Плодоруйнівні операції

Плодоруйнівні операції поділяються на три групи:

– операції, які зменшують об'єм плода: краніотомія, евентрація;

– операції з розчленуванням плода на частини і витяганням плода по частинах: декапітація, спонділотомія, екзартикуляція;

– операції, які зменшують об'єм тіла за рахунок максимального збільшення рухомості між окремими частинами тіла плода: клейдотомія, пункція черепа при гідроцефалії, переломи кісток кінцівок.

Краніотомія, декапітація і клейдотомія належать до типових ембріотомій; спондилотомія та евісцерація або евентрація – до атипових ембріотомій.

Після кожної плодоруйнівної операції необхідно ретельно перевіряти цілісність пологових шляхів, виконувати ручне обстеження стінок матки, перевіряти сечовий міхур шляхом катетеризації.

Краніотомія

В поняття краніотомії входять такі послідовні втручання:

– перфорація голівки (perforatio capitis);

– ексцеребрація голівки (excerebratio capitis) – руйнування мозку і видалення його речовини;

– краніоклазія (kranioklasia) – стиснення перфорованої голівки з наступним виведенням пологовими шляхами.

Показання: Всі випадки загибелі плода, очікуваною масою понад 2500,0 г з метою уникнення травм пологового каналу.

Умови для краніотомії:

– відсутність абсолютно вузького тазу (с. vera > 6 см);

– розкриття шийки матки при перфорації та ексцеребрації голівки повинне бути > 6 см, а при краніоклазії – повне;

– голівка плода повинна бути фіксована помічником при всіх трьох моментах операції краніотомії;

– краніотомію проводять під наркозом, це забезпечує знеболюючий ефект, захищає психіку роділлі, полегшує фіксацію голівки плода помічником через черевні покрови;

– операція повинна виконуватись під контролем зору, навіть в тих випадках, коли голівка плода щільно прилежить до порожнині таза при повному відкритті шийки матки.

Для виконання операції краніотомії необхідні наступні спеціальні інструменти:

– перфоратор (прободник) Феноменова або перфоратор Бло, ножицеподібний перфоратор Смеллі;

– ложка-катетер (ексцеребратор Агафонова), велика тупа ложка або тупа кюретка;

– краніокласт Брауна;

– вагінальні дзеркала та підйомник;

– двозубці чи кульові щипці;

– скальпель;

– ножиці Феноменова або Зібольда.

Перфорація голівки

Техніка.

За допомогою широких плоских вагінальних дзеркал відкривають доступ до шийки матки та нижнього полюсу голівки плода. При нестійкому положенні голівки плода потрібно звернути особливу увагу на повноцінність фіксації голівки помічником. Щоб гарантувати кращу фіксацію, на шкіряні покрови голівки (бажано в центрі) накладають дві пари потужних щипців - двозубців (можуть бути кульові щипці), після чого скальпелем (ножицями) розтинають шкіру до кісток вздовж 2-3 см, бажано, перпендикулярно до сагітального шва. Потім пальцем через отвір відшаровують шкірні покрови від кісток. Перфоратор відносно оголеної кістки підводять перпендикулярно (вертикально); в протилежному випадку може бути зісковзування та травма пологових шляхів. Перфоратором Бло легко перфорують шви та тім'ячко, та значно важче кістки черепа. Просвердлювання кісток здійснюють поступово, доки широка частина списоподібного кінця не зрівняється з перфораційним отвором. Після цього в перфораційний отвір вводять списоподібний кінець перфоратора з розсунутими пластинками і енергійно повертають то в один, то в інший боки (приблизно на 90°), до розширення перфораційного отвору в черепі до 3-4 см в діаметрі.

Перфоратор Н.Н. Феноменова нагадує бур. На одному кінці інструмента рукоятка має перекладину, а на іншому – буровидний конусоподібний наконечник. Перфоратор Н.Н. Феноменова має запобіжник у вигляді гільзи, який надягається на перфоратор.

Краї перфораційного отвору, створені при перфорації перфоратором Бло, бувають гострими і можуть нанести травму пологовим шляхам. Краї вільного отвору, які формуються при перфорації перфоратором Феноменова, мають рівну поверхню і безпечні.

Те, які пункти голівки плода підлягають перфорації, залежить від умов та характеру передлежачої частини (ділянка голівки, яка розташовується по провідній осі таза). При синклітичному вставленні голівки, при потиличному передлежанні доступними для перфорації є сагітальний шов або мале тім'ячко. При асинклітичному вставленні утворюють отвір через кістку. При передньоголовному передлежанні місцем перфорації є велике тім'ячко. При лобному передлежанні - лобна кістка або лобний шов. При лицевому передлежанні – очний отвір або тверде піднебіння. При інших розташуваннях голівки – підпотилична ямка або підщелепна ділянка.

Ексцеребрація.

У перфораційний проривний отвір вводять велику тупу ложку (ложка Феноменова) або велику кюретку, якою руйнують мозок. Запропоноване вимивання мозку плода з черепа за допомогою кружки Есмарха надмірне.

Краніоклазія.

Після краніотомії і ексцеребрації можна дозволити природне вигнання плода, особливо якщо перфорація і ексцеребрація проходили за відсутності повного розкриття шийки матки. Якщо є показання до негайного закінчення пологів, то після введення в наркоз виконують краніоклазію. Для цього використовують краніокласт Брауна.

Краніокласт сконструйований на зразок щипців і складаєгься з двох перехресних гілок: одна зовнішня, а друга - внутрішня. Як і акушерські щипці, краніокласт складається з гілок, замка, рукоятки з прилаштованим гвинто-гайковим пристроєм. Ложки краніокласта мають тазову кривизну. Внутрішня ложка - масивна, суцільна, на внутрішній поверхні є поперечні борозни. Зовнішня ложка – вікончаста, вона ширша за внутрішню ложку.

У перфораційний отвір під контролем пальців лівої руки першою завжди вводять внутрішню (суцільну) ложку. Якщо піхва була розкрита в зоні тім'ячка, то ложку вводить під контролем зору як можна глибше, до основи черепа. Після цього рукоятку введеної ложки передають помічнику. Зовнішню ложку вводять також під контролем лівої руки (щоб не травмувати стінки піхви) і накладають на зовнішню поверхню черепа з таким розрахунком, щоб вона відповідала положенню внутрішньої гілки. Накладання зовнішньої гілки проводять дуже обережно і стежать за її напрямом, щоб не припуститися помилки і не захопити край маткового вічка. Переконавшись в правильному накладанні гілок краніокласта, накладають гвинто-гайковий набір і шляхом загвинчування його змикають. Обставини змушують накладати краніокласт на ту частину черепа, яка найбільш доступна, але якщо з'являється можливість вибору, то краще за все краніокласт накладати на лицеву або потиличну частину черепа.

До того, як розпочати тракції, акушер ще раз перевіряє правильність накладання гілок краніокласта. Вже перша, пробна, тракція звичайно показує, наскільки правильно накладений краніокласт та чи має місце податливість голівки. Направлення і характер тракцій повинен бути таким, як при акушерських щипцях: при високому стоянні голівки - донизу, при голівці на тазовому дні - горизонтально; при появі підпотиличної ямки - догори. Ложки краніокласта знімають, як тільки голівку виводять із статевої щілини.

Ускладнення і труднощі при краніотомії.

При перфорації передлежачої голівки можуть виникнути певні ускладнення. Якщо голівка не фіксована зовні і перфоратор не поставлений вертикально до черепа, інструмент може зіскочити і призвести до тяжких ушкоджень м'яких тканин матері. При перфорації рукоятка перфоратора повинна бути опущена донизу (назад) —- за такого накладання інструмент при ковзанні потрапляє на контрольні пальці акушера. При ковзанні перфоратора можуть відбутися серйозні і небезпечні ушкодження пологових шляхів, навіть перфорація мису крижів.

При перфорації наступної голівки можуть виникнути труднощі під час проведення інструмента до великого потиличного отвору. Якщо не дотримуватись наведених вище правил, можна помилково ввести перфоратор у ротик плода або ж далі назад і зовсім відшарувати м'які тканини на потилиці.

У першопороділь із вузьким родовим каналом іноді неможливо досягти пальцем місця прикріплення хребта до черепа, а тому не можна ввести «колючим» рухом кінець перфоратора в необхідне місце, щоб відокремити атлант від черепа. У цих випадках проводять декапітацію голівки і видаляють спочатку тулуб, а вже потім перфорують декапітовану голівку. Такий прийом, як говорить Н.Н. Феноменов, : «...не можна зводити в метод, але в деяких випадках пам'ятати про нього не завадить».

При витягненні перфорованої передлежачої голівки можуть виникнути труднощі в тих випадках, коли є велика невідповідність між голівкою і тазом, або коли краніокласт накладений недостатньо високо чи є мацерований плід. Накладений за цих умов краніокласт, разом з вирваною кісткою, зісковзуючи з голівки, може серйозно пошкодити м'які тканини родового каналу. Часто буває, що повторно накладений краніокласт знову разом із шматком кістки потрапляє назовні. У подібних випадках варто накласти краніокласт на лицьові кістки, що міцніше зв'язані одна з одною, ніж інші кістки черепа.

Зісковзування краніокласта частіше спостерігається при вузьких тазах, коли голівка ще не зконфігурувала. Якщо немає необхідності негайно зробити краніоклазію, краще почекати якийсь час, щоб дати можливість перфорованій голівці пристосуватися (конфігурувати), і тільки після цього накласти краніокласт.

Поранення матері під час перфорації і краніоклазії спостерігаються досить часто. Найсерйознішими є поранення переднього склепіння піхви і сечового міхура. При накладанні краніокласта можуть бути і важкі травматичні ушкодження, особливо коли разом з голівкою захоплюють і виривають м'які тканини родового каналу. Тому перед витягненням перфорованої голівки необхідно особливо ретельно стежити за тим, чи не захоплені краніокластом м'які тканини родового каналу. Інші поранення при краніоклазії виникають тоді, коли шийка матки недостатньо розкрита. В результаті такого несвоєчасного витягнення зменшеної після перфорації голівки можуть відбутися масивні розриви шийки матки. Після краніотомії акушер обов'язково повинен ретельно оглянути й обстежити м'які тканини родового каналу і матку.

Прогноз

Перфорація і краніоклазія займають в оперативному акушерстві «останнє» місце. Прогноз залежатиме від двох моментів: від інфекції, що можлива під час будь-якої операції, і від тих ушкоджень, яких зазнає породілля під час перфорації і краніоклазії. Якщо операція проводиться асептичне, після перфорації і краніоклазії не спостерігається небезпечних симптомів щодо захворюваності і смертності. Зрозуміло, що до перфорації і краніоклазії нерідко вдаються після невдалого накладання щипців або повороту, а ці операції самі по собі можуть несприятливо позначитися на результатах пологів.