Післяпологовий виворіт матки

Практичне значення проблеми травматизму жінок в пологах пояснюється великою частотою (10,3-39,0%) пологових травм, що призводять до підвищеної крововтрати в пологах, розвитку запальних та септичних захворювань, передракових станів шийки матки, опущенню і випадінню внутрішніх статевих органів.

Одним із рідкісних ускладнень післяпологового періоду є виворіт матки. Він зустрічається з частотою від 1:40000 до 1:450000 пологів і виникає найчастіше у молодих першонароджуючих жінок.

Етіологія і патогенез

Виворіт пуерперального походження можливий у випадку повного розслаблення м'язів при паралічі матки, високому ступені атонії матки.

Атонія — повна втрата тонусу і скоротливої здатності матки, відсутність реакції на всі подразники. Причини дійсної атонії повністю не вивчені. В деяких випадках атонія виникає без передуючої гіпотонії і пояснюється вродженою неповноцінністю маткової мускулатури, глибоким пригніченням фізіологічних реакцій нервово-м'язового апарату матки.

Виворіт матки виникає найчастіше в післяпологовому періоді, коли намагаються видалити послід за Креде-Лазаревичем без попереднього масажу або підтягуванням за пупковий канатик (насильницький виворіт).

Самовільний виворіт виникає при різкому підвищенні внутрішньочеревного тиску.

Умови виникнення пуерперального вивороту:

1. Шийка матки відкрита повністю.

2. Тиск зверху на дно матки.

3. Стінки матки не розслаблені.

4. Тракція донизу за пупковий канатик.

Крім того, вивороту матки сприяє фундальне розташування плаценти, спадкові аномалії сполучної тканини – синдром Елерса-Данлоса.

Причинами непуерперальних виворотів найчастіше є субмукозні пухлини матки. Надходячи в просвіт матки, ці пухлини втягують стінку матки всередину і призводять до вивороту. Такі форми інверсії можна назвати онтогенетичними виворотами (Ямке).

В деяких випадках причини вивороту не вдається встановити.

Класифікація ідеопатичних виворотів:

1.1 Пуерперапьний виворіт матки:

а) гострий — до 7 днів;

б) застарілий — більше 7 днів.

2.1. Непуерперальний виворіт матки:

а) частковий виворіт (виворіт тільки тіла матки чи її частини);

б) повний.

Виворіт починається і формується в середині тієї частини маткової стінки, де розташована плацента. Утворюється воронка вивороту, в яку втягуються яєчники, труба, зв'язки.

Клініка.

Скарги на різкий гострий біль в животі. Розвивається картина шоку. Шкіра і слизові оболонки бліді, вкриті холодним потом, пульс частий, слабкого наповнення і напруження, артеріальний тиск падає, виникає нудота, блювота, запаморочення, риси обличчя загострюються, зіниці розширені.

Клініка ускладнюється кровотечею (в зв'язку з атонією матки). Шкірні покриви приймають земельний відтінок, стан жінки важкий.

При пальпації живота над лонним зчленуванням в ділянці матки визначається воронкоподібне заглиблення. В піхві чи в ділянці статевої щілини визначається грушеподібне тіло, яскраво-червоного кольору; іноді матка вивертається ще з невідокремленим послідом. Рідко в результаті защемлення вивернутої і випавшої матки, вона так здавлюється в ділянки зовнішнього вічка шийки матки, що виникає набряк, порушення кровопостачання частин, що випали, та гангрена з наступним відторгненням защемлених тканин.

Виворіт матки після пологів може стати причиною смерті жінки внаслідок шоку, рідше кровотечі.

Лікування.

В 1893 році вперше була виконана операція кровавого вправлення матки після того, як була розсічена задня маткова стінка шляхом розтину заднього склепіння.

Вправлення матки (reinversio uteri) проводять під глибоким наркозом за допомогою двох пальців, просуваючи матку за внутрішнє вічко. Перед вправленням відділяють плаценту, якщо вона була прикріплена до вивернутої матки, вводять під шкіру 1 мл 0,1% розчину сульфату атропіну, щоб усунути спазм циркулярних м'язів в ділянці перешийка і внутрішнього вічка. Вивернуту матку зрошують розчином антибіотиків, змазують стерильним вазеліновим маслом, що полегшує вправлення.

При неефективних спробах проводять криваве вправлення — поздовжнє розсічення і наступне зшивання. При розвитку гангрени проводять повне видалення матки піхвовим шляхом. Запропонований безкровний метод лікування рецидивуючого вивороту матки в післяпологовому періоді. Методика полягає в накладанні на шийку матки подвійного циркулярного шва після вправлення вивороту. Капронові шви знімаються на 35 день після операції. Методика знижує ризик занесення інфекції, попереджає рецидиви, зберігає повноцінність шийки матки при наступних вагітностях.