідок ревматичного коронариту.

Частим та загрозливим ускладненням при пологах у хворих з мітральною вадою є набряк легень. Якщо набряк легень почався в І періоді пологів, не слід прискорювати пологи. Треба застосувати комплексну терапію для боротьби з гострою серцево-судинною недостатністю, вивести хвору з набряку легень і тільки після цього ставити питання щодо родорозрішення в залежності від акушерської ситуації. Якщо набряк розвився в II періоді пологів, треба як найшвидше родорозрішити жінку, та одночасно проводити заходи по виведенню хворої з цього стану. Після виписки з стаціонару хвору направляють під нагляд жіночої консультації і районного терапевта.

Профілактика ускладнень під час вагітності та пологів:

1) раннє виявлення вади серця;

2) своєчасне вирішення питання про можливість збереження вагітності;

3) диспансерний нагляд акушера-гінеколога і терапевта;

4) повторна госпіталізація;

5) систематичне виконання комплексу лікувальних заходів.

Вроджені вади серця

Класифікація:

а) ціанотичні — вади Фало, дефект міжпередсердної та міжшлуночкової перетинки, синдром Лютея-Баше;

б) аціанотичні — ізольовані стенози: стеноз перешийка, аортальний стеноз, стеноз з перемінним викидом: відкрита боталова протока, дефект міжпередсердної перетинки, дефект міжшлуночкової перетинки.

Найпоширенішу групу ризику становлять вагітні, що мають вроджені вади з підвищеним кровотоком в системі малого кола кровообігу (відкрита аортальна протока, дефект міжпередсердної перетинки, дефект міжшлуночкової перетинки), вроджені вади серця з перепоною відтоку з шлуночків (стеноз легеневої артерії та аорти). При підвищенні навантаження на серце під час вагітності та в пологах додатковий приток крові через дефекти попадає в ліві відділи серця, внаслідок чого може розвинутися напад гострої гіпоксії, наростає недостатність кровообігу. До вроджених вад серця зі скидом крові справа наліво відносять складні поєднані вади: тетрада Фало, синдром Ейзенмейгера. Смертність при цих вадах досить висока (до 70%), тому вагітність слід перервати на ранніх термінах. Найбільш загрозливим для хворих з вадами серця є порушення гемодинаміки, пов'язані з кровотечею під час вагітності та пологів.

Вроджені вади з перепоною кровотоку, що обумовлені коарктацією аорти, стенозом легеневої артерії та стенозом гирла аорти зустрічаються рідко. До числа факторів ризику у вагітних при таких вроджених вадах є напади різкого погіршення стану внаслідок розриву аорти чи розриву артерій головного мозку. При вроджених вадах серця (за виключенням коарктації аорти) слід уникати кесарева розтину, якщо немає акушерських показань. Методом вибору є родорозрішення звичайним шляхом з виключенням II періоду пологів. При коарктації аорти в зв'язку з загрозою розриву аорти чи крововиливу у мозок, бажано проведення кесарева розтину.

Гіпертонічна хвороба і вагітність трапляється нерідко. Вона становить від 10% до 25% усіх випадків гіпертонії у вагітних. Діагноз гіпертонічної хвороби під час вагітності становить значні труднощі, якщо його не було встановлено до її настання. Він ґрунтується на таких ознаках:

1) раннє (в перші 4 місяці вагітності) підвищення артеріального тиску;

2) відсутність симптомів гестозу вагітних (набряків, протеїнурії, циліндрурії).

Класифікація гіпертонічної хвороби (Мясніков):

І стадія, фаза А — латентна, передгіпертонічна, при якій спостерігається лише тенденція до підвищення артеріального тиску під впливом емоцій, холоду та деяких інших факторів. Це ще не хвороба, а гіперреактивність на фоні виражених невротичних реакцій.

І стадія, фаза Б — транзиторна. Підвищення АТ нестійке і короткочасне. Під впливом спокою, режиму, лікування або без видимих причин АТ нормалізується, зникають всі симптоми хвороби. Це стадія зворотна.

ІІ стадія, фаза А — нестійка, характеризується лабільністю постійно підвищеного АТ. При лікуванні теж може спостерігатись її зворотній розвиток.

ІІ стадія, фаза Б — стійка. АТ стабільно підвищений. Але і в цій стадії зберігається функціональний характер захворювання, так як не спостерігається грубих морфологічних змін органів.

ІІІ стадія, фаза А — компенсована. АТ стійко підвищений. Виражені дистрофічні та фіброзно-склеротичні зміни органів і тканин, обумовлені розвитком артеріолонекрозу, а також приєднанням атеросклерозу великих судин мозку, серця, нирок. Однак зміни органів в значній мірі компенсовані.

III стадія, фаза Б — декомпенсована. Характеризується стійким підвищенням АТ і тяжкими порушеннями функціонального стану внутрішніх органів. В цій стадії хворі повністю непрацездатні.

При гіпертонічній хворобі І стадії вагітність перебігає відносно задовільно, хоча у 20% вагітних жінок може виникнути прееклампсія, у 12% — передчасні пологи. У хворих ГХ І стадії рідко виникають гіпертонічні кризи, стенокардія. Вагітність при І ст. ГХ допустима. При ГХ II-А стадії ускладнення вагітності виникають частіше. У половини хворих приєднуються симптоми прееклампсії, у кожної п'ятої хворої виникають передчасні пологи, у такої ж кількості хворих плід гине антенатально, в т.ч. внаслідок передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти. Високий АТ сприяє порушенню матково-плацентарного кровообігу, тому у плода виявляють ознаки хронічної внутрішньоутробної гіпоксії і гіпотрофії.

Гіпертонічні кризи, тяжка коронарна недостатність, що можуть виникнути при ІІ-А стадії ГХ, стабільно високий АТ, без ефекту від медикаментозної терапії, прогресування гестозу вагітних є показанням до переривання вагітності. При ІІ-Б стадії ГХ вагітність рекомендують переривати. При III стадії ГХ у зв'язку з декомпенсованим станом внутрішніх органів (уремія, порушення мозкового кровообігу, серцева недостатність) вагітність абсолютно протипоказана, її переривають у будь-якому терміні.

Вагітні з ГХ повинні знаходитись на диспансерному обліку. Контроль АТ в І половині вагітності 1 раз на 10 днів, в другій половині — 1 раз на 4-5 днів. 1 раз на 3-4 тижні проводять лабораторні і функціональні дослідження (аналіз крові, сечі, ЕКГ та ін.). Необхідно також дослідження очного дна. При II ступені ГХ хвору слід повторно госпіталізувати. Перший раз до 12 тижнів вагітності для уточнення діагнозу (стадії хвороби) і вирішення питання про можливість збереження вагітності. Друга планова госпіталізація в 28 тижнів. Позапланово — при порушенні стану жінки (ознаки гестозу, гіпертонічні кризи та ін.) і дистресі плода.

Остання госпіталізація — за 3-4 тижні до строку пологів для вирішення питання про метод родорозрішення і для підготовки до пологів.

У більшості випадків пологи слід вести очікувано, через природні пологові шляхи, з адекватним знеболюванням. У другому періоді пологів при неефективності гіпотензивної терапії, погіршення стану роділлі і плода, необхідно провести операцію накладання акушерських щипців.

Показаннями до кесарева розтину є виникнення до пологів чи в І періоді пологів таких патологічних станів, як передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, відшарування сітківки, порушення мозкового кровообігу, прогресуючий дистрес плода.

Необхідно пам'ятати, що у жінок з ГХ в пологах може виникнути еклампсія, підвищена крововтрата в III періоді пологів.

Важливим ускладненням вагітності і пологів є гіпертонічні кризи. Гіпертонічний криз у вагітних може виникнути на фоні вегетативної дистонії за гіпертонічним типом чи гіпертонічної хвороби. Він характеризується різким підвищенням АТ, сильним головним болем, запамороченням, нудотою, блювотою, шумом у вухах, іноді почервонінням обличчя. На висоті гіпертонічного кризу може виникнути передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, дистрес плода, неврологічні порушення у вагітної та інші ускладнення, тому необхідна термінова госпіталізація хворої. Гіпотензивна терапія проводиться гангліоблокаторами (гігроній, пентамін), спазмолітиками, діуретиками. Якщо криз виник під час вагітності чи в І період пологів і немає ефекту від терапії, то проводять операцію кесарева розтину, якщо в II періоді пологів-необхідно накладання акушерських щипців.

Лікування гіпертонічної хвороби у вагітних.

Терапія гіпертонічної хвороби проводиться індивідуально і залежить від стадії захворювання. Вона повинна бути комплексною: охоронний режим, дієтотерапія (достатня кількість вуглеводів і жирів у їжі), медикаментозне лікування, велике значення має психо­профілактична підготовка до пологів.

Медикаментозне лікування ГХ проводиться комплексно, тобто з використанням препаратів, що діють на різні ланки патогенезу захворювання. Кінцевим завданням терапії є підтримка рівня АТ на рівні близькому до фізіологічного (діастолічний АТ не вище 90 мм рт.ст.), профілактика гіпотрофії і гіпоксії плода. Недопустиме різке зниження АТ, тобто погіршується кровообіг в життєво важливих органах, матці, що призводить до погіршення стану плода.

Основні групи препаратів, що застосовуються, це спазмолітики, салуретики, симпатолітики, клофелін, метилдофа. Іноді застосовують препарати раувольфії, гангліоблокатори, адреноблокатори (в основному при гіпертонічних кризах). Поєднуючи 2-3 препарати можна отримати добрий ефект і зменшити дозу гіпотензивних засобів, що важливо для попередження негативного впливу на плід.

Гіпотонія і вагітність — проблема, що цікавить акушерів-гінекологів у зв'язку з її частотою (у 3—7% вагітних) і можливістю виникнення супутньої акушерської і перинатальної патології. Єдиної думки про рівень артеріального тиску, що дозволяє обґрунтувати діагноз гіпотонії вагітних немає. Однак дані, отримані в останні роки показують, що діагноз гіпотонії може бути встановлений при максимальному тиску, що не перевищує 100 мм рт. ст., і мінімальному, що не перевищує 60 мм рт. ст.

Гіпотонія вагітних розвивається при недостатності нейрогуморальної регуляції судинної системи, у тому числі залежної від захворювань, не пов'язаних з вагітністю (симптоматична гіпотонія). Нерізко виражена гіпотонія може протікати без явних порушень (компенсована форма). При вираженій нейроциркуляторній гіпотонії з'являються скарги на слабкість, швидку фізичну й інтелектуальну стомлюваність, серцебиття, задишку. При переході з горизонтального положення у вертикальне можливі такі прояви, як потемніння в очах і запаморочення (ортостатичні ознаки). Застосування спеціальних методів дослідження дозволило знайти зниження мінералокортикоїдної функції наднирників, зменшення вмісту в крові катехоламінів (адреналін, норадреналін), серотоніна й інших біологічно активних речовин. Відзначено функціональні зміни в центральній нервовій системі, особливо в структурах, що беруть участь у регуляції тонусу судин.

Перебіг гіпотонії нерідко ускладнюється гіпохромною анемією, гестозом, появою ознак передчасного переривання вагітності. Нерідко відзначаються передчасне злиття навколоплідних вод, гіпотонічна кровотеча, аномалії пологових сил. Розпізнавання гіпотонії вагітних здійснюється за допомогою терапевта, що особливо важливо для виключення нерозпізнаних раніше захворювань, що обумовлюють симптоматичну гіпотонію. При симптоматичній гіпотонії основним принципом є лікування основного захворювання і наступне визначення тактики ведення вагітності і пологів.

При нейроциркуляторній формі гіпотонії рекомендується застосовувати настойку женьшеню чи лимонника, кокарбоксилазу, вітаміни. Окрім зазначених засобів, уводять внутрішньовенно глюкозу з аскорбіновою кислотою, однак бажано уникати внутрішньовенного введення лікарських засобів. При гіпотонії, що супроводжується проявами кризу ефективний кофеїн. За показниками (зниження функції наднирників) застосовують дезоксікортикостерон. У випадку неефективності терапії вагітну направляють у стаціонар.

Захворювання крові та вагітність

Найчастішою клінічною формою патології крові при вагітності є анемія.

Анемії вагітних поділяються на дві основні групи:

1) анемії, які виникли під час вагітності або внаслідок вагітності (гіпохромна та гіперхромна анемії);

2) анемії, що існували ще до вагітності (вроджена гемолітична анемія).

Анемію спостерігають в 30% вагітних, у 70-90% із них – залізодефіцитну. Переважає анемія легкого ступеня (гемоглобін 110-90 г/л), у 5% - тяжка анемія (гемоглобін до 70 г/л). Несприятливий вплив на плід зумовлений, насамперед, хронічною гіпоксією, рідше - артеріальною гіпотензією. Пізній гестоз зазначають у 20-25% випадків. У плодів виявляють ЗВУР. Для пологів характерна слабкість пологової діяльності і збільшення крововтрати. У вагітних підвищений ризик розвитку тромбофлебітів і тромбоемболій. Передчасні пологи бувають у 7-30% випадків, асфіксія - 10-30%. У новонароджених відзначається уповільнення метаболічної адаптації і відновлення маси тіла, загоєння пупочної ранки, схильність до захворювань шкіри і слизових оболонок: попрілості, пітниця, піодермія, пліснявка. Аналіз крові новонародженого не виявляє анемії.

Вагітність викликає низку фізіологічних змін функції органів кровотворення. Ці зрушення більшою мірою виражені при захворюваннях крові й зовсім небайдужі для перебігу хвороби, завершення вагітності, вони часто потребують надання негайних заходів для врятування життя матері й плода.

Гіпохромна, або залізодефіцитна, анемія заслуговує на особливу увагу, її вважають причинно пов'язаною з вагітністю, своєрідною формою гестозу вагітних. Гіпохромна анемія у вагітних найчастіше розвивається тоді, коли наявні чинники, що знижують функціональну активність кровотворних органів, пов'язаних з порушенням обміну речовин і особливо заліза у вагітних. До них належать захворювання травного каналу (гастрит, виразкова хвороба, дизентерія тощо), глистна інвазія, часті ангіни, хронічний тонзиліт, отит, хронічний бронхіт, пієліт, малярія, латентна інфекція. Гіпохромна анемія у вагітних може виникнути внаслідок хронічних та гострих крововтрат. У цього контингенту вагітних відзначається підвищена частота ускладнень під час пологів (патологічна втрата крові у послідовий та ранній післяпологовий періоди, слабкість пологових сил, важкість пізнього гестозу вагітних). Гіпохромна анемія виникає частіше у повторновагітних у другій половині вагітності.

Клініка. Загальний стан у разі гіпохромної анемії змінюється мало. Найчастіше вагітні ні на що не скаржаться, іноді тільки бувають запаморочення, слабкість, нерізко виражена задишка, легка блідість шкіри та слизових оболонок. Під час дослідження крові виявляють падіння рівня гемоглобіну, низький кольоровий показник, анізоцитоз, помірну лейкопенію, малу кількість ретикулоцитів. При дослідженні мієлограми відзначається переважання незрілих базофільних або поліхроматофільних еритробластів.

Лікування:

1) забезпечення вагітної вітамінізованою, багатою на білки та залізо дієтою;

2) препарати відновленого заліза;

3) препарат з крові великої рогатої худоби – гемостимулін у порошках або в таблетках;

4) в разі вираженої гіпохромної анемії, що не піддається звичайній терапії, рекомендують повторні переливання невеликих доз донорської крові однойменної групи з урахуванням її резус-належності;

5) якщо виявлені хронічні захворювання, що можуть бути причиною анемії, проводять відповідне лікування;

6) при гіпохромній анемії, що виникла в результаті гострих втрат крові, вживають необхідних заходів для того, щоб зупинити кровотечу, роблять переливання крові тощо.

Гіперхромна, або перніціозна (мегалобластична), анемія. Її виникнення пов'язане з ендогенним В12 - авітамінозом. Клінічна картина перніціозної анемії характеризується блідістю шкіри з жовтяничним відтінком, слабкістю, іноді субфебрильною температурою тіла, парестезіями. Вагітність часто ускладнюється пізнім гестозом та антенатальною загибеллю плода. Картина крові характеризується зниженням кількості еритроцитів, високим кольоровим показником, анізоцитозом з переважанням макроцитів, пойкілоцитозом, появою мегалоцитів та мегалобластів. Під час дослідження кісткового мозку можна виявити кровотворення мегалобластичного типу.

Лікування:

1) лікування препаратами вітамінів групи В;

2) одночасно призначають фолієву кислоту;

3) призначають ниркову дієту;

4) камполон (екстракт печінки великої рогатої худоби);

5) у важких випадках проводять повторні переливання крові, переважно у вигляді еритроцитної маси.

За відсутності ефекту лікування прогноз захворювання несприятливий, показане переривання вагітності, перевагу треба віддавати консервативному лікуванню.

Вроджена гемолітична анемія у поєднанні з вагітністю трапляється рідко. При цьому, як правило, вагітність викликає загострення хвороби. Важкий перебіг гемолітичної анемії при будь-якому терміні вагітності є показанням до спленектомії як методу патогенетичної терапії, водночас проводять передчасне переривання вагітності.

Лейкоз. Поєднання вагітності і гострого лейкозу трапляється дуже рідко, частіше буває вагітність при хронічному лейкозі. Рідкісність настання вагітності у хворих на лейкоз пояснюють наявністю лейкемічної інфільтрації в матці, маткових трубах та яєчниках, що перешкоджає виникненню вагітності.

Найчастішими ускладненнями вагітності при лейкозі є мертвонародження та рання загибель новонародженої дитини, погіршення перебігу лейкозу, що загрожує життю жінки. Проте, якщо дитина народилася, то захворювання від матері до дитини не передається, це доведено наукою. Як тільки встановлено, що вагітна хвора на гострий або хронічний лейкоз, необхідно розпочати енергійне лікування: антибіотики, гемотрансфузії, кортизон, кортикотропін, антагоністи фолієвої кислоти, раціональне харчування тощо. До вагітних, хворих на лейкоз, треба підходити індивідуально; при сприятливому перебігу захворювання слід дотримуватися очікувальної тактики, іноді трапляється благополучне завершення вагітності для матері та плода.

При хронічному лейкозі від переривання вагітності у другій її половині рекомендується утриматися, оскільки в цей час звичайно настає поліпшення стану хворої. Це пояснюється хронологічним збігом з переходом кровотворення плода з печінкового типу на кістковий, що супроводжується підвищенням виділення кортикотропіну. У таких випадках оперативне втручання є доцільним лише тоді, коли необхідно врятувати дитину матері, яка помирає.

У разі несприятливого перебігу хронічного лейкозу показання до переривання вагітності можуть виявитися неминучими, навіть терміновими. Гострий лейкоз, що розвинувся під час вагітності, звичайно призводить до загибелі жінки, якщо не в період вагітності, то в перші 2-3 місяці після пологів.

Враховуючи велику небезпеку, яка чекає на жінку, хвору на гострий або хронічний лейкоз, цій групі хворих треба рекомендувати не вагітніти, а в разі настання вагітності переривати її в якнайраніші терміни.

Тромбоцитопенічна пурпура, або хвороба Верльгофа. Поєднання вагітності з хворобою Верльгофа трапляється не дуже часто. Завершення вагітності при такому поєднанні не однозначне: існує думка, що хвороба Верльгофа не тільки не є протипоказанням до дітонародження, а навпаки, у зв'язку з тим, що під час вагітності явища кровоточивості зникають, а перебіг пологів відбувається нормально, окремим жінкам навіть рекомендують завагітніти, щоб вилікуватися; водночас відомо, що у хворих на тромбоцитопенічну пурпуру, нерідко настає передчасне переривання вагітності, пологи, послідовий і післяпологовий періоди часто ускладнюються кровотечею, високий відсоток втрати дітей, оскільки хвороба негативно впливає на стан і розвиток новонароджених, у яких у перші кілька днів після народження спостерігаються геморагічні явища; описано випадки народження дітей зі всіма ознаками цього захворювання.

Загострення хвороби під час вагітності і зазначені вище ускладнення у матері та плода найчастіше трапляються у жінок, яким не робили спленектомії. Спленектомія, проведена задовго до вагітності, забезпечує легший перебіг хвороби. Загальний стан хворої в разі хвороби Верльгофа змінюється незначно. Під час загострення процесу самопочуття погіршується, з'являються виражена кровоточивість з носа, ясен, нашкірні синяки, часто зростає анемія. Приєднання нефропатії погіршує перебіг захворювання. При дослідженні крові виявляється кар­тина анемії, тромбоцитопенії.

Лікування. У період ремісії для профілактики кровотечі призначають препарати вітамінів у поєднанні з препаратами кальцію та антианемічні засоби. Як тільки з'являться перші симптоми кровоточивості, додають трансфузії свіжоконсервованої крові. При вираженій кровоточивості (носові кровотечі, підшкірні крововиливи, кровоточивість ясен тощо) показана та сама терапія, тільки доза преднізолону збільшується до 60 мг на добу. Призначають також повторні переливання тромбоцитної маси, якщо немає антитромбоцитних антитіл. Якщо немає ефекту, то показана операція спленектомії в будь-який термін вагітності або після пологів, а якщо вирішено перервати вагітність передчасно кесаревим розтином (наростання анемії, прогресування геморагії, погіршення загального стану), то під час операції видаляють селезінку.

Захворювання щитовидної залози та вагітність.

За умов фізіологічного перебігу вагітності відбувається посилення функції щитовидної залози та підвищення продукції тиреоїдних гормонів, особливо в першій половині вагітності, ранні її строки, коли не функціонує щитовидна залоза плода.

Найчастіше під час вагітності зустрічається дифузійний токсичний зоб (від 0,2 до 8%), обов'язковими симптомами якого є гіперплазія та гіперфункція щитовидної залози.

При дифузійному токсичному зобі відзначається збільшення загального вільного тироксину, більше високий вміст зв'язаного білком йоду. Звичайно хворі скаржаться на серцебиття (на ЕКГ синусова тахікардія, підвищений вольтаж, збільшення систолічних показників), стомлюваність, нервозність, порушення сну, почуття жару, підвищену пітливість, тремор рук, екзофтальм, збільшення щитовидної залози, субфебрилітет. При дифузійному токсичному зобі в першій половині вагітності на тлі підвищеної активності функції щитовидної залози у всіх жінок відзначається загострення захворювання, у другій половині вагітності у зв'язку із блокадою надлишку гормонів у частини хворих з легким ступенем тиреотоксикозу наступає поліпшення.

Але в більшості хворих поліпшення не наступає, а в строк 28 тижнів у зв'язку з гемоциркуляторною адаптацією - збільшення ОЦК, хвилинного об'єму серця - може наступити серцево-судинна декомпенсація: тахікардія до 120-140 ударів в хвилину, порушення ритму за типом миготливої аритмії, тахіпное.

У вагітних з токсичним зобом перебіг вагітності найбільш часто (до 50%) ускладнюється загрозою переривання вагітності, особливо в ранні терміни. Це пов'язано з надлишком тиреоїдних гормонів, які порушують імплантацію, плацентацію – негативно впливають на розвиток плідного яйця.

Другим по частоті ускладненням перебігу вагітності при тиреотоксикозі є ранній гестоз вагітних, причому розвиток його збігається із загостренням тиреотоксикозу, у зв'язку із чим вагітність доводиться часто переривати. У пологах може часто виникати декомпенсація серцево-судинної системи, а у післяпологовому періоді - кровотечі. У післяпологовому періоді також часто спостерігається загострення тиреотоксикозу - серцебиття, слабкість, загальний тремор, посилена пітливість. При дифузійному токсичному зобі середнього ступеню важкості й вузловому зобі показане переривання вагітності. Порушення функції щитовидної залози у вагітних несприятливо впливає на плід і розвиток дитини - при тиреотоксикозі в 12% у немовлят виявляються ознаки гіпотиреозу, тому що надлишок материнських тиреоїдних гормонів гальмує розвиток тиреотропної функції гіпофіза й функції щитовидної залози в плода.

Тактика акушер-гінеколога й ендокринолога при веденні вагітних з дифузійним і вузловим токсичним зобом наступна: госпіталізація в ранній термін до 12 тижнів для обстеження й вирішення питання про можливість виношування вагітності, тим більше, що в цей період виникають ускладнення, специфічні для вагітності (гестоз і загроза переривання вагітності). Вагітність можливо виношувати тільки при легкому ступені тиреотоксикозу дифузійного зоба. При найменших ускладненнях показана госпіталізація. Пологи проводять у спеціалізованому пологовому стаціонарі з контролем за серцево-судинною системою і кардіотропною терапією, профілактикою кровотечі в III періоді пологів та післяпологовому періоді. Діти передаються під спостереження педіатра-ендокринолога.

Гіпотиреоз та вагітність. Некомпенсований гіпотиреоз, якщо наступає вагітність, призводить до переривання її, а у випадку народження плода - аномалій розвитку головного мозку, найтяжчих розладів функції щитовидної залози, хвороби Дауна, подальшої затримки розумового розвитку. Перебіг вагітності при гіпотиреозі ускладнюється важкою формою пізнього гестозу у формі еклампсії й супроводжується високою материнською смертністю, внутрішньоутробною загибеллю плода, особливо при некомпенсованому гіпотиреозі. Навіть при субкомпенсованій формі гіпотиреозу різко зростає частота переривання вагітності. Вагітні з гіпотиреозом скаржаться на млявість, сонливість, зниження пам'яті, сухість шкіри, випадіння та ламкість волосся, закрепи. Відзначається блідість і набряк шкіри, брадикардія, підвищений вміст холестерину в крові.

Під час вагітності, особливо в другій її половині, відзначається деяке поліпшення перебігу гіпотиреозу. Це пов'язане з підвищенням активності функції щитовидної залози плода (небезпечно для нього!) і надходження плодових тиреоїдних гормонів в організм матері. Це небезпечно для плода, тому що раннє включення функції щитовидної залози приводить до її виснаження надалі.

Вагітність можливо виношувати при вторинному гіпотиреозі після операції на щитовидній залозі за умови його компенсованого перебігу під впливом специфічної терапії. Вагітну спостерігають акушер-гінеколог і ендокринолог. При вроджених формах гіпотиреозу вагітність протипоказана через народження дітей з хромосомними абераціями.

Цукровий діабет.

Захворювання, в патогенезі якого лежить абсолютна чи відносна недостатність інсуліну в організмі, яка викликає порушення обміну речовин та патологічні зміни в різних органах та тканинах.

Цукровий діабет може виникнути в різні періоди життя жінки до настання вагітності або ж вперше проявиться під час вагітності. Вуглеводний обмін при фізіологічній вагітності змінюється в залежності від великих потреб плода, що росте в енергетичному матеріалі, головним чином у глюкозі. Нормальна вагітність характеризується зниженням толерантності до глюкози, зниженням чутливості до інсуліну, підвищеним розпадом: інсуліну та збільшенням циркуляції вільних жирних кислот. Зміни вуглеводного обміну пов'язані з впливом гормонів плаценти: плацентарного лактогену, естрогенів, прогестерону, а також кортикостероїдів.

У клініці розрізняють явний діабет вагітних, транзиторний, латентний. Особливу групу складають вагітні з погрожуючим діабетом. Діагностика явного діабету у вагітних заснована на наявності гіперглікемії та глюкозурії при дослідженні ортотолуоїдиновим методом натщесерце.

Виділяють три ступені тяжкості діабету:

Легка форма — рівень цукру в крові натщесерце не вище 6,66 ммоль/л (120 мг), відсутній кетоз, нормалізація гіперглікемії досягається дієтою.

Середня форма — рівень цукру в крові натщесерце не перевищує 12,2 ммоль/л (220 мг), кетоз відсутній або усувається дієтою.

Тяжка форма — рівень цукру натщесерце перевищує 12,21 ммоль/л (220 мг), спостерігається тенденція до розвитку кетозу. Нерідко відмічаються судинні ураження – ангіопатії (артеріальна гіпертонія, ішемічна хвороба міокарду, трофічні виразки гомілок), ретинопатії (діабетичний нефроангіосклероз).

У 50% випадків захворювання у вагітних складає транзиторний діабет. Ця форма діабету пов'язана з вагітністю, ознаки захворювання зникають після пологів.

Виділяють латентний чи субклінічний діабет, при якому можуть бути відсутніми клінічні ознаки і діагноз встановлюється по зміненій пробі на толерантність до глюкози. Толерантність до глюкози розцінюється як нормальна, якщо рівень цукру в крові натщесерце не перевищує 6,66 ммоль/л (120 мг), через годину після навантаження 9,99 ммоль/л (180 мг), а через 2 години 6,66 ммоль/л. Вміст цукру в крові через 2 години після навантаження більше як 8,325 ммоль/л (150 мг) при нормальному рівні цукру натщесерце та через годину після навантаження вказує на наявність латентного діабету. Нерідко на початку розвитку діабету спостерігаються клінічні прояви хвороби як відчуття сухості в роті, спраги, поліурія, підвищений апетит разом з похуданням та загальною слабкістю. Нерідко спостерігається свербіння шкіри, переважно в ділянці зовнішніх статевих органів, піорея, фурункульоз.

Протипоказання до виношування вагітності виникають у вагітних із цукровим діабетом:

1) тяжка форма цукрового діабету;

2) наявність прогресуючих судинних ускладнень діабету (прогресуюча ретинопатія, інтеркапілярний гломерулосклероз з нирковою недостатністю та гіпертензією);

3) наявність інсулінорезитентних та лабільних форм цукрового діабету);

4) захворювання на цукровий діабет обох із подружжя (небезпека спадкового цукрового діабету, вроджених вад розвитку);

5) поєднання цукрового діабету та резус-сенсибілізація матері, яка значно погіршує прогноз для плода;

6) наявність в анамнезі у хворих з компенсованим під час вагітності діабетом повторних випадків загибелі плода чи народження дітей з вадами розвитку;

7) діабет поєднаний з активним туберкульозом.

Перебіг цукрового діабету під час вагітності: в першій половині вагітності і в останні тижні її рівень цукру в крові і сечі знижується; в другій половині вагітності, під час пологів і в післяпологовому періоді рівень цукру в крові і в сечі у значної більшості хворих значно підвищується, нерідко виникає ацидоз. У вагітних, що хворіють на цукровий діабет, можуть розвитися такі тяжкі ускладнення як діабетична та гіпоглікемічна кома.

Перебіг вагітності при цукровому діабеті супроводжується рядом особливостей, які частіше за все є наслідками судинних ускладнень у матері та залежать від форми захворювання та ступені компенсації порушень вуглеводного обміну. Найчастіші ускладнення — це мимовільне передчасне переривання вагітності, пізні гестози, багатоводдя, запальні захворювання сечовидільних шляхів.

Розвиток багатоводдя пояснюють підвищеною концентрацією глюкози в навколоплідних водах. Багатоводдя асоціюється з пізнім гестозом, вадами розвитку плода та високою перинатальною смертністю. Акушерські ускладнення (слабкість пологових сил, асфіксія новонародженого, клінічно вузький таз) у хворих діабетом зустрічаються набагато частіше, ніж у здорових, що зумовлено: частим достроковим перериванням вагітності, наявністю крупного плода, багатоводдя, пізнього гестозу. Післяпологовий період часто має інфекційні ускладнення.

Діти, народжені жінками з цукровим діабетом відрізняються великою масою при народженні, що не відповідає строку внутрішньоутробного розвитку, та зовнішнім кушингоїдним виглядом, за рахунок збільшення маси жирової тканини. Мають місце зміни внутрішніх органів: гіпертрофія підшлункової залози, збільшення розмірів серця, зменшення маси мозку та щитоподібної залози. В функціональному відношенні новонароджені відрізняються незрілістю органів та систем, відмічаються метаболічний ацидоз в поєднанні з гіпоглікемією, часто спостерігаються дихальні порушення, висока перинатальна смертність, вроджені аномалії.

Лікування вагітних із цукровим діабетом.

В лікуванні цукрового діабету важливе значення має дієта. В основі харчування лежить дієта №9 по Певзнеру, яка включає нор­мальний вміст повноцінних білків (120г), обмеження жирів (50-60г) та вуглеводів (300-500г) з повним виключенням цукру, меду, варення, кондитерських виробів. Назначають вітаміни групи С та В. Необхідно строга відповідність між ін'єкцією інсуліну та прийняттям їжі за часом.

Усі хворі з цукровим діабетом під час вагітності повинні отримувати інсулін. Пероральні антидіабетичні засоби не слід приймати під час вагітності. Інсулін призначається у таких дозах, які підтримували б кількість цукру на рівні 5,55 — 8,325 ммоль/л (100-150 мг%) та приводили до відсутності глюкозурії та кетонурії. Враховуючи мінливість потреби в інсуліні протягом вагітності, необхідно госпіталізувати вагітних не менше як 3 рази: при першому зверненні до лікаря, при 20-24 тиж. вагітності, коли найчастіше змінюється потреба в інсуліні, і при 32-36 тиж., коли нерідко приєднується пізній гестоз вагітних і виникає потреба в ретельному контролі за станом плода. При необхідні рекомендації, а при ускладненому перебігу вагітності або цукрового діабету направляють її до стаціонару.

Мета першої госпіталізації:

1) ретельне клінічне обстеження дозволяє виявити супутні за­хворювання, зібрати акушерський та діабетичний анамнез, визначити ступінь ризику даної вагітної та вирішити питання про доцільність її збереження;

2) визначення оптимальні для вагітної дози інсуліну;

3) проведення курсу профілактичного лікування з метою попередження розвитку ускладнень.

Курс профілактичного лікування вагітних, хворих на цукровий діабет, включає оксигенотерапію, вітамінотерапію (обов'язкове при­значення вітамінів групи В, рутину, аскорбінової кислоти та вітаміну Е), терапія ліпотропними речовинами.

Одним із важливих питань є вибір строку родорозрішення, так як у зв'язку з наростаючою плацентарною недостатністю має місце загроза антенатальної загибелі плода, і в той же час плід при цукровому діабеті в матері відрізняється вираженою функціональною незрілістю.

Доношування вагітності можливо при неускладненому перебігу її та відсутності ознак страждання плода. Оптимальними вважаються строки родорозрішення від 35 до 38 тижнів. Вибір методу родорозрішення має бути індивідуальним з урахуванням стану матері, плода та акушерського анамнезу. Пологи, як правило, можуть відбуватись природними пологовими шляхами. Кесарів розтин проводять в основному за акушерськими показаннями.

При веденні пологів через природні пологові шляхи необхідно враховувати великі розміри плода, внаслідок чого пропорції між розмірами тазу матері та головки і плечиків плода порушені і викликають ускладнення при виведенні плечиків. Часте ускладнення пологів – слабкість пологових сил, потребує своєчасної корекції. В жінок з довготривалим цукровим діабетом часто зустрічається поперечнозвужений таз.

В пологах та при операції кесарева розтину продовжується інсулінотерапія. У зв'язку з лабільністю процесів обміну необхідно використовувати простий інсулін під контролем визначення цукру кожні 4-5 годин.

Новонароджені від матерів на цукровий діабет, незважаючи на велику масу тіла, розглядаються, як недоношені та потребують спеціального догляду. В перші години життя увага має бути звернена на виявлення та боротьбу з респіраторними розладами, гіпоглікемією, ацидозом, враженням центральної нервової системи. Новонароджені потребують ретельного обстеження і в разі різкого зниження цукру в крові — введення глюкози. Надалі треба перевіряти у них через кожні три місяці сечу на цукор, не перевантажуючи їх вуглеводами.

Захворювання нирок і вагітність.

Захворювання нирок у вагітних загрожують фізіологічному перебігу вагітності та розвитку плода, так як патологія цих органів призводить до порушення багатьох життєво важливих функцій організму, а вагітність істотно збільшує навантаження на нирки.

Пієлонефрит. Під впливом прогестерону відбувається розширення, подовження та викривлення сечоводів з перегибами та петлеутворенням, дискінезія їх; збільшення порожнини лоханок та сечового міхура. Внаслідок цього значно збільшується об'єм сечі у сечовивідних шляхах та порушується її відтік. Певну роль відіграють закрепи, що характерні для вагітних. Оскільки рівень статевих та кортикостероїдних гормонів особливо збільшується з кінця II триместру вагітності, поява або загострення пієлонефриту найчастіше відбувається у 22-28 тижнів. Цей період є критичним для вагітних, хворих на пієлонефрит.

У вагітних переважає правосторонній пієлонефрит не стільки внаслідок тиску на сечовід збільшеною та ротованою вправо маткою, скільки в результаті здавлювання сечоводу правою яєчниковою веною, що варикозно розширюється під час вагітності, та з якою сечовід знаходиться в одному сполучнотканинному футлярі. В І триместрі болі гострі, носять характер ниркової коліки, пізніше з розширенням сечовивідних шляхів набувають тупого характеру. Симптом Пастернацького позитивний. Виявляється піурія, бактеріурія, в аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз. Гестація погіршує протікання пієлонефриту. Хронічний пієлонефрит загострюється у кожної третьої вагітної. Негативно впливає пієлонефрит на вагітність та стан плода. Пізній гестоз приєднується у 40% вагітних, невиношування сягає 30% за рахунок передчасних пологів. Підвищується ризик внутрішньоутробного інфікування плода.

Вагітних із гестаційним пієлонефритом поділяють на три групи:

І ступінь — хворі на неускладнений пієлонефрит, що існував до вагітності.

ІІ ступінь — хворі на хронічний пієлонефрит, що існував до вагітності.

ІІІ ступінь — хворі на пієлонефрит з гіпертонією або азотемією, пієлонефрит однієї нирки.

Хворим з І та II ступенем ризику дозволяють вагітність. Аналіз сечі роблять кожні два тижні, а в період між 22 та 28 тижнями вагітності — щотижня. Хворим з III ступенем ризику вагітність протипоказана.

Лікування пієлонефриту у вагітних проводять в умовах стаціонару. Рекомендують декілька разів на день приймати коліно-ліктьове положення на 5 хвилин, спати на здоровому боці, що покращує відтік із верхніх сечовивідних шляхів.

В І триместрі вагітності застосовують ампіцилін в дозі 8000000­–10000000 од/добу в 4 прийоми.

З II триместру застосовують 5-НОК по 2 таблетки 4 рази на день, протягом 4 днів, потім по 1 таблетці 4 рази -10 днів. Застосовують антибактеріальні препарати цефалоспоринового ряду. Протипоказані стрептоміцин, левоміцетин, тетрациклінові похідні. Під час антибактеріальної терапії вагітним рекомендують вживати клюквині морси. Вагітних, хворих на пієлонефрит, госпіталізують при кожному загостренні захворювання, ознаках пізнього гестозу або погіршенні стану плода (гіпоксія, гіпотрофія).

Треба намагатися проводити пологи у жінок хворих на пієлонефрит через природні пологові шляхи. Кесарів розтин в умовах інфікованого організму небажаний. При необхідності перевагу віддають екстракорпоральному кесареву розтину.

В післяпологовому періоді для лікування пієлонефриту застосовують 5-НОК, невіграмон. Породіль, що перенесли гестаційний пієлонефрит, виписують з пологового будинку під нагляд уролога.

Сечокам'яна хвороба. Вагітність не сприяє утворенню каменів, оскільки супроводжується підвищенням колоїдної активності сечі, що перешкоджає випадінню солей у осад. Але клінічні ознаки сечокам'яної хвороби під час вагітності стають більше вираженими. Це пов'язано з появою умов, що сприяють міграції каменя в нижні відділи сечовивідних шляхів (розширення та гіпотонія нирок, сечоводів, сечового міхура) та частим приєднанням інфекції (пієлонефрит, цистит). Особливістю протікання сечокам'яної хвороби під час вагітності є більша частота нападів ниркової коліки та гематурії. Цьому сприяє атонія лоханок та сечоводів, що полегшує рух каменів. Сечокам'яна хвороба не є показанням до переривання вагітності. Вагітні, що страждають на сечокам'яну хворобу, спостерігаються у жіночій консультації акушером, терапевтом. При необхідності консультуються урологом. Показання до госпіталізації не залежать від строку вагітності, а виникають при нападах ниркової кольки, приєднані пієлонефриту або пізнього гестозу, погіршенні стану плода або загрозі переривання вагітності. В лікуванні вагітних велике значення має дієта, що залежить від типу діатезу.

Напад ниркової кольки купують спазмолітичними препаратами: 2 мл 2% р-ну папаверину гідрохлориду, 2 мл но-шпи, 5 мл баралгіну внутрішньовенно. Теплі ванни та грілки на ділянку нирок під час вагітності протипоказані.

Пологи у хворих на уролітіаз звичайно протікають без ускладнень. Напади ниркової кольки виникають рідко, добре лікуються спазмолітичними препаратами.

Гломерулонефрит є найбільш небезпечним захворюванням нирок, оскільки ускладнена вагітність зустрічається при ньому частіше, ніж при інших захворюваннях. У вагітних гострий гломерулонефрит, як і загострення хронічного зустрічається рідко. Можливо, це пов'язано зі збільшеною секрецією глюкокортикоїдів під час вагітності. Під час вагітності спостерігається переважно хронічний гломерулонефрит. Вагітність для жінок, що страждають на гломерулонефрит є небезпечною, оскільки спостерігається прогресування захворювання, приєднується пізній гестоз, високий відсоток внутрішньоутробної загибелі плода. Частіше відбувається передчасне відшарування нормально розташованої плаценти з гіпофібриногенемічною кровотечею. Спостерігаються передчасні пологи. Діти гіпотрофічні.

Усіх вагітних, що хворі на гломерулонефрит, відносять до груп ризику з різним ступенем ризику.

До І ступеня — мінімального, відносяться хворі з латентною формою хронічного гломерулонефриту.

До II ступеня — вираженого — хворі з нефротичною формою хронічного гломерулонефриту.

До III ступеня — максимального — хворі з гіпертонічною та змішаною формами хронічного гломерулонефриту.

При III ступені ризику вагітність протипоказана. Форма гломерулонефриту, від якої залежить прогноз вагітності повинна бути встановлена у ранні строки, для цього жінок госпіталізують у 8-10 тижнів вагітності. Повторна госпіталізація необхідна при загостренні захворювання, приєднанні пізнього гестозу, погіршенні стану плода, за З тижні до строку пологів для підготовки до пологів та вибору методу родорозрішення.

Вагітні повинні уникати переохолодження. Етіотропна терапія не ефективна. Патогенетична терапія імунодепресантами, амінохіноліновими препаратами, великими дозами кортикостероїдів вагітним протипоказана. Тому застосовують лише симптоматичне лікування артеріальної гіпертензії, набрякового синдрому.

Пологи у вагітних, хворих на гломерулонефрит, протікають без особливостей. В деяких випадках при тяжкому протіканні захворювання доцільно родорозрішити жінку передчасно, щоб уникнути внутрішньоутробної загибелі плода.

Захворювання легенів і вагітність.

У вагітних переважають первинні бронхіти, що розвиваються внаслідок інфекційного, вірусного ураження бронхів при переохолодженні. Рідко зустрічаються вторинні бронхіти-ускладнення тифу, туберкульозу. Вагітність не сприяє захворюванням бронхів, але властиве періоду вагітності набухання слизової оболонки бронхів, утруднює відхаркування. На протікання вагітності гострий бронхіт істотного впливу не чинить, але можливе внутрішньоутробне інфікування плода. Неускладнений гострий бронхіт не є протипоказанням до вагітності і пологів. Хворим необхідно заборонити паління, рекомендувати уникати переохолодження. Хворі потребують обстеження та лікування запальних захворювань додаткових пазух носа, зубів, оскільки вони можуть бути причиною гострого бронхіту. Лікують за загальними принципами. Пологи у хворих на бронхіт перебігають без ускладнень.

Гостра пневмонія.

У вагітних перебіг пневмонії буває іноді більш тяжким в зв'язку зі зменшенням дихальної поверхні легень, високим стоянням діафрагми, що обмежує екскурсію легень, додатковим навантаженням — на серцево-судинну систему. При розвитку пневмонії незадовго до пологів необхідно по можливості відкласти розвиток пологової діяльності призначенням β-міметиків та інших засобів, оскільки пологи небезпечні в зв'язку з дією токсико-інфекційних факторів на нервову та серцево-судинну систему роділлі. Для лікування застосовують антибіотики, переважно ампіцилін, відхаркувальні засоби, кисневу терапію. Як правило, пневмонію у вагітних вдається вилікувати і це захворювання не є протипоказанням для збереження вагітності.

Вагітність і туберкульоз.

Питання про вагітність при туберкульозі зазнало за останні роки докорінного перегляду. Тепер збереження вагітності (при систематичному нагляді і лікуванні у туберкульозному диспансері) можливе у більшості хворих. Туберкульоз легень зазвичай не порушує перебіг вагітності, особливо в першій половині. Слід зазначити, що у важких випадках внаслідок інтоксикації, лихоманки та постійного напруження при сильному кашлі можуть розпочатись передчасні пологи, які погіршать прогноз для плода. При доношеній вагітності пологи у роділь, хворих на туберкульоз, відставання в масі та зрості плода найчастіше не відбувається. Вкрай рідко спостерігається внутрішньоутробне інфікування туберкульозом плода, тобто перехід бактерій від матері через плаценту до плода. Про це свідчать випадки децидуального туберкульозного ендоміометриту, туберкульоза плаценти, виявлення мікобактерій в заочеревинних залозах та інших органах плода. Найчастіше інфікування туберкульозом новонароджених відбувається постнатально повітряним шляхом внаслідок контакту з хворими матерями. Рівень смертності від туберкульозу новонароджених, ізольованих від хворих на туберкульоз матерів, не перевищує загальних цифр. Слід відзначити, що при недостатній ізоляції смертність новонароджених різко збільшується.

Переривання вагітності показано при:

1) первинній туберкульозній інфекції;

2) туберкульозі мозкових оболонок і центральної нервової системи;

3) туберкульозі лімфатичних вузлів брижі і очеревини;

4) фіброзно-кавернозному туберкульозі легень;

5) деструктивних формах туберкульозу легень, які супроводжуються лихоманкою, кровохарканням, підвищеною пітливістю, схудненням, загальною інтоксикацією;

6) прогресуючому туберкульозі гортані;

7) активній формі туберкульозу хребта, таза, особливо з утворенням абсцесу або фістули, при туберкульозі кульшового, колінного, надп'ятково-гомілкового суглобів;

8) двобічному, запущеному туберкульозі нирок.

Коли є показання до переривання вагітності, його треба робити в ранні строки, переривання в пізні строки сприяє загостренню і прогресуванню процесу.

Коли є можливість збереження вагітності, треба негайно розпочати комплексне лікування, навіть хірургічне. Пологи можуть бути проведені через природні статеві шляхи, якщо не виникає акушерська патологія. В другому періоді пологів потуги виключаються застосуванням акушерських щипців. Усіх новонароджених слід піддавати профілактичній вакцинації БЦЖ. Якщо у матері закрита форма (БК-) туберкульозу, то новонародженого можна прикладати до грудей. Вигодовування груддю дозволяється матерям, у яких компенсована форма туберкульозу легень і не виділяються мікобактерії. Протипоказанням до грудного вигодовування є активна форма туберкульозу і наявність мікобактерій в виділеннях у матері. Питання про можливість вигодовування новонародженого груддю вирішується лікарем фтизіатром. Після виписки зі стаціонару хвора і новонароджений повинні бути під наглядом туберкульозного диспансеру, жіночої та дитячої консультації.

Бронхіальна астма та вагітність.

Виникненню астми сприяє змінена реактивність організму; підвищена чутливість до простагландину F₂α, який викликає бронхоспазм. Астма, що виникла під час вагітності, може пройти після пологів, а може залишитися як хронічне захворювання. Перебіг астми ускладнюється вже в І триместрі. Вагітні, що хворіють на бронхіальну астму частіше, ніж здорові жінки переносять ранні та пізні гестози; у них народжуються недоношені діти з малою масою тіла.

Протипоказання для вагітності: II стадія бронхіальної астми (виражена легенева чи серцево-легенева недостатність), важкий перебіг вагітності у першій стадії з частими тривалими та важкими нападами задухи, які нерідко переходять в астматичний стан; загострення БА в перші 3 місяці, що не піддаються медикаментозній корекції.

Родорозрішення проводять через природні пологові шляхи. При наявності значної серцево-легеневої недостатності чи при виникненні нападу задухи у пологах показано виключення потуг за допомогою операції накладання акушерських щипців.

Лікування: Застосовують бронхоспазмолітичні речовини: адреналіна гідрохлорид 0,1% — 1 мл внутрішньовенно, ефедрина гідрохлорид 5% — 1 мл підшкірно, ізодрін таб. по 0,005 під язик, алупент таблетки по 0,02 під язик, сальбутамол інгалятор. Еуфілін 2,4% — 10 мл, теофілін мають виражену бронходилятаційну дію.

Холінолітики (атропіну сульфат 0,1% — 1 мл, метацин, платифілін) застосовують з допоміжною метою. При тяжкому перебігу бронхіальної астми застосовують глюкокортикоїди (30-60 мг).

Захворювання органів травлення та вагітність.

Гастрит - запалення слизової оболонки шлунка. Розвивається найчастіше під впливом повторних і тривалих порушень харчування (вживання грубої і гострої їжі, міцних алкогольних напоїв, їда всухом'ятку тощо). Перебіг хвороби переважно хронічний з періодами загострень під впливом несприятливих чинників. Характерні симптоми гастриту - відчуття тяжкості та повноти у надчеревній ділянці, нудота, блювання, пронос, іноді закреп, загальна слабкість. Шкіра та видимі слизові оболонки бліді, язик обкладений сірувато-білим нальотом, сухість у роті. Під час пальпації болісність у надчеревній ділянці.

Лікування проводиться амбулаторно. Провідна роль у комплексній терапії належить лікувальному харчуванню. У період загострення незалежно від характеру секреторних порушень слід дотримуватися принципу щадіння слизової оболонки шлунка: харчування дрібне, 5-6 разів на день, під час загострення - нежирні бульйони, слизисті супи, вершки, молоко, протерті каші, киселі; через 4-5 днів м'ясний бульйон, відварена курка, парові котлети, картопляне пюре, сухарі, пиття невеликими порціями, міцний чай, мінеральні води. При затиханні гострого процесу можна переводити хворих на звичайне щадне харчування.

Перебіг вагітності при хронічному гастриті не порушується, так само як і перебіг основного захворювання. Таким вагітним рекомендують дотримуватися дієти та суворого режиму харчування.

Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки. Під час вагітності перебіг виразкової хвороби шлунка відносно спокійний, що пов'язане з деяким зниженням у вагітних кислотності шлункового вмісту, більш високим розташуванням шлунка внаслідок високого стояння матки і пов'язаним з цим зменшенням об'єму шлунка, що зумовлює швидку появу відчуття ситості, а відтак вимушене часте приймання їжі малими порціями. Усе це зрештою сприятливо відбивається на перебігу виразкової хвороби.

Клінічна картина при виразці шлунка у вагітних така сама, як і у невагітних: біль у надчеревній ділянці, що посилюється після їди, нічний і голодний біль, блювання без попередньої нудоти, найчастіше на висоті болю, часто печія. Після блювання біль, як правило, вщухає. Апетит без змін. Виразкова хвороба, ускладнена кровотечею, характеризується кривавим блюванням, дьогтеподібним випорожненням, симптомами гострої втрати крові тощо. Для перфоративної виразки шлунка характерні раптовий гострий біль у надчеревній ділянці, дошкоподібне напруження м'язів передньої черевної стінки і швидко зростаюче погіршення стану хворої.

Діагноз встановлюється на підставі даних анамнезу, характеру клінічної картини та результатів рентгенологічного дослідження (у ранні терміни вагітності рентгенологічна діагностика не рекомендується у зв'язку з негативним впливом на плід). Велике діагностичне значення мають дослідження секреторної функції шлунка та метод фіброгасгродуоденоскопії, безпечні для плода. Виразкову хворобу диференціюють з хронічним гастритом, холециститом та раком шлунка.

Лікування неускладненої виразкової хвороби консервативне: дрібне дієтичне харчування, спазмолітичні засоби та антацидні препарати (магнію трисилікат, алмагель, фосфалюгель, препарати вісмуту тощо). У разі шлункової кровотечі хвору необхідно госпіталізувати у терапевтичний стаціонар, а за 2-3 тиж. до пологів у відділення патології вагітності пологового будинку. Призначають спокій, щадну дієту, переливання крові. За відсутності ефекту консервативного лікування проводять оперативне втручання. Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки вимагає невідкладної операції.

Коліт - запалення слизової оболонки товстої кишки. Причиною виникнення коліту можуть бути дизентерія, сальмонельоз (харчові токсикоінфекції), харчові небактеріальні отруєння, грубі погрішності у харчуванні.

Коліту властиві гострий біль тягнучого або спастичного характеру, бурчання у животі, втрата апетиту, загальне нездужання. Випорожнення рідкі з домішкою слизу, іноді й крові, до 15-20 разів на добу, з болісними тенезмами. Під час пальпації відзначаються болісність за ходом товстої кишки, бурчання. У крові помірний лейкоцитоз, підвищена ІІІОЕ; при ректороманоскопії – гіперемія та набряк слизової оболонки.

Лікування при інфекційному коліті проводиться в інфекційному стаціонарі - антибактеріальна та протипаразитна терапія, в разі токсичного коліту призначають сольові проносні препарати.

Панкреатит - запалення підшлункової залози. Під час вагітності трапляється досить рідко, частіше у другій половині вагітності та в післяпологовий період.

Гострий панкреатит розвивається на тлі тривалого й надлишкового харчування жирною їжею, вживання алкоголю; при вагітності - внаслідок порушення рівноваги вегетативної нервової системи, а також за наявності холециститу або жовчнокам’яної хвороби.

Панкреатит диференціюють з надмірним блюванням вагітних, гострим апендицитом, холециститом, перфоративною виразкою шлунка, кишковою непрохідністю. Диференціальну діагностику та лікування проводять за участі лікарів-консультантів, терапевта і хірурга.

Лікування. Консервативний метод лікування включає голод протягом 3-4 днів, потім щадну вуглеводну дієту, бідну на жири, спазмолітичні та аналгезивні засоби, антиферментні препарати (трасилол). У разі важкого, прогресуючого панкреатиту вдаються до хірургічного лікування при будь-якому терміні вагітності. Питання про збереження вагітності розв'язується індивідуально залежно від тяжкості захворювання та ефективності лікування. При терміні вагітності до 12 тиж. доцільно перервати її.

Інфекційні захворювання та вагітність.

Перебіг більшості інфекційних хвороб набагато важчий у вагітних, ніж у невагітних жінок. Особливо це стосується грипу, тифів та деяких інших інфекційних захворювань. Найважче ускладнення - переривання вагітності (аборт та передчасні пологи), що часто трапляється при гострих інфекційних захворюваннях, призводить до погіршення стану хворої внаслідок втрати крові, порушення обміну речовин, виснаження організму.

Причинами переривання вагітності при гострих інфекціях можуть бути:

1) висока температура тіла;

2) токсичний, геморагічний, децидуальний ендометрит, що порушує зв'язок плідного яйця з маткою;

3) швидка внутрішньоутробна загибель плода внаслідок важкої інтоксикації.

Причини смерті плода при інфекційних захворюваннях можуть бути різні: перегрівання термолабільного організму плода, отруєння токсинами матері, зараження інфекційною хворобою внаслідок проникнення збудників крізь плацентарний бар'єр (тифи, грип).

Можна виділити чотири групи збудників внутрішньоутробних інфекційних хвороб плода: 1) віруси; 2) рикетсії; 3) бактерії; 4) паразити.

До збудників внутрішньоутробних вірусних інфекцій відносять такі віруси: пневмотропні (збудники грипу, цитомегалії), дерматотропні (збудники червоної висипки, вітряної віспи, герпесу), гепатотропні (збудники вірусного гепатиту), нейротропні (збудники поліомієліту, сказу, орнітозу).

Вірусна інфекція найчастіше розвивається у перші 3 місяці вагітності, наслідки внутрішньоутробної інфекції бувають особливо важкими - загибель ембріона, численні вогнища некрозу в різних органах, розвиток важких вроджених вад. Особливо небезпечні для плода червона висипка, грип, цитомегалія, вірусний гепатит, що пов'язано з проникненням збудника крізь плацентарний бар'єр і ураженням органів та систем плода.

До збудників рикетсіозів належать рикетсії висипного тифу, гарячки Ку, кліщових гарячок. Захворювання, що викликані ними, супроводжуються гіпертермією, інтоксикацією, що може призвести до передчасного переривання вагітності. Збудниками бактеріальних інфекцій є: сальмонели (збудники черевного тифу), мікобактерії (збудники туберкульозу), лістерії (збудники лістеріозу), бруцели (збудники бруцельозу), спірохети (збудники сифілісу), тощо. Найважчі ураження плода трапляються при сифілісі, лістеріозі, бруцельозі.

Прогноз для плода визначається насамперед терміном вагітності, при якому виникло зараження. У цьому зв'язку розрізняють інфекційну ембріо- та фетопатію. Про ембріопатію йдеться у тих випадках, коли захворювання розвивається у перші 3 місяці вагітності. При цьому наслідки внутрішньоутробної інфекції бувають особливо важкими: загибель ембріона, тяжкі вади плода, мікроцефалія, гідроцефалія, мікроофтальмія, тощо. Інфекційні ембріопатії найчастіше є наслідком вірусних уражень. Інфекційні фетопатії розвиваються в період з 4-го місяця вагітності до моменту народження плода, виникають у разі зараження бактеріями або паразитами. Якщо ці захворювання виявити вчасно, систематично лікувати їх, можна не допустити багатьох випадків народження неповноцінних дітей з важкими ураженнями різних органів.

Грип. Захворювання на грип мають епідемічний, рідше пандемічний характер. Збудник грипу - вірус. У наш час відомо 5 типів вірусів грипу - А, А1, А2, В, С. Усі вони викликають захворювання, що мають подібну клінічну картину.

Клініка. Перебіг грипу залежить від епідеміологічних особливостей цього захворювання, типу вірусу та опірності організму. Грип викликає переривання вагітності, особливо у пізні терміни її, майже у 30-40% випадків. Пандемії часто призводять до зниження народжуваності. У роділь, хворих на грип, перейми розвиваються мляво і супроводжуються сильним болем. Післяпологовий період нерідко ускладнюється кровотечами. післяпологовими захворюваннями, пневмонією, емпіємою легенів. У період пандемії смертність роділь максимальна, загибель плода і смертність новонароджених сягає 40 %. Внутрішньоутробна передача вірусу грипу плоду та раннє зараження новонародженої дитини від інфікованої матері мають важливе епідеміологічне значення, тому необхідне вчасне і швидке виявлення хворих.

Лікування: ліжковий режим, теплові процедури, ацетилсаліцилова кислота, інтерферон, інтерфероногени, протигрипозний гамма-глобулін; при катарі верхніх дихальних шляхів застосовують гірчичники, опромінювання ультрафіолетовими променями; в разі ускладнення показані антибіотики, сульфаніламідні, серцеві засоби, оксигенотерапія, необхідно вжити також заходів щодо боротьби з передчасним перериванням вагітності.

Профілактика. Новонароджені діти дуже легко піддаються захворюванню на грип. Якщо не вжити відповідних заходів профілактики та лікування, грип швидко поширюється серед дітей, які перебувають у пологовому будинку. Тому, як тільки з'являються перші ознаки грипозної інфекції, то для того щоб запобігти поширенню захворювання, необхідно ізолювати хворих жінок і дітей. Приміщення провітрюється і знезаражується опроміненням ртутно-кварцевою лампою. Як хворі, так і персонал зобов'язані носити маски.

Червона висипка (краснуха) - гостре інфекційне вірусне захворювання. Джерелом інфекції є людина, хвора на червону висипку, передається контактним та повітряно-крапельним шляхом.

Клініка. Інкубаційний період - 10-22 дні. Загальний стан вагітної порушується мало. Уроджена червона висипка призводить до значної затримки розвитку дитини (зросту, маси тіла), збільшуються печінка і селезінка, виявляються вроджені вади серця, приблизно у половини заражених дітей виникають ураження очей (мікрофтальм, катаракта, глаукома), глухота, часто вражаються кістки кінцівок і черепа, трапляються й інші вади розвитку.

Діагностика червоної висипки під час епідемічного спалаху не викликає утруднень

Лікування: ліжковий режим, спокій, свіже повітря, повноцінне харчування.

Профілактика. Для специфічної профілактики застосовується вакцинація живою ослабленою вакциною, особливо у жінок дітородного віку, але під час вагітності введення живої вакцини проти червоної висипки протипоказане, оскільки вірус може проникнути крізь плаценту і викликати зараження плода. Для профілактики вродженої червоної висипки у зв'язку з високим ризиком ураження плода вважають за краще переривати вагітність штучним шляхом. Вагітних, які захворіли на червону висипку, ізолюють, пологи мають проводитися в ізоляторі, новонароджені також мають бути ізольовані.

Поліомієліт - гостре інфекційне захворювання, що вражає центральну нервову систему з подальшим розвитком парезів та паралічів. Збудником захворювання є фільтрований вірус; джерело зараження - хвора людина або здоровий вірусоносій; головний шлях передачі - заражені продукти харчування.

Клініка. Інкубаційний період - 5-12 днів. Розрізняють 2 форми поліомієліту: легку непаралітичну і важку – паралітичну.

Ускладнення: пневмонія, ателектаз легень, інтерстиціальний міокардит, тощо. У вагітних, хворих на поліомієліт, зростає частота передчасного переривання вагітності й мертвонароджень, іноді - вад розвитку плода. На перебіг пологів поліомієліт не впливає. Штучне переривання вагітності не рекомендується. Діагноз поліомієліту встановлюється на підставі епідеміологічних даних.

Лікування комплексне. До нього входить введення сироватки реконвалесцентів, гамма-глобуліну, цитратної крові; у відповідний період використовують антихолінестеразні препарати.

Профілактика поліомієліту здійснюється шляхом масової активної імунізації живою ослабленою вакциною. Пологи приймають в ізоляторі, хворих матерів та їх дітей ізолюють. Після перенесеного у ранньому дитячому віці поліомієліту внаслідок однобічного паралічу нижніх кінцівок може розвинутися косозвужений таз, що треба мати на увазі під час ведення пологів у роділь з такою патологією.

Цитомегалія. Збудником захворювання є вірус з групи герпесу. При цитомегалії уражуються слинні залози, підшлункова залоза, печінка, кишківник, органи дихання, нирки й мозок. Зараження може відбуватися як під час статевих зносин, так і при тісних побутових контактах, оскільки віруси цитомегалії можуть бути в сечі, слині, грудному молоці, крові, виділеннях із статевих шляхів. Тривалий час інфекція клінічно не проявляється. Внутрішньоутробне враження плода може викликати гепатоспленомегалію, жовтяницю, мікроцефалію, хоріоретиніт. До більш пізніх ускладнень належать втрата слуху та розумова відсталість. Хвороба може виявитися у новонароджених, причому у переважній більшості випадків діагноз встановлюється посмертно. Перебіг цитомегалії у вагітних латентний і може бути причиною мимовільного аборту, недоношування вагітності та перинатальної смертності. Інфекція часто вражає плід у перші 3 місяці вагітності - в період органогенезу. Тому може бути причиною розвитку вад.

Клінічна картина хвороби у новонароджених характеризується прогресуючою жовтяницею та явищами геморагічного діатезу з крововиливами у шкіру та слизові оболонки, збільшенням печінки й селезінки.

Профілактика й лікування цитомегалії не розроблені.

Висипний тиф - гостре інфекційне захворювання, збудником якого є дрібні мікроорганізми рикетсії Провачека; джерело інфекції - хвора людина; передаються збудниками вошами.

Клінічний перебіг висипного тифу у вагітних нічим не відрізняється від звичайного.

Лікування проводиться в інфекційному стаціонарі.

Ускладнення. Особливістю перебігу вагітності при висипному тифі є велика частота передчасного переривання її у першій половині - у 66 %, а в другій - у 17,5 % випадків. Внутрішньоутробне захворювання плода в медичній літературі не описане, перебіг пологів нормальний, після них часто трапляється субінволюція матки та зниження лактації. Пологи приймають в інфекційній лікарні.

Черевний тиф - гостре інфекційне захворювання. Збудником його є сальмонела - рухлива грамнегативна паличка. Джерело інфекції - людина. Поширюється через харчові продукти та воду.

На початку захворювання черевний тиф у вагітних може певний час залишатися нерозпізнаним, особливо наприкінці вагітності, у зв'язку із збільшенням матки, що утруднює пальпацію органів черевної порожнини, зокрема селезінки і печінки.

У 60-80 % випадків у разі захворювання вагітної на черевний тиф трапляється переривання вагітності (частіше в ранні терміни, рідше - в пізні). Викидень звичайно буває на 2-3-му тижні хвороби у разі внутрішньоутробної смерті плода, який гине від дії токсинів. Реакція Відаля у плода майже завжди позитивна.

Якщо вагітна захворіла на черевний тиф наприкінці вагітності, пологи перебігають звичайно, але послідовий та післяпологовий періоди часто ускладнюються кровотечею; у післяпологовий період клінічна картина черевного тифу (висока температура тіла, сонливість, головний біль, збільшені селезінка і печінка, розеоли, зростаюча інтоксикація, адинамія, метеоризм тощо) може бути помилково кваліфікована як клініка септичного післяпологового захворювання.

Діагноз черевного тифу встановлюють на підставі клінічного спостереження. Лікування проводиться в інфекційному стаціонарі.

Лістеріоз. На лістеріоз хворіють свійські тварини - свині, вівці, кози, коні, корови, собаки, коти, а також гризуни, лисиці, птахи. Зараження може відбуватися від вживання в їжу молока та м'яса хворих на лістеріоз тварин, а також при вдиханні інфікованого пилу.

Розрізняють чотири клінічні форми лістеріозу: ангінозно-септичну, нервову, септично-гранулематозну, очно-залозисту. Перебіг захворювання може бути гострий, підгострий, хронічний та абортивний. При лістеріозі у вагітних можуть траплятися мимовільні аборти, внутрішньоутробна смерть плода, мертвонародження, аномалії розвитку плода, тощо. Часто буває гарячка. У крові - моноцитоз, мононуклеоз (лімфоцитоз), лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, зниження відсотку полінуклеарів. У цереброспінальній рідині - цитоз.

Лікування. У разі захворювання на лістеріоз під час вагітності проводиться комбіноване лікування антибіотиками та сульфаніламідними препаратами. За період вагітності проводять від 1 до 3 курсів лікування, причому в разі повторних курсів призначають тільки сульфадиметоксин.

Орнітоз –– важке інфекційне захворювання, що передається від хворих птахів людині. Шляхи зараження людини орнітозом: у разі безпосереднього контакту з хворими птахами, їх пір'ям, яйцями, м'ясом.

Клініка. Інкубаційний період триває 6-14 днів, після чого захворювання починається раптово: з'являються гарячка, головний біль у ділянці лоба й скронь, біль у горлі, животі й кінцівках, інколи - нудота і блювання. Обличчя пастозне, бліде, виражені жовтяничність склер, явища кон'юнктивіту.

Ускладнення вагітності при орнітозі. Орнітоз може викликати передчасну скоротливу діяльність матки, що призводить до переривання вагітності як у ранні, так і в пізні терміни її. Циркуляція збудника у крові хворої на орнітоз вагітної жінки створює умови для проникнення його крізь плаценту до плода, і таким чином відбувається внутрішньоутробне зараження. Часто при захворюванні вагітної на орнітоз внаслідок загальної токсичної дії інфекції та гарячкового стану матері плід гине. Він може загинути і через безпосереднє ураження вірусом життєво важливих органів плода. Загибель плода посилює інтоксикацію організму та погіршує перебіг і прогноз хвороби для матері.

Діагностику орнітозу ускладнює брак чітко визначеної картини захворювання.

Лікування. Найкращий результат дає комплексний метод лікування: застосування симптоматичного лікування у поєднанні з антибіотиками та хіміотерапевтичними препаратами. Лікування хворих на орнітоз має проводитися в інфекційних відділеннях, а приймати пологи треба у спеціальних ізоляторах (боксах).

Профілактика орнітозу - посилення санітарного та ветеринарного нагляду.

Бруцельоз – зоонозне інфекційне захворювання, системний ретикулоендотеліоз з переважним ураженням опорно-рухового апарату, нервової та статевої систем.

Збудником бруцельозу є дрібні нерухомі бактерії - бруцели. Зараження людей відбувається аліментарним шляхом (через молоко, м'ясо) або під час контакту з хворими тваринами (догляд за худобою, допомога під час отелення, обробки туш тощо).

У жінок, хворих на бруцельоз, вагітність погіршує перебіг хвороби й призводить до загострення всіх її клінічних проявів, бруцельоз у свою чергу ускладнює перебіг вагітності. Частота мимовільних абортів у жінок, хворих на бруцельоз, становить 8,6 %. Найчастіше вагітність переривається в ранні терміни (9-10 тиж). Антенатальна смерть плода при бруцельозі відзначається у 10,9% випадків. Бруцельоз може стати причиною вроджених вад розвитку.

Пологи при бруцельозі найчастіше ускладнюються первинною слабкістю пологової діяльності, матковою кровотечею. Перинатальна смертність при бруцельозі у кілька разів перевищує середньо статистичну. У післяпологовий період частіше трапляються ускладнення - гарячкові післяпологові захворювання.

Малярія - гостре протозойне захворювання. Джерелом інфекції є людина, хвора на малярію, або здоровий гаметоносій, переносять інфекцію різні види комарів.

Малярія викликає переривання вагітності майже у половині випадків; найчастіше трапляються аборти, рідше передчасні пологи. Шляхи внутрішньоутробного зараження малярією остаточно не виявлені. Вважають, що основне значення при цьому мають ушкодження плаценти та пов'язане з цим потрапляння материнських еритроцитів із паразитами, що містяться в них, у кров плода.

Клінічні прояви вродженої малярії: блідість шкіряних покривів, анемія, збільшення селезінки і печінки, підвищення температури тіла, відставання у фізичному розвитку та наявність у крові новонародженої дитини збудника захворювання. Найнадійнішою профілактикою вродженої малярії є раціональне лікування цього захворювання у вагітних протималярійними засобами (акрихін, плазмоцид, поліцин. діамінопіримідину хлорид, хіноцид, примахін, хінгамін, сульфазин тощо). Лікування вагітних, хворих на малярію, протималярійними засобами обов'язкове.

Вагітність при аномаліях розвитку жіночих статевих органів.

Якщо мюллерові протоки не зливаються, а залишаються роз'єднаними, симетрично розташованими каналами і в подальшому повністю розвиваються, то утворюються дві відокремлені матки і дві окремі піхви. З кожного боку є лише один яєчник. Обидві матки добре функціонують і з настанням статевої зрілості вагітність може наставати почергово в кожній матці. Лікування ця патологія не потребує.

Дві окремі матки і дві окремі піхви (uterus duplex et vagina duplex), які за зовнішнім виглядом нагадують подвійну матку (uterus didelphys), у деяких випадках між обома матками є зв'язка (lig. rectovesicale). У більшості випадків обидві матки бувають симетричними. Вагітності можуть чергуватись то в правій, то в лівій матці і нерідко закінчуються нормальними пологами. Обидві піхви не завжди бувають однаковими, що залежить від того, через яку з них здійснюється статевий акт. Іноді отвір у дівочій пліві однієї піхви вдається визначити з великим трудом, тоді як вхід у другу піхву зовсім вільний; цей вузький отвір у дівочій пліві може міститися поблизу зовнішнього отвору сечовипускного каналу і нагадувати поглиблення входу в одну з парауретральних залоз; зонд входить в таке заглиблення звичайно на глибину 6 см. Таким чином вдається виявити вхід у другу піхву. У разі необхідності можна провести подальше бужування розширювачами Гегара і за допомогою дзеркал виявити піхвову частину шийки матки. Часом одна з маток поступається за величиною і у функціональному плані перед іншою. У цьому випадку на менш вираженій стороні може спостерігатися атрезія дівочої пліви чи внутрішнього маткового вічка.

Якщо штучно переривають вагітність, що настала в одній з маток, необхідно після видалення плідного яйця з вагітної матки обов'язково провести вишкрібання другої матки, слизова оболонка якої перетворюється на досить міцну децидуальну оболонку. Якщо ж цього не зробити, то в післяабортний період з'являється кровотеча і продовжується доти, доки децидуальна оболонка не відторгнеться самостійно або не буде видалена інструментальним шляхом.

Найчастіше вагітність у жінок з такими вадами переривається самостійно в малі терміни.

Дворога матка з двома шийками і однією піхвою (uterus bicornis bicoltis et vagina simplex).

У деяких випадках дворога матка має неоднаково виражені роги — один з них може бути недорозвинутий і не мати сполучення з каналом шийки матки. Залежно від ступеня недорозвинення одного з рогів трапляються такі варіації:

1) У недорозвиненому розі є порожнина зі слизовою оболонкою, що функціонує,— uterus bicornus cum соrnu rudimentarum atreticum. Менструальна кров з нормального рогу матки виділяється вільно, а з зародкового рогу не виділяється через відсутність сполучення між його порожниною і каналом шийки матки. У зародковому розі матки у творюється гематометра. У період становлення менструальної функції дівчатка скаржаться на біль унизу живота під час менструації, що посилюється з кожним місяцем. За наявності такої патології необхідно вдатися до лапаротомії і видалити зародковий ріг з кров'ю, що накопичилася в ньому.

2) Слизова оболонка зародкового рогу недорозвинена, і в ній не відбуваються менструальні зміни. Гематометра не утворюється. З настанням менструальної функції у дівчаток не виявляють ніяких відхилень. Небезпека виникає лише з початком статевого життя. Запліднена яйцеклітина, що потрапила на цю слизову оболонку, може імплантуватися, і тоді слизова оболонка перетворюється на децидуальну, здатну прийняти ворсини хоріону, і вагітність починає розвиватись у зародковому розі. Ця вагітність дуже небезпечна, бо вона, як правило, переривається у 3—5 міс., що супроводжується дуже вираженою кровотечею. Якщо під час вагітності підтверджено такий діагноз, необхідно провести операцію видалення вагітного додаткового рогу.

3) Зародковий ріг зовсім не має порожнини і слизової оболонки — uterus bicornus cum cornu rudimentario. Ця патологія функціонально дуже схожа з наявністю матки uterus unicornus.

Якщо обидва роги рудиментарні і не мають порожнин, то спостерігається uterus bicornus rudimentarum solidus. Можна виділити ще один досить поширений вид аномалії розвитку внутрішніх статевих органів — сідлоподібна матка (uterus arcuatus). Він є ніби проміжним між дворогою і нормальною матками. До вад розвитку матки відносять також наявність у її порожнині перегородки. Перегородка може тягтися по всій довжині (uterus septum duplex seu bilocularis), виявляється тільки біля дна (uterus subseptum) або ж у ділянці внутрішнього зіва (uterus biioris). У період статевого дозрівання ця патологія себе не проявляє. Ускладнення, як правило, виникають під час вагітності і пологів. Плацента, прикріплена в ділянці перегородки, спричинює масивну кровотечу, коли розпочинається третій період родів.

TORCH-інфекції у вагітних.

Токсоплазмоз призводить до серйозних порушень у деяких органах і системах людини, він є однією з причин акушерської та дитячої патології. Збудник токсоплазмозу - Toxoplasma gondii - одноклітинний паразит із класу найпростіших. Головне джерело зараження людини токсоплазмозом - хворі ссавці і птахи. Найбільше вивчений трансплацентарний шлях передачі токсоплазмозу у людини, коли внаслідок зараження плода крізь плаценту дитина народжується з явищами вродженого токсоплазмозу.

Клінічні прояви токсоплазмозу різноманітні. Ще й досі не існує єдиної класифікації цього захворювання. Розрізняють вроджений і набутий токсоплазмоз.

Діагноз токсоплазмозу можна поставити лише у разі поглибленого комплексного клініко-лабораторного обстеження хворої.

Вроджений токсоплазмоз. Виникнення тієї чи іншої стадії вродженого токсоплазмозу залежить від терміну вагітності, коли сталося зараження плода. Якщо плід заражається в останній тиждень внутрішньоутробного життя, дитина народжується з гострою формою захворювання - у стадії генералізації, що характеризується гепатоспленомегалією, гарячкою; можливі жовтяниця, екзантема, пневмонія, ураження серця. У разі інфікування плода у більш ранні терміни вагітності стадія генералізації завершується під час внутрішньоутробного періоду, у таких випадках дитина народжується з підгострим перебігом захворювання, причому переважають симптоми ураження центральної нервової системи (менінгоенцефаліт, що проявляється судомами, паралічем, блюванням, неспокоєм або, навпаки, адинамією, гідроцефалією або мікроцефалією).

Якщо перебіг гострої або підгострої стадії хвороби завершився у внутрішньоутробний період, дитина народжується з хронічним токсоплазмозом, у такому разі спостерігаються органічні ураження центральної нервової системи, різні вроджені вади розвитку, симптомокомплекс хвороби Дауна.

Усі перелічені враження трапляються в тих випадках, коли вагітність зберігається і плід розвивається до часу народження. У деяких випадках плід гине, вагітність завершується мимовільним абортом, мертвонародженням або народженням нежиттєздатної дитини.

Лікування. Призначаючи лікування вагітній, слід враховувати характер токсоплазматичного процесу, термін та перебіг вагітності, загальний стан жінки, зміни в органах і системах, а також стан внутрішньоутробного плода. Обов'язкова консультація лікаря-інфекціоніста.

Внутрішньоутробні інфекції плода та TORCH комплекс.

Внутрішньоутробні інфекції - захворювання, що виникають в результаті зараження плода від матері в антенатальному періоді або під час пологів, шляхи проникнення збудників TORCH-інфекцій до плода такі ж, як і у інших інфекцій. Джерелами інфікування плода можуть бути кров матері, вогнища запального процесу в матці та придатках, наявність патогенної флори у піхві.

В антенатальному періоді інфекція може передаватися трансплацентарним шляхом в результаті проникнення збудника з материнської крові в кров плода при відсутності запальних вогнищ у плаценті:

– при потраплянні збудника в материнську частину плаценти і формуванні в ній запального вогнища з наступним проникненням інфекційного агента до плода;

– при ураженні хоріона і розвитку запального процесу у фетальній частині плаценти, оболонках та інфікуванні амніотичної рідини.

Інший шлях зараження плода - висхідна інфекція з піхви та шийки матки через пошкоджений чи непошкоджений плідний міхур. Характер і важкість інфекційного процесу у плода визначаються стадією його внутрішньоутробного розвитку в момент інфікування. В перші 3 місяці розвитку ембріона може порушуватися процес закладки і диференціації органів та систем, що призводить до формування вроджених вад розвитку. У фетальному періоді захворювання перебігає у вигляді порушення кровообігу, дистрофічних та некробіотичних процесів, що мають генералізований характер і призводять до розвитку гідронефрозу, гідроцефалії. Чим меншим є гестаційний вік плода в момент інфікування, тим більш гостро перебігає генералізація процесу і тим важче його наслідки. При інфікуванні у пологах швидкість розвитку і важкість інфекційного процесу залежать від інтенсивності колонізації мікроорганізмів та ступеню зрілості плода.

Прояви захворювання у новонародженого залежать від того, в якій стадії інфекційного процесу він народився. У дитини можуть спостерігатися наслідки захворювання, що було перенесене внутрішньоутробно, або захворювання перебігає мляво, торпідно. В таких випадках частіше вражаються ЦНС, печінка, нирки. Якщо пологи перебігають в гострій стадії інфекційного процесу, дитина може загинути інтранатально або народитися в асфіксії. У неї виявляються ураженими легені, ЦНС, печінка, серце. Клінічна картина різних інфекцій має свої особливості.

Герпетична інфекція.

При захворюванні матері в І триместрі вагітності вірус проникає до плода гематогенним шляхом і призводить до спонтанного аборта або до формування вад розвитку. Герпетична інфекція в більш пізні терміни вагітності призводить до мертвонародження, а при зараженні безпосередньо перед пологами або під час народження у дітей спостерігають генералізовані або локальні форми інфекції.

Перші симптоми герпетичної інфекції наявні вже при народженні. Дитина млява, погано ссе, підвищується температура тіла, з'являється задишка, тахікардія, жовтяниця, іноді - рідкий стул з домішками крові. Є симптоми ураження ЦНС. Смертність дітей складає 80%. У дітей, що вижили, розвиваються мікроцефалія, гідроцефалія, розумова відсталість та ураження очей. Діагностика герпетичної інфекції здійснюється за допомогою гістологічних, вірусологічних та серологічних методів. Лікування має бути комплексним і має початися якомога раніше. Ефективним є специфічне лікування ацикловіром та іншими противірусними препаратами.

Сифіліс.

Зараження плода відбувається не раніше 5-го місяця вагітності. Чим раніше заражається плід і чим більш свіжа і важка інфекція у матері, тим важче перебігає вроджений сифіліс у новонародженого. Дитина народжується передчасно, є виражена затримка росту і маси тіла. При вісцеральному сифілісі переважають ураження внутрішніх органів, спостерігається генералізований набряк, що поєднується з гіпоальбумінемією. Часто уражується шкіра, найбільш раннім і частим симптомом є сифілітична нежить. При вродженому сифілісі лікування включає пеніцилін та симптоматичні засоби.

Мікоплазменна інфекція.

Мікоплазми - мікроорганізми, що займають проміжне положення між вірусами і бактеріями.

Фактори ризику: безпліддя, невиношування, загроза переривання вагітності, хронічні урогенітальні інфекції.

Інфікування плода відбувається, переважно, при проходженні через пологові шляхи або висхідним шляхом при тривалості безводного періоду більш, ніж 6 годин. Можливе гематогенне трансплацентарне інфікування.

Клініка: кон'юнктивіт, інтерстиціальна пневмонія, передчасне народження. Може спостерігатися вроджена пневмонія. У недоношених дітей в клінічному стані переважають респіраторні порушення: респіраторний дистрес-синдром з подальшим розвитком пневмонії. Може бути генералізована інфекція з ураженням ЦНС, легенів, печінки, міокарду, травного каналу.

Діагностика: проводять ІФА, ЛПР, ДНК-діагностику. Необхідне рентгенологічне обстеження, нейросонографія, біохімічний контроль.

Лікування: призначають еритроміцин в дозі 50 мг на кг маси тіла на добу. Курс лікування 10-14 днів.

Профілактика: обстеження і лікування жінок з високим перинатальним ризиком до вагітності, в разі потреби - протягом вагітності.

Хламідійна інфекція

Інфікування дитини хламідіями у більшості випадків відбувається ще до проходження через пологові шляхи через аспірацію навколоплідних вод та осідання збудника на кон'юнктиві, слизовій оболонці вульви або уретри. Тому в залежності від часу, що пройшов від моменту інфікування до народження дитини та від гестаційного віку плода в ранньому неонатальному періоді, існують різні типи проявів хламідійної інфекції:

– Внутрішньоутробний сепсис з важким ураженням внутрішніх органів, що призводить до народження дитини в глибокій асфіксії та до його загибелі в перші хвилини та години життя.

– Наявність з перших годин життя неспецифічних проявів захворювання і наступний швидкий розвиток синдрому дихальних розладів або пневмонії.

– Латентний перебіг інфекції в перші 4-5 днів життя, поява неспецифічних проявів захворювання на другому тижні життя, і , в подальшому, при відсутності специфічної терапії - розвиток пневмонії, назофарингіта, вульвіта.

При хламідійній інфекції лікування має бути комплексним і включати антибіотики, інтерферон, імуноглобуліни, глутамінову кислоту, антиоксиданти та симптоматичні засоби. Лікують одночасно матір та батька дитини.

Внутрішньоутробні інфекції виникають внаслідок пошкодження плода вірусами, бактеріями, мікоплазмами, хламідіями, токсоплазмами тощо в ранній та пізній фетальний період. Клінічні прояви внутрішньоутробних інфекцій /ВУІ/ залежать від терміну інфікування, збудника захворювання,стану репродуктивного здоров'я та перебігу вагітності у матері. В разі інфікування до 12 тижня гестації, тобто в ембріональний період, можливі самовільне переривання вагітності, формування вроджених вад розвитку, ембріофетопатія, передчасне народження дитини. При інфікуванні плода в ранній фетальний період спостерігаються вроджені вади розвитку, затримка внутрішньоутробного розвитку, ембріофетопатія, передчасне народження дитини з клінічними проявами інфекції, мертвонародження. Інфікування плода в пізньому фетальному періоді призводить до народження дитини з неспецифічними клінічними проявами інфекції, що значно ускладнює своєчасну діагностику та лікування. Результатом інфікування плода в пізньому фетальному періоді може бути мертвонародження, вроджена пневмонія, важка асфіксія, геморагічний синдром, гіпербілірубінемія, гепатоспленомегалія тощо.

Етіологія

Збудники внутрішньоутробних інфекцій:

1. Віруси – цитомегаловірус, вірус краснухи, герпесвіруси І, ІІ-ого типу, ентеровіруси Коксакі, ECHO, вірус гепатиту В,С.

2. Бактерії – лістерії, бліда трепонема, стрептокок, мікобактерія туберкульозу.

3. Найпростіші – токсоплазма, пневмоцисти.

4. Мікроорганізми, що мають проміжне місце між бактеріями та вірусами – мікоплазми, хламідії, уреаплазми.

5. Гриби роду Candida.

Враховуючи спільність патогенезу, клінічних проявів зазначені збудники об'єднано в групу перинатальних TORCH-інфекцій.

Патогенез

Виділяють наступні шляхи інфікування плода:

1. Гематогенний трансплацентарний шлях інфікування, характерний для вірусів, токсоплазми, лістерій, збудника вродженого сифілісу.

2. Внутрішньоамніальний контамінаційний /висхідний/ шлях інфікування, характерний для умовно патогенних бактерій, герпесвірусів, мікоплазм, хламідій.

3. Інтранатальний шлях інфікування, характерний для стрептококової інфекції, герпесвірусної інфекції, хламідійної, мікоплазменої, уреаплазменої, кандидозної інфекції.

Фактори ризику внутрішньоутробних інфекцій:

1. Обтяжений акушерський анамнез матері /мертвонародження, безпліддя, смерть дітей в неонатальному віці/.

2. Невиношування, загроза переривання вагітності.

3. Гострі та хронічні урогенітальні інфекції матері /пієлонефрит, аднексит, вульвовагініт тощо/.

4. Грипоподібні захворювання протягом вагітності.

5. Материнські інфекції в пологах.

Клініка

Клінічні прояви внутрішньоутробних інфекцій залежать від терміну інфікування, властивостей збудника, стану імунобіологічного захисту організму матері. Вроджені вади розвитку, ембріофетопатії, характерні для інфікування в терміні до 12-14 тижнів гестації. Затримка внурішньоутробного розвитку, надмірне розростання сполучної тканини /гліоз мозку, ендокардіальний фіброеластоз/, генералізовані інфекції, властиві для інфікування плода в ранньому та пізньому фетальному періоді. У разі інфікування до 12-14 тижнів гестації або в ранньому фетальному періоді дитина народжується вже із завершеним процесом та наслідками перенесеної внутрішньоутробної інфекції: гідроцефалія, кальцифікати мозку, мікроцефалія, хоріоретиніт, вроджені вади розвитку. При інфікуванні плода в пізньому фетальному періоді або перед пологами в клінічному стані немовляти спостерігаються неспецифічні прояви інфекції, а саме: важка асфіксія, респіраторні, гемодинамічні, гастроінтестинальні розлади, порушення метаболізму, клінічні прояви перинатального пошкодження ЦНС, жовтяниця, анемія, розлади гемостазу. Може мати місце синдром системної протизапальної відповіді з розвитком інфекційно-токсичного шоку, зумовленого як вірусами, так і бактеріями.

Своєчасна діагностика та етіотропна терапія визначають клінічний перебіг та прогноз захворювання. Відсутність специфічної етіотропної терапії призводить до смерті дитини або до формування інвалідності з дитинства внаслідок пошкодження ЦНС, органів слуху, зору. Є дані, що вірус краснухи підвищує ризик розвитку цукрового діабету у дітей раннього віку. Цитомегаловірус підвищує ризик захворювань серцево-судинної системи. Вірус гепатиту В зумовлює розвиток хронічного гепатиту, цирозу печінки, первинної карциноми печінки у дітей раннього віку.

Цитомегаловірусна інфекція.

Цитомегаловірус належить до вірусів герпетичної групи, містить ДНК. Інфікування відбувається, переважно, гематогенним транс плацентарним шляхом. Можливе контамінаційне внутрішньоамніальне, а також інтранатальне інфікування. Вірус виділяється з сечею, кров'ю, виділеннями статевих шляхів, слиною, передається під час статевих контактів, через предмети догляду за новонародженим, особливо у відділеннях інтенсивної терапії. Високий ризик інфікування при проведенні гемотрансфузій.

При інфікуванні плода на ранніх етапах внутрішньоутробного розвитку дитина народжується передчасно з клінікою завершеного інфекційного процесу, а саме: мікроцефалія, церебральні кальцифікати, гепатоспленомегалія, тромбоцитопенія, анемія, фетальний гепатит, затримка внутрішньоутробного розвитку. Прогноз, переважно, несприятливий: затримка психомоторного розвитку, дитячий церебральний параліч.

Інфікування в пізньому фетальному періоді призводить до народження дитини з неспецифічними клінічними проявами цитомегаловірусної інфекції: перинатальна асфіксія, респіраторні, гемодинамічні порушення, геморагічний синдром, гіпербілірубінемія, гепатоспленомегалія.

Серед клінічних ознак пошкодження ЦНС спостерігаються судоми, неспокій або пригнічення. В подальшому у новонародженого може розвиватись гепатит, тромбоцитопенія, пневмонія, вірусний енцефаліт, сепсис. При відсутності специфічної терапії спостерігається формування церебральних кальцифікатів, хоріоретиніту, інвалідності з дитинства за рахунок ураження ЦНС.

Діагностика: проводиться імуноферментний аналіз /ІФА/ крові матері та дитини з визначенням специфічних імуноглобулінів G і М, ІФА ліквору дитини. Імуноглобулін М можна визначити тільки в разі гострої форми ЦМВ - інфекції. Про персистенцію ЦМВ в організмі жінки та ризик для плода свідчить наявність специфічних імуноглобулінів G у високих титрах.

Застосовуються також ланцюгова полімеразна реакція /ЛПР/, молекулярна ДНК-діагностика. У хворих новонароджених проводять нейросонографію, ехокардіографію, рентгенографію органів грудної клітини, біохімічний контроль крові, контроль рівня тромбоцитів.

Лікування: для проведення специфічної терапії застосовують цимивен /ганциловір/. Доза для новонароджених становить 10 мг на кг маси на добу, вводять 2 рази на добу внутрішньовенно. Тривалість лікування 10-14 днів. Лікування слід проводити під контролем рівня тромбоцитів. Цимивен діє тільки на клітини, інфіковані цитомегаловірусом, порушує репродукцію вірусу, зменшує тривалість персистенції ЦМВ в організмі, знижує ризик формування інвалідності у немовлят з ЦМВ - інфекцією. Використовують також специфічний імуноглобулін для внутрішньовенного введення з високим рівнем антитіл проти цитомегаловірусу.

Профілактика: обстеження та лікування жінок з високим перинатальним ризиком до вагітності, протягом вагітності.

Герпетична інфекція

Збудники неонатального герпесу - герпесвірус 1-ого типу оролабіальний, герпесвірус ІІ-ого типу урогенітальний /HSV 1,11/. Фактори ризику: безпліддя, невиношування вагітності, генітальний герпес, хронічні урогенітальні інфекції невстановленої етіології, ерозії, дисплазії шийки матки, лабіальний герпес у матері.

Інфікування плода можливе трансплацентарним гематогенним шляхом, через інфіковані навколоплідні води /внутрішньоамніально/, при проходженні через інфіковані пологові шляхи /інтранатально/. Немовля може інфікуватися від хворої матері на герпетичну інфекцію. Високий ризик нозокоміального інфікування новонароджених у відділеннях інтенсивної терапії.

Клінічні форми неонатального герпесу:

1. Вроджений неонатальний герпес /антенатальне інфікування/ - передчасне народження, ураження ЦНС /мікроцефалія, гідроцефалія, церебральні кальціфікати/, мікрофтальмія, гепатоспленомегалія, тромбоцитопенія, вроджений сепсис.

2. Генералізований неонатальний герпес /інфікування в пізньому фетальному періоді, інтранатальне/ - судоми, збудливість, жовтяниця, пневмонія, виразково-некротичний ентероколіт, менінгоенцефаліт, геморагічний синдром, везикулярні висипи на шкірі, слизових. Клінічний розвиток захворювання спостерігається, переважно, з перших днів життя. Високий ризик розвитку перинатального сепсису, фетального гепатиту, атрезії жовчних ходів.

3. Локальна форма з ураженням шкіри, слизових оболонок, характерні везикули однокамерні або багатокамерні, переважно, на грудній клітині, спині дитини. Локальна форма в 30-40% випадках супровождується ураженням ЦНС з розвитком енцефаліту.

4. Церебральна форма /інтранатальне інфікування/ - вірусний енцефаліт, судоми. Клінічний розвиток захворювання спостерігається на другому-третьому тижні життя.

Нелікований неонатальний герпес - смертність 80-90%, інвалідність 90-95%. Віддалені наслідки неонатального герпесу: затримка психо-моторного розвитку, дитячий церебральний параліч, епілепсія, глухота, катаракта.

Діагностика: визначення специфічних імуноглобулінів G і М у матері та новонародженого методом імуноферменгного аналізу /ІФА/. Імуноглобулін М визначається в крові тільки в разі гострої інфекції. Герпетична інфекція належить до групи персистентних , тому діагностичне значення має також визначення імуноглобуліну G у високих титрах у жінок до і протягом вагітності.

У новонароджених для підтвердження вірусного енцефаліту діагностичне значення має імуноферментний аналіз ліквору. Застосовують також цепну ланцюгову реакцію /ЦЛР/, молекулярну ДНК-діагностику. У хворих немовлят слід проводити нейросонографію.

Лікування: для специфічної противірусної терапії застосовують препарат зовіракс (ацикловір). Новонародженим зовіракс призначають у дозі 30 мг на кг маси тіла на добу. Препарат вводять внутрішньовенно, протягом години, три рази на добу. Курс лікування становить 10-14 днів. Зовіракс впливає виключно на клітини, інфіковані герпесвірусом. Зовіракс пригнічує реплікацію вірусу, зменшує тривалість персистенції вірусу в організмі, значно підвищує рівень виживання немовлят з неонатальним герпесом, забезпечує позитивні результати лікування. Доцільно проводити лікування жінок до вагітності або протягом вагітності із застосуванням препаратів зовіракс, вальтрекс. Лікування генітального герпесу треба проводити у сімейної пари.

Герпесвірус чутливий до інтерферону, тому для лікування герпетичної інфекції застосовують препарати рекомбінантного інтенферону: лаферон, віферон. Лаферон призначають в дозі 100000­–150000 МО на кг маси тіла на добу, вводять ректально, внутрішньом'язево два рази на добу. Курс лікування – 5-10 днів, проводять два-три курси з інтервалом 7-10 днів.

Профілактика: обстеження та лікування жінок з високим перинатальним ризиком, генітальним герпесом. Лікування вагітних з герпетичною інфекцією з використанням специфічних препаратів: зовіракс, вальтрекс.

Токсоплазмоз

Токсоплазма належить до паразитарних збудників. Ризик інфікування жінок: контакт з кішками, вживання сирого та напівсирого м'яса. Найбільший ризик для плода - інфікування жінки токсоплазмою вперше при вагітності. Проте хронічний токсоплазмоз у жінки теж визначає ризик для плода. Шлях інфікування плоду гематогенний трансплацентарний. Якщо інфікування відбувається на ранніх етапах розвитку плода, спостерігається самовільне переривання вагітності, мертвонародження, формування вроджених вад розвитку /гідроцефалія/, передчасне народження. Клініка вродженого токсоплазмозу: гідроцефалія, хоріоретиніт, церебральні кальцифікаги.

Клініка гострого генералізованого токсоплазмозу /інфікування в пізньому фетальному періоді/: перинатальна асфіксія, судоми, збудливість або пригнічення, жовтяниця, пневмонія, гепатоспленомегалія, анемія, геморагічний синдром. Може розвиватися клініка менінгоенцефаліту, некротичного енцефаліту, перинатального сепсису. Віддалені наслідки: затримка психомоторного розвитку, епілепсія, глухота, втрата зору.

Діагностика: діагностичне значення має визначення специфічних імуноглобулінів G і М у матері та новонародженого. Імуноглобулін М можна визначити тільки в разі гострої інфекції. Застосовують ЦЛР, молекулярну ДНК-діагностику. Необхідно проводити рентгенографію кісток черепа, нейросонографію, біохімічний контроль крові.

Лікування: призначають антибіотик спіраміцин у дозі 1 мг на кг маси тіла на добу, вводять внутрішньом'язево, 2 рази на добу. Курс лікування 10-14 днів.

Хламідійна інфекція

Хламідії - мікроорганізми, що займають проміжне положення між вірусами і бактеріями. Хламідії досить широко поширені серед населення, особливо у жінок і чоловіків репродуктивного віку / 35-40%/. Частота визначення хламідіозу у вагітних груп ризику становить 30-40%, ризик інфікування плода - 40-70%.

Фактори ризику: безпліддя, невиношування, загроза переривання вагітності, хронічні урогенітальні інфекції /цервіцит, ендоцервіцит, вульвовагініт, кольпіт, уретрит/, псевдоерозії шийки матки.

Інфікування плода відбувається інтранатально. Можлива висхідна внутрішньоамніальна інфекція /безводний період більш, ніж 6 годин/. Хламідії можуть пошкоджувати плаценту, навколоплідні оболонки, що призводить до розриву плідних оболонок і передчасних пологів, відшарування плаценти, формуванню фетоплацентарної недостатності, гіпотрофії плода.

Клінічні форми хламідійної інфекції у новонароджених:

1. Генералізована - ураження серця, легенів, травного каналу, печінки з розвитком кардіо-респіраторних порушень, пневмонії, міокардиту, гіпербілірубінемії, гепатоспленомегалії.

2. Менінгоенцефаліт - переважає пошкодження ЦНС, судоми, апное.

3. Внутрішньоутробна пневмонія.

4. Синдром дихальних розладів.

5. Гастроенгеропатія.

6. Кон'юнктивіт.

У новонароджених з хламідійною інфекцією розвиток пневмонії спостерігається, переважно, протягом другого-третього тижня життя, пневмонія інтерстиціальна, вогнищево-інтерстиціальна, має тривалий перебіг. У недоношених дітей більш виражені інтоксикація, анемія, гіпербілірубінемія, перинатальне пошкодження ЦНС. У глибоконедоношених немовлят спостерігається важкий респіраторний дистрес-синдром, що потребує тривалої штучної вентиляції легенів.

Клінічний розвиток вродженої хламідійної пневмонії спостерігається вже на першу-другу добу життя дитини: дихальна недостатність, інтоксикація, дитина не засвоює ентеральне харчування, відмічаються метаболічні порушення, клінічні прояви перинатального пошкодження ЦНС, можливі жовтяниця, геморагічний синдром.

У 60-70% новонароджених з хламідійною інфекцією розвивається кон'юнктивіт.

Діагностика: проводять ІФА, ЛПР, ДНК-діагностику. Необхідне рентгенологічне обстеження немовлят, нейросонографія, біохімічний контроль.

Лікування: призначають антибіотик із групи макролідів – сумамед. Доза на добу становить 10 мг/кг маси тіла в перший день лікування, потім 5 мг/кг маси тіла протягом 3-4 днів. Курс лікування триває 3-5 днів. Також в лікуванні хламідійної інфекції у новонароджених застосовують еритроміцин в дозі 50мг/кг маси тіла на добу. Курс лікування 21 день. Для профілактики та лікування хламідійних кон'юнктивітів у новонароджених застосовують 1% тетрациклінову або еритроміцинову мазь.

Профілактика: обстеження і лікування жінок з високим перинатальним ризиком до вагітності, в разі потреби - протягом вагітності.

Краснуха

Вірус краснухи визначає високий ризик для плода і новонародженої дитини, а саме зумовлює вроджені вади розвитку, невиношування, мертвонародження, підвищує ризик неонатальної захворюваності та смертності.

У вагітних захворювання на краснуху перебігає в легкій субклінічній формі як респіраторна інфекція або алергія. Інфікування плода відбувається гематогенним трасплацентарним шляхом. В разі інфікування плода вірусом краснухи вагітність може закінчитися самовільним перериванням, мертвонародженням, передчасними пологами. Характерно формування вроджених вад розвитку: тріада Грега - катаракта, вроджена вада серця (незарощення артеріальної протоки, стеноз легеневої артерії та аорти, дефект перегородки), глухота. При інфікуванні в антенатальному періоді характерний розвиток краснушної ембріофетопатії: затримка внутрішньоутробного розвитку, вроджена вада серця, хоріоретиніт, мікрофтальмія, мікроцефалія.

Інфікування в фетальному періоді призводить до передчасного народження дитини з клінічними ознаками генералізованої інфекції: геморагічний синдром, гепатоспленомегалія, тромбоцитопенія, анемія, гіпербілірубінемія, пневмонія, міокардит, менінгоенцефаліт, перинатальний сепсис.

Діагностика: застосовують ІФА, ЛПР, ДНК-діагностику. Проводять рентгенологічне обстеження, нейросонографію, ехокардіографію, біохімічний контроль.

Лікування: специфічна терапія відсутня.

Профілактика: вакцинація.

Особливості гострої хірургічної патології у вагітних.

Гострий апендицит зустрічається у 3-3,5 % вагітних, частіше в І триместрі. Летальність від гострого апендициту серед вагітних в 10 разів більша. Переривання вагітності при гострому апендициті спостерігається в 5-7%, при перитоніті — в 90%. Особлива небезпека цього захворювання під час вагітності зумовлюється рядом причин: зміщення догори хробакоподібного відростка і сальника з розвитком вагітності, зменшенням можливості утворення злук та обмеження запального процесу, кровонаповненням та розрихленням тканин і швидким прогресуванням запального процесу в черевній порожнині. Треба взяти до уваги недостатню обізнаність деяких акушерів з симптомами апендициту при вагітності та можливість запізнення в зв'язку з цим хірургічного втручання.

В першій половині вагітності клініка не відрізняється від такої у невагітних жінок. Болі виникають спочатку в епігастрії, потім переміщуються в праву здухвинну ділянку, може бути нудота, одноразова блювота. Відмічається місцева болючість і напруження м'язів в правій здухвинній ділянці, підвищення температури тіла, тахікардія, лейкоцитоз. Такі симптоми, як нудота та блювота, болі в животі можуть помилково прийматися за ранній токсикоз, загрозу переривання вагітності.

В другій половині вагітності спостерігається нетипова локалізація болі за рахунок зміщення вагітною маткою сліпої кишки вгору та назовні. За рахунок розтягнення передньої черевної стінки вагітною маткою неможливо визначити напруження м'язів живота. При цьому найбільше значення надається динаміці лейкоцитозу у співставленні з частотою пульсу. Ознаки подразнення очеревини з'являються пізно. Перитоніт при апендициті у вагітних швидко стає розлитим. Ексудат подразнює очеревину, що вкриває матку, і це приводить до аборту чи передчасних пологів. Скорочення матки, спровоковані запальним процесом, можуть маскувати апендицит.

При розпізнаванні апендициту у вагітної треба проводити диференційний діагноз з позаматковою вагітністю, апоплексією яєчника, гострим і підгострим запаленням придатків матки, абортом, передчасними або терміновими пологами, пієлітом, холециститом, сечокам'яною хворобою.

Враховуючи труднощі діагностики, треба старанно вивчати анамнез, динаміку захворювання, здійснювати всебічне обстеження, в тому числі і піхвове та прямокишкове. Потрібна консультація хірурга, повторний огляд хворої через кожні 2-3 години. Лікування хворої з гострим апендицитом хірургічне. Виконують апендектомію і проводять профілактику загрози переривання вагітності. При необхідності виконують штучний аборт, його проводять через 2-3 тижні після апендектомії. При формуванні апендикулярного інфільтрату проводять консервативне лікування, апендектомія через 4-6 тижнів. При патологічних пологах одночасно виконують кесарів розтин і апендектомію. За умов перитоніту кесарів розтин закінчують видаленням матки.

Після апендектомії вагітні включаються до групи ризику по загрозі невиношування вагітності, внутрішньоутробного інфікування плода.

Захворювання на холецистит і холелІтіаз буває у вагітних нерідко. Вагітність може бути фактором, що провокує захворювання, при ній іноді виникає дискінезія жовчних шляхів, утруднення відтікання жовчі і в другій половині вагітності — гіперхолестеринемія. Симптоми захворювання: болі, відчуття тиснення у лівому чи правому підребер'ї і в ділянці шлунка, порушення апетиту, блювання, іноді больові напади і поява жовтяниці.

Діагноз ґрунтується на названих вище симптомах, даних пальпа­ції печінки і ділянки жовчного міхура, даних дуоденального зондування. При появі перелічених симптомів акушер повинен диференціювати ознаки мимовільного аборту, передчасних пологів, пієліту, запалення придатків матки та апендициту від приступу холециститу, холелітіазу. Якщо приступ холециститу вперше виник після пологів, то треба диференціювати його від апендициту і запалення придатків матки.

Терапія, як правило, консервативна, питання про хірургічне втручання у хворої або породіллі постає рідко і вирішується звичайно консультативно з хірургом.

Захворювання кишечника

Вагітність змінює функцію кишечника: підсилюється всмоктування заліза, збільшується реабсорбція води та іонів натрію, з'являються закрепи. Змінюється характер протікання хронічних захворювань кишечника.

Хвороба Крона (термінальний ілеїт) — хронічне гранулематозне запалення тонкого кишечника, переважно його термінальної ділянки Причина захворювання невідома, має значення інфекція та імунологічна сенсибілізація організму. Хворіють переважно у дітородному віці. Хвороба Крона має прогресуючий характер, загострення чергуються з ремісіями.

Основні скарги — біль в животі та діарея. Постійна діарея та відсутність апетиту призводять до схуднення хворих. Ускладнення хвороби Крона: злуки кишківника з сусідніми органами, утворення перфорації кишечника, перианальні нориці та абсцеси, гіпохромна анемія, набряки, асцит.

Діагностика хвороби Крона у вагітних утруднена, оскільки рентгенологічне дослідження кишечника протипоказане.

Ректороманоскопія та кольпоскопія утруднені внаслідок зміщення товстої кишки вагітною маткою, їх необхідно проводити дуже обережно. Більшість дослідників вважають, що вагітність погіршує перебіг хвороби. Рецидиви найчастіше виникають в І триместрі, після абортів, пологів. Це пов'язано з рівнем ендогенного кортизолу, який підвищується в II та III триместрах вагітності, попереджуючи загострення, та різко знижується після пологів. Разом з тим, відмічають можливість загострення хвороби Крона в III триместрі, викликану механічним тиском матки на прилягаючі відділи кишечника. Прогноз краще, якщо вагітність почалася в період ремісії, та гірше, якщо на фоні рецидиву захворювання.

Вплив хвороби Крона на перебіг вагітності виражається в збільшенні частоти невиношування, передусім за рахунок штучного переривання вагітності через тяжкість захворювання, а також внаслідок мимовільних абортів та мертвонародження.

Вагітність у жінок, що хворіють на хворобу Крона, допускається за наявності стійкої ремісії запального процесу. Її загострення служить показанням до переривання вагітності. Питання щодо доцільності та об'єму лікування вагітних є дискусійним. Спостерігається парадоксальна реакція: у жінок, що отримували лікування під час вагітності мимовільні викидні та народження незрілих плодів спостерігалось частіше, ніж в групі нелікованих. Якщо вагітність протікала на фоні активної фази захворювання, ускладнення спостерігались частіше незалежно від того, проводилось лікування чи ні. Тому лікування вагітних, передбачає повноцінне харчування та вітамінотерапію.

При тяжких ускладненнях: перфорація кишечника, кишкова непрохідність, масивна кровотеча, формування абсцесу — необхідна негайна операція в будь-якому терміні вагітності. В ранні строки вагітності операції може передувати аборт.

Неспецифічний виразковий коліт — хронічне некротизуюче запалення слизової оболонки прямої та товстої кишки неінфекційної природи.

Основні клінічні ознаки: кишкові кровотечі, діарея (до 20 разів на добу, рідкий стул, містить багато гною, слизу та крові), біль (переймоподібний, проходить після дефекації), анемія.

На відміну від хвороби Крона НВК не є перешкодою до настання вагітності. Якщо коліт виник за декілька років до вагітності, то під час її рецидиви звичайно легкі, а іноді після пологів настає стійка ремісія. Якщо коліт виник після пологів, то він перебігає найтяжче. Штучне переривання вагітності може стати провокуючим моментом для виникнення рецидиву коліту. Посилення кровонаповнення тазових органів під час вагітності сприяє набряку та кровоточивості слизової оболонки прямої та сигмоподібної кишки. Певну роль в загостренні процесу відіграють закрепи та травматизація слизової оболонки кишки твердим калом. Стихання активності процесу у II та III триместрах вагітності обумовлене ендогенною гіперсекрецією глюкокортикоїдів. Основним методом діагностики НВК є ректороманоскопія, але проводити її слід дуже обережно.

Лікування проводять у відділенні патології вагітних. Забезпечують повноцінне харчування, вітамінотерапію (В₂; В₆; В₁₂; С). Проводять гемостимулюючу терапію. Кортикостероїдну терапію засто­совують лише при тяжкому загостренні з системними проявами (артралгії, лихоманка). Всі види місцевого лікування (клізми, зрошення) протипоказані, внаслідок можливості викликати кровотечу та мимовільний аборт.

Незважаючи на те, що вагітність у жінок, що страждають на НВК, пов'язана з великим ризиком для здоров'я, не встановлено негативної дії на перебіг самої вагітності, пологи та здоров'я дитини. Рідко необхідно переривати вагітність або форсувати родорозрішення. Показанням є тільки важке загострення захворювання та небезпечні для життя ускладнення (токсична дилятація товстої кишки, профузні поноси, масивні кишкові кровотечі). Пологи проводять звичайним шляхом. Кесарів розтин проводять тільки за акушерськими показаннями.