Операції, іцо виправляють положення плода.

До операцій, що виправляють положення плода, відносять:

– акушерський поворот зовнішній;

– акушерський поворот комбінований при повному відкритті маткового вічка;

– акушерський поворот комбінований при неповному відкритті маткового вічка.

Акушерським поворотом називають операцію, за допомогою якої несприятливе при даній акушерській ситуації положення плода переводять в інше, сприятливе, причому завжди поздовжнє.

Зовнішній профілактичний акушерський поворот плода на голівку при тазових предлежаннях (за б.А. Архангельським).

Раніше цей поворот широко використовувався у строках 35-36 тижнів. Зовнішній профілактичний поворот плода (за Архангельським) на сьогодні практично не застосовується у зв'язку з його низькою ефективністю. Плід, як правило, повертається в поперечне положення, а також можливий розвиток важких ускладнень (гіпоксії плода, відшарування плаценти, розриву матки).

Показанням до операції є тазове передлежання плода.

Підготовка до операції. Проводять операцію натщесерце, після очищення кишечника послаблюючими засобами або клізмою (напередодні увечері). Сечовий міхур випорожняють безпосередньо перед операцією.

Вагітну вкладають на тверду кушетку на спину. Лікар сідає праворуч від неї. Встановлюють зовнішніми прийомами положення, позицію, вид і передлежання плода. Наркоз не показаний.

Техніка операції. Дуже дбайливо, маніпулюючи одночасно обома руками, відтискають сідниці від входу в таз високо догори - вище за гребінь здухвинної кістки, а голівку - донизу. Поворот вважається закінченим, коли голівка розташовується над входом в таз, а сідниці - в дні матки.

По закінченні операції по обидві сторони матки кладуть невеликі м'які валики з пелюшок і весь живіт не туго забинтовують довгим рушником, щоб втримати плід в матці в досягнутому положенні.

Результат операції. Далеко не у всіх випадках, навіть при вдало проведеному зовнішньому повороті, досягнуте поздовжнє положення плода зберігається.

Комбінований акушерський поворот при повному відкритті маткового вічка.

Донедавна в акушерській практиці також широко використовувався класичний комбінований поворот плода, проте прогноз для плода при даній операції несприятливий. У більшості випадків класичний поворот призводить до розвитку гіпоксії плода, а перинатальна смертність може сягати 80%. У зв'язку з цим, показання для його використання різко зменшилися, і на сьогодні він проводиться лише у випадку поперечного положення другого плода при двійні й іноді при неможливості виконання кесарева розтину.

Показання: поперечне (і косе) положення плода; несприятливе передлежання голівки - лобне передлежання, передній вид лицевого передлежання (підборіддя дозаду), високе пряме стояння стріловидного шва; випадіння дрібних частин плода і пупкового канатика при поперечному положенні і головному передлежанні; загрожуючі стани породіллі і плода, що вимагають негайного закінчення пологів.

Умови: повне або майже повне розкриття маткового вічка; абсолютна рухливість плода; точне знання положення плода; стан матки і твердих частин пологового каналу, припускаючи народження плода через природні родові шляхи; задовільний стан плода.

Перші дві умови с абсолютними; при неповному розкритті маткового вічка не можна проникнути всією рукою в порожнину матки при обмеженій рухливості плода, а тим більше при неповній його рухливості, проведення класичного повороту на ніжку, уникаючи неминучого у таких випадках розриву матки, протипоказане.

Протипоказання для проведення операції:

1. Запущене поперечне положення плода.

2. Рубець на матці.

3. Наявність симптомів загрожуючого розриву матки.

4. Друга і вища ступінь звуження тазу або невідповідність розмірів плода і таза матері.

Підготовка до операції. Підготовка до операції - звичайна для вагінальних операцій.

Перед операцією необхідно зробити ретельне зовнішнє акушерське та піхвове дослідження з метою уточнення положення, позиції, членорозташування, ступеня рухомості плода та стану шийки матки. Проводять обробку зовнішніх статевих органів, акушер обробляє руки як для порожнинної операції. Поворот проводять під внутрішньовенним глибоким наркозом (для повного розслаблення мускулатури матки).

Лікар виконує операцію стоячи.

Техніка операції складається з трьох етапів:

– вибір руки і її введення в матку;

– знаходження і захоплення ніжки;

– власне поворот.

Перший етап операції – вибір і введення руки

При виконанні першого етапу потрібно звернути увагу на наступні три моменти.

1. Поворот може бути зроблений будь-якою рукою, введеною в матку. Однак він вдасться при дотриманні правила, що легко запам'ятовується: вводять руку, однойменну позиції.

Якщо плід у першій позиції, то треба ввести в матку ліву руку. Якщо плід у другій позиції, то треба ввести в матку праву руку. Правильно вибраною рукою, в залежності від позиції плода, можна легше і краще захопити його ніжку.

2. Руку вводять, конусоподібно склавши кисть. Для цього всі п'ять пальців руки витягують повністю і зближують один з іншим у вигляді конуса. Пальцями другої («зовнішньої») руки розводять статеві губи, після чого кисть, складена конусом, тильна поверхня якої обернена дозаду, легко може бути введена через піхву в порожнину матки, віддавлюючи промежину дозаду. Руку вводять обов'язково поза потугою. Якщо плідний міхур цілий, його розкривають в центрі, причому кисть тут же вводять в порожнину матки. При цьому слід, по можливості, перешкодити швидкому злиттю вод з матки.

3. Якщо просуванню кисті в порожнину матки заважає передлежача голівка, то її відштовхують вгору внутрішньою рукою і відводять у бік спинки зовнішньою рукою. Таким же чином відводять у бік передлежаче плечико плода при поперечному положенні.

Другий етап операції – знаходження і захоплення ніжки

На цьому етапі потрібно послідовно виконати також три моменти:

1. Для подальших маніпуляцій вигідно знайти ніжку, яка знаходиться ближче до черевної стінки породіллі. Ця ніжка, звичайно, лежить нижче за іншу, внаслідок чого її знаходять легко.

2. Щоб знайти ніжку руку, долонна поверхня якої звернена до черевної поверхні плода, просувають поза потугою вздовж плода. При цьому введена в матку кисть або прямо просувається до того місця, де передбачають розташування ніжок, або ковзає по задньому боку плода по голівці до сідниць; кисть переводять на переднє стегно, а потім на гомілку. Слідуючи довгим шляхом, акушер послідовно визначає частини плода, починаючи з голівки, і шукану ніжку. Що це ніжка, а не ручка, переконує наявність на ніжці п’яткового горба, коротких пальців, розташованих в один ряд, складність і неможливість відведення великого пальця в сторону. При головному передлежанні краще розшукувати ніжку по довгому шляху, при поперечному - по короткому. Щоб легше досягти ніжки плода, зовнішню руку розташовують на дні матки і фіксують її.

3. Щоб уникнути перелому знайдену ніжку краще всього захопити всією кистю за гомілку, розташувавши великий палець по її довжині.

Третій етап операції – власне поворот.

Поворот здійснюють низведенням донизу ніжки відразу ж після її захоплення. Одночасно з цим зовнішня рука відводить голівку до дна матки. При цих маніпуляціях обидві руки діють одночасно. Тракції ніжки проводяться поза переймами, а їхній напрямок – дозаду й униз.

Поворот вважають закінченим, коли зі статевої щілини показується підколінна ямка, а голівка знаходиться в дні матки, тобто сформоване повне нижнє передлежання плода. Після цього приступають до витягання плода за тазовий кінець. Вичікувальна тактика після класичного повороту не виправдовує себе внаслідок високої інтранатальної смертності; в той же час екстракція плода за ніжку загрожує нанесенням травми новонародженому.

Можливі ускладнення:

– випадіння пульсуючої петлі пупкового канатика після розкриття плідного міхура;

– спазм внутрішнього вічка під час здійснення повороту. Рука залишається в порожнині матки без рухів, поглиблюють наркоз і вводять 1 мл 0,1% розчину атропіну. Якщо дані заходи не допомагають, проведення операції припиняють;

– випадіння ручки або її помилкове виведення. В цьому випадку на ручку плода накладають петлю з марлі, і помічник відводить її в бік голівки плода. Вдруге вводять руку в порожнину матки і проводять поворот, що закінчується екстракцією плода за тазовий кінець;

– гіпоксія плода;

– відшарування плаценти;

– неможливість здійснення повороту внаслідок недостатньої рухливості плода;

– розрив матки.

Результат операції сприятливий для матері і плода, якщо вона була виконана при суворому дотриманні умов і технічно бездоганно.

З позиції сучасного акушерства класичний комбінований поворот плода може бути зроблений тільки у випадку, коли неможлива операція кесарева розтину.

КОМБІНОВАНИЙ АКУШЕРСЬКИЙ ПОВОРОТ ПРИ НЕПОВНОМУ ВІДКРИТТІ МАТКОВОГО ВІЧКА (поворот по Брекстон-Гіксу).

Показанням до операції вважали передлежання плаценти при недоношеному (нежиттєздатному) або мертвому плоді. Умови:

– відкриття маткового вічка на 2,5-3 пальці;

– повна рухливість плода.

Підготовка до операції така ж, як і до операції повороту при повному відкритті шийки матки.

Техніка операції. Вся кисть руки вводиться в піхву, після чого вказівний і середній пальці - в порожнину матки. Якщо плідний міхур цілий, оболонки розривають в межах маткового вічка. Після чого в порожнину матки вводять два пальці. Зовнішня рука сильно натискає на тазовий кінець плода у напрямку до входу в таз. Сідниці плода наближають до пальців, що знаходяться в матці. Будь-яку ніжку захоплюють пальцями і низводять. Захоплюють ніжку в області гомілки. У цей час зовнішню руку переміщують на головку і відтісняють її догори – до дна матки.

Вивівши ніжку зі статевої щілини, на неї надівають петлю з марлевого бинта, до якого підвішують вантаж в 200 г: цей вантаж знімають після прорізання сідниць. Мета операції - притиснути передлежачу плаценту низведеною ніжкою і сідницями і зупинити цим кровотечу. Тому витягання плода після зробленого повороту суворо протипоказане, оскільки воно, звичайно, спричиняє розрив нижнього сегменту матки і рясну кровотечу з плацентарної ділянки, що погано скорочується.

Можливі ускладнення. Не завжди вдається захопити ніжку, а захоплена ніжка не завжди виводиться через шийку. В такому випадку під контролем пальця підводять до ніжки марлеву петлю, а при мертвому плоді кульовими щипцями захоплюють стопу, яку і низводять.

Результати. Матері загрожує кровотеча і інфекція, а іноді і розрив нижнього сегмента матки. Життєздатні плоди гинуть в пологах. Тому при життєздатному плоді вдаються до операції кесарева розтину.

В сучасному акушерстві поворот по Брекстон-Гіксу повністю витіснений операцією кесарева розтину.