Травми промежини та стінок піхви.

Незважаючи на багаточисленні міри щодо профілактики травм промежини та стінок піхви при пологах, частота їх велика та коливається в межах ввід 10,3% до 39%.

Класифікація розривів промежини:

А. 1. Мимовільні.

2. Насильницькі.

Б. Ступінь розриву промежини:

1. ступінь — порушується цілісність шкіри та підшкірної основи;

2. ступінь — порушується цілісність шкіри, підшкірної клітковини та розриваються м'язи промежини;

3. ступінь — повний; неповний.

В. Центральний розрив промежини.

Розрив промежини може бути самовільний, виникаючий без зовнішнього впливу, і насильницьким, виникаючим при родоруйнівних операціях та невірному наданню допомоги при прийомі пологів («захисті промежини»). Травми промежини частіше виникають у жінок з добре розвиненими м'язами; у похилих першонароджуючих з ригідними тканинами; при вузькій піхві з запальними змінами тканин; при рубцевих змінах тканин після попередніх пологів. Велике значення має форма та розміри кісткового тазу вагітної жінки, величина голівки плода та щільність її кісток, а також величина плечиків. Перерозтягнення вульварного кільця виникає при невірному біомеханізмі пологів, коли голівка прорізується не найменшим (малим косим) розміром, а прямим, великим косим і т.д.

При оперативних родорозрішеннях розриви промежини та стінок піхви найбільш часто виникають при накладанні акушерських щипців.

Травми промежини за клінічним перебігом поділяють таким чином: загрозливий, почавшийся та здійснений розриви.

Розрізняють три ступеня розриву промежини. Розрив промежини І ступеня характеризується порушенням цілісності шкіри та підшкірної основи промежини. При розриві промежини II ступеня ушкоджуються м'язи промежини. При розриві промежини III ступеня, окрім шкіри та м'язів промежини, розривається m. sphincter ani (неповний розрив III ступеня), а іноді й слизова оболонка прямої кишки (повний розрив. III ступеня). Окремо відзначають центральний розрив промежини, коли розривається піхва, тканини піхва між сфінктером заднього проходу та задньою спайкою. Пологи відбуваються крізь цей штучно утворений канал.

При зашиванні розриву промежини III ступеня дуже важливо чітко орієнтуватися в топографії розриву, для чого необхідно добре оголити краї рани затискачами Кохера, вірно співставити травмовані тканини, щоб після зшивання вони розташовувалися так, як до розриву.

При розриві промежини III ступеня зшивання починається з верхнього кута розриву прямої кишки. Вузлуватими кетгутовими швами з’єднують краї кишкової стінки без проколу слизової оболонки прямої кишки. Після відновлювання цілісності кишки необхідно відшукати та зашити відірвані ділянки сфінктера заднього проходу; з'єднанням обох кінців сфінктера по середній лінії відновлюють його цілісність. Потім відновлюють цілісність м'язів промежини та шкіри.

При зашиванні центрального розриву промежини попередньо розсікають ножицями залишені тканини задньої спайки та, таким чином, спочатку перетворюють його в розрив II ступеня, а потім рану зашивають пошарово. Гігієнічний туалет зовнішніх статевих органів виконують 2-3 рази на добу. Шви обробляють 1% розчином йодопірону або 1% спиртовим розчином брильянтового зеленого. Шкіряні шви з промежини знімають на 5-6 день. При розриві промежини ІІІ ступеня призначається дієта, котра не формує калових мас. Напередодні зняття швів породіллі призначається проносне (магнію сульфат, вазелінова мазь і т.п.).

На думку Л.С.Пєрсіанінова (1964), вірно надана допомога по захисту промежини дає можливість попередити розрив промежини:

1) повільне прорізування голівки крізь вульварне кільце;

2) прорізування її найменшим розміром;

3) повільне й рівномірне розтягнення тканин вульварного кільця,

4) уважне спостереження за прорізуванням плечиків та обережне їх виведення. Розслаблення м'язів тазового дна досягається проведенням двобічної пудендальної анестезії (100-150 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну). При загрозі розриву промежини доцільним є проведення перінеотомії або епізіотомії. Хірургічна травма має переваги: рана лінійна, чиста, тканини не травмовані, загоєння, як правило, відбувається первинним натягненням. При необхідності епізіотомія може бути виконана з обох сторін.

Травми варикозних вузлів піхви та вульви.

Розриви піхви під час пологів також бувають насильницькі і самовільні. Насильницькі розриви з'являються в результаті акушерських маніпуляцій. Частіше всього розриви піхви є продовженням розривів промежини і локалізуються в нижній третині піхви в поздовжньому напрямі. Рідше бувають поперечні розриви. Глибокі розриви проникають в клітковину малого тазу — навколопіхвову і навіть навколоматкову. Кожен розрив піхвової стінки супроводжується кровотечею, іноді дуже рясною. Розпізнавання розривів піхви досягається шляхом огляду стінок піхви в дзеркалах, після чого вони ушиваються вузловими кетгутовими швами. Неушиті розриви є джерелом післяпологової інфекції.

Дуже небезпечним є ушкодження варикозно розширених вен в ділянці вульви і піхви. В пологах при наявності варикозного розширення вен вульви найбільш небезпечним моментом є закінчення II періоду пологів. Під час потуг необхідно безперервне стискування великих статевих губ долонями. Слід мати на увазі, що виражене варикозне розширення вен шийки, піхви або вульви, є показанням для кесарева розтину. При загрозі розриву тканин необхідно провести перінеотомію (тому що під час виконання епізіотомії є небезпека пошкодження варикозних вузлів). Несвоєчасне розпізнавання кровотечі з варикозних вузлів є причиною значної крововтрати. Лікування цих станів повинне включати накладення хрестоподібних швів на кровоточиві судини. Після цього накладають стискуючу пов'язку на 24 години. Під час пологів може виникнути розрив варикозного вузла без порушення цілісності шкірних покровів, що супроводжується виникненням гематом.

При їх виникненні на 1-2 доби накладають стискуючу пов'язку і ведуть таких хворих консервативно. Хворих оперують при прогресуючому наростанні гематом. При утворенні гематоми в ділянці піхви застосовують її прошивання (з вскриттям чи без нього) або тугу тампонаду піхви на 24 години.

Травма печеристих тіл клітора

Джерелом надмірних кровотеч є також розриви печеристи1х тіл клітора. Даний вид акушерського травматизму частіше зустрічається у першородячих, в результаті оперативних методів родорозрішення, при неадекватному наданні акушерської допомоги (особливо під час врізування чи прорізування голівки плода).

Встановити наявність кровотечі з печеристих тіл клітора неважко. Однак бувають випадки, які призводять до важкої анемізації роділь, пов'язані з несвоєчасним виявленням джерела кровотечі або з недостатньо надійним гемостазом. Звичайно розриви клітора розташовуються на задній його стінці і знаходяться в повздовжньому чи поперечному положенні по відношенню до поздовжника клітора. Кровотеча з печеристих тіл спостерігається безперервним струмком. Порушення цілості печеристих тіл клітора призводить до кровотечі, яку зупиняють тільки хірургічним методом. Потрібно провести глибоке прошивання навколишніх до печеристих тіл тканин до періосту з наступною перев'язкою їх кетгутом ближче до основи, вище місця ушкодження. Безладне накладання швів посилює кровотечу. Якщо ушкодження печеристого тіла розташовано за ходом уретри, то шви необхідно накладати після введення в уретру металевого катетера (до закінчення накладання швів).

Розрив шийки матки

На думку Л.С.Пєрсіанінова, А.С.Слєпих травма шийки матки трапляється при кожних пологах, як у першонароджуючих, так і в повторнонароджуючих. Але не кожна травма шийки матки має клінічне значення та призводить до ускладнень найближчим часом або у віддалений період. Частота розривів матки, за даними різних авторів, коливається в межах від 5,2% до 16,5%. Розриви шийки матки поділяються на спонтанні та насильницькі, одно- або двобічні, лінійні (відповідно поздовжньої осі матки), відрив або некроз частини або всієї шийки матки.

Згідно класифікації, запропонованій І.Ф.Жорданія, патологічними вважаються розриви шийки довжиною більше 1 см, але менше 2 см з однієї або з двох сторін — це розрив І ступеня; розрив II ступеня має довжину більше 2 см, але не доходить до склепіння піхви на 1 см; розрив III ступеня доходить до склепіння. Більш глибокий розрив з переходом на нижній сегмент або навколоматкову клітковину з утворенням гематоми розцінюються як розриви матки.

Ушивають розрив однорядними швами одразу ж після пологів з використанням простого кетгута № 3-4. Перший шов повинен бути накладений вище верхнього кута рани з метою перев'язки судин. Інші шви накладають на відстані 0,7-1 см від краю розриву крізь всі шари.

Факторами ризику виникнення травми шийки матки в пологах є: запальний процес в статевих органах напередодні та під час вагітності, переривання вагітності, особливо першої, великий плід, допологове вилитгя навколоплідних вод, плескатий плідний міхур, спастичний стан шийки матки, швидка динаміка розкриття шийки матки або швидке проходження плода по родовому каналу.