Організація виявлення осіб з підозрою на спадкову і вроджену патологію і встановлення генетичного діагнозу.

Виявлення осіб з підозрою на спадкову і вроджену патологію здійснюється переважно у первинних закладах медико-санітарної допомоги лікарями загального профілю та фахівцями різних спеціальностей. Підставою для направлення в медико-генетичні заклади різного рівня є спадковий характер захворювання у пацієнта, а також:

1. Наявність патології або відхилень у здоров'ї пацієнта:

– ізольованих або множинних вроджених вад розвитку; стигм дизембріогенезу;

– незвичних запаху, виду, характеру фізіологічних відправлень; нетипових для національності пацієнта рис обличчя;

– затримки або випередження фізичного, розумового та статевого розвитку;

– негармонійного розвитку;

– незвичної поведінки, в тому числі автоагресії, аутизму, летаргії тощо;

– труднощів у навчанні в цілому та з окремих предметів; типових для певної спадкової патології симптомів; незвичних реакцій на дію окремих факторів, у тому числі ліків; судом, резистентних до терапії (після виключення причин негенетичного характеру);

– хронічного, прогредієнтного характеру перебігу захворювання за відсутності ефекту від лікування;

– неплідності та невиношування вагітності (після виключення гінекологічних факторів);

– мертвонародження та повторного спонтанного переривання вагітності нез'ясованої етіології;

– первинної аменореї (після виключення гінекологічних факторів).

2. Наявність патології або відхилень у здоров'ї в родинах пацієнтів:

– випадків спадкових захворювань з підтвердженим генетичним діагнозом;

– вроджених вад розвитку як множинних, так і ізольованих;

– онкологічних захворювань будь-якої локалізації;

– випадків непліддя та репродуктивних втрат у родичів першого і другого ступенів спорідненості;

– кровноспорідненого шлюбу.

Після обстеження у медико-генетичному закладі пацієнтам надається висновок, що включає: діагноз захворювання, розрахунок генетичного ризику, прогноз для всієї сім'ї, рекомендації щодо подальшого спостереження.

Фетоплацентарна недостатність та затримка розвитку плода.

Плацентарна недостатність — це патологічний морфофункціональний стан плаценти, який проявляється дистресом та синдромом затримки розвитку плода. Плацентарна недостатність визначається порушенням функцій плаценти, головними з яких є:

– трофіка, білковий, вуглеводний та ліпідний синтез, що забезпечують ріст і розвиток ембріона;

– газообмін між організмом матері й плода; продукування гормонів та регуляція їх синтезу;

– регуляція матково-плацентарного кровообігу та артеріального тиску;

– антитоксична функція і виділення метаболітів плода;

– продукування та депонування різних біологічно активних речовин (простагландинів, серотоніну, кінінів, катехоламінів, ацетилхоліну, окситоцину, мікроелементів тощо);

– регулювання окисно-відновних процесів, обміну вітамінів.

Розрізняють первинну і вторинну плацентарну недостатність. Первинна недостатність плаценти формується на ранніх етапах розвитку під впливом різноманітних чинників (алкоголізм, паління, наркоманія, поліпрагмазія, вплив шкідливих чинників промислового та сільськогосподарського виробництва), які діють на статеві клітини батьків, зародок, репродуктивну систему жінки, а також викликають анатомічні порушення побудови, розташування хоріона, дефекти васкуляризації, ферментативну недостатність слизової оболонки матки. Первинна плацентарна недостатність, як правило, завершується мимовільним абортом у ранні й навіть у пізні терміни вагітності.

Вторинна плацентарна недостатність розвивається переважно після 18-20 тижнів вагітності, коли плацента вже сформована.

За механізмом розвитку розрізняють гостру і хронічну плацентарну недостатність.

Гостра форма плацентарної недостатності в основному пов'язана з гострими порушеннями матково-плацентарного кровообігу (матково-плацентарна апоплексія, смерть матері або гостра асфіксія) та кровообігу плода (обвиття або відрив пуповини). Порушення матково-плацентарного кровообігу при гострих формах плацентарної недостатності сприяє розвитку дистресу плода і часто призводить до асфіксії та до анте- або інтранатальної його загибелі.

Хронічна плацентарна недостатність, як правило, зумовлена захворюваннями матері (екстрагенітальна та акушерська патологія), призводить до стійкого синдрому вторинної плацентарної недостатності, що викликає дистрес плода та затримку його розвитку.

Останнім часом великого значення у розвитку плацентарної недостатності надають негативному впливу на плаценту лікарських засобів та їх метаболітів, що утворюються під час фармакотерапії вагітної і роділлі.

Плацентарна недостатність призводить до порушення адекватного обміну між матір'ю та плодом. При цьому порушуються транспортна, трофічна, ендокринна, метаболічна, дезінтоксикаційна та інші дуже важливі функції плаценти. Залежно від того, в яких структурних одиницях плаценти виникають патологічні процеси, розрізняють три форми плацентарної недостатності:

• гемодинамічну, що проявляється в матково-плацентарному та плодово-плацентарному басейнах;

• плацентарно-мембранну, яка характеризується зниженням здатності плацентарної мембрани (ворсинок хоріона) до транспорту метаболітів;

• клітинно–паренхіматозну, пов'язану з порушенням клітинної активності трофобласта та тканин плаценти.

Причинами плацентарної недостатності можуть бути ендогенні та екзогенні чинники.

Ендогенні чинники: первинна судинна та ферментативна недостатність слизової оболонки матки, міометрію, ендокринопатії у матері, екстрагенітальні захворювання матері, спадкові захворювання, імунологічна несумісність крові матері й плода, латентна хронічна інфекція матері.

Екзогенні чинники: пов'язані з захворюваннями матері та плода (гестоз вагітних, паління, наркоманія, алкоголізм), шкідливі чинники виробництва та навколишнього середовища, артеріальна гіпо- та гіпертензія у матері, інфаркти плаценти, інфекції або отруєння ворсинок хоріона, матково-плацентарна апоплексія, порушення згортання крові, пухлини плаценти, тератогенні чинники.

У клінічній практиці розрізняють компенсовану і субкомпенсовану плацентарну недостатність, що піддається лікуванню, та декомпенсовану, при якій, як правило, настає внутрішньоутробна загибель плода.

Найзначнішим клінічним проявом синдрому хронічної фетоплацентарної недостатності є затримка внутрішньоутробного розвитку плода (ЗРП).

Існують дві клінічні форми ЗРП - симетрична і асиметрична, які розрізняються за етіологічними чинниками ризику їх виникнення і патогенезом.

Симетрична форма ЗРП характеризується дефіцитом маси і довжини тіла плода (порівняно з нормою для даного гестаційного віку), пропорційно зменшеними розмірами його голівки і тулуба. Симетрична форма ЗРП – це результат первинного анатомо-функціонального порушення фетоплацетарного комплексу, під впливом діючих в період раннього ембріогенезу та плацентації чинників як медичного, так і соціально-екологічного характеру.

При асиметричній формі ЗРП маса плода знижується, але голівка і довжина тулуба нормальні, наявні також ознаки неповноцінного харчування (зменшення маси паренхіматозних органів, діаметрів тулуба, товщини підшкірної клітковини). Формування асиметричної форми ЗРП відбувається на тлі вторинної плацентарної недостатності. Розлади матково-плацентарного кровообігу при цьому зумовлені такими чинниками, як екстрагенітальні захворювання матері та ускладнення вагітності.

З використанням сучасних методів даігностики стало можливим ще в антенатальний період визначати форму і ступінь ЗРП, порівнюючи фетометричні показники з даними певного терміну вагітності. При ЗРП І ступеня спостерігається відставання розмірів плода на 2 тиж., II ступеня - у межах 2-4 тиж., III ступеня - більше, ніж на 4 тижні.

Необхідність раннього виявлення фетоплацентарної недостатності і затримки процесу внутрішньоутробного розвитку плода зумовлює необхідність комплексного і систематичного обстеження вагітних з використанням клінічних, інструментальних, біохімічних, гормональних та імунологічних методів.

Ранньою ознакою формування ЗРП може бути також недостатнє збільшення маси тіла жінки, особливо за другу половину вагітності; в середньому до моменту пологів збільшення маси тіла жінки менше, ніж па 6-7 кг.

В літературі можна зустріти величезну кількість термінів: «затримка внутрішньоутробного розвитку», «внутрішньоутробна затримка розвитку», «гіпотрофія плода», «ретардація плода». У МКБ-10 всі зазначені вище терміни, рубрика Р05 поєднує поняттям «уповільнений ріст і недолік харчування плода».

Порушення розвитку плода є однією з найбільш частих причин зниження адаптації немовлят у неонатальному періоді, високої захворюваності, порушення нервово-психічного розвитку дитини. Перинатальная смертність при ЗВУР сягає 80-100 %.

Відповідно до рекомендацій ВООЗ, вага дітей, що народилися з масою тіла менш 2500 г, позначається як мала вага при народженні. При цьому серед дітей з малою масою тіла при народженні виділяють три групи:

1) немовлята до 37 тижнів гестаційного віку у відповідному даному строку гестації зростом – недоношені немовлята із зростом і масою тіла, що відповідають строку гестації;

2) немовлята до 37 тижнів гестаційного віку й маленькі для даного строку гестації–недоношені немовлята зі ЗВУР;

3) немовлята після 37 тижнів гестації та маленькі для даного строку гестації – доношені немовлята зі ЗВУР .

Незалежно від етіології безпосередньою причиною ЗВУР плода є плацентарна недостатність, при якій за рахунок судинних змін відбувається порушення транспорту живильних речовин (ліпідів, вуглеводів, білків та ін.) і, як наслідок цього, порушується газообмін плода, що призводить до відставання його росту й розвитку ЗВУР.

Виділяють три клінічних варіанти ЗВУР: гіпотрофічний, гіпопластичний і диспластичний. Ступінь важкості гіпопластичного варіанта визначають за дефіцитом довжини тіла й окружності голови стосовно строку гестації. Ступінь важкості диспластичного варіанта визначається не стільки виразністю дефіциту довжини тіла, скільки наявністю й характером вади розвитку, що призвело до ЗВУР.

Для дітей зі ЗВУР характерний частий розвиток ускладнень. У них часто розвивається асфіксія в пологах внаслідок важко перенесеного пологового стресу. Багато немовлят зі ЗВУР переносять хронічну внутрішньоутробну гіпоксію, що призводить до потовщення гладких м'язів дрібних легеневих артерій. Тому немовлята зі ЗВУР мають високий ризик розвитку синдрому персистуючого фетального кровообігу. Часто у таких дітей відзначається гіпотермія. Порушення терморегуляції у дітей зі ЗВУР обумовлене зниженими запасами підшкірного жирового шару. Поліцитемічний синдром у перші дні життя спостерігається у 10-15 % дітей з малою масою при народженні. При цьому гематокритне число підвищується до 0,65 і більше, а гемоглобін – до 220 г/л і більше. Частими симптомами поліцитемії є переважно периферичний ціаноз і інші прояви і серцевої недостатності, респіраторні розлади, гіпербілірубінемія, судоми, олігурія. Також у немовлят зі ЗВУР відзначається порушення метаболізму вуглеводів, тому вони схильні до розвитку гіпоглікемії. Гіпотермія сприяє збільшенню гіпоглікемії. Також можуть мати місце і гіпокальціємія, гіпомагніємія.

Діагностика порушень росту й розвитку немовляти передбачає насамперед оцінку основних параметрів фізичного розвитку дитини (маси тіла, зросту, окружності голови, грудної клітини), пропорційності статури, стану харчування (розвитку й розподілу підшкірного жирового шару), м'язової маси, зрілості по зовнішніх клінічних і неврологічних ознаках, а також оцінку церебральних порушень, виявлення аномалій і дизембріогенетичних стигм.

Згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України № 782 під 29.12.2005 р. обов'язковим є проведення ряду заходів. Необхідно проводити наступні біометричні методи дослідження:

1) визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) в ІІ-ІІІ триместрах вагітності на основі гравідограми; в нормі до 30 тижнів приріст ВДМ становить 0,7-1,9 см в тиждень, в 30-36 тижнів - 0,6-1,2 см в тиждень, в 16 і більше тижнів - 0,1-0,4 см; відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тижнів при динамічному і спостереженні дає підставу запідозрити ЗВУР;

2) проведення ультразвукової фетометрії, що включає визначення розмірів голови, окружності живота й довжини стегна, при визначенні невідповідності одного або декількох основних фетометричних показників строку вагітності проводиться розширена фетометрія й розраховуються співвідношення лобово-потиличного розміру до біпарієтального, окружності голови - до окружності живота, біпарієтального розміру – до довжини стегна, довжини стегна – до окружності живота.

На підставі проведеного ультразвукового дослідження виділяють три ступеня важкості ЗВУР:

1-а ступінь - відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного строку;

2-а ступінь - відставання на 3-4 тижні від гестаційного строку;

3-я ступінь - відставання більш, ніж на 4 тижні від гестаційного строку.

Віддалені наслідки ЗВУР стали активно вивчатися наприкінці минулого сторіччя. Доведено, що в таких дітей набагато частіше, ніж в популяції, відзначається низький коефіцієнт інтелектуальності в шкільному віці, неврологічні розлади. Наприкінці 80-х - початку 90-х років з'явилися роботи, в яких доведено зв'язок ЗВУР з розвитком у дорослому віці гіпертонічної хвороби, ішемічної хвороби серця, цукрового діабету.

Ультразвукова біометрія плода і плаценти в наш час є найбільш об'єктивним методом, що дає змогу підтвердити або виключити фетоплацентарну недостатність та ЗРП.

.Визначення біофізичного профілю плода включає в себе тести, що відбивають фізіологічні реакції плода у комплексі з показниками об'єму навколоплідних вод, ступеня зрілості плаценти.

Кардіотокографія не дає змогу діагностувати безпосередньо ЗРП, оскільки не виявляє будь-яких характерних для даної патології змін, але, разом з тим, є об'єктивним і надійним методом контролю за станом плода. Про прогресування гіпоксії плода свідчить зниження варіабельності серцевого ритму і реакції акцелерації, наявність спонтанних децелерацій, нереактивного нестресового і позитивного контрактильного тестів.

Ехокардіографічне дослідження плода у разі ЗРП відіграє особливу роль, оскільки, по-перше, є найвірогіднішим методом діагностики більшості вад серцево-судинної системи плода, а, по-друге, дає змогу скласти уявлення про функціональний стан системи фетального кровообігу.

Дослідження течії крові в системі мати-плацента-плід за допомогою доплерометрії дають змогу проводити тонічну діагностику гемодинамічних порушень на найбільш ранніх, доклінічних етапах формування плацентарної недостатності і ЗРП, диференціювати варіанти плацентарної недостатності і, отже, визначати патогенетично обґрунтовану акушерську тактику.

Із гормональних показників найбільш інформативним є вміст естріолу та плацентарного лактогену (при фетоплацентарній недостатності вміст гормонів знижується). У ранні терміни вагітності інформативним показником стану плода є концентрація в крові матері хоріонічного гонадотропіну. Зниження його, як правило, свідчить про первинну плацентарну недостатність, що супроводжується затриманням або припиненням розвитку ембріона.

Первинна профілактика фетоплацентарної недостатності включає:

– виділення контингенту жінок з підвищеним ризиком розвитку цієї патології;

– виявлення у процесі ультразвукового скринінгу вагітних з тенденцією до її виникнення і проведення відповідної превентивної терапії.

До групи ризику розвитку фетоплацентарної недостатності та ЗРП включають юних та літніх першороділь, які недостатньо або неадекватно харчуються, схильні до впливу професійних та побутових шкідливостей, зловживають алкоголем, палінням, наркотиками, мешкають або тимчасово перебувають на територіях, забруднених радіонуклідами.

Під час диспансерного ведення вагітних з ризиком ЗРП після виключення вроджених аномалій розвитку плода обов'язково проводять ультразвуковий контроль з інтервалом 4 тиж.

Одночасно з програмою всебічного обстеження фетоплацентарного комплексу вагітним з діагностованою ЗРІІ необхідно забезпечити проведення комплексної патогенетичної терапії.

Лікування фетоплацентарної недостатності:

– судинорозширювальні та спазмолітичні препарати (еуфілін, компламін, ксантинолу нікотинат (теонікол), курантил (дипіридамол), дроперідол;

– засоби, що впливають на реокоагуляційні властивості крові (реополіглюкін, гепарин, трентал, пентоксифілін);

– препарати токолітичної дії (бета-адреноміметики (партусистен), антагоністи кальцію (верапаміл, ніфедипін);

– гормональна терапія (сигетін, премарин, туринал, ацетомепрегенол);

– препарати, що поліпшують метаболізм у фетоплацентарній системі (глюкоза, амінокислоти, жирові емульсії, солкосеріл, вітамінні препарати, глутамінова кислота, метіонін, цитохром С, препарати заліза); імуномодулююча терапія (ентеросгель);

– немедикаментозні методи (абдомінальна декомпресія, діатермія ділянки черевного сплетення та навколониркової ділянки).

Під час пологів у разі ЗРП показане проведення ранньої амніотомії. При веденні пологів у жінок із ЗРП треба дотримуватися таких принципів:

– проведення терапії плацентарної недостатності та профілактики гіпоксії плода;

– регуляція скоротливої діяльності матки;

– ретельне знеболювання пологів та широке застосування і спазмолітичних засобів (методом вибору є епідуральна анестезія);

– моніторний контроль за станом плода за допомогою кардіотокографа.